Клинические особенности и принципы лечения урогенитального

У 180 девочек в возрасте до 12 лет выявлен урогенитальный хламидиоз:И.О. Малова
Иркутский государственный медицинский университет В начало…

У 180 девочек в возрасте до 12 лет выявлен урогенитальный хламидиоз:
моноинфекция — у 48,9%, смешанная — у 51,1%. Чаще хламидии выделялись в сочетании с уреаплазмами (у 27,8%), трихомонадами (у 18,9%), микоплазмами (у 15%). У каждой девочки хламидии выявляли двумя их трех методов: прямой иммунофлюоресценцией, иммуноферментным анализом, полимеразной цепной реакцией. У всех пациенток (у 100%) хламидии были выделены из влагалища, у 65,6% — из уретры, у 49,4% — из прямой кишки, у 43,9% — из глотки, у 36,1% — с конъюнктивы глаз. Моноинфекция носила хронический характер с длительностью от 8 — 10 нед до 7 лет, протекала у половины больных торпидно, со стертой клиникой, у другой половины — хронически-рецидивирующе, с чередованием периодов клинической ремиссии и обострения. Хламидийная инфекция у большинства больных носила многоочаговый характер на протяжении генитального тракта и сочеталась с экстрагенитальными очагами в мочевыделительной и дыхательной системах, в желудочно-кишечном тракте, конъюнктиве глаз. Лечение носило комплексный, этиопатогенетический характер. Наилучшие терапевтические результаты получены при использовании рулида, клацида и ровамицина.
Ключевые слова:
детский урогенитальный хламидиоз, вульвовагинт, макролиды. До настоящего времени проблеме хламидиоза у детей ни венерологи, ни педиатры не уделяют должного внимания. Вместе с тем известно, что заболеваемость беременных женщин хламидиозом составляет от 4 до 24%, и при риске перинатального заражения 40 — 50% от 2 до 12% детей могут оказаться инфицированными [1, 7, 10]. И эта картина пораженности детей хламидиозом далеко не полная, так как у них возможен и контактно-бытовой путь инфицирования. Картина хламидийной инфекции у детей многообразна: по данным литературы, до 70% новорожденных с хламидиозом имеют признаки генерализованной инфекции, до 50% — конъюнктивит, до 20% — пневмонию [4, 6, 8]. У 47% ослабленных детей хламидии могут явиться причиной заболеваний желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов, у 43% — мочевыделительной и генитальной систем, у 53% — суставной и у 5,5% — центральной нервной системы [2, 3, 5, 9]. Лечение детского хламидиоза представляет значительные трудности и нередко бывает малоэффективным, что ведет к развитию в пубертатном и более старшем возрасте осложнений, связанных прежде всего с нарушением детородной функции, а также к возникновению хронических воспалительных заболеваний многих органов и систем. Изучение особенностей течения урогенитального хламидиоза у детей позволит разработать принципы адекватной терапии этого заболевания. Обследовано 180 девочек в возрасте до 12 лет с хламидийным вульвовагинитом, не живущих половой жизнью и не менструирующих. По возрасту обследованные распределялись следующим образом: до года — 30 (16,7%) девочек, от 1 года до 3 лет — 41 (22,8%), от 3 до 5 лет — 53 (29,4%), от 5 до 8 лет — 29 (16,1%), от 8 до 12 лет — 27 (15%). Лабораторную диагностику хламидиоза мы проводили у каждой девочки обязательно двумя методами — прямой иммунофлюоресценцией и иммуноферментным анализом, при необходимости прибегали к полимеразной цепной реакции. Материал для исследования брали из влагалища, уретры, прямой кишки, задней стенки глотки, с конъюнктивы глаз. У большинства детей исследовали центрифугат свежевыпущенной мочи методом иммуноферментного анализа. У всех девочек (у 100%) хламидии были выявлены из влагалища, у 65,6% — из уретры, у 49,4% — из прямой кишки, у 43,9% — из глотки, у 36,1% — с конъюнктивы глаз (табл.1).
Таблица 1. Выявляемость хламидий из разных локализаций у
девочек в возрасте до 12 лет (n=180) методом прямой
иммунофлюоресценции
ВозрастЛокализация
влагалищеуретраректумглоткаконъюнктива
абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%
До 1 года (n=30)30100,02170,01963,31653,31343,3
1 — 3 года (n=41)41100,02765,92253,71536,61843,9
3 — 5 лет (n=53)53100,03871,72649,12852,81935,9
5 — 8 лет (n=29)29100,01758,61344,81137,91034,5 8 — 12 лет (n=27)27100,01451,9933,3933,3518,5 Всего180100,011765,68949,47943,96536,1

Хламидийная моноинфекция установлена у 88 (48,9%) пациенток, смешанная — у 92 (51,1%). Процентное выражение моноинфекции составило 56,7 в возрастной группе до года, оно возросло в группе девочек от 1 года до 3 лет, а с 3 лет начало заметно снижаться. Процентное выражение смешанной инфекции, напротив, составив 43,3 в возрастной группе до года, снизилось в следующей возрастной группе, но к 12 годам неуклонно повышалось (рис.1). Чаще встречалась двойная инфекция, и только в возрастной группе до года преобладала инфекция, обусловленная 3 микроорганизмами (рис.2). Наиболее часто хламидии сочетались с уреаплазмами (у 27,8%), трихомонадами (у 18,9%), микоплазмами (у 15%). На 4-м месте — сочетание хламидий с гарднереллами (у 7,2%), на 5-м — с грибами рода Кандида (у 3,9%). Из двойной инфекции чаще выявлялось сочетание хламидий с уреаплазмами (у 11,7%) и трихомонадами (у 11,7%), особенно в возрасте от 3 до 12 лет; из тройной инфекции — сочетание хламидий с уреаплазмами и микоплазмами (у 8,9%), чаще в возрасте до года, а также с уреаплазмами и трихомонадами (у 5,6%), преимущественно в возрасте от 8 до 12 лет.
Рис.1. Соотношение хламидийной моно- и смешанной инфекции у девочек до 12 лет (n=180) в разных возрастных группах.
Рис.2. Соотношение двойной и тройной инфекций у девочек до 12 лет со смешанной хламидийной инфекцией (n=92) в разных возрастных группах.
Для более точного анализа проявлений хламидийного вульвовагинита мы выделили группу девочек с хламидийной моноинфекцией (88). Течение ее было хроническим, характеризовалось значительной продолжительностью.
Клинические проявления вульвовагинита при хламидийной моноинфекции
зависели от характера его течения (табл.2). Таблица 2. Частота
(в %) клинических проявлений хронической хламидийной моноинфекции при различных вариантах ее течения у девочек в возрасте до 12 лет (n=88)
СимптомФорма
торпидная (n=44)рецидивирующая(n=44)
клиническая ремиссияобострение

Незначительный зуд вульвы—29,6
Слизистые выделения:
умеренные—100,0
скудные65,9—
Болезненное мочеиспускание—27,3
Вульвовагинит100,0100,0100,0
Цервицит36,454,668,2
Уретрит65,940,975,0
Проктит47,713,620,5
Конъюнктивит31,829,645,5
Фарингит29,625,031,8
Тонзиллит 13,618,215,9
Трахеобронхит—20,5
Пиелонефрит—6,8

При торпидном течении и клинической ремиссии рецидивирующей формы жалоб у девочек не отмечалось. Скудные слизистые выделения выявлялись у больных с торпидным течением, при клинической ремиссии рецидивирующей формы выделений не было. Наиболее постоянным и характерным объективным симптомом вульво-вагинита была застойная гиперемия гименального кольца, переходящая на внутреннюю поверхность малых половых губ, ярче выраженная в их передней трети, если при этом выявлялись инфильтрация и застойная гиперемия губок уретры. Симптомы цервицита носили умеренный характер: застойная гиперемия и незначительная отечность шейки матки были выражены чаще в стадии ремиссии. Урогенитальный процесс сопровождался инфильтрацией и незначительным покраснением в перианальной области, отечностью и гиперемией слизистой ампулярного отдела прямой кишки. Эти симптомы отмечались в 3,5 раза чаще при торпидном течении заболевания. Урогенитальный хламидиоз сочетался со стертыми симптомами конъюнктивита почти у 1/3 больных, застойной гиперемией задней стенки глотки — больше, чем у ? больных, инфильтрацией и гипертрофией миндалин.
В период обострений при хронически рецидивирующей форме все дети предъявляли жалобы на умеренные слизистые выделения, больше ? больных — на незначительный зуд вульвы и болезненное мочеиспускание. Вульвовагинит у всех пациенток проявлялся усилением покраснения и появлением отечности в области малых половых губ, клитора, гименального кольца, с переходом на внутреннюю поверхность больших половых губ, переднюю и заднюю спайки. Усиливались гиперемия и отечность стенок влагалища и шейки матки больше, чем у половины больных. Обострения вульвовагинита сопровождались и обострениями уретрита: значительно усиливались покраснение и отечность губок уретры и вокруг них у 2/3 девочек.
Обострение урогенитального процесса сопровождалось усилением симптомов проктита и анусита у 1/5 больных. Двусторонний конъюнктивит с инфильтрированной, застойного цвета слизистой и скудным слизистым отделяемым отмечался у половины больных. В общей группе больных с хламидийной моноинфекцией урогенитального тракта выявлена следующая сопутствующая патология: эктопия шейки матки — у 26,1%, гипоплазия матки и придатков — у 22,7%, хронический сальпингит — у 19,3%, синехия вульвы — у 17,1%, киста яичника — у 1,1%, поликистоз яичников — у 1 больной, хронический пиелонефрит — у 36,4%, дисбактериоз кишечника — у 30,7%, хронический гастрит — у 12,5%, хронический тонзиллит — у 15,9%, хронический бронхит — у 8%, миокардиодистрофия — у 18,2%, атопический дерматит — у 13,6%. Лечение урогенитального хламидиоза назначали с учетом наличия другой урогенитальной инфекции, экстрагенитальных очагов, давности заболевания, клинических симптомов и показателей иммунного статуса. При сочетании хламидиоза с другой урогенитальной инфекцией задачей являлось одновременное этиологическое устранение сопутствующих инфекционных агентов. Прежде всего это касалось трихомониаза, кандидоза и анаэробной инфекции. Наилучшие результаты лечения этих заболеваний у детей показали такие этиотропные препараты, как дифлюкан при кандидозе и тиберал при трихомониазе и бактериальном вагинозе.
Если хламидии ассоциировались с микоплазмами и уреаплазмами, то лечение вызванных ими инфекций мы проводили одновременно с лечением хламидиоза, основываясь на их высокой чувствительности к противохламидийным препаратам.
Первых своих 20 пациенток мы лечили эритромицином в суточной дозе 50 мг на 1 кг массы тела, разделенной на 4 приема, в течение 14 дней, увеличивая продолжительность курса до 21 дня в случае сочетанного поражения гениталий, мочевыделительной, дыхательной систем и офтальмохламидиоза. Процент этиологического излечения составил 75. Но мы вынуждены были отказаться от этого препарата из-за множественных осложнений антибиотикотерапии, прежде всего касавшихся быстрого развития дисбактериоза желудочно-кишечного тракта и кандидозного вульвовагинита.
Сумамед использовали в лечении 32 девочек. Назначали его как в таблетированной форме, так и в суспензии, что очень удобно для детей младшего возраста. Суточная доза препарата составляла в 1-й день 10 мг на 1 кг массы тела, в последующие — 5 мг на 1 кг массы тела 1 раз в день. Курс лечения неосложненного урогенитального хламидиоза продолжался 14 дней, осложненного — 3 нед. Этиологическое излечение составило 87,5%. Но так же, как и при лечении эритромицином, у большинства детей возникали побочные реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, а также после лечения нередко развивался кандидоз влагалища.
К препаратам, которым следует отдавать предпочтение при лечении детей, относятся рулид, клацид и ровамицин. Детям до 5 лет мы назначали суспензию клацида, детям старше 5 лет — таблетированные формы ровамицина, рулида и клацида. Суточная доза ровамицина назначалась из расчета 1 500 000 МЕ на 1 кг массы тела в 3 приема, рулида — 8 мг на 1 кг массы тела в 2 приема, клацида — 7,5 мг на 1 кг массы тела в 2 приема. По терапевтической эффективности эти антибиотики практически одинаковы. Необходимо отметить, что увеличение продолжительности общепринятого курса терапии этими препаратами до 2 нед, а при необходимости и до 3 нед делало терапевтический результат еще выше. Все три антибиотика давали минимум осложнений, лишь в отдельных случаях детей беспокоили тошнота и периодические неприятные ощущения по ходу кишечника, а у нескольких девочек в возрасте 8 — 12 лет во влагалище после лечения обнаруживались дрожжи.
В целом, в общей группе леченых от хламидийной инфекции 180 девочек этиологическое излечение нам удалось достичь у 88,3% больных. Для снятия нежелательных побочных явлений и для предотвращения развития дисбактериоза и кандидоза в желудочно-кишечном тракте мы назначали перорально энтерол в течение всего периода антибиотикотерапии. При офтальмохламидиозе назначали аппликации глазной эритромициновой или тетрациклиновой мази на протяжении 3 нед. На завершающем этапе после окончания антибиотикотерапии в восстановительном периоде назначали в течение месяца эубиотики и гепатопротекторы, поливитамины, а во влагалище девочкам до 8 лет — до 3 ванночек с 4% раствором соды, после 8 лет — до 5 ванночек с 2 — 3 дозами лактобактерина (при отсутствии у них дрожжей). Девочек с хроническими сальпингитами для необходимой физиотерапевтической реабилитации направляли к детскому гинекологу. Контроль излеченности проводили в течение 6 мес с момента окончания антибиотикотерапии, ориентируясь на исчезновение антигена хламидий и на постепенное снижение титров противохламидийных антител. Практика показала, что срок наблюдения может сокращаться вдвое, так как поздние рецидивы после 3 мес не встречались. Анализ результатов исследования урогенитального хламидиоза выявил особенности его у девочек в возрасте до 12 лет: длительное торпидное или хронически-рецидивирующее течение с обострениями чаще на фоне переохлаждений, интеркуррентных заболеваний или обострений хронических воспалительных процессов различной локализации, стертую клиническую симптоматику со стороны гениталий при многоочаговости их поражения, сочетание поражения генитального тракта с патологией мочевыводящей системы.
Лечение урогенитального хламидиоза у детей должно быть комплексным, этиопатогенетическим и зависеть от наличия сопутствующей урогенитальной инфекции и экстрагенитальных очагов, от продолжительности заболевания, характера клинических проявлений и глубины дисбаланса иммунной системы. Центральным звеном в лечебном комплексе при этой инфекции являются антибиотики — макролиды. Как показала наша практика, из этой группы препаратов предпочтительнее использование при лечении детей рулида, клацида и ровамицина, дающих высокий терапевтический эффект и имеющих минимум побочных явлений. Особенно это касается рулида, так как при его уникальной способности стимулировать фагоцитоз отпадает необходимость назначать с этой целью иммунокорректоры и появляется возможность снизить лекарственную нагрузку на детский организм.

Вестник дерматологии и венерологии, N 6-1998, стр. 44-47.

Литература
1. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Хламидийная инфекция у детей.
Екатеринбург 1996;34.
2. Глазкова Л.К., Полканов В.С., Герасимова Н.М. Генитальная хламидийная инфекция: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, клиника и терапия. Екатеринбург:Изд-во Урал мед ин-та 1994;90.
3. Евсюкова И.И., Патрушева Е.Н., Савичева А.М. Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных детей. Акуш и гин 1995;1:18 — 21.
4. Лисеева З.А. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии.
Акуш и гин 1989;10:8 — 11.
5. Agababova E.R., Rubtsov O.V. Chlamydial infection during postenterocolitic reactive arthrites. In: European Society for Chlamydial Research: Proceedings. Sweden 1992;8 — 12.
6. Bell T.A. Chronic Chlamydia trachomatis infections in infants.
JAMA 1992;267:400 — 410.
7. Goh B.T., Forster G.E. et al. Sexually transmitted diseases in Children. Genitourine med 1993;69:219 — 221.
8. Krohn M.A., Hiller S.L. The bacterial etiology of conjunctivities in early infancy. Ann J Epidemiol 1993;138:326 — 332.
9. Patrusheva E.N. Influence of the Prenatal Chlamydial Infection on the infant growth during the first year of life. In: European Society for Chlamydial Research Proceedings. Sweden 1995;155.
10. Vasilos L., Stratulat P. et al. Chlamydial infections in children. In: European Society Chlamydial for Research Proceedings. Sweden 1992;156.
Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос