У 180 девочек в возрасте до 12 лет выявлен урогенитальный хламидиоз:И.О. Малова
Иркутский государственный медицинский университет В начало…
У 180 девочек в возрасте до 12 лет выявлен урогенитальный хламидиоз:
моноинфекция — у 48,9%, смешанная — у 51,1%. Чаще хламидии выделялись в сочетании с уреаплазмами (у 27,8%), трихомонадами (у 18,9%), микоплазмами (у 15%). У каждой девочки хламидии выявляли двумя их трех методов: прямой иммунофлюоресценцией, иммуноферментным анализом, полимеразной цепной реакцией. У всех пациенток (у 100%) хламидии были выделены из влагалища, у 65,6% — из уретры, у 49,4% — из прямой кишки, у 43,9% — из глотки, у 36,1% — с конъюнктивы глаз. Моноинфекция носила хронический характер с длительностью от 8 — 10 нед до 7 лет, протекала у половины больных торпидно, со стертой клиникой, у другой половины — хронически-рецидивирующе, с чередованием периодов клинической ремиссии и обострения. Хламидийная инфекция у большинства больных носила многоочаговый характер на протяжении генитального тракта и сочеталась с экстрагенитальными очагами в мочевыделительной и дыхательной системах, в желудочно-кишечном тракте, конъюнктиве глаз. Лечение носило комплексный, этиопатогенетический характер. Наилучшие терапевтические результаты получены при использовании рулида, клацида и ровамицина.
Ключевые слова:
детский урогенитальный хламидиоз, вульвовагинт, макролиды. До настоящего времени проблеме хламидиоза у детей ни венерологи, ни педиатры не уделяют должного внимания. Вместе с тем известно, что заболеваемость беременных женщин хламидиозом составляет от 4 до 24%, и при риске перинатального заражения 40 — 50% от 2 до 12% детей могут оказаться инфицированными [1, 7, 10]. И эта картина пораженности детей хламидиозом далеко не полная, так как у них возможен и контактно-бытовой путь инфицирования. Картина хламидийной инфекции у детей многообразна: по данным литературы, до 70% новорожденных с хламидиозом имеют признаки генерализованной инфекции, до 50% — конъюнктивит, до 20% — пневмонию [4, 6, 8]. У 47% ослабленных детей хламидии могут явиться причиной заболеваний желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов, у 43% — мочевыделительной и генитальной систем, у 53% — суставной и у 5,5% — центральной нервной системы [2, 3, 5, 9]. Лечение детского хламидиоза представляет значительные трудности и нередко бывает малоэффективным, что ведет к развитию в пубертатном и более старшем возрасте осложнений, связанных прежде всего с нарушением детородной функции, а также к возникновению хронических воспалительных заболеваний многих органов и систем. Изучение особенностей течения урогенитального хламидиоза у детей позволит разработать принципы адекватной терапии этого заболевания. Обследовано 180 девочек в возрасте до 12 лет с хламидийным вульвовагинитом, не живущих половой жизнью и не менструирующих. По возрасту обследованные распределялись следующим образом: до года — 30 (16,7%) девочек, от 1 года до 3 лет — 41 (22,8%), от 3 до 5 лет — 53 (29,4%), от 5 до 8 лет — 29 (16,1%), от 8 до 12 лет — 27 (15%). Лабораторную диагностику хламидиоза мы проводили у каждой девочки обязательно двумя методами — прямой иммунофлюоресценцией и иммуноферментным анализом, при необходимости прибегали к полимеразной цепной реакции. Материал для исследования брали из влагалища, уретры, прямой кишки, задней стенки глотки, с конъюнктивы глаз. У большинства детей исследовали центрифугат свежевыпущенной мочи методом иммуноферментного анализа. У всех девочек (у 100%) хламидии были выявлены из влагалища, у 65,6% — из уретры, у 49,4% — из прямой кишки, у 43,9% — из глотки, у 36,1% — с конъюнктивы глаз (табл.1).
Таблица 1. Выявляемость хламидий из разных локализаций у
девочек в возрасте до 12 лет (n=180) методом прямой
иммунофлюоресценции
ВозрастЛокализация
влагалищеуретраректумглоткаконъюнктива
абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%
До 1 года (n=30)30100,02170,01963,31653,31343,3
1 — 3 года (n=41)41100,02765,92253,71536,61843,9
3 — 5 лет (n=53)53100,03871,72649,12852,81935,9
5 — 8 лет (n=29)29100,01758,61344,81137,91034,5 8 — 12 лет (n=27)27100,01451,9933,3933,3518,5 Всего180100,011765,68949,47943,96536,1
Хламидийная моноинфекция установлена у 88 (48,9%) пациенток, смешанная — у 92 (51,1%). Процентное выражение моноинфекции составило 56,7 в возрастной группе до года, оно возросло в группе девочек от 1 года до 3 лет, а с 3 лет начало заметно снижаться. Процентное выражение смешанной инфекции, напротив, составив 43,3 в возрастной группе до года, снизилось в следующей возрастной группе, но к 12 годам неуклонно повышалось (рис.1). Чаще встречалась двойная инфекция, и только в возрастной группе до года преобладала инфекция, обусловленная 3 микроорганизмами (рис.2). Наиболее часто хламидии сочетались с уреаплазмами (у 27,8%), трихомонадами (у 18,9%), микоплазмами (у 15%). На 4-м месте — сочетание хламидий с гарднереллами (у 7,2%), на 5-м — с грибами рода Кандида (у 3,9%). Из двойной инфекции чаще выявлялось сочетание хламидий с уреаплазмами (у 11,7%) и трихомонадами (у 11,7%), особенно в возрасте от 3 до 12 лет; из тройной инфекции — сочетание хламидий с уреаплазмами и микоплазмами (у 8,9%), чаще в возрасте до года, а также с уреаплазмами и трихомонадами (у 5,6%), преимущественно в возрасте от 8 до 12 лет.
Рис.1. Соотношение хламидийной моно- и смешанной инфекции у девочек до 12 лет (n=180) в разных возрастных группах.
Рис.2. Соотношение двойной и тройной инфекций у девочек до 12 лет со смешанной хламидийной инфекцией (n=92) в разных возрастных группах.
Для более точного анализа проявлений хламидийного вульвовагинита мы выделили группу девочек с хламидийной моноинфекцией (88). Течение ее было хроническим, характеризовалось значительной продолжительностью.
Клинические проявления вульвовагинита при хламидийной моноинфекции
зависели от характера его течения (табл.2). Таблица 2. Частота
(в %) клинических проявлений хронической хламидийной моноинфекции при различных вариантах ее течения у девочек в возрасте до 12 лет (n=88)
СимптомФорма
торпидная (n=44)рецидивирующая(n=44)
клиническая ремиссияобострение
Незначительный зуд вульвы—29,6
Слизистые выделения:
умеренные—100,0
скудные65,9—
Болезненное мочеиспускание—27,3
Вульвовагинит100,0100,0100,0
Цервицит36,454,668,2
Уретрит65,940,975,0
Проктит47,713,620,5
Конъюнктивит31,829,645,5
Фарингит29,625,031,8
Тонзиллит 13,618,215,9
Трахеобронхит—20,5
Пиелонефрит—6,8
При торпидном течении и клинической ремиссии рецидивирующей формы жалоб у девочек не отмечалось. Скудные слизистые выделения выявлялись у больных с торпидным течением, при клинической ремиссии рецидивирующей формы выделений не было. Наиболее постоянным и характерным объективным симптомом вульво-вагинита была застойная гиперемия гименального кольца, переходящая на внутреннюю поверхность малых половых губ, ярче выраженная в их передней трети, если при этом выявлялись инфильтрация и застойная гиперемия губок уретры. Симптомы цервицита носили умеренный характер: застойная гиперемия и незначительная отечность шейки матки были выражены чаще в стадии ремиссии. Урогенитальный процесс сопровождался инфильтрацией и незначительным покраснением в перианальной области, отечностью и гиперемией слизистой ампулярного отдела прямой кишки. Эти симптомы отмечались в 3,5 раза чаще при торпидном течении заболевания. Урогенитальный хламидиоз сочетался со стертыми симптомами конъюнктивита почти у 1/3 больных, застойной гиперемией задней стенки глотки — больше, чем у ? больных, инфильтрацией и гипертрофией миндалин.
В период обострений при хронически рецидивирующей форме все дети предъявляли жалобы на умеренные слизистые выделения, больше ? больных — на незначительный зуд вульвы и болезненное мочеиспускание. Вульвовагинит у всех пациенток проявлялся усилением покраснения и появлением отечности в области малых половых губ, клитора, гименального кольца, с переходом на внутреннюю поверхность больших половых губ, переднюю и заднюю спайки. Усиливались гиперемия и отечность стенок влагалища и шейки матки больше, чем у половины больных. Обострения вульвовагинита сопровождались и обострениями уретрита: значительно усиливались покраснение и отечность губок уретры и вокруг них у 2/3 девочек.
Обострение урогенитального процесса сопровождалось усилением симптомов проктита и анусита у 1/5 больных. Двусторонний конъюнктивит с инфильтрированной, застойного цвета слизистой и скудным слизистым отделяемым отмечался у половины больных. В общей группе больных с хламидийной моноинфекцией урогенитального тракта выявлена следующая сопутствующая патология: эктопия шейки матки — у 26,1%, гипоплазия матки и придатков — у 22,7%, хронический сальпингит — у 19,3%, синехия вульвы — у 17,1%, киста яичника — у 1,1%, поликистоз яичников — у 1 больной, хронический пиелонефрит — у 36,4%, дисбактериоз кишечника — у 30,7%, хронический гастрит — у 12,5%, хронический тонзиллит — у 15,9%, хронический бронхит — у 8%, миокардиодистрофия — у 18,2%, атопический дерматит — у 13,6%. Лечение урогенитального хламидиоза назначали с учетом наличия другой урогенитальной инфекции, экстрагенитальных очагов, давности заболевания, клинических симптомов и показателей иммунного статуса. При сочетании хламидиоза с другой урогенитальной инфекцией задачей являлось одновременное этиологическое устранение сопутствующих инфекционных агентов. Прежде всего это касалось трихомониаза, кандидоза и анаэробной инфекции. Наилучшие результаты лечения этих заболеваний у детей показали такие этиотропные препараты, как дифлюкан при кандидозе и тиберал при трихомониазе и бактериальном вагинозе.
Если хламидии ассоциировались с микоплазмами и уреаплазмами, то лечение вызванных ими инфекций мы проводили одновременно с лечением хламидиоза, основываясь на их высокой чувствительности к противохламидийным препаратам.
Первых своих 20 пациенток мы лечили эритромицином в суточной дозе 50 мг на 1 кг массы тела, разделенной на 4 приема, в течение 14 дней, увеличивая продолжительность курса до 21 дня в случае сочетанного поражения гениталий, мочевыделительной, дыхательной систем и офтальмохламидиоза. Процент этиологического излечения составил 75. Но мы вынуждены были отказаться от этого препарата из-за множественных осложнений антибиотикотерапии, прежде всего касавшихся быстрого развития дисбактериоза желудочно-кишечного тракта и кандидозного вульвовагинита.
Сумамед использовали в лечении 32 девочек. Назначали его как в таблетированной форме, так и в суспензии, что очень удобно для детей младшего возраста. Суточная доза препарата составляла в 1-й день 10 мг на 1 кг массы тела, в последующие — 5 мг на 1 кг массы тела 1 раз в день. Курс лечения неосложненного урогенитального хламидиоза продолжался 14 дней, осложненного — 3 нед. Этиологическое излечение составило 87,5%. Но так же, как и при лечении эритромицином, у большинства детей возникали побочные реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, а также после лечения нередко развивался кандидоз влагалища.
К препаратам, которым следует отдавать предпочтение при лечении детей, относятся рулид, клацид и ровамицин. Детям до 5 лет мы назначали суспензию клацида, детям старше 5 лет — таблетированные формы ровамицина, рулида и клацида. Суточная доза ровамицина назначалась из расчета 1 500 000 МЕ на 1 кг массы тела в 3 приема, рулида — 8 мг на 1 кг массы тела в 2 приема, клацида — 7,5 мг на 1 кг массы тела в 2 приема. По терапевтической эффективности эти антибиотики практически одинаковы. Необходимо отметить, что увеличение продолжительности общепринятого курса терапии этими препаратами до 2 нед, а при необходимости и до 3 нед делало терапевтический результат еще выше. Все три антибиотика давали минимум осложнений, лишь в отдельных случаях детей беспокоили тошнота и периодические неприятные ощущения по ходу кишечника, а у нескольких девочек в возрасте 8 — 12 лет во влагалище после лечения обнаруживались дрожжи.
В целом, в общей группе леченых от хламидийной инфекции 180 девочек этиологическое излечение нам удалось достичь у 88,3% больных. Для снятия нежелательных побочных явлений и для предотвращения развития дисбактериоза и кандидоза в желудочно-кишечном тракте мы назначали перорально энтерол в течение всего периода антибиотикотерапии. При офтальмохламидиозе назначали аппликации глазной эритромициновой или тетрациклиновой мази на протяжении 3 нед. На завершающем этапе после окончания антибиотикотерапии в восстановительном периоде назначали в течение месяца эубиотики и гепатопротекторы, поливитамины, а во влагалище девочкам до 8 лет — до 3 ванночек с 4% раствором соды, после 8 лет — до 5 ванночек с 2 — 3 дозами лактобактерина (при отсутствии у них дрожжей). Девочек с хроническими сальпингитами для необходимой физиотерапевтической реабилитации направляли к детскому гинекологу. Контроль излеченности проводили в течение 6 мес с момента окончания антибиотикотерапии, ориентируясь на исчезновение антигена хламидий и на постепенное снижение титров противохламидийных антител. Практика показала, что срок наблюдения может сокращаться вдвое, так как поздние рецидивы после 3 мес не встречались. Анализ результатов исследования урогенитального хламидиоза выявил особенности его у девочек в возрасте до 12 лет: длительное торпидное или хронически-рецидивирующее течение с обострениями чаще на фоне переохлаждений, интеркуррентных заболеваний или обострений хронических воспалительных процессов различной локализации, стертую клиническую симптоматику со стороны гениталий при многоочаговости их поражения, сочетание поражения генитального тракта с патологией мочевыводящей системы.
Лечение урогенитального хламидиоза у детей должно быть комплексным, этиопатогенетическим и зависеть от наличия сопутствующей урогенитальной инфекции и экстрагенитальных очагов, от продолжительности заболевания, характера клинических проявлений и глубины дисбаланса иммунной системы. Центральным звеном в лечебном комплексе при этой инфекции являются антибиотики — макролиды. Как показала наша практика, из этой группы препаратов предпочтительнее использование при лечении детей рулида, клацида и ровамицина, дающих высокий терапевтический эффект и имеющих минимум побочных явлений. Особенно это касается рулида, так как при его уникальной способности стимулировать фагоцитоз отпадает необходимость назначать с этой целью иммунокорректоры и появляется возможность снизить лекарственную нагрузку на детский организм.
Вестник дерматологии и венерологии, N 6-1998, стр. 44-47.
Литература
1. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Хламидийная инфекция у детей.
Екатеринбург 1996;34.
2. Глазкова Л.К., Полканов В.С., Герасимова Н.М. Генитальная хламидийная инфекция: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, клиника и терапия. Екатеринбург:Изд-во Урал мед ин-та 1994;90.
3. Евсюкова И.И., Патрушева Е.Н., Савичева А.М. Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных детей. Акуш и гин 1995;1:18 — 21.
4. Лисеева З.А. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии.
Акуш и гин 1989;10:8 — 11.
5. Agababova E.R., Rubtsov O.V. Chlamydial infection during postenterocolitic reactive arthrites. In: European Society for Chlamydial Research: Proceedings. Sweden 1992;8 — 12.
6. Bell T.A. Chronic Chlamydia trachomatis infections in infants.
JAMA 1992;267:400 — 410.
7. Goh B.T., Forster G.E. et al. Sexually transmitted diseases in Children. Genitourine med 1993;69:219 — 221.
8. Krohn M.A., Hiller S.L. The bacterial etiology of conjunctivities in early infancy. Ann J Epidemiol 1993;138:326 — 332.
9. Patrusheva E.N. Influence of the Prenatal Chlamydial Infection on the infant growth during the first year of life. In: European Society for Chlamydial Research Proceedings. Sweden 1995;155.
10. Vasilos L., Stratulat P. et al. Chlamydial infections in children. In: European Society Chlamydial for Research Proceedings. Sweden 1992;156.
Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876
