синдром лютеинизации неовулирующего фолликула

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула

Сентябрь 30th, 2010 admin

 

Бесплодие

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула является одной из причин бесплодия эндокринного генеза. Суть его — преж­девременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуля­ции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия (Сметник В.П., Тумилович Л.Т., 1997).

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ), по данным ряда авторов, наблюдается у 12—47% женщин репродук­тивного возраста (Kypesis S. et al., 1994; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995).

Синдром ЛНФ впервые был описан R.Gewelewiez в 1975 г. Автор назвал его «Luteinized unruptured ovuliele syndrome». В литературе су­ществуют и другие названия этого синдрома — синдром Гейса—Генеса, диффузная лютеинизация на фоне склерокистоза яичников.

Синдром ЛНФ довольно часто встречается у женщин с беспло­дием неясного генеза. Н.М.Побединский (1984) из 29 женщин с нор­мальным менструальным циклом у 16 выявил бесплодие, связанное с синдромом ЛНФ; P.R.Koninekx et al. (1979) — в 43% случаев. У жен­щин с эндометриозом данный синдром установлен в 16—70% случа­ев (Торганова И.Г., 1983). Экспериментальное вызывание эндомет-риоза дало возможность J.Donnez et al. (1987) прийти к выводу, что синдром ЛНФ может быть следствием эндометриоза.

Патогенез синдрома ЛНФ в настоящее время недостаточно из­учен. Одни авторы (Marik J., Hulka J., 1978) объясняют его неадек­ватной фолликулярной фазой и подтверждают это прямой стимуля­цией овуляции пергоналом, другие считают, что в его основе — про­грессирующая дегенерация клеток апикальной части преовулярного фолликула с недостаточностью продукции простагландинов, кото­рые участвуют в активации гранулезных клеток.

S.Killik, M.Elstein (1987) отметили при ЛНФ повышение ингиби­торов простагландинсинтетазы. Авторы установили, что частота дан­ного синдрома увеличивается до 20—50% при применении азопрозо-на как ингибитора простагландинсинтетазы. Причем продолжитель­ность циклов, концентрация эстрадиола в лютеиновой фазе не изме­нялись, но концентрация прогестерона в первую половину лютеино­вой фазы была выше, если фолликул оставался неразорванным.

В.Г.Орлова, Г.М.Сафарян (1985) причину ЛНФ связывают с функ­циональными расстройствами гипоталамо-гипофизарной систе­мы вызванными психическими травмами, нарушением деятельно­сти ЦНС или гипофиза вследствие инфекционных заболеваний и гиперандрогении. Противоположного мнения придерживается Е Ratz (1988), причиной этого синдрома считающий недостаточное давление внутри фолликула, размягчение стенки фолликула под влиянием протеолитических ферментов, а также воздействие про-лактина.

Важная роль в ЛНФ отводится пролактину (гиперпролактине-мии) в фазе развития желтого тела. При гиперпролактинемии про­исходит подавление гонадотропин-рилизинг-фактора гипоталамуса, и кроме того, гиперпролактинемия оказывает прямое подавляющее действие на стероидогенез в яичниках (Побединский Н.М. и др., 1980; Гуртовая Н.Б., 1982; Мануйлова И.Л. и др., 1983). При гипо-пролактинемии (ниже 5 нг/мл), по данным авторов, отмечается не­состоятельность желтого тела из-за недостаточной активации 3-0-ол-стероид-дегидрогеназы, так как пролактин участвует в активации этого фермента, принимающего участие в синтезе прогестерона. Не исключаются в развитии синдрома ЛНФ гиперандрогения и поство­спалительные процессы в половых органах.

В.П.Сметник (1997) в развитии этого синдрома отводит немало­важную роль обменным нарушениям в самом яичнике вследствие нарушения синтеза гормонов, ингибинов, статинов, кининов и др.

Клиника. У женщин с синдромом ЛНФ, несмотря на наличие менструации и «полноценной» лютеиновой фазы, не происходит овуляции, и женщины остаются бесплодными. Характерным явля­ется удлинение 2-й фазы базальной температуры, но с небольшой разницей температуры между 1-й и 2-й фазами цикла.

Общий статус. Женский фенотип, невыраженный гирсутизм. Со стороны половых органов анатомических изменений обнаружить не удается, иногда пальпируются несколько увеличенные яичники.

При УЗ-исследовании выявляются несколько увеличенные яич­ники. Макроскопически они напоминают поликистозные яичники.

Диагностика данного синдрома складывается из данных базаль­ной температуры, лапароскопии, эхографии, исследования гормо­нов в плазме и перитонеальной жидкости, биопсии и гистологиче­ского исследования эндометрия и яичников, определения концен­трации эстрадиола и прогестерона в перитонеальной жидкости, полученной при лапароскопии, проведенной в ранней лютеиновой Фазе цикла.

Эхография. Впервые R.Renaug et al. (1980) проведена эхография развития фолликула вплоть до его разрыва у здоровых женщин в те­чение 18 менструальных циклов. Размеры фолликула на эхограмме в середине цикла увеличивались за 4 дня до овуляции, его диаметр составлял в среднем 1,9 см; за 3 дня — 2,1 см; за 2 дня — 2,6 см; за 1 день — 2,7 см. В среднем размер фолликула увеличивался на 0,1 см в день. Исчезновение фолликула на эхограмме происходило через день после пика ЛГ и через 2 дня после пика эстрогенов. Уве­личение содержания прогестерона начиналось с момента исчезнове­ния фолликула на эхограмме. Базальная температура повышалась в первый день исчезновения фолликула.

А.М.Стыгар (1984) выявил, что размер фолликула перед овуля­цией у женщин с ненарушенной функцией — от 16 до 26 мм, что под­тверждается показателями базальной температуры.

И.Н.Грязнова и соавт. (1988), применившие трансвагинальную эхографию для контроля за развитием фолликулов и оценки зрелос­ти ооцитов, подчеркивают высокую информативность трансваги­нального ультразвукового исследования половых органов по сравне­нию с трансабдоминальным. Авторы считают, что влагалищный до­ступ позволяет визуализировать содержание преовулярных фолли­кулов, уточнить зрелость ооцитов, точнее диагностировать малые формы эндометриоза, ПКЯ, ЛНФ, маточной беременности. Такого же мнения Я.Езуита и соавт. (1990).

В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1995) считают, что эхографичес-кий диагноз данного синдрома может быть определен на основании результатов серии трансвагинальных ультразвуковых исследований в течение всего цикла, и особенно во 2-й фазе его. Характерным, по данным авторов, является то, что фолликул достигает обычного преовулярного размера, но не овулирует. В дальнейшем отмечается постепенное уменьшение его размеров с одновременным утолщени­ем стенки (Kupesis S., Kurjak A., 1994). Описывают и другой вариант развития ЛНФ — увеличение его размеров (Zaidi J. et al., 1995).

При допплерографическом исследовании отмечается снижение перфузии в отличие от нормального формирования желтого тела, когда происходит увеличение перфузии (Зыкин Б.И. и др., 1997). По данным авторов, в большинстве случаев к концу 2-й фазы люте-инизированный фолликул прекращает свое существование.

И.М.Побединский и соавт. (1984) для установления диагноза ЛНФ считают необходимым комплексный метод обследования боль­ных: ежедневная эхография (прирост фолликула до 3 мм, а в течение 3—4 дней в периовуляторный период размеры фолликула не меняют­ся, оставаясь в пределах от 16 до 26 мм, доминантный фолликул про­слеживался до конца менструального цикла, а иногда и до 3—5-го дня следующего цикла), далее лапароскопия (при этом констатируется отсутствие стигмы), исследование содержания эстрогенов и прогес­терона. Показатели эстрогенов, по данным авторов, в течение 4—6 дней в преовуляторный период оказались стабильными, а проге­стерона на 22—23-й дни цикла [(5,98+1,66) нг/мл], соответственно середине лютеиновой фазе, снижено. Количество ДЭА было увели­чено [(3,1+5,7) мг/сут. при норме 0,62+0,2]. Снижение уровня проге­стерона на 22-23-й дни цикла и повышение ДЭА авторы считают характерным для синдрома ЛНФ. Подобное комплексное обследова­ние авторы рекомендуют для диагностики синдрома ЛНФ.

 

Лапароскопия

Лапароскопия является основным методом диагностики синдрома ЛНФ. Если в благоприятный период для овуляции, т.е. на 3—4-й дни подъема базальной температуры или в день снижения ее не обнаружи­вается стигма — рубчик (место разрыва фолликула) при нормальных или увеличенных яичниках, следует думать о синдроме ЛНФ.

G.J.Marchino et al. (1988) рекомендуют проводить лапароскопию и УЗ-исследование не позднее 2—3-го дня после предполагаемого срока овуляции. Однако авторы считают, что оба метода не дают полной гарантии правильной диагностики.

J.Cohen (1983) описывает следующую лапароскопическую карти­ну при этом синдроме: фолликул, подвергшийся лютеинизации без овуляции, в отличие от нормального желтого тела резко отграничен от окружающей ткани яичника и имеет неправильные очертания, бледно-фиолетового цвета, диаметром не более 1 см. При наличии овуляции в яичнике выявляется геморрагическое тело интенсивно красного цвета со стигмой, диаметром 1—2 мм. В более поздней фа­зе менструального цикла эта структура приобретает желто-красный цвет и становится все более отграниченной от остальной ткани яич­ника. Для выявления стигмы лапароскопическим методом самым ранним сроком является день снижения базальной температуры, т.е. 26-й день цикла.

Исследование гормонов в плазме крови. При исследовании гипофи-зарных и яичниковых гормонов в периферической крови при синд­роме ЛНФ отмечается некоторое снижение эстрадиола и прогесте­рона в лютеиновой фазе по сравнению со здоровыми — при сохране­нии нормального уровня гипофизарных гормонов.

В диагностике ЛНФ придается большое значение исследованию стероидных гормонов в перитонеальной жидкости. Считается, что перитонеальная жидкость у здоровых женщин является преимущес­твенно овариальным транссудатом. Причем если объем перитоне­альной жидкости в фолликулиновой фазе составляет от 1 до 10 мл, то к концу 1-й фазы цикла увеличивается и достигает максимума во 2-й фазе — до 20—30 мл, и концентрация гормонов в перитонеальной жидкости выше, чем в плазме.

Основным источником стероидных гормонов в этой жидкости в фолликулиновой фазе является созревающий доминантный фол­ликул, оплетенный сетью кровеносных сосудов, а в лютеиновой фа­зе — желтое тело. При изучении корреляционной зависимости меж­ду содержанием половых гормонов в периферической крови и пери­тонеальной жидкости в зависимости от менструального цикла Н.М.Побединский и соавт. (1982) выявили повышение показателей содержания половых гормонов в перитонеальной жидкости по срав­нению с плазмой крови, за исключением эстрадиола в ранний пре-овуляторный период. В поздний преовуляторный и в лютеиновый периоды содержание эстрадиола и прогестерона превышало их кон­центрацию в плазме крови — соответственно эстрадиола в 7,2 и 4 ра­за, прогестерона — в 38,6 и 11,4 раза. Концентрация тестостерона была выше, чем в периферической крови, но оставалась стабильной по отношению к фазе цикла. По данным авторов, высокая концент­рация гормонов в перитонеальной жидкости с 20-го дня цикла сви­детельствует об овуляции.

При синдроме ЛНФ транссудация выражена значительно сла­бее, количество гормонов в перитонеальной жидкости становится меньше.

Гистологическое исследование эндометрия целесообразно произ­водить одновременно с лапароскопией. В 92% случаев у женщин с подозрением на ЛНФ W.P.Dmowski et al. (1980) наблюдали секре­торные изменения эндометрия. Для суждения о функциональном состоянии эндометрия при 2-фазном цикле Н.И.Кондриков (1983) считает необходимым знать не только морфологические особеннос­ти слизистой матки в различные дни менструального цикла и инди­видуальные варианты ее строения, но и учитывать клинико-лабора­торные данные. Автором выявлены циклические структурные и морфофункциональные изменения в области дна и тела матки, слабая реакция слизистой истмического отдела на воздействие по­ловых гормонов. Подобные изменения автор объясняет не только особенностями васкуляризации эндометрия, но и распределением и содержанием стероидных рецепторов в различных его отделах. Кроме того, автор рекомендует обращать внимание на количество мерцательных клеток — в норме в период овуляции их количество становится максимальным. В ядрах клеток увеличивается ДНК, а в цитоплазме — РНК. Характерным для неполноценной лютеино-вой фазы является низкий уровень прогестерона или эстрогенов в крови, незначительный подъем базальной температуры и неадек­ватная транзиторная трансформация эндометрия в отличие от синд­рома ЛНФ. Следовательно, морфологическая картина эндометрия является более полноценным показателем для оценки функцио­нального состояния яичников, чем уровень прогестерона в крови. Правильно произведенный аспират или соскоб эндометрия с учетом менструального цикла и их тщательное гистологическое изучение может оказать существенную помощь в диагностике синдрома ЛНФ.

Таким образом, на основании вышеизложенных литературных сведений в отношении этиологии и диагностики синдрома ЛНФ можно отметить отсутствие единого мнения по данной проблеме, и, вероятно, это связано с тем, что не раскрыты до настоящего време­ни основные причины возникновения этого синдрома.

Лечение. Ввиду неясности этиологии и наличия различных мне­ний о патогенезе данного синдрома терапия этой патологии не вы­работана. В зависимости от гормонального статуса, анамнеза (воспа­лительные процессы гениталий), базальной термограммы можно провести комплексную терапию, включая лекарственные, гормо­нальные и физические методы лечения.

  1. Общестимулирующая терапия: ЛФК, витаминотерапия (вита­мин Е как антиоксидант, повышающий ТЭСГ, с 10-го по 16-й день цикла по 200—300 мг/сут., целесообразно интравагинально для гор­мональной активизации яичников), аскорбиновая кислота по 0,5 г 2 раза в день во 2-й фазе цикла.
  2. При наличии в анамнезе воспалительных процессов гениталий — противовоспалительная терапия. Выбор метода лечения зависит от клинических проявлений (объективный статус, анализ крови). При ос­таточных явлениях, которые встречаются у больных с синдромом ЛНФ чаще всего, целесообразно санаторно-курортное лечение: грязевые ап­пликации, радоновые орошения. Последние могут оказать и стимули­рующее действие на функциональную активность яичников.
  3. Стимуляция овуляции. При повышенных показателях пролак-тина — парлодел по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3—4 мес, при низ­ких — церукал. После нормализации уровня пролактина назначают­ся кломифен, ХГ, пергонал.
  4. При эстрогенной насыщенности и недостаточности лютеино-вой фазы: дюфастон, утрожестан во 2-й фазе цикла. При низкой на­сыщенности эстрогенами и несостоятельности 2-й фазы: микрофол-лин по 0,1 мг, оргаметрил либо премарин 1,125 мг по 1 табл. с 5-го по 14-й день цикла. Во 2-й фазе цикла — ХГ по 1500 МБ на 10— 12—14-й дни либо дюфастон, утрожестан.
  5. Прямые стимуляторы овуляции: клостилбегит (кломифен-цитрат) по 50 мг; следующий цикл по 100 мг, третий цикл по 150 мг с 5-го по 9-й день цикла в сочетании с ХГ — на 11—13—15—17-е дни цикла по 1500 ME.
  6. При гиперандрогении надпочечникового генеза назначаются кортикостероиды в сочетании с кломифеном, ХГ или пергоналом.

(Более подробное описание гормональной стимуляции овуляции представлено в разд. 3.7.).

Необходимо отметить, что частота наступления беременности после стимуляции овуляции кломифеном достигает 30—40%, причем овуляция наступает чаще (70—90%), чем беременность. Это свиде­тельствует о том, что препарат неблагоприятно влияет на репродук­тивную систему, вызывая снижение способности транспортировать или удерживать яйцеклетку, сперматозоиды или эмбрион на ранних стадиях развития (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997). Антиэстро-генный эффект кломифен оказывает на уровне шейки матки и эндо­метрия (Diamond M. et al., 1986). Прерывание беременности после стимуляции овуляции клостилбегитом наступает в 24—38,7% случаев (Памфамиров Ю.К., 1987); многоплодная беременность — в 8—13% случаев, в период гестации и родов — ряд осложнений.

7.   Физические методы стимуляции овуляции.

8.   Одним из эффективных методов нелекарственной стимуляции яичников, особенно при гипоталамическом генезе, является аку­пунктура. Ценность ее подтверждена динамикой вегетативных проб, повышением уровня серотонина, гормонов яичника и биологически активных веществ; данные электроэнцефалографии свидетельству­ют о нормализующем влиянии акупунктуры на высшие отделы ЦНС при бесплодии нейроэндокринного генеза (Гилязутдинова З.Щ., СитноваЛ.Г., 1998).

При наступлении беременности после стимуляции овуляции женщины нуждаются в регулярном наблюдении (клиническом, УЗИ, гормональном), а при необходимости — госпитализация в стационар.

Тактика ведения родов зависит от возраста женщины, акушер­ского статуса и др.

 

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос