Инфекции мочевыводящих путей и беременность

А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова, В.А.Каптильный
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. А.И.Ищенко) ММА им.
И.М.Сеченова

*Этиология
*Этиология ИМП определяется их близостью к одной из основных экониш организма человека – желудочно-кишечному тракту, поэтому наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается /E. coli/ (~80%).  Гораздо реже определяются другие представители семейства /Enterobacteriacea/e и грамотрицательная микрофлора:
•/E. coli/ (80%);
•/Klebsiella spp./, /Proteus spp./, /Enterobacter spp./ (5–10%);
•/S. epidermidis/, S. /saprophyticus/, /Enterococcus faecalis/,
/Strept. gr. B/ (10–15%).
При осложненных и нозокомиальных ИМП частота выделения /E. coli/ несколько снижается и чаще встречаются другие возбудители –псевдомонады, энтеробактерии, клебсиелла, протей, дрожжеподобные грибы (преимущественно / C.albicans/).
Нередко в моче определяются такие микроорганизмы, как /G. vaginalis/, / M. hominis/ и /U. urealyticum/, однако существенного значения в развитии патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой.
Рис. 1. Ведение беременных с инфекцией нижних отделов мочевыводящих путей.
Рис. 2. Ведение беременных с острым пиелонефритом.

* *

*Диагностика
*Бессимптомная бактериурия:
* бактериурия і10^5 КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом не менее 24 ч (3–7 дней) при обнаружении одного и того же вида бактерий;
* отсутствие клинических признаков инфекции;
* пиурия +/–.
Острый цистит:
* клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком);
* пиурия (і10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи);
* бактериурия:
і10^2 КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов); і10^5 КОЕ/мл (для других уропатогенов).
Если при описанной клинической картине острого цистита нет
бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. И в большинстве случаев это будет хламидийный уретрит. Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита.

* *

*Острый пиелонефрит:
*• клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия);
* пиурия (і10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи);
* бактериурия і10^4 КОЕ/мл.

* *

*Обследование беременных
*Учитывая широкую распространенность ИМП у беременных, показано их скрининговое обследование на бактериурию на 16–17-й неделе беременности.  При получении отрицательного результата, а также отсутствии факторов риска и клинической симптоматики ИМП, дальнейших культуральных исследований не требуется (только у 1–2% пациенток развивается клиника ИМП после первого отрицательного результата).

* *

*Лечение
*Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных /(бессимптомная бактериурия и острый цистит)/ проводится перорально в амбулаторных условиях.

* *

*Рекомендуемые схемы:
Схема 1:* /амоксициллин/клавуланат/ 375 мг 3 раза в сутки или 625 мг 2 раза в сутки – 7 дней.
Схема 2: /фосфомицин трометамол/ 3 г однократно.
Схема 3: /цефуроксим аксетил/ 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение
7 дней или цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки – 7 дней.
Альтернативная схема: /нитрофурантоин/ 100 мг 4 раза в сутки – 7 дней.
В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и в течение двух недель после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.

* *

*Супрессивная терапия:
*/фосфомицин трометамол/ 3 г каждые 10 дней, /нитрофурантоин/ 50–100 мг 1 раз в сутки.
Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в стационарных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.
*Рекомендуемые схемы:
Схема 1:* /амоксициллин/клавуланат/ 1,2 г внутривенно 3–4 раза в сутки 5 дней, далее 1000 мг /per os/ 2 раза в сутки не менее 9 дней;
Схема 2: /цефуроксим/ 0,75–1,5 г внутривенно 3 раза в сутки или цефтриаксон 1–2 г внутривенно 1 раз в сутки или цефотаксим 1–2 г внутривенно 3–4 раза в сутки.
Длительность терапии – не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее /per os/). При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнить диагноз с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни – МКБ). Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто – в 10–30% случаев. Поэтому в качестве профилактики возможно проведение супрессивной терапии (см. выше) или культуральное исследование мочи каждые 2 нед вплоть до родов.
*И*нфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике, что объясняется короткой уретрой, близостью ее к влагалищу и прямой кишке –основным источникам инфицирования, механическим сдавлением мочевыводящих путей растущей маткой, снижением тонуса мочеточников и мочевого пузыря и т.д. По локализации ИМП делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%.  Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1–2,5%. ИМП в свою очередь могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов [анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г)].

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…