А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова, В.А.Каптильный
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. А.И.Ищенко) ММА им.
И.М.Сеченова
*Этиология
*Этиология ИМП определяется их близостью к одной из основных экониш организма человека – желудочно-кишечному тракту, поэтому наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается /E. coli/ (~80%). Гораздо реже определяются другие представители семейства /Enterobacteriacea/e и грамотрицательная микрофлора:
•/E. coli/ (80%);
•/Klebsiella spp./, /Proteus spp./, /Enterobacter spp./ (5–10%);
•/S. epidermidis/, S. /saprophyticus/, /Enterococcus faecalis/,
/Strept. gr. B/ (10–15%).
При осложненных и нозокомиальных ИМП частота выделения /E. coli/ несколько снижается и чаще встречаются другие возбудители –псевдомонады, энтеробактерии, клебсиелла, протей, дрожжеподобные грибы (преимущественно / C.albicans/).
Нередко в моче определяются такие микроорганизмы, как /G. vaginalis/, / M. hominis/ и /U. urealyticum/, однако существенного значения в развитии патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой.
Рис. 1. Ведение беременных с инфекцией нижних отделов мочевыводящих путей.
Рис. 2. Ведение беременных с острым пиелонефритом.
* *
*Диагностика
*Бессимптомная бактериурия:
* бактериурия і10^5 КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом не менее 24 ч (3–7 дней) при обнаружении одного и того же вида бактерий;
* отсутствие клинических признаков инфекции;
* пиурия +/–.
Острый цистит:
* клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком);
* пиурия (і10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи);
* бактериурия:
і10^2 КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов); і10^5 КОЕ/мл (для других уропатогенов).
Если при описанной клинической картине острого цистита нет
бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. И в большинстве случаев это будет хламидийный уретрит. Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита.
* *
*Острый пиелонефрит:
*• клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия);
* пиурия (і10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи);
* бактериурия і10^4 КОЕ/мл.
* *
*Обследование беременных
*Учитывая широкую распространенность ИМП у беременных, показано их скрининговое обследование на бактериурию на 16–17-й неделе беременности. При получении отрицательного результата, а также отсутствии факторов риска и клинической симптоматики ИМП, дальнейших культуральных исследований не требуется (только у 1–2% пациенток развивается клиника ИМП после первого отрицательного результата).
* *
*Лечение
*Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных /(бессимптомная бактериурия и острый цистит)/ проводится перорально в амбулаторных условиях.
* *
*Рекомендуемые схемы:
Схема 1:* /амоксициллин/клавуланат/ 375 мг 3 раза в сутки или 625 мг 2 раза в сутки – 7 дней.
Схема 2: /фосфомицин трометамол/ 3 г однократно.
Схема 3: /цефуроксим аксетил/ 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение
7 дней или цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки – 7 дней.
Альтернативная схема: /нитрофурантоин/ 100 мг 4 раза в сутки – 7 дней.
В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и в течение двух недель после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.
* *
*Супрессивная терапия:
*/фосфомицин трометамол/ 3 г каждые 10 дней, /нитрофурантоин/ 50–100 мг 1 раз в сутки.
Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в стационарных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.
*Рекомендуемые схемы:
Схема 1:* /амоксициллин/клавуланат/ 1,2 г внутривенно 3–4 раза в сутки 5 дней, далее 1000 мг /per os/ 2 раза в сутки не менее 9 дней;
Схема 2: /цефуроксим/ 0,75–1,5 г внутривенно 3 раза в сутки или цефтриаксон 1–2 г внутривенно 1 раз в сутки или цефотаксим 1–2 г внутривенно 3–4 раза в сутки.
Длительность терапии – не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее /per os/). При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнить диагноз с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни – МКБ). Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто – в 10–30% случаев. Поэтому в качестве профилактики возможно проведение супрессивной терапии (см. выше) или культуральное исследование мочи каждые 2 нед вплоть до родов.
*И*нфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике, что объясняется короткой уретрой, близостью ее к влагалищу и прямой кишке –основным источникам инфицирования, механическим сдавлением мочевыводящих путей растущей маткой, снижением тонуса мочеточников и мочевого пузыря и т.д. По локализации ИМП делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1–2,5%. ИМП в свою очередь могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов [анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г)].
