И.М.Корсунская, Ю.Э.Доброхотова, З.Э.Рагимова, М.В.Горячкина,
Е.В. Дворянкова, Баджелан Бехнуш
ММА им. Сеченова Росздрава, Москва КВД №15, Москва кафедра
акушерства и гинекологии московского факультета с курсом УВ РГМУ, Москва

Многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом посвящены различным вопросам, связанным с проблемой гиперандрогении (ГА) [1–6]. По данным литературы, в мире у 10–30% женщин имеются те или иные признаки ГА [7, 8]. До настоящего времени не найдено объяснения столь высокой частоты андрогенизации в популяции женщин. Безусловно, играет роль ухудшающаяся экологическая ситуация, широкое и порой бесконтрольное применение медикаментозных средств, в том числе и во время беременности, инсоляция и ряд других факторов.
По данным В.П.Адаскевича [9], у 80% женщин акне наблюдаются на втором и третьем десятилетии жизни, что, безусловно, связано с нарушением гормонального фона в женском организме. Помимо нарушений репродуктивной функции женщины, ГА проявляется совокупностью признаков поражения кожи и ее придатков (себорея, акне, гирсутизм, алопеция), характеризующихся термином «андрогензависимая дермопатия» [4, 10, 11].
Поэтому при выборе тактики лечения акне важно учитывать все аспекты гормональной стимуляции кожи. Так, избыток прогестерона может приводить к усилению секреции сальных желез за счет андрогенной и антиэстрогенной активности [12]. Этот факт вполне объясняет усиление салоотделения, появление или обострение акне у женщин во второй половине менструального цикла. Эстрогены у женщин в большой степени ответственны за поддержание нормальной структуры кожи, снижают секрецию сальных желез и их размеры.
5a-Дигидротестостерон повышает функциональную активность и величину сальных желез, а также утолщает кожный покров, что приводит к дополнительным затруднениям оттока кожного сала. В крови у женщин также присутствует 5a-дигидротестостерон, образующийся не из собственно тестостерона, а из андростендиола и являющийся важным фактором регуляции активности сальных желез.
В связи с этим очевидна необходимость эндокринологического и гинекологического обследования женщин, страдающих акне, в случаях отсутствия ответа на традиционную терапию по поводу данного заболевания, а также при внезапном появлении акне.
При обследовании женщин, страдающих акне, необходимо тщательно собрать анамнез, обращая внимание на семейную отягощенность, а также время и периодичность появления симптомов. Необходимо выяснить особенности менструального цикла у пациентки, метод контрацепции, а при использовании гормональных методов предохранения от беременности –уточнить, какой именно препарат используется. При осмотре следует не только обращать внимание на локальные проявления заболевания, но и отметить тип оволосения, строения тела, степень развития вторичных половых признаков. Помимо того, стоит учитывать наличие избыточной массы тела у пациентки, так как нередко ожирение может сопровождаться ГА, а сама жировая ткань может быть источником образования андрогенов.
При подозрении у больной дисгормональных изменений необходимо провести гинекологическое обследование, исследование крови на содержание дигидроэпиандростерона и тестостерона. При повышении уровня тестостерона целесообразно предпринять действия по выявлению источника продукции андрогенов.
В терапии акне у женщин наряду с традиционно применяемыми препаратами для наружного и системного применения используют лекарственные вещества, способствующие подавлению выработки тестостерона. Безусловно, если причиной гипертестостеронемии является опухоль надпочечников или яичников, то успешный исход терапии невозможен без удаления опухоли оперативным путем. Однако в ряде случаев нормализации гормонального баланса удается достигнуть, используя медикаментозные методы лечения.
Ряд современных комбинированных контрацептивов не только способствует надежной защите от нежелательной беременности, но и успешно применяется в комплексной терапии акне. Комбинированные противозачаточные препараты имеют в своем составе эстрогеновый компонент, как правило, это этинилэстрадиол и прогестерон. Соотношение этих двух компонентов в каждой из 21 таблетки блистера, рассчитанного на один менструальный цикл, оптимально имитирует естественное изменение концентрации половых гормонов в организме женщины в течение менструального цикла. Кроме того, этинилэстрадиол может непосредственно несколько угнетать функцию сальных желез, а также повышать концентрацию SHBG-глобулина, связывающего в печени биологически активный тестостерон. При этом на фоне приема современных комбинированных контрацептивов пациентки не только надежно защищены от нежелательной беременности и избавляются от излишней сальности кожи, акне, но и легче переносят предменструальный синдром, менструацию, избавлены от задержки жидкости в организме, неизбежной при приеме оральных контрацептивов предыдущих поколений.
Под нашим наблюдением находились 60 пациенток в возрасте от 18 до 35 лет (до 20 лет – 24, с 20 до 25 лет – 22 и старше 25 лет – 14 женщин) с диагнозом гиперандрогенного акне (ГА различного характера была выявлена в результате комплексного обследования), давность заболевания колебалась от 1,5 до 10 лет.
Пациентки по тяжести заболевания были разделены на 3 группы: 1-я (легкая степень акне) – 3 пациентки, 2-я (средней тяжести) – 44 и 3-я (тяжелая степень) – 13 .
Больным проведено комплексное обследование в следующем объеме: оценка состояния кожи (визуально), клинический и биохимический анализы крови, гормональный спектр крови, стероидный профиль мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, генетическое исследование на предрасположенность к угревой болезни. У всех пациенток до начала лечения анализировали гинекологический анамнез (возраст менархе, число родов, абортов и т.д.), оценивали менструальную функцию (эпизоды аменореи, дисменореи, межциклические выделения), производили гинекологический осмотр, цитологическое исследование эпителия влагалища и шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы.
В ходе исследования у всех женщин была выявлена как абсолютная, так и относительная ГА. Абсолютная ГА: у 19 (32%) женщин – яичниковая (синдром поликистозных яичников – СПКЯ), у 5 (8,3%) – надпочечниковая, у 7 (12%) – рецепторная, у 29 (46,5%) – смешанная, из них у 2 (1,2%) женщин –транспортная [в данном случае транспортную форму ГА следует рассматривать в структуре смешанной ГА, поскольку, помимо снижения уровня половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ), были выявлены и другие нарушения гормонального фона, имеющие место при яичниковой или надпочечниковой формах ГА, а именно: повышение уровня 17-ОН-прогестерона в крови и уровней андростерона, ДГЭА, этиохоланолона, 11-кетоандростерона и суммы 17-КС в моче].
При оценке репродуктивной функции были выявлены следующие нарушения:
олигоменорея – у 28 (46,7%) пациенток, альгодисменорея – у 16 (26,7%), вторичная аменорея – у 6 (10%), бесплодие I – у 10 (16,6%).
Пациентки были разделены на 2 равноценные группы, которые в качестве патогенетической терапии получали два различных комбинированных оральных контрацептива: препарат Диане-35, отлично зарекомендовавший себя как препарат с выраженным антиандрогенным эффектом для лечения некоторых форм гиперандрогении и акне, и новый препарат Ярина.
Диане-35 содержит малые дозы гормонов ципротерона ацетата и этинилэстрадиола, оказывает контрацептивное действие. Под воздействием Диане-35 происходит конкурентное связывание дигидротестостерона с цитозольными андрогеновыми рецепторами в органах-мишенях, уменьшается свободная фракция тестостерона в плазме крови, синтез андрогенов в яичниках, снижается секреция гонадотропных гормонов гипофизом. Препарат назначают по 1 драже в день с 1-го по 21-й день менструального цикла с 7-дневными перерывами сроком до 6 мес.
Ярина – это комбинированный оральный контрацептив последнего поколения (в России – с сентября 2004 г.). Противоугревая активность Ярины обусловлена его прямым (блокада дроспиреноном андроген-рецепторов) и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза ПССГ печенью, отсутствие вытеснения тестостерона из связи ПССГ) антиандрогенным эффектом, а также подавляющим действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов). Последнее свойство Ярины является очень важным, особенно у женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла (обострение акне за счет перифолликулярного отека) и увеличение массы за счет задержки жидкости. Принимают препарат по одной таблетке 1 раз в день, в одно и то же время в течение 21 дня. Затем делают 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструация. После 7-дневного перерыва начинают прием таблеток новой упаковки препарата.
Кроме системной терапии, назначают местную терапию проблемных участков кожи, в зависимости от клинических проявлений акне, особенно первые два цикла применения оральных контрацептивов.
При папулопустулезной форме акне назначают антибактериальные средства до исчезновения пустулезных элементов, а затем крем или гель Скинорен совместно с лечебной косметикой для ухода за кожей.
При конглобатных угрях наряду с местной антибактериальной терапией применяют курс системных антибиотиков тетрациклинового ряда в течение 10 дней, а затем также назначают Скинорен в виде крема или геля.
Уменьшение количества папулопустулезных элементов отмечается на втором цикле приема контрацептива.
В качестве лечебной косметики применяется Эфаклар (пенящийся гель) и Эфаклар К. Лечение по описанной выше схеме в течение 6 мес показало значительное улучшение в 2/3 случаев, а в 1/3 – практически полное отсутствие проявлений акне.
Во время лечения необходим клинический и лабораторный контроль с регулярными исследованиями уровня сахара в крови, свертывающей системы крови, функции печени и коры надпочечников. Противопоказаниями к применению контрацептивов являются беременность, лактация, тяжелая форма диабета, выраженные нарушения функции печени, тромбоэмболические состояния в анамнезе, нарушения жирового обмена, онкологические заболевания, нарушения кроветворения, индивидуальная непереносимость.
Через 3 мес терапии у 60% пациенток отмечено значительное улучшение, у 40% – улучшение. У пациенток с легкой и средней степенью тяжести было отменено применение Скинорена и в качестве топических средств осталось только использование лечебной косметики.
Таким образом, у пациенток с акне новый препарат Ярина в сочетании с наружными средствами продемонстрировал выраженный клинический эффект, не уступающий традиционной терапии препаратом, содержащим ципротерона ацетат.
Сходство дроспиренона с натуральным прогестероном обусловливает хорошую переносимость Ярины и более высокую приемлемость использования препарата женщинами.
Анализ результатов обследования пациенток позволил сделать заключение о том, что женщины, впервые обратившиеся к дерматологу по поводу угревых высыпаний, были отягощены гинекологически, а ГА явилась ведущим этиологическим звеном патогенеза акне, поэтому мы считаем, что всем женщинам, страдающим угревой болезнью, необходимо комплексное обследование с привлечением гинеколога и обязательным определением гормонального профиля крови, мочи, а также УЗИ органов малого таза (яичников).
Наше исследование показало, что улучшение состояния кожи на фоне терапии препаратами Диане-35 и Ярина наблюдается на 3–4-м месяце приема, поэтому продолжительность лечения должна составлять не менее 6–9 мес, а в некоторых случаях до 1 года, в зависимости от степени тяжести поражения кожи и выраженности гормональных нарушений. После достижения выраженного клинического эффекта мы рекомендуем продолжать прием орального контрацептива, если женщина нуждается в надежной контрацепции.
/Литература
1.    Гаспаров А.С. Клиника и диагностика гиперандрогении у женщин с бесплодием: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1985.
2.    Ляшко Е.С., Сонич М.Г., Тимофеев С.А. Влияние гиперандрогении на репродуктивную функцию женщины. Мед. помощь. 2000; 4: 22–5.
3.    Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогении. Клиницист. 1995; 3:
54–9.
4.    Чернуха Г.Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у женщин репродуктивного возраста. Качество жизни. Медицина. 2004; 3 (6): 17–20.
5.    Lemay A, Poulin Y. Oral contraceptives as anti-androgenic treatment of acne. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24 (7): 559–67.
6.    Slayden SM, Moran C, Jr Sams WM et al. Hyperandrogenemia in patients presenting with acne. Ferti Steril 2001; 75 (5): 889–92.
7.    Роговская С.И., Телунц А.В., Савельева И.С. Акне как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции. Provisorum 2002; 8: 28–30.
8.    Redmond GP, Olson WH, Lippman JS et al. Effectiveness of norgestimate and ethinyl estradiol in treating moderate acne vulgaris. J Acad Dermatol 1997; 37: 746–54.
9.    Адаскевич И.П. Акне вульгарные и розовые. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003.
10.    Суворова К.Н., Гомболевская С.Л., Камакина М.В. Гиперандрогенные акне у женщин. Новосибирск: Экор, 2000.
11.    Rittmaster RS. Antiandrogen treatment of polycystic ovary syndrome.
Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28 (2): 404–21.
12.    Гунина Н.В., Масюкова С.А., Пищулин А.А. Роль половых стероидных гормонов в патогенезе акне. Эксперимент. и клин. дерматокосметол. 2005;
5: 55–62./
ГИНЕКОЛОГИЯ </media/gynecology/index.shtml>
Том 09/N 2/2007     ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ