Комбинированные оральные контрацептивы в терапии акне у женщин

И.М.Корсунская, Ю.Э.Доброхотова, З.Э.Рагимова, М.В.Горячкина,
Е.В. Дворянкова, Баджелан Бехнуш
ММА им. Сеченова Росздрава, Москва КВД №15, Москва кафедра
акушерства и гинекологии московского факультета с курсом УВ РГМУ, Москва

Многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом посвящены различным вопросам, связанным с проблемой гиперандрогении (ГА) [1–6]. По данным литературы, в мире у 10–30% женщин имеются те или иные признаки ГА [7, 8]. До настоящего времени не найдено объяснения столь высокой частоты андрогенизации в популяции женщин. Безусловно, играет роль ухудшающаяся экологическая ситуация, широкое и порой бесконтрольное применение медикаментозных средств, в том числе и во время беременности, инсоляция и ряд других факторов.
По данным В.П.Адаскевича [9], у 80% женщин акне наблюдаются на втором и третьем десятилетии жизни, что, безусловно, связано с нарушением гормонального фона в женском организме. Помимо нарушений репродуктивной функции женщины, ГА проявляется совокупностью признаков поражения кожи и ее придатков (себорея, акне, гирсутизм, алопеция), характеризующихся термином «андрогензависимая дермопатия» [4, 10, 11].
Поэтому при выборе тактики лечения акне важно учитывать все аспекты гормональной стимуляции кожи. Так, избыток прогестерона может приводить к усилению секреции сальных желез за счет андрогенной и антиэстрогенной активности [12]. Этот факт вполне объясняет усиление салоотделения, появление или обострение акне у женщин во второй половине менструального цикла. Эстрогены у женщин в большой степени ответственны за поддержание нормальной структуры кожи, снижают секрецию сальных желез и их размеры.
5a-Дигидротестостерон повышает функциональную активность и величину сальных желез, а также утолщает кожный покров, что приводит к дополнительным затруднениям оттока кожного сала. В крови у женщин также присутствует 5a-дигидротестостерон, образующийся не из собственно тестостерона, а из андростендиола и являющийся важным фактором регуляции активности сальных желез.
В связи с этим очевидна необходимость эндокринологического и гинекологического обследования женщин, страдающих акне, в случаях отсутствия ответа на традиционную терапию по поводу данного заболевания, а также при внезапном появлении акне.
При обследовании женщин, страдающих акне, необходимо тщательно собрать анамнез, обращая внимание на семейную отягощенность, а также время и периодичность появления симптомов. Необходимо выяснить особенности менструального цикла у пациентки, метод контрацепции, а при использовании гормональных методов предохранения от беременности –уточнить, какой именно препарат используется. При осмотре следует не только обращать внимание на локальные проявления заболевания, но и отметить тип оволосения, строения тела, степень развития вторичных половых признаков. Помимо того, стоит учитывать наличие избыточной массы тела у пациентки, так как нередко ожирение может сопровождаться ГА, а сама жировая ткань может быть источником образования андрогенов.
При подозрении у больной дисгормональных изменений необходимо провести гинекологическое обследование, исследование крови на содержание дигидроэпиандростерона и тестостерона. При повышении уровня тестостерона целесообразно предпринять действия по выявлению источника продукции андрогенов.
В терапии акне у женщин наряду с традиционно применяемыми препаратами для наружного и системного применения используют лекарственные вещества, способствующие подавлению выработки тестостерона. Безусловно, если причиной гипертестостеронемии является опухоль надпочечников или яичников, то успешный исход терапии невозможен без удаления опухоли оперативным путем. Однако в ряде случаев нормализации гормонального баланса удается достигнуть, используя медикаментозные методы лечения.
Ряд современных комбинированных контрацептивов не только способствует надежной защите от нежелательной беременности, но и успешно применяется в комплексной терапии акне. Комбинированные противозачаточные препараты имеют в своем составе эстрогеновый компонент, как правило, это этинилэстрадиол и прогестерон. Соотношение этих двух компонентов в каждой из 21 таблетки блистера, рассчитанного на один менструальный цикл, оптимально имитирует естественное изменение концентрации половых гормонов в организме женщины в течение менструального цикла. Кроме того, этинилэстрадиол может непосредственно несколько угнетать функцию сальных желез, а также повышать концентрацию SHBG-глобулина, связывающего в печени биологически активный тестостерон. При этом на фоне приема современных комбинированных контрацептивов пациентки не только надежно защищены от нежелательной беременности и избавляются от излишней сальности кожи, акне, но и легче переносят предменструальный синдром, менструацию, избавлены от задержки жидкости в организме, неизбежной при приеме оральных контрацептивов предыдущих поколений.
Под нашим наблюдением находились 60 пациенток в возрасте от 18 до 35 лет (до 20 лет – 24, с 20 до 25 лет – 22 и старше 25 лет – 14 женщин) с диагнозом гиперандрогенного акне (ГА различного характера была выявлена в результате комплексного обследования), давность заболевания колебалась от 1,5 до 10 лет.
Пациентки по тяжести заболевания были разделены на 3 группы: 1-я (легкая степень акне) – 3 пациентки, 2-я (средней тяжести) – 44 и 3-я (тяжелая степень) – 13 .
Больным проведено комплексное обследование в следующем объеме: оценка состояния кожи (визуально), клинический и биохимический анализы крови, гормональный спектр крови, стероидный профиль мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, генетическое исследование на предрасположенность к угревой болезни. У всех пациенток до начала лечения анализировали гинекологический анамнез (возраст менархе, число родов, абортов и т.д.), оценивали менструальную функцию (эпизоды аменореи, дисменореи, межциклические выделения), производили гинекологический осмотр, цитологическое исследование эпителия влагалища и шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы.
В ходе исследования у всех женщин была выявлена как абсолютная, так и относительная ГА. Абсолютная ГА: у 19 (32%) женщин – яичниковая (синдром поликистозных яичников – СПКЯ), у 5 (8,3%) – надпочечниковая, у 7 (12%) – рецепторная, у 29 (46,5%) – смешанная, из них у 2 (1,2%) женщин –транспортная [в данном случае транспортную форму ГА следует рассматривать в структуре смешанной ГА, поскольку, помимо снижения уровня половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ), были выявлены и другие нарушения гормонального фона, имеющие место при яичниковой или надпочечниковой формах ГА, а именно: повышение уровня 17-ОН-прогестерона в крови и уровней андростерона, ДГЭА, этиохоланолона, 11-кетоандростерона и суммы 17-КС в моче].
При оценке репродуктивной функции были выявлены следующие нарушения:
олигоменорея – у 28 (46,7%) пациенток, альгодисменорея – у 16 (26,7%), вторичная аменорея – у 6 (10%), бесплодие I – у 10 (16,6%).
Пациентки были разделены на 2 равноценные группы, которые в качестве патогенетической терапии получали два различных комбинированных оральных контрацептива: препарат Диане-35, отлично зарекомендовавший себя как препарат с выраженным антиандрогенным эффектом для лечения некоторых форм гиперандрогении и акне, и новый препарат Ярина.
Диане-35 содержит малые дозы гормонов ципротерона ацетата и этинилэстрадиола, оказывает контрацептивное действие. Под воздействием Диане-35 происходит конкурентное связывание дигидротестостерона с цитозольными андрогеновыми рецепторами в органах-мишенях, уменьшается свободная фракция тестостерона в плазме крови, синтез андрогенов в яичниках, снижается секреция гонадотропных гормонов гипофизом. Препарат назначают по 1 драже в день с 1-го по 21-й день менструального цикла с 7-дневными перерывами сроком до 6 мес.
Ярина – это комбинированный оральный контрацептив последнего поколения (в России – с сентября 2004 г.). Противоугревая активность Ярины обусловлена его прямым (блокада дроспиреноном андроген-рецепторов) и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза ПССГ печенью, отсутствие вытеснения тестостерона из связи ПССГ) антиандрогенным эффектом, а также подавляющим действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов). Последнее свойство Ярины является очень важным, особенно у женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла (обострение акне за счет перифолликулярного отека) и увеличение массы за счет задержки жидкости. Принимают препарат по одной таблетке 1 раз в день, в одно и то же время в течение 21 дня. Затем делают 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструация. После 7-дневного перерыва начинают прием таблеток новой упаковки препарата.
Кроме системной терапии, назначают местную терапию проблемных участков кожи, в зависимости от клинических проявлений акне, особенно первые два цикла применения оральных контрацептивов.
При папулопустулезной форме акне назначают антибактериальные средства до исчезновения пустулезных элементов, а затем крем или гель Скинорен совместно с лечебной косметикой для ухода за кожей.
При конглобатных угрях наряду с местной антибактериальной терапией применяют курс системных антибиотиков тетрациклинового ряда в течение 10 дней, а затем также назначают Скинорен в виде крема или геля.
Уменьшение количества папулопустулезных элементов отмечается на втором цикле приема контрацептива.
В качестве лечебной косметики применяется Эфаклар (пенящийся гель) и Эфаклар К. Лечение по описанной выше схеме в течение 6 мес показало значительное улучшение в 2/3 случаев, а в 1/3 – практически полное отсутствие проявлений акне.
Во время лечения необходим клинический и лабораторный контроль с регулярными исследованиями уровня сахара в крови, свертывающей системы крови, функции печени и коры надпочечников. Противопоказаниями к применению контрацептивов являются беременность, лактация, тяжелая форма диабета, выраженные нарушения функции печени, тромбоэмболические состояния в анамнезе, нарушения жирового обмена, онкологические заболевания, нарушения кроветворения, индивидуальная непереносимость.
Через 3 мес терапии у 60% пациенток отмечено значительное улучшение, у 40% – улучшение. У пациенток с легкой и средней степенью тяжести было отменено применение Скинорена и в качестве топических средств осталось только использование лечебной косметики.
Таким образом, у пациенток с акне новый препарат Ярина в сочетании с наружными средствами продемонстрировал выраженный клинический эффект, не уступающий традиционной терапии препаратом, содержащим ципротерона ацетат.
Сходство дроспиренона с натуральным прогестероном обусловливает хорошую переносимость Ярины и более высокую приемлемость использования препарата женщинами.
Анализ результатов обследования пациенток позволил сделать заключение о том, что женщины, впервые обратившиеся к дерматологу по поводу угревых высыпаний, были отягощены гинекологически, а ГА явилась ведущим этиологическим звеном патогенеза акне, поэтому мы считаем, что всем женщинам, страдающим угревой болезнью, необходимо комплексное обследование с привлечением гинеколога и обязательным определением гормонального профиля крови, мочи, а также УЗИ органов малого таза (яичников).
Наше исследование показало, что улучшение состояния кожи на фоне терапии препаратами Диане-35 и Ярина наблюдается на 3–4-м месяце приема, поэтому продолжительность лечения должна составлять не менее 6–9 мес, а в некоторых случаях до 1 года, в зависимости от степени тяжести поражения кожи и выраженности гормональных нарушений. После достижения выраженного клинического эффекта мы рекомендуем продолжать прием орального контрацептива, если женщина нуждается в надежной контрацепции.
/Литература
1.    Гаспаров А.С. Клиника и диагностика гиперандрогении у женщин с бесплодием: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1985.
2.    Ляшко Е.С., Сонич М.Г., Тимофеев С.А. Влияние гиперандрогении на репродуктивную функцию женщины. Мед. помощь. 2000; 4: 22–5.
3.    Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогении. Клиницист. 1995; 3:
54–9.
4.    Чернуха Г.Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у женщин репродуктивного возраста. Качество жизни. Медицина. 2004; 3 (6): 17–20.
5.    Lemay A, Poulin Y. Oral contraceptives as anti-androgenic treatment of acne. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24 (7): 559–67.
6.    Slayden SM, Moran C, Jr Sams WM et al. Hyperandrogenemia in patients presenting with acne. Ferti Steril 2001; 75 (5): 889–92.
7.    Роговская С.И., Телунц А.В., Савельева И.С. Акне как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции. Provisorum 2002; 8: 28–30.
8.    Redmond GP, Olson WH, Lippman JS et al. Effectiveness of norgestimate and ethinyl estradiol in treating moderate acne vulgaris. J Acad Dermatol 1997; 37: 746–54.
9.    Адаскевич И.П. Акне вульгарные и розовые. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003.
10.    Суворова К.Н., Гомболевская С.Л., Камакина М.В. Гиперандрогенные акне у женщин. Новосибирск: Экор, 2000.
11.    Rittmaster RS. Antiandrogen treatment of polycystic ovary syndrome.
Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28 (2): 404–21.
12.    Гунина Н.В., Масюкова С.А., Пищулин А.А. Роль половых стероидных гормонов в патогенезе акне. Эксперимент. и клин. дерматокосметол. 2005;
5: 55–62./
ГИНЕКОЛОГИЯ </media/gynecology/index.shtml>
Том 09/N 2/2007     ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос