Негонококковые уретриты: эпидемиология, диагностика и терапия

Профессор О.Л. Иванов, профессор А.А. Халдин, к.м.н.
А.А. Фадеев
ММА имени И.М. Сеченова
Во всем мире проблема высокой заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), сохраняет свою актуальность и привлекает внимание все большего количества специалистов [1,3].  Усиленная пропаганда здорового образа жизни, «защищенного» секса, развитие социальных программ по реабилитации неблагополучных слоев населения и групп риска по вопросам ИППП постепенно дают положительные результаты. За последние 3 года наметилась стабильная тенденция к снижению заболеваемости негонококковыми уретритами (НГУ). Большая заслуга в этом принадлежит разработке современных комбинированных схем терапии хламидийно–уреаплазменной инфекции. Вместе с тем, только по официальным данным, в России ежегодно НГУ заболевают около 350000 человек [4]. В действительности реальная картина заболеваемости хламидиозом и уреаплазмозом значительно выше, что связано с отсутствием регистрации таких пациентов во многих коммерческих клиниках, а также распространением самолечения.  Растущая миграция населения, наличие целых регионов и стран, где дерматовенерологическая помощь практически отсутствует, а также неблагоприятные экономические условия и низкая информированность населения о путях передачи ИППП являются основными составляющими социальных причин роста их заболеваемости. В связи с этим остро встает вопрос о необходимости развития и внедрения в повседневную практику дерматовенеролога программ консультирования по вопросам ИППП, которые уже более 10 лет с успехом применяются в США и Западной Европе. Такие занятия с пациентами в доступной форме позволяют донести до больного информацию о возбудителе, возможных путях передачи инфекции, индивидуальных средствах профилактики, что значительно снижает риск рецидива.
Особое место в распространении ИППП занимают лица с латентными и асимптомными формами течения болезни.  Отсутствие клинической картины приводит к тому, что такие пациенты не обращаются в лечебные учреждения и тем самым продолжают инфицировать половых партнеров. По нашим данным, классическая клиническая картина непосредственно после инкубационного периода развивается лишь у 40–50% больных, из них еще около 20% пациентов имеют стертую симптоматику инфекционного процесса. Этими факторами обусловлена поздняя обращаемость пациентов к специалисту, что неизбежно приводит к развитию осложнений в виде орхитов, везикулитов и простатитов у мужчин, эндометритов и сальпингоофоритов у женщин.  Первичное обращение на стадии осложнений встречается у 30–40% пациентов, страдающих хламидийной инфекцией.  Исходом длительной персистенции возбудителя в организме становятся хронические воспалительные заболевания органов малого таза, которые, в свою очередь, ведут к развитию спаечного процесса, нарушению функции органов и бесплодию. Терапия таких состояний находится на стыке дерматовенерологии, урологии, гинекологии и часто представляет значительные трудности.  Таким образом, активное выявление половых партнеров, а следовательно, и своевременная диагностика ИППП выходят на первый план предотвращения осложнений при негонококковых уретритах. Отдельно стоит остановиться на проблеме гипердиагностики хламидиоза и уреаплазмоза [2].  Отчасти это связано с использованием некачественных реактивов и лабораторного оборудования, отчасти с недостаточной профессиональной подготовкой врачей–лаборантов.
Отсутствие на современном этапе развития лабораторных технологий, единой реакции по обнаружению в организме пациента жизнеспособных хламидий и уреаплазм, по нашему мнению, делает оправданным проведение двухэтапной диагностики, основанной на комбинации скринингового метода – прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и подтверждающих – полимеразной цепной реакции (ПЦР) или культуральных методов исследования с посевом на среду MacCoy, HeLa, или L–929.  Использование во многих лечебно–диагностических центрах методик первичной диагностики хламидиоза и для контроля эффективности терапии ставит вопрос о критериях излеченности пациентов [6]. Чаще всего используемые при первичном обращении ПИФ и ПЦР могут давать положительные реакции при контрольном исследовании, реагируя на остатки цитоплазматических мембран возбудителя или осколки их ДНК, что не может явиться признаком наличия в организме пациента жизнеспособных микроорганизмов. Одним из выходов является выжидательная тактика, когда контрольное обследование проводится через 3–4 недели после курса терапии, однако при таком подходе в отсутствие эффекта от проведенного лечения возникает риск развития осложнений. Также в течение месяца может произойти повторное заражение, что ведет к неадекватной оценке терапевтической эффективности лекарственных средств.
С нашей точки зрения, наиболее перспективным методом для оценки эффективности терапии может быть реакция транскрипционной амплификации (ТА), суть которой заключается в обнаружении транспортной РНК (т–РНК) возбудителя, то есть определение его жизнеспособности.  Неудачи в терапии негонококковых уретритов часто связаны и с неадекватной антибиотикотерапией. Это подбор препаратов без учета чувствительности возбудителя, недостаточные сроки лечения или дозы лекарственных средств. Следует обратить внимание и на растущую с каждым годом резистентность возбудителей к антимикробным препаратам [9]. Формирование устойчивости идет по двум путям. Первый – это хромосомный тип, обусловленный мутациями в генах, кодирующих ферменты, являющихся мишенью антибиотика. Вместе с тем возможны мутации в генах, ответственных за синтез собственных ферментов–антагонистов, блокирующих действие препарата.  Второй путь обусловлен нарушением проницаемости наружной клеточной мембраны, в результате чего уменьшается диффузия лекарственного вещества в клетку. Результатом генных мутаций становится приобретение микроорганизмом резистентности к конкретному антибиотику. В случае же изменения функционирования транспортных систем развивается перекрестная устойчивость ко всем средствам, которым необходим нормальный транспорт в клетку–«мишень».
Все вышесказанное ставит перед специалистами задачу поиска и внедрения в практику современных, высокоэффективных препаратов, к которым пока не сформирована резистентность большинства возбудителей ИППП.
Перспективными направлениями в лечении негонококковых уретритов являются комплексные схемы с использованием препаратов тетрациклинового ряда, группы макролидов и фторхинолонов [7] в сочетании с неспецифической патогенетической терапией.  Согласно «Методическим материалам по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи» [5] для лечения неосложненного хламидиоза рекомендованы к применению следующие препараты: азитромицин 1,0 г внутрь однократно, доксициклин 200 мг внутрь – первый прием, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней и джозамицин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней. В качестве альтернативных схем терапии предлагаются эритромицин, офлоксацин и рокситромицин в стандартных терапевтических дозировках в течение недели. Осложненный хламидиоз специалисты предлагают лечить азитромицином 1,0 г. внутрь 1 раз в неделю, 3 недели и джозамицином по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Как видим, среди перечисленных препаратов преобладают антибактериальные средства группы макролидов.  Однако исходя из собственного опыта применения разных групп антибиотиков, с учетом развития резистентности возбудителей к антибиотикам и переносимости лечения, мы считаем, что наиболее эффективными в терапии негонококковых уретритов являются из группы фторхинолонов – офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки или препарат нового поколения – моксифлоксацин по 400 мг один раз в сутки 10 дней; из группы макролидов – джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10–14 дней; группу тетрациклинов представляет доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 10–14 дней.
Отдельно хотелось бы остановиться на неспецифической патогенетической терапии. Учитывая позднее обращение пациентов за помощью (зачастую уже на стадии осложнений), мы считаем целесообразным введение в схемы лечения НГУ средств, направленных на уменьшение явлений конгестии в органах малого таза, препаратов, улучшающих лимфо– и кровообращение, и, как следствие, уменьшающих инфильтративное воспаление.  В первую очередь мы хотим остановиться на ферментных препаратах, которые, обладая протеолитической активностью, противоотечным и фибринолитическим действием, способствуют быстрому расщеплению продуктов воспалительного процесса. Также важно, что препараты этой группы способны повышать концентрацию антибиотика в очаге воспаления. В тех же целях применяют гиалуронидазу по 64 ЕД в сутки подкожно, трипсин (химотрипсин) по 10 мг внутримышечно и другие.  В сочетании с ферментативными средствами хороший эффект оказывают ангиопротекторы. Эти препараты обладают венотонизирующим эффектом, уменьшают проницаемость сосудов, тем самым ограничивая воспаление. Нередко в схемы терапии включают пентоксифиллин, эсцин, диосмин и др. в их терапевтических дозировках.  При хроническом течении воспалительного процесса и наличии изменений в иммунограмме пациента возможно присоединение в комплексную схему терапии иммуномодулирующих средств.  В настоящее время доказана [8] противохламидийная активность цитокинов: a–, b–, g– интерферонов, а также препаратов, усиливающих их синтез – индукторов интерферонов.
При подостром и хроническом характере течения НГУ воспалительный процесс обнаруживается во всех слоях стенки уретры, что постепенно приводит к метаплазии цилиндрического и переходного эпителия в многослойный плоский. В связи с этим, помимо системной терапии, рекомендуется применение местных антисептических препаратов в виде инстилляций, например: 0,25–0,5% раствор нитрата серебра, 1–2% раствор проторгола, 0,01% раствор мирамистина.
Таким образом, составив схему лечения, состоящую из антибиотика, ферментного и ангиопротективного средства, а также присоединив (по показаниям) иммуномодулятор и местные инстилляции, мы получаем терапевтический комплекс, захватывающий как этиотропное начало, так и все патогенетические звенья воспалительного процесса.  В качестве иллюстрации вышесказанного приводим одно из клинических наблюдений.  Больной С. обратился с жалобами на скудные слизистые выделения из уретры, дискомфорт при мочеиспускании.  Жалобы появились около 3–х месяцев назад, после случайного полового контакта, самостоятельно принимал метронидазол по 2 таб. в сутки в течение 5 дней, с незначительным эффектом.  Объективно: губки уретры несколько отечны, гиперемированы, определяются скудные слизистые выделения их уретры, паховые лимфатические узлы в норме, лимфангита нет.
Обследование: при исследовании мазка отделяемого уретры, соскоба уретры и посева обнаружены Chlamydia trachomatis, в общем мазке с окраской по Граму: лейкоциты 12–15 в поле зрения, пласты плоского эпителия, значительное количество слизи. Ультразвуковое исследование придатков выявило гидрофильный участок в правой доле предстательной железы до 0,7 см в диаметре.  Диагноз: Хронический хламидийный уретро–простатит.
Рекомендовано:
* Моксифлоксацин по 400 мг в сутки, 10 дней
* Флуконазол 150 мг №2 с интервалом 7 дней
* Вобэнзим по 3 драже 3 раза в день, 10 дней
* Эсцин по 15 капель 3 раза в день, 10 дней
* Инстилляции 0,01% раствором мирамистина.
Лечение пациент перенес без побочных эффектов, после курса терапии жалоб не предъявляет.  Контрольные лабораторные исследования, проведенные через 3 недели после окончания курса терапии, показали полную элиминацию возбудителя из организма, а ультразвуковое исследование предстательной железы, выполненное через 2 месяца, позволило констатировать значительный регресс воспалительных явлений.
Литература:
1.    Аковбян В.А, Резайкина А.В., Тихонова Л.И.
Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем, в России\ Вестник дерматологии и венерологии. – 1998, №1, С. 4–7.
2.    Гладкова Н.С., Киселев В.И., Дарижапова Б.Д., Латыпова М.Ф., Дмитриев Г.А., Ушакова Н.И. Оценка различных методов лабораторной диагностики урогенитальных микоплазм\ Вестник дерматологии и венерологии. – 1999, №2, С. 43–45.
3.    Громыко А.И. Продолжается эпидемия инфекций, передаваемых половым путем, в Новых Независимых Государствах Восточной Европы\ Инфекции передаваемые половым путем. – 1999, №1, С. 76–77.
4.    Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году (статистические материалы) МЗ РФ, Москва 2001, С.55–56.
5.    Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Протоколы ведения бодьных, лекарственные средства под ред. А.А. Кубановой.
– М.: ГЭОТАР–МЕД, 2003 С. 53–56
6.    Мешков А.М. Комплексный метод лечения больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта хламидийной и уреаплазменной этиологии: Автореф. дис.  канд. мед. наук М., 1987. С. –12.
7.    Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. \ М., Логата, 1998, С.352.
8.    Серов В.Н и соавт. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение (методические рекомендации).– М., 1996.
9.    Тараскина А.Е., Тополь Ю.Ю., Савичева А.М., Говорун В.М. Антибиотикоустойчивость Mycoplasma hominis в клинической практике \ Инфекции передаваемые половым путем. – 1999, №2, С. 32–34.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

Tags: , , ,

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос