МАСТОПАТИЯ. ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Мастопатия, говоря языком медицинским, является заболеванием полиэтиологическим или мультифакторным. Это означает, что существует масса причин приводящих к ее возникновению и развитию. Как правило, многообразные внутренние причины и внешние факторы накапливаются в виде причудливой и неповторимой суммы воздействий, которая по достижении критической массы и вызывает появление уплотнений и узлов в молочных железах.
Не смотря на большое количество и многообразие причин, все они могут быть объединены по общему признаку: они тем или иным способом, прямо или опосредованно приводят к дисбалансу половых гормонов в женском организме.  Прежде, чем переходить к рассмотрению механизмов развития болезни, хотелось бы вкратце напомнить основные моменты нормальной гормональной регуляции многообразных функций женского организма, акцентируя внимание на интересующих нас моментах.
Итак, эндокринная система – это сложное функциональное образование в организме человека, состоящее из нескольких органов – эндокринных желез, призванное регулировать все процессы, происходящие в организме, посредством выброса в кровь специфических белков, получивших название гормонов.  Органы, на которые оказывают свое влияние гормоны, называются органами – мишенями. Например, матка и молочные железы являются органами – мишенями для половых гормонов – эстрогенов и прогестинов. Клетки органов – мишеней имеют специфические участки на клеточной мембране, способные связываться с конкретными гормонами. Такие участки клеточных мембран получили название рецепторов.  Как уже упоминалось, основными действующими лицами эндокринной регуляции являются железы внутренней секреции, каждый из которых отвечает за определенный набор совокупных функций внутренних органов, направленных на поддержание гомеостаза в той или иной ситуации. Например, надпочечники по праву считаются «стрессорным регулятором», так как именно они осуществляют гормональную регуляцию подготовки и непосредственного функционирования целостного организма в условиях стресса.
Приведем перечень периферических эндокринных органов с кратким упоминанием регулируемых ими функций и гормонов, участвующих в этих процессах.

Табл.1
Наименование железы Секретируемые гормоны Регулируемые функции
Надпочечники Минералокортикоиды (альдостерон)
Глюкокортикоиды
(кортизол, гидрокортизон)

Катехоламины
(адреналин, норадреналин, дофамин)

Андрогены
(дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерон – сульфат (ДГЭА — С), андростендиол, тестостерон)
Поддержание солевого (натриевого) гомеостаза, регуляция сосудистого тонуса.
Увеличивают образование гликогена в печени, увеличивают количество свободной глюкозы в крови, снижают поглощение глюкозы тканями. Усиление катаболизма белка и жировой ткани в пользу жизненноважных органов.  Стабилизация мембран клеток (противовоспалительное действие)
Регуляция многообразных функций внутренних органов (тонус гладкой мускулатуры органов, сосудов, секреция слизи, регуляция работы сердца и так далее)

Сперматогенез, стимуляция белкового анаболизма в тканях, регуляция роста волос, работа апокринных желез кожи.
Щитовидная железа
Трийодтиронин (Т3),
Тироксин (Т4),
Кальцитонин.Регуляция основного обмена, роста тканей, регуляция работы сердечно-сосудистой системы.
Паращитовидные железыПаратгормон (ПТГ)Поддерживает постоянство содержания в крови кальция и фосфора путем регуляции их депонирования и высвобождения из костной ткани.
Тимус (вилочковая железа)Тимолин
Тимоген
Тактивин
Вилозен
Созревание и дифференцировка лимфоцитов
Яичники
Эстрогены
(эстрадиол,
эстрон,
эстриол)
Прогестерон
Ингибин  Созревание фолликулов в яйцеклетке, обеспечение условий оплодотворения яйцеклетки, подготовка тканей матки и молочных желез к беременности (пролиферация).
Создание условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, обеспечение аспектов функционирования половых органов, направленных на поддержание беременности, ограничение пролиферативного действия эстрогенов.
Регуляция выработки гонадотропов гипофизом.
Яички.
Андрогены
(тестостерон, дегидроэпиандростерон (ДГЭА), андростендиол)Сперматогенез, стимуляция белкового анаболизма в тканях, регуляция роста волос, работа апокринных желез кожи.
Поджелудочная железа.
Инсулин
Глюкагон
СоматостатинРегуляция углеводного обмена в организме.  Запомним из этой таблицы только то, что касается яичников, и отправляемся дальше.
Каждый эндокринный орган со своим набором гормонов регулирует какие-то конкретные функции организма. При этом в процесс вовлекаются те или иные органы-мишени, имеющие рецепторы к гормонам соответствующей железы. Однако жизненная ситуация практически всегда требует реакции всех внутренних органов в комплексе и в четкой координации между собой. В такие минуты эндокринные органы должны работать синхронно и слаженно, представляя собой тонко настроенные инструменты одного оркестра.
Без дирижера явно не обойтись. Кто-то должен определять очередность вступления в игру того или иного инструмента, кто-то должен задавать ритм всей композиции.  В организме есть такой дирижер. Это комплекс из двух небольших органов, находящихся у основания головного мозга, гипоталямуса и гипофиза.  Гипофиз управляет оркестром, состоящим из желез внутренней секреции, путем выработки и выброса в кровь гормонов, которые заставляют периферические эндокринные органы усиливать или ослаблять свою функцию. Концентрации гипофизарных гормонов в крови ничтожно малы, тем не менее, любые их всплески могут вызывать целую бурю реакций в организме: периферические эндокринные органы играют роль усилителя сигнала, исходящего из гипофиза.  Для каждой эндокринной железы в гипофизе имеется свой набор регулирующих гормонов. Они получили название тропинов (стимулируют выработку гормонов периферией) и статинов (тормозят секрецию на периферии).  Нам нужно запомнить лишь некоторые из них, а именно: фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны, влияющие на яичники, тиреотропный гормон (ТТГ), регулирующий функцию щитовидной железы, и пролактин, напрямую действующий на молочную железу, подготавливая и поддерживая выработку молока.  Гипофиз, в свою очередь, находится в иерархической подчиненности по отношению к гипоталямусу. Последний отличается тем, что регулирует деятельность гипофиза путем выработки так называемых рилизинг – гормонов (от английского release — высвобождение).
Для каждого гипофизарного гормона найден соответствующий рилизинг – фактор гипоталямуса. Так, секреция гипофизом ФСГ и ЛГ регулируется гонадолиберином (или гонадотропным рилизинг — фактором), а ТТГ зависит от тиролиберина.  Нужно акцентировать внимание на том факте, что тиролиберин гипоталямуса оказывает стимулирующее влияние не только на тиротрофы, но и на лактотрофы гипофиза, вызывая тем самым усиление секреции пролактина. Важность этого факта будет ясна далее.
Гипоталямус выполняется функцию стыковки нервной (в том числе и высшей нервной) регуляции с гормональной регуляцией. Переключение происходит в результате тесного анатомического и физиологического контакта гипоталямуса с гипофизом посредством гипоталямо – гипофизарного тракта, или, по-другому, ножки гипофиза.  Любая эмоционально окрашенная ситуация вызывает электрофизиологические и нейрогормональные всплески в гипоталямусе, что тут же отражается на работе внутренних органов. И если кратковременные реакции опосредуются вегетативной нервной системой, то долгосрочные, более инертные эффекты связаны с деятельностью периферических эндокринных органов, получивших стимул от гипофиза, который, в свою очередь, воспринял изменения гипоталамической активности.  В свете только что сказанного становится понятным, почему возникают так называемые «болезни от нервов», или говоря научным языком, психосоматическая патология. Американские исследователи весьма обосновано считают, что психосоматика составляет 75% в структуре обращаемости. За примерами далеко ходить не нужно. Достаточно вспомнить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, гипертоническую болезнь, многие синдромальные состояния, такие как дискинезия желчевыводящих путей или синдром спазмированной толстой кишки, нередко неправильно называемый спастическим колитом. И если гипертоническая болезнь, помимо расстройств регуляции имеет в основе своего патогенеза так же и морфологические изменения в сосудистой стенке и других органах, то нейроциркуляторная дистония (НЦД), протекающая по гипертензионному типу и нередко предшествующая гипертонической болезни, является в чистом виде болезнью расстроенной гипоталямической регуляции.
К категории психосоматической патологии нередко относится и фиброаденоматоз молочных желез, что весьма убедительно показано в монографии Л.Н. Сидоренко «Мастопатия. Психосоматические аспекты» (93).
Как известно, неврозы на фоне хронических стрессорных ситуаций возникают у людей с высоким интеллектуальным развитием, имеющих высшее образование и проживающих в городах, где социальные условия весьма благоприятны для возникновения конфликтных ситуаций. Так, Л.Н. Сидоренко приводит следующие данные: риск возникновения опухолей у пациенток, проживающих в городе, в 1,5 раза выше, чем в сельской местности. Среди заболевших 78% — лица с высшим и средним образованием.  Среди факторов, приводящих к стрессу, преобладает неудовлетворенность семейным положением (для незамужних женщин) и бытовые конфликтные ситуации (для замужних)(68,9%). Следующими факторами являются неудовлетворенность жилищными (33%) и социальными (32%) условиями.
Таким образом, мы в ходе рассмотрения вопроса о гормональной регуляции увидели одну из наиболее частых причин возникновения мастопатии, а также установили ее связь с дисгормонозом.
Чтобы дальнейшее изложение было более понятным, необходимо разъяснить еще одно положение из области гормональной регуляции. Это понятие отрицательной обратной связи. Что же это такое?
Мы знаем, что гипофиз управляет железами при помощи своеобразных гормонов, которые он выбрасывает в кровь. Соответственно, пока гипофиз секретирует в кровь свои факторы, будет идти стимуляция работы той или иной железы на периферии. Но наступает момент, когда гормонов, вырабатываемых периферической железой уже вполне достаточно и нужно бы прекратить выработку. Вот тут-то и срабатывает механизм отрицательной обратной связи.
Он заключается в том, что рецепторы, находящиеся в кровеносных сосудах, а также и в гипофизе и в гипоталямусе, фиксируют повышенный уровень в крови того или иного гормона. Стимуляция этих рецепторов приводит к торможению выработки соответствующего рилизинг – фактора гипоталямуса или тропина гипофиза.  Существует также положительная обратная связь, которая действует с точностью до наоборот.
Например, в результате болезни щитовидной железы под названием тиреоидит резко упала выработка железой гормона тироксина. Рецепторы фиксируют этот факт и посылают об этом сигнал в гипофиз, который в свою очередь увеличивает секрецию тиреотропного гормона с тем, чтобы простимулировать щитовидную железу к работе.  Таким образом, положительная и отрицательная обратная связь – это механизмы, регулирующие взаимоотношения периферических эндокринных желез и гипофизом.  Зная основные положения и термины эндокринологии, можно приступить к разбору аспектов гормональной регуляции репродуктивной функции в женском организме и роли их нарушений в формировании мастопатии.
В организме  женщины, находящейся в детородном периоде жизни, постоянно происходят процессы, направленные на правильное созревание яйцеклетки и создание условий для имплантации и развития эмбриона, если наступит оплодотворение.  Каждый раз для оплодотворения представляется только одна яйцеклетка.  Яйцеклетка развивается в образовании яичника, которое называется фолликулом. В яичниках здоровой женщины 24-25 лет одновременно развивается около 37 фолликулов, к 35 года их количество уменьшается до 11, а в 44 – 45 лет – всего 2 (64).
Необходимо 85 суток для созревания фолликула от примордиального (незрелого) до предовуляторного состояния. Тем не менее, рассматриваемая нами тема требует большее внимание обратить на последние две недели из этого восьмидесятипяти дневного срока.
Все начинается с того, что гипофиз выбрасывает в кровь и поддерживает на определенном уровне фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Этот гормон стимулирует к развитию несколько фолликулов яичника. При этом один из фолликулов является доминирующим, из него впоследствии и выйдет яйцеклетка.  Остальные развивающиеся фолликулы хоть и не достигнут овуляции, все же выполняют очень важную функцию: они вырабатывают достаточное количество эстрогенов, необходимых для созревания доминирующей яйцеклетки.  Помимо этого эстрогены вызывают усиленное деление клеток в тканях матки и молочной железы с тем, чтобы эти органы были готовы к выполнению своих функций в полном объеме, если наступит беременность.
Поэтому период, в ходе которого происходит созревание фолликула вплоть до момента овуляции, получил название фолликулиновой или пролиферативной фазы.  К концу фолликулиновой фазы уровень эстрогенов в крови максимальный. Наступает момент, когда гипофиз, активизированный эстрогенами по механизму положительной обратной связи, выбрасывает в кровь лютеинизирующий гормон и одновременно резко повышает уровень фолликулостимулирующего гормона, в результате чего активизируются протеолитические ферменты и другие биологически активные вещества в фолликуле, и наступает овуляция.
Яйцеклетка, захваченная ворсинками маточной трубы, отправляется в путешествие к матке, а разорвавшийся фолликул преобразуется в так называемое желтое тело. Его отличительная особенность в том, что оно обладает способностью синтезировать прогестерон.
Этим характеризуется вторая фаза, называемая секретиновой, которая также, как и первая, длится около двух недель.
Прогестерон ограничивает пролиферативные процессы в тканях молочной железы и матки, запущенные эстрогенами. В свою очередь прогестерон запускает комплекс мероприятий, направленных на обеспечение имплантации оплодотворенной яйцеклетки, а также сохранение и поддержание беременности, если таковая наступит.  Если же оплодотворение не возникает, то яйцеклетка погибает, матка обновляет свою слизистую оболочку. Наступает менструация, и все повторяется сначала.  Таким образом, процессы созревания яйцеклетки и подготовки органов к беременности приобретают взаимопреемственный вид, который получил название менструального цикла.
Его характерной особенностью с эндокринологической точки зрения является наличие двух основных групп гормонов яичников – эстрогенов и прогестерона, а также ФСГ и ЛГ гипофиза, вырабатываемых в достаточных концентрациях в строго определенные моменты цикла.
Взаимоотношения эстрогенов и прогестерона, изменения в яичниках и в слизистой оболочке матки, соотвествующие периодам менструального цикла наглядно демонстрирует схема №   (109) .
Итак, как уже было сказано, молочные железы являются органом мишенью для половых гормонов, эстрогенов и прогестинов. Это означает, что под действием этих гормонов в молочной железе происходят какие-то изменения, имеющие смысл в связи с репродуктивной функцией.
Выработка молока – вот основная задача молочных желез, необходимость в выполнении которой появляется в случае, если наступило оплодотворение яйцеклетки. Молоко вырабатывается железистыми клетками альвеол молочной железы, собирается и подается по системе протоков к соску.  Понятно, что до тех пор, пока нет необходимости в продукции большого количества молока, секретирующий и выводящий аппарат молочной железы находится в дремлющем состоянии и представлен минимально необходимым количеством клеточных элементов.  Каждый новый месяц организм женщины готовится к продолжению рода. Одновременно с созреванием яйцеклетки в фолликуле яичника происходит подготовка матки к имплантации плодного яйца (яйцеклетка, оплодотворенная сперматозоидом), а также подготовка молочных желез к выработке молока.
Этот период характеризуется усиленным делением клеток всех тканей молочной железы. Возрастает количество как железистых клеток, продуцирующих молоко, так и число эпителиальных клеток, выстилающих млечные протоки, а также увеличивается масса клеток стромы железы.
Данные события происходят в первую фазу менструального цикла, которая не зря называется  пролиферативной (по латыни proliferatio означает рост ткани, деление клеток).
Возрастание пролиферативных процессов в молочной железе напрямую зависит от концентрации в крови эстрогенов, секретируемых яичниками в первую фазу менструального цикла.
Каждая клетка молочной железы имеет внутри своей цитоплазмы рецептор к эстрогенам. Циркулирующие в крови эстрогены диффундируют внутрь клетки, где прикрепляются к этому рецептору, в котором происходит стереохимическая трансформация, в результате чего эстроген оказывается внутри клеточного ядра.  Там эстрогены связываются с определенным участком хроматина (белка, несущего генетическую информацию), ответственного за рост и деление, и растормаживает его.
Аналогичным действием обладает пролактин, гормон, вырабатываемый гипофизом. На настоящий момент считается, что пролактин действует на молочную железу как посредством эстрогеновых рецепторов, так и через свои собственные рецепторы.  Слабым пролиферативным действием на эпителий молочных желез обладают также и андрогены, представленные у женщин в основном дегидроэпиандростероном и дегидроэпиандростерон – сульфатом надпочечников и дегидроэпиандростероном яичников. Однако, являясь функциональным антагонистом эстрогенов, андрогены не только не вызывают гиперплазию, но и при избыточных концентрациях в крови у женщин могут приводить к уменьшению железистой ткани молочных  желез. Это можно наблюдать при вирилизующих опухолях надпочечников и яичников у женщин, а также у спортсменок, использующих допинг в виде стероидных анаболиков.  Понятно, чем выше в крови концентрация эстрогенов и пролактина, тем большее число клеток молочной железы будут простимулированы к делению.  Существует нормальный физиологический предел увеличения клеточной массы молочных желез, превышение которого является избыточным. Естественным ограничителем деления клеток молочной железы является прогестерон, вырабатываемый во вторую фазу менструального цикла. Этот гормон таким образом изменяет структуру эстрогенового рецептора клетки, что он уже не в состоянии связывать эстрогены. В результате, стимулирующее действие эстрогенов на этом заканчивается.  Исходя из всего, сказанного выше, можно проследить несколько типов гормонального дисбаланса, характеризующихся абсолютной или относительной гиперэстрогенемией (повышенным содержанием в крови эстрогенов), гипопрогестеронемией, а также пролактинемией, так или иначе приводящих к усилению пролиферативных процессов в молочной железе.
1.    Эстрогенов много, прогестерон на нормальном уровне либо понижен.
Ситуация возникает при поликистозе яичников (синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза, синдром Штейна — Левенталя). Заболевание характеризуется повышенной продукцией андрогенов в фолликулах яичников.  Андрогены преобразуются в эстрон в жировой ткани, количество которой у больных поликистозом яичников значительно повышено из-за сопутствующих нарушений жирового обмена. В результате этого, несмотря на недостаточную выработку эстрадиола, возникает гиперэстрогенемия.
При поликистозе яичников овуляция происходит редко, в связи с чем уровень прогестерона снижен. В сочетании с сопутствующей гиперпролактинемией создаются идеальные условия для возникновения мастопатии.  Несмотря на то, что ведущим клиническим проявлением при данной патологии являются нарушения менструального цикла вплоть до аменореи и связанное с этим бесплодие, фиброзно – кистозная мастопатия наблюдается у трети всех больных.  И если синдром поликистозных яичников встречается довольно часто (до 30% всех гинекологических больных), то вирилизующие опухоли яичников (синдром овариальной гиперандрогении опухолевого генеза) исключительно редки – 0,09% от 2309 случаев опухолей яичников за 25 лет (Н.С. Торгушина) (95). Уже из названия понятно, что характер дисгормоноза в таких случаях напоминает описанный выше. Однако причина заключается в том, что в яичниках развиваются опухоли, способные секретировать большие количества андрогенов.
Нарушение гормонального фона, подобное описанному выше, встречается также при так называемом нейрообменно – эндокринном синдроме (гипоталямический синдром).  Однако поликистозные изменения в яичниках в этом случае имеют вторичный характер, а приводят к этому и предшествуют им нарушения гипоталямической регуляции.
Возникновение гипоталямического синдрома связывают с перенесенным стрессом (упоминалось выше), травмой головы, перенесенной нейроинфекцией, а также после абортов и родов.
Из-за нарушения работы гипоталямуса повышается секреция пролактина гипофизом; происходит изменение уровня и суточных ритмов высвобождения гонадотропов (ФСГ и ЛГ), в результате чего возникает вторичная яичниковая недостаточность. Синтез эстрогенов в яичниках падает.
Однако вследствие повышения уровня адренокортикотропного гормона гипофиза значительно повышается выработка надпочечниковых андрогенов (ДГЭА, ДГЭА-С), которые, в свою очередь, подвергаясь ароматизации в жировой ткани, переходят в эстрон. Учитывая тот факт, что гипоталямический синдром в 70% случаев сопровождается ожирением, можно себе представить, что эстрон нарабатывается в больших количествах.
Таким образом, гиперэстрогенемия экстраовариального генеза в совокупности с гиперпролактинемией приводят к пролиферации тканей молочной железы и соответственно к мастопатии.
Необходимо отметить, что относительная гиперэстрогенемия может возникать при заболеваниях, отнюдь не связанных с функцией яичников и полового аппарата вообще.
Примером такого состояния служат заболевания и дисфункциональные состояния печени.
Дело в том, что эстрогены метаболизируют в печени, превращаясь при этом в неактивные формы. Если же функция печени нарушена, то на фоне сохраненной продукции эстрогенов яичниками возникает ситуация, когда уровень эстрогенов начинает расти за счет фракции гормонов, не утилизированных печенью. При этом уровень прогестерона сохраняется на прежнем уровне.  Другая причина заключена в том, что при заболеваниях печени страдает ее белоксинтезирующая функция. В результате развивается дефицит тестостерон – эстрадиол связывающего глобулина (ТЭСГ), белка, который аккумулирует на себе до 80% всего эстрадиола, присутствующего в крови. Понятно, что при дефиците ТЭСГ, связанном с заболеваниями печени, резко увеличивается в крови свободная фракция эстрадиола.
Существует также и кардинально отличная ситуация с участием гепатобилиарной системы (печень и желчный пузырь) и поджелудочной железы, приводящая к дисгормонозу по типу пункта 3.
Дело в том, что половые гормоны, как многие другие по своей химической структуре являются так называемыми стероидами. Для синтеза стероидных гормонов организму необходимы вещества, растворимые только в жирах.  Если печень и желчный пузырь функционируют неправильно, то вырабатываемая при этом желчь имеет некондиционные свойства. Кроме того, нередко имеют место такие состояния желчного пузыря или желчевыводящих путей (атония желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей), когда желчь трудно и в недостаточных количествах поступает в двенадцатиперстную кишку.  В условиях недостаточного желчевыведения, а также, если желчь некондиционная возникает проблема с эмульгацией капель жира, поступающего с пищей. Эмульгация, в результате которой происходит уменьшение поверхностного натяжения жира, необходима для того, чтобы жировая капля распалась на мельчайшие капельки.  Только в таком виде жир может быть расщеплен ферментом липазой, вырабатываемым поджелудочной железой. И только в расщепленном до жирных кислот виде жир может всосаться слизистой оболочкой тонкой кишки.
Если этого не происходит, то жирорастворимые вещества (как, кстати, и витамины А, К, Д и Е) не поступают в организм, в результате чего падает синтез стероидных гормонов.
Таким образом, такие болезни, как хронический холецистит, перенесенный гепатит, различные гепатозы, хронический панкреатит, приводящие к описанным выше нарушениям, могут послужить одной из причин развития мастопатии.
2.    Уровень эстрогенов нормальный, но уровень прогестерона понижен.
3.    Уровень эстрогенов понижен, уровень прогестерона понижен катастрофически.
Такое сочетание, как и сочетание пункта 2, возникает при яичниковой недостаточности, или по-другому, при гипофункции яичников. Необходимым условием в данной ситуации является наличие у больной скрытой надпочечниковой недостаточности, слабо выраженной жировой клетчатки или других аспектов, нарушающих компенсаторный синтез эстрона из надпочечниковых андрогенов.  Гипофункция яичников может быть первичной, зависящей непосредственно от поражения яичников, а также вторичной, когда корень проблемы находится в верхних отделах регуляции (гипоталямус, гипофиз, центральная нервная система). Вторичную гипофункцию яичников, возникающую при нейрообменно – эндокринном синдроме мы рассмотрели выше. Больные из этой группы редко имеют сниженный уровень эстрогенов, так как на две трети – это лица с избыточной массой тела.  Первичная гипофункция яичников наблюдается как следствие частых воспалительных заболеваний придатков матки (аднексит, оофорит).  При заболеваниях органов живота и малого таза, приводящих к повышению венозного давления в системе нижней полой вены (запоры, синдром портальной гипертензии, опухоли матки, толстого кишечника) как следствие возникает нарушение микроциркуляции в яичниках, приводящее к снижению функции яичников.  Подобное же нарушение кровоснабжения яичников наступает из-за развития спаек вследствие перенесенных полостных операций или интенсивных воспалительных процессов как в самих яичниках, так в близлежащих органах.  Первичная гипофункция яичников возникает при так называемом синдроме истощенных яичников. Это заболевание называют также «преждевременным климаксом» по причине того, что клиническая картина заболевания полностью напоминает течение физиологического климакса, однако развивается в 37 – 38 лет. Непосредственная причина – существенно более низкое чем обычно содержание примордиальных (незрелых) фолликулов в яичниках. Сами яичники по размерам меньше, чем в норме.  Происхождение синдрома истощенных яичников до сих пор дискутируется. Считается, что причин тому много: от различных токсикозов беременности у матери до аутоиммунного поражения яичников у самой больной.  Выше уже упоминалось, что снижение продукции гормонов яичниками происходит при недостаточной их стимуляции в первую фазу цикла фолликулостимулирующим гормоном гипофиза.
Такая гипофункция яичников называется вторичной, так как яичники в таких случаях, как правило, вполне здоровы и способны к секреции, что и подтверждается в ходе проведения функциональных проб с менопаузальным человеческим гонадотропином и с хорионическим гонадотропином.  Подобную ситуацию можно наблюдать в пубертатном периоде, когда происходит половое созревание девочек.
Понятно, что если выработка эстрогенов снижена, то созревание фолликула и последующая овуляция не наступят. Не будет этого, не будет и образования желтого тела; нет желтого тела – нет продукции прогестерона.  Аналогичная ситуация возникает в климактерическом периоде и после удаления яичников. Казалось бы, в таких условиях, когда яичники не продуцируют эстрогены, некому будет провоцировать пролиферативные процессы в тканях молочной железы.  Однако помимо пролактинемии, возникающей в условиях физиологического или посткастрационного климакса, также возникает относительная гиперэстрогенемия, не компенсируемая прогестинами. При этом эстрогены синтезируются в подкожной жировой клетчатке из андрогенов, продуцируемых надпочечниками.  Считается, что эстрон, синтезируемый в таких случаях, более мягок по своему действию на эпителий протоков молочных желез, нежели эстрадиол, вырабатываемый яичниками. Тем не менее, в сочетании с высокими уровнями пролактина на фоне отсутствия прогестерона может возникать риск фиброаденоматоза молочных желез.  Развитие дисгормоноза, обусловленного гипофизарной дисфункцией, возникающей на фоне психоэмоциональных и стрессорных проблем, мы проследили выше.  И, наконец, существует симптомокомлекс, который называется изолированной гипогонадотропной гипофункцией яичников. Он может быть как врожденным, так и приобретенным. Что интересно, в данной ситуации может снижение гипофизарной секреции может быть самостоятельной или же зависеть от неправильной работы гипоталямуса.
4.    Пролактинемия – уровень пролактина в крови превышает норму. Большинство ситуаций, сопровождающихся гиперпролактинемией, мы рассмотрели в предыдущих пунктах. Однако повышение уровня пролактина в крови имеет еще две причины.  Первая из них органической природы. Это образование в передней доле гипофиза микроопухоли, которая продуцирует пролактин в огромных количествах. Опухоль так и называется пролактинома.
Другая же причина пролактинемии для нас более актуальна и является чуть ли не самой важной в возникновении и развитии мастопатии вообще.  Речь идет о функциональных состояниях и заболеваниях щитовидной железы, при которых падает продукция тиреоидных гормонов.
Это чаще всего происходит вследствие тиреоидита. Так называют воспалительное заболевание щитовидной железы, нередко имеющее аутоиммунную природу. Реже аналогичные изменения в эндокринной сфере случаются при недостатке йода в рационе, когда развивается так называемый эндемический зоб.  Как мы помним, в такой ситуации по механизму обратной связи запускается и длительно существует выработка тиролиберина гипоталямусом, который в свою очередь стимулирует гипофиз к выработке не только ТТГ, но пролактина.  В последние годы учеными были проведены исследования, показывающие, что из общего количества йода, поступающего в организм, только около 30 – 40% накапливается в щитовидной железе. Остальные 60 – 70% распределяются между другими органами, лидирующую позицию среди которых занимают молочные железы.  Кроме того, предполагается онкопротективное действие йода на клетки молочных желез (6).
На основании этих данных, а также на том факте, что утилизация йода тканями находится под влиянием тиреоидных гормонов, можно предположить, что возникновение мастопатии и рака молочных желез при гипофункции  щитовидной железы имеет зависимость не только от упоминавшейся цепочки тиролиберин – пролактин.
Итак, мы рассмотрели основные виды дисгормонозов, приводящих к абсолютному или относительному преобладанию эстрогенов и пролактина, и, как следствие, провоцирующих появление и развитие фиброаденоматоза молочных желез.  Кроме того, в ходе обсуждения были выявлены основные патологические состояния, прямо или опосредованно влияющие на усугубление гормональной дисфункции. Для облегчения комплексного понимания совокупной роли всех факторов, приводящих к развитию мастопатии, предлагается следующая схема.
Схема 1. Основные причины и патогенетические механизмы, приводящие к развитию мастопатии.
На представленной схеме помимо уже рассмотренных факторов, провоцирующих гормональный дисбаланс, представлены еще две группы причин: местные факторы и нарушение иммунного контроля.
В категорию местных факторов отнесены различные физические воздействия, а также процессы, происходящие непосредственно в молочной железе.  Патогенное влияния местных факторов может быть обусловлено нарушениями микроциркуляции в отдельных участках ткани молочной железы и, как следствие этого, ишемическими изменениями, стимулирующими избыточную пролиферацию.  Аналогичные изменения, вероятно, происходят в результате длительного течения воспалительных процессов. Как известно, любое воспаление своим исходом имеет пролиферацию, при определенных условиях приобретающую фибротический характер.  Лимфоцитарная инфильтрация, возникающая на фоне хронического воспаления, приводит с одной стороны к усилению локального цитотоксического влияния, которое на определенных этапах носит характер аутоиммунной агрессии. С другой стороны, возникают предпосылки к нарушению местно-тканевого клеточного гомеостаза.  Особое значение этот аспект приобретает в свете открытий последних лет. Речь идет об открытии так называемых тканевых факторов роста. Факторы роста – это биологически активные вещества, стимулирующие или ингибирующие дифференцировку клеток – являются основными переносчиками митогенного сигнала деления клеток (64).
Иными словами, под действием факторов роста ткань получает стимул к пролиферации, которая возникает вследствие усиленного деления клеток.  Выделяют несколько факторов роста. Наиболее мощным из них, обладающим онкогенным эффектом в эстрогензависимых тканях (молочные железы, эндометрий), является эпидермальный фактор роста (ЭФР). Аналогичным эффектом обладают трансформирующие факторы роста – ТФР  — ТФР).
Инсулиноподобные факторы роста I и II (ИПФР) в большинстве своем находятся в крови в связи со специальным белком, синтез которого регулируется инсулином.  Таким образом, сахарный диабет, ожирение, заболевания печени и прочие состояния, сопровождающиеся уменьшением выработки инсулина и ИПФР,  снижением чувствительности тканей к инсулину, могут приводить к изменению активности ИПФР и опосредованно влиять на местный тканевой рост в молочных железах.  Кроме того, выделяют еще сосудистый эндотелиальный фактор роста и ингибин, вырабатывающийся в клетках гранулезы фолликула. Их действие имеет несколько иные точки приложения, нежели у предыдущих факторов, поэтому мы не будем на них подробно останавливаться.
Нарушения иммунного контроля над постоянством клеточного состава тканей, выделяемые в отдельную патогенную группу, – проблема довольно сложная и неоднозначная. К сожалению, не многие авторы упоминают о ней, когда речь заходит о фиброаденоматозе молочных желез (38). Более того, сам вопрос об участии иммунологических механизмов в развитии мастопатии может показаться притянутым за уши. Тем не менее, у нас есть все основания, теоретические и практические, акцентировать внимание на данной категории факторов. Не замедлим привести наши доводы.
Известно, что за постоянством клеточного состава тканей организма наблюдает иммунная система. Своевременное распознавание, уничтожение и выведение атипичных, мутирующих клеток, не характерных для ткани – залог не только противоопухолевой защиты, но просто нормального функционирования органов.  До недавнего времени считалось, что специфическая иммунологическая защита обеспечивается за счет феномена антигенной неповторимости той или иной ткани, в том числе и опухолевой. Фактором специфической иммунологической агрессии против чужеродной ткани, позволяющим поддерживать постоянство клеточного состава, принято считать антитела – высокомолекулярные белки, вырабатываемые В – лимфоцитами в ответ на появление в организме чужих белковых структур.  На основании этого были разработаны и успешно используются иммунологические тесты, свидетельствующие о наличие в организме опухоли того или иного белкового строения. Этот же аспект используется в иммунологических методах лечения рака – достаточно новом направлении в онкологии.
Таким образом, мы видим, что основные надежды связаны с гуморальным звеном иммунитета, в то время, как клеточное звено остается несколько в стороне.  Клеточным иммунным реакциям нередко отводится скромная роль неспецифической защиты.
В последние годы были проведены и продолжают проводиться исследования, которые раскрыли роль Т – лимфоцитов, заключающуюся в распознавании атипичной и чужеродной ткани, переработке данной информации и передачи ее другим звеньям иммунитета, которые и реализуют затем направленную агрессию.  Иными словами, если активность Т-клеток низкая, то распознание «неправильности» в тканях будет страдать. Разумеется, запланированная реакция против «чужака» просто не состоится.
Как показали исследования, проведенные Ю.А. Гриневич с коллегами (38), состояние иммунитета при мастопатии характеризуется нормальными уровнями специфических противоопухолевых иммуноглобулинов (при раке их уровень высокий), так же как и неспецифических IgM и IgG. Но, что характерно, наблюдается больший их процентный разброс от нормы (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения), чем у здорового человека.
В сочетании с выявляемыми при этом показателями, свидетельствующими о снижении функциональной активности как Т-лимфоцитов в целом, так и их отдельных фракций, такая картина может свидетельствовать о нарушении процесса распознавания тканевой атипии и о расстройстве процессов кооперации клеток в иммунном ответе в процессе регуляции тканевого гомеостаза.
Представляют особый интерес данные, полученные в эксперименте на крысах, которым удаляли гипофиз. Оказалось, что со временем у гипофизэктомированных крыс восстанавливался нормальный уровень пролактина в крови. Применение таким животным антилимфоцитарной сыворотки приводило к стойкому снижению уровня этого гормона. Данный факт свидетельствует о том, что в определенных ситуациях лимфоциты могут продуцировать пролактин, о пролиферативном эффекте которого уже много было сказано выше.
С исторических позиций очень интересно рассмотреть восточную интерпретацию описываемых событий и в очередной раз поразиться прозорливости наших предшественников.
С позиций Аюрведы, которая легла в основу практически всех медицинских систем Восточной и Юго-Восточной Азии, здоровье достигается равновесием в организме трех конституциональных аспектов, названных дошами.  Доши имеют названия «ветер», «желчь» и «слизь». Разумеется, в этих понятиях много абстрактного, и для понимания сущности дош нужно отвлечься от внешнего представления о реальных ветре, желчи и слизи, а сосредоточиться на их динамических свойствах.
Современные специалисты проводить параллели между дошами и системами регуляции, присущими человеческому организму в процессе адаптации. Так, доша «ветер» – аналог нервной регуляции, «желчь» — совокупность эндокринных регулирующих факторов, а «слизь» соответствует местнотканевой регуляции, являющейся по сути дела теми самыми иммунологическими механизмами, о которых  мы и говорили выше.  Здесь следует оговориться, что такие аналогии хоть и близки к пониманию дош, но все же страдают некоторой неточностью. Любая из регуляторных систем – нервная, эндокринная или иммунная – имеет черты как «ветра», так и «желчи» и «слизи» по признаку инерционности и приближения к эффектору.  С позиции аюрведической медицины все так называемые «холодные опухоли» (истинные раковые опухоли в отличие от выделяемых «горячих опухолей» — абсцессов и прочих воспалительных отеков) образуются из-за расстройства в системе «слизи».  Переводя на нормальный современный медицинский язык получим как раз то, о чем мы говорили тремя абзацами выше, рассматривая иммунологические аспекты поддержания тканевого гомеостаза.
О природе знаний Древних можно фантазировать очень долго, тем не менее, не имея понятия об устройстве иммунной системы, механизмах распознавания чужеродной ткани, кооперации иммунных клеток и тому подобных вещах, за несколько десятков веков до нас целители видели причину опухолевого роста.  И, наконец, последний довод, являющийся, на мой взгляд, самым важным. Как бы красиво не выглядели древние и современные теории, критерием истины, как известно, является практика.
Практика же со всей своей силой и упрямством реально факта свидетельствует, что одними из самых лучших лекарств против любых опухолевых процессов, в том числе, против мастопатии являются «чистые» иммуномодуляторы. В данном случае «чистыми» иммуномодуляторами называются растения, помимо выраженного мощного действия на аспекты иммунитета (чаще, кстати, клеточное звено) никакими другими особыми эффектами не обладают. Чего стоит один только молочай Палласа!  Кроме того, уходя от экстремизма в использовании средств лечения, а именно, предпочтения растительных препаратов, нельзя не упомянуть о некотором успехе, достигнутом в консервативном лечении онкологических больных с использованием иммуномодуляторов органической и синтетической природы. Речь идет о препаратах интерлейкина – 2, циклофероне, дезоксирибонуклеате натрия (деринат) и тому подобных.
Таким образом, и без того весьма многообразная, узорчатая и пестрая картина причин и механизмов появления и развития мастопатии была бы неполной без учета иммунологических аспектов.
Итак, подходя к концу главы, со всей очевидностью становится понятным, что мастопатия, имеющая внешнее выражение в виде маленького узелка в молочной железе, — есть зеркало, отражающее замысловатую комбинацию расстроенных функций женского организма.
Мастопатия – это самый ранний сигнал об опасности,  приходящий на таком этапе, когда предотвращение серьезных проблем еще возможно.
Но — предупрежден, значит вооружен. Или, как говорили старые учителя медицины:
“Bene diagnostitur – bene curetur” . Что хорошо распознано, то хорошо лечится.
Этому вопросу посвящен материал следующей главы.

Tags: , , ,

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос