Возбудителем урогенитального трихомониаза является
влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis) – аэротолерантный анаэроб из
отряда простейших, класса жгутиковых. Трихомонада – одноклеточный микроорганизм
чаще грушевидной формы, на переднем конце тела которого расположены заключенные
под внешней оболочкой 4 свободных жгутика; пятый жгутик образует край
ундулирующей мембраны вдоль тела микроорганизма. За счет движений жгутиков
трихомонада очень подвижна и пластична. Примечательна ее способность
образовывать
К м.н. А.А. Фадеев, профессор К.М. Ломоносов
ММА имени И.М. Сеченова
Возбудителем урогенитального трихомониаза является
влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis) – аэротолерантный анаэроб из
отряда простейших, класса жгутиковых. Трихомонада – одноклеточный микроорганизм
чаще грушевидной формы, на переднем конце тела которого расположены заключенные
под внешней оболочкой 4 свободных жгутика; пятый жгутик образует край
ундулирующей мембраны вдоль тела микроорганизма. За счет движений жгутиков
трихомонада очень подвижна и пластична. Примечательна ее способность
образовывать псевдоподии, маскирующие движения жгутиков и приводящие к
медленному амебеовидному передвижению (амебоидная форма). В такой форме
трихомонады могут настолько сливаться с рельефом эпителиальных клеток, что их
микроскопическая диагностика становится весьма затруднительна. Trichomonas
vaginalis паразитируют на эпителиальных клетках и способны фагоцитировать
целиком или частично. Поскольку экзотоксина трихомонады не образуют,
повреждение клеток «хозяина» происходит только при их непосредственном
контакте. Попадая в мочеполовой тракт, в
среднем через 3–7 дней, трихомонады вызывают развитие воспаления в виде
острого, подострого или торпидного уретрита (уретропростатита) у мужчин и
вульвовагинита и уретрита у женщин. Как правило, процесс изначально протекает в
виде острой или подострой формы, затем через 2 месяца воспалительная реакция
стихает и трихомониаз переходит в хроническую форму или
трихомонадоносительство. Клиническая
картина мочеполового трихомониаза неспецифичная. Трихомонада способна поражать
любые органы урогенитального тракта, процесс может также локализоваться на
слизистой миндалин, конъюнктивы, прямой кишки. Следует отметить, что в виде
моноинфекции трихомониаз встречается лишь у 10–30% пациентов [1], в 70–80%
случаев урогенитальный трихомониаз ассоциируется с другими микроорганизмами, в
том числе и инфекциями, передаваемыми половым путем [5]. Чаще всего
регистрируются трихомонадно–гонорейная, трихомонадно–бактериальная (в
ассоциации с энтерококками, гемолитическими стрептококками, эпидермальным
стафиллококком), а также трихомонадно–микотическая инфекции. Важен тот факт,
что при микст–инфекции трихомонада является резервуаром сопутствующей инфекции,
поэтому вследствие внутритрихомонадной персистенции гонококки, хламидии и др.
неуязвимы для антибиотиков, что приводит к рецидиву заболевания.
Клиническая картина урогенитального трихомониаза не
отличается от любой другой инфекции, передаваемой половым путем.
Вышеописанное делает диагностику трихомониаза особенно
актуальной Следует сразу оговориться, что диагностика трихомониаза у мужчин
менее информативна, чем у женщин, так как в мужских мазках отделяемого уретры
возбудителя значительно меньше, и к тому же преобладают малоподвижные и
атипичные формы. Что касается непосредственно методик диагностики, то все они
направлены на обнаружение трихомонады в нативных или окрашенных метиленовым
синим, бриллиантовым зеленым или по Граму мазках, смывах, а также в посевах на
среду СКДС, «Diamond» и др. Противоречивые данные об использовании
серологических методов диагностики трихомониаза (латекс–агглютинация, РСК, РИФ)
не дают нам возможности однозначно рекомендовать их к использованию в повседневной
практике. Основной проблемой в диагностике трихомониаза является
морфологическая вариабельность возбудителя. Обнаружение типичных жгутиковых
подвижных форм, как правило, не вызывает затруднений, однако неподвижные
амёбевидные формы, сливающиеся с эпителиальными клетками, требуют от врача
высочайшего профессионализма. Терапия
урогенитальных инфекций всегда остается актуальной и обсуждаемой проблемой
дерматовенерологии, акушерства и гинекологии, урологии. В отношении
трихомониаза основным предметом для дискуссий является терапия микст–инфекций,
а так же выбор оптимального противопротозойного препарата. Поскольку за счет
незавершенного фагоцитоза трихомонада зачастую является основной причиной
неудач в терапии ИППП, при ассоциированных инфекциях необходимо в первую
очередь проводить пульс–терапию трихомониаза. Для этого существует большой
арсенал быстродействующих и эффективных антипротозойных средств. Все
рекомендуемые препараты относятся к группе нитроимидазола. Родоначальником (впрочем, не потерявшим свою
значимость и по сей день) является метронидазол. По данным Всемирной
Организации Здравоохранения (2001 г.), однократный прием 2,0 г этого препарата
приводит к излечению у 88% женщин, а при совместном лечении половых партнеров
положительный эффект достигается в 95% случаев. Такая же высокая эффективность
и у тинидазола. Как правило, для
излечения достаточно однократного применения 2,0 г внутрь. Наиболее
современными и эффективными антипротозойными препаратами являются орнидазол и
секнидазол: однократный прием 1,5 г или 2,0 г соответственно гарантирует
элиминацию возбудителя практически у всех больных с неосложненным
трихомониазом. Однократные пульс–курсы терапии также удобны для лечения половых
партнеров. Однако частое отсутствие клиники или ее минимальные проявления,
невысокий лейкоцитоз не позволяют достоверно определить сроки инфицирования,
довольно проблемно исключить и поражение трихомонадами парауретральных желез,
простаты и т.д. В связи с этим мы рекомендуем использовать вышеназванные препараты
пролонгированными курсами по 5–10 дней. Для курсового системного лечения могут
быть использованы и другие препараты группы нитроимидазола: ниморазол и
нифурател. В последние годы в России
появляется все большее количество методически рекомендаций, указаний,
стандартов по терапии ИППП. Все они основаны на большом клиническом материале,
а выпускают их ведущие дерматовенерологические учреждения, Ассоциация
акушеров–гинекологов. Существуют так же международные европейские рекомендации,
рекомендации ВОЗ. Все они построены по единому принципу и предлагают как
рекомендуемые схемы терапии, так и альтернативные. По данным ВОЗ, рекомендуемыми являются схемы
терапии трихомониаза метронидазолом или тинидазолом в однократной дозировке 2,0
г. Альтернативным является применение тех же препаратов по 500 мг 2 раза в
сутки в течение 5–7 дней. Сходные данные представляют специалисты США, выводя
метронидазол на первое место –
2,0 г однократно.
Согласно данным европейских рекомендаций оптимальным
способом лечения трихомониаза является прием метронидазола в течение 7 дней по
500 мг каждые 8 часов.
В отечественных «Методических материалах по диагностике и
лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и
заболеваний кожи», утвержденных МЗ РФ и разработанных ЦНИКВИ [3], первое место
занимает однократный прием 1,5 г орнидазола или тинидазола 2,0 г внутрь Эти же
схемы предлагаются Российской ассоциацией акушеров–гинекологов в «Методических
рекомендациях по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций,
передаваемых половым путем, и ассоциированных с ними заболеваний», где схемой
№1 является однократный прием орнидазола, следующей схемой указан однократный
прием тинидазола. В качестве альтернативных предложены тот же орнидазол по 500
мг каждые 12 часов в течение 5 дней, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки (7
дней), а также ниморазол, секнидазол и нифурател в стандартных дозировках,
Итак, как же выбрать оптимальный антипротозойный препарат? По международному
опыту, а также данным части отечественных исследователей – это
метронидазол. Однако не все так
однозначно. Что касается эффективности при соблюдении рекомендаций врача и
одновременном лечении половых партнеров, то она примерно одинакова у всех препаратов
(все производные нитроимидазола). В удобстве применения так же все препараты
схожи, но что касается побочных эффектов, то, по собственным данным и данным
литературы, все–таки переносимость орнидазола и секнидазола несколько лучше,
чем у метронидазола. При приеме
последнего чаще отмечаются диспептические растройства, головные боли,
бессонница, аллергические реакции, чем у других препаратов данной группы. Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
??
??
??
??
1
