Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией
Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научная новизна
Выявлены клинические особенности цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ -инфицированных больных, установлены характерные изменения лабораторных показателей в данной группе пациентов.
Показаны частота и характер поражения отдельных органов и систем у ВИЧ-инфицированных лиц, страдающих манифестной ЦМВ-инфекцией. Определены наиболее чувствительные и специфические лабораторные маркеры активной репликации цитомегаловируса. Впервые доказано диагностическое и прогностическое значение высокого титра ДНК ЦМВ в лейкоцитах периферической крови при развитии клинически выраженной ЦМВ-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией.
Установлено неблагоприятное влияние активной ЦМВ-инфекции на течение и исходы основного заболевания у ВИЧ- инфицированных лиц. Впервые выявлена корреляционная зависимость между повышением титра ДНК ЦМВ в крови и снижением показателей выживаемости больных СПИДом.
Показана необходимость использования количественного определения ДНК ЦМВ в крови для оценки эффективности проводимой этиотропной терапии манифестной ЦМВ-инфекции.
Практическое значение
Разработаны клинические критерии для постановки диагноза цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов. Определены специфические лабораторные маркеры активной ЦМВ-инфекции, наличие которых подтверждает манифестную форму заболевания. Показано значение количественного уровня CD4-лимфоцитов и концентрации ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови для прогноза развития клинически выраженной ЦМВ-инфекции у лиц с ВИЧ-инфекцией. Определена эффективность терапии цимевеном при различных клинических формах ЦМВ-инфекции у больных СПИДом. Разработаны рекомендации по тактике ведения ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих активную ЦМВ-инфекцию.
Выводы
1. Клинически выраженная цитомегаловирусная инфекция в подавляющем большенстве случаев развивается у больных ВИЧ-инфекцией на стадии IIIB (СПИД) при стойком снижении числа CD4-лимфоцитов менее 50 кл/мм в 3. Манифестная ЦМВ-инфекция была выявлена у 39,2% больных СПИДом или среди 42,7% пациентов, имевших количество CD4-лимфоцитов менее 50кл/мм в 3. В 10,8% случаев ЦМВ-инфекция явилась первым СПИД-индикаторным заболеванием.
2. Манифестация ЦМВ-инфекция у пациентов с ВИЧ-инфекцией носит генерализованный характер с наиболее типичными проявлениями в форме некротического ретинита (51,1%), эрозивно-язвенного колита (38,3%), эзофагита (17,0%), интерстициальной пневмонии (29,8%), энцефаловентрикулита (25,5%), миелита (12,8%), полирадикулопатии (21,3%), тяжелого поражения надпочечников (56,4%), анемии (85,1%) и тромбоцитопении (61,8%). Органныи поражениям при ЦМВ-инфекции предшествует период длительной лихорадки ремитирующего типа, снижения веса больного на 10–15% массы тела, анорексии, выраженной слабости.
3. развитие патологии центральной нервной системы является одной из особенностей клинического течения ЦМВ-инфекции у взрослых больных СПИДом. У 91,7% больных с энцефалитом цитомегаловирусной этиологии имели место выраженные изменения в психическом статусе, у половины из них развились грубые мнестико-интеллектуальные расстройства — деменция.
4. Высокий титр ДНК ЦМВ, равный 1:1000 и более в 10 в 5 лейкоцитах периферической крови, является наиболее достоверным критерием активности цитомегаловируса и служит диагностическим маркером манифестной ЦМВ-инфекции у больного ВИЧ-инфекцией. Определение в крови ВИЧ-ифицированного больного антител класса IgM к ЦМВ и /или четырехкратного увеличения титра специфических антител класса IgG, а также выявление цитомегаловируса в моче не достаточно для установления факта активной репликации ЦМВ и соответственно для подтверждения диагноза манифестной ЦМВ-инфекции.
5. Появление ДНК ЦМВ в крови пациента с ВИЧ-инфекцией служит неблагоприятным прогностическим признаком развития манифестной ЦМВ-инфекции. Увеличение титра ДНК ЦМВ в лейкоцитах периферической крови до высоких цифр опережает появление клинически выраженной органной патологии, обусловленной действием ЦМВ, на 1–3 месяца.
6. Наличие активной ЦМВ-инфекции у ВИЧ-инфицированного пациента оказывает неблагоприятное влияние на течение и исходы его основного заболевания. Обнаружена корреляционная связь между повышением титра ДНК ЦМВ и снижением показателей клеточного звена иммунитета, уменьшением выживаемости больных ВИЧ-инфекцией, увеличением частоты развития саркомы Капоши.
7. Применение цимевена (ганцикловира) в лечении манифестных форм ЦМВ-инфекции у больных СПИДом обусловило клиническую ремиссию у 90,9% пациентов при поражении цитомегаловирусом органов зрения, 80,9% — кишечника, 78,9% — легких, 40,0% — периферической нервной системы. Критерием эффективности этиотропной терапии, помимо клинического улучшения состояния больных, служит снижение титра ДНК ЦМВ в лейкоцитах периферической крови не менее чем в 1000 раз. В связи высоким риском развития рецидивов манифестной ЦМВ-инфекции у больных СПИДом, им показана длительная поддерживающая терапия цимевеном для предупреждения повторного обострения заболевания.
Практические рекомендации
В целях раннего выявления угрозы развития манифестной ЦМВ-инфекции, своевременной постановки диагноза данного заболевания и максимально раннего начала этиотропной терапии, больные ВИЧ-инфекцией, имеющие количество CD4-лимфоцитов менее 100кл/мм в 3, должны проходить регулярное плановое обследование на наличие ДНК ЦМВ в крови. Срок повторного обследования пациента зависит от абсолютного количества CD4-лимфоцитов и титра ДНК ЦМВ.
При количестве CD4-лимфоцитов от 21. 100 до 50 кл/мм в 3 и отсутствии ДНК ЦМВ в крови или при ее наличии в низких титрах (1:1, 1:10) повторное обследование больного рекомендуется проводить не менее чем через 3 месяца. При выявлении среднего титра ДНК ЦМВ (1:100) — через 1 месяц. Обнаружение высокого титра ДНК ЦМВ (1:1000) обуславливает неотложное назначение этиотропной терапии.
В связи с частым развитием у больных ВИЧ-инфекцией, имеющих низкое количество CD4-лимфоцитов, ретинина ЦМВ этиологии офтальмологическое обследование пациентов следует проводить не менее одного раза в 3 месяца при количестве CD4-клеток от 100 до 50 кл/мм в 3 и не менее одного раза в месяц при количестве CD4-лимфоцитов ниже 50 кл/мм в 3. При наличии у больного лабораторных признаков активации цитомегаловируса и/или ватообразных очагов на сетчатке глаза офтальмологическое обследование осуществляют не реже одного раза в месяц.
Для терапии манифестной ЦМВ-инфекции у Вич-инфицированных больных может быть использован препарат цимевен (ганцикловир), вводимый внутривенно капельно в дозе 5мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 21 дня с последующим переходом на поддерживающий курс (5 мг/кг массы тела в сутки) длительностью не менее 4 недель. В дальнейшем при стойком отсутствии ДНК ЦМВ в крови (2-х кратный отрицательный анализ с интервалом в 1 неделю) поддерживающая терапия может быть приостановлена с обязательным последующим определением не реже одного раза в месяц концентрации цитомегаловируса в крови и с ее возобновлением при нарастании титра ДНК ЦМВ.
