Рак вульвы: факторы прогноза, лечение

Рак вульвы: факторы прогноза, лечениеВ.В. Кузнецов, В.Н. Мехтиев, Е.В. Коржевская, Л. А. Марьина, А.И. ЛебедевРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Рак вульвы (РВ) в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов занимает четвертое место (после рака шейки матки, тела матки и яичников), составляя 3-8 % . По сводным данным Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), 5-летняя выживаемость при I-III стадиях РВ составляет всего 47,3% [ 1]. Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных опухолей вульвы является одной из наиболее актуальных и трудных проблем клинической онкологии. Этиология и патогенез РВ изучены недостаточно. Причиной развития диспластических изменений покровного эпителия вульвы считается локальная вирусная инфекция, вызываемая человеческим папилломавирусом (HPV). Поражение вульвы часто сочетается с аналогичными или более тяжелыми диспластическими изменениями эпителия шейки матки, а также с остроконечными кондиломами. Переход в инвазивную форму рака в молодом возрасте отмечается редко, возможна спонтанная регрессия патологического процесса, особенно при беременности. Пожилой возраст и состояние иммунодепрессии считаются факторами риска в плане инвазивного опухолевого роста [2].  љљљПо данным отечественных авторов, предраковые изменения эпителия чаще всего появляются в области фоновых процессов, хотя иногда могут возникнуть и в неизмененном эпителии. Крауроз и лейкоплакия являются фоновыми нейродистрофическими заболеваниями и имеют неблагоприятное патогенетическое значение. Существует мнение, что этиологическая классификация плоскоклеточного РВ может по крайней мере объединять несколько групп: меньшая группа — базалиоидные и бородавчатые опухоли, связанные с HPV, и большая группа — плоскоклеточные раки, этиология которых неизвестна [3].  љљљПри выполнении комплекса диагностических исследований используются вульвоскопия, гистологическое и цитологическое исследования, рентгенологический метод, ультразвуковая и радиоизотопная диагностика.  љљљЗаслуживают внимания работы по оценке прогностической значимости точечных мутаций гена р53, а также повышения серологического уровня бета-субъединицы хорионического гонадотропина (HCG) у больных РВ, исследования антигена плоскоклеточного рака (SCC) и карциноэмбрионального антигена (CEA) как маркеров РВ.  љљљМногообразие клинических проявлений РВ определяется многими факторами. Определенное значение в клиническом течении заболевания имеет локализация опухоли. Наиболее часто местные рецидивы возникают при опухолях, переходящих на соседние структуры (влагалище, промежность, уретру). При поражении больших или малых половых губ в случаях радикального лечения рецидивы относительно редки. В настоящее время растет число больных РВ, возникающего на фоне визуально неизмененной кожи. Эти пациентки в среднем на 10 лет моложе больных, у которых опухоль выявлена на фоне нейродистрофических изменений. При постановке диагноза должны учитываться особенности клинической картины РВ, развившегося на фоне крауроза и лейкоплакии или на фоне неизмененной кожи. При развитии РВ на нейродистрофическом фоне клиническое течение заболевания более медленное, чем у больных без предшествующих крауроза и лейкоплакии.  Со снижением степени дифференцировки опухоли отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты метастатического поражения пахово-бедренных лимфатических узлов. При глубине инвазии до 1 мм метастазы в паховые лимфатические узлы практически не выявляются, при глубине до 5 мм — обнаруживаются у 10-12% больных [4]. Частота местных рецидивов, по данным разных авторов, колеблется от 2,5% при опухолях половых губ до 4,5% при поражениях клитора. После операции, ограниченной вульвэктомией, регионарные метастазы чаще всего (23,2%) возникают у больных с поражением клитора. Наиболее злокачественное течение отмечается при опухолях, локализованных в области клитора и переходящих на соседние структуры: 5-летняя выживаемость при таком распространении опухоли составляет 50-55%, в то время как при локализации опухоли на малых половых губах — 80%. Более злокачественное течение отмечается при опухолях, имеющих центральное расположение и переходящих на влагалище, уретру или анус, что обусловливается особенностью лимфообращения и проявляется ранним распространением опухолевого процесса на пахово-бедренные лимфатические узлы. Определенное прогностическое значение имеет гистологическое строение опухоли. Более благоприятное клиническое течение наблюдается при плоскоклеточном ороговевающем раке. У больных же с плоскоклеточным неороговевающим раком в 1,5 раза чаще отмечены метастазы в регионарные лимфатические узлы, что ухудшает прогноз заболевания.  љљљВ настоящее время общими принципами тактики ведения больных РВ являются: хирургическое лечение при I стадии заболевания, комбинированное (хирургическое и лучевое) при II — III стадиях, индивидуальный подход (сочетание лучевых, химиотерапевтических и хирургических методик) при IV стадии и рецидивах. При невозможности оперативного лечения используются в основном сочетанная лучевая терапия и/или химиотерапия. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, основным методом хирургического лечения больных местно-распространенным РВ остается радикальная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией. Вместе с тем, если раньше эта операция выполнялась единым блоком (удаление вульвы, кожи лобка, паховых и бедренных лимфатических узлов с окружающими тканями), то в настоящее время она выполняется из трех разрезов. В результате отмечено значительное снижение частоты таких осложнений, как вторичное заживление швов, недержание мочи и кала, выпадение влагалища, неблагоприятные изменения в психосексуальном статусе при той же частоте 5-летних излечений.  Вопрос о тазовой лимфодиссекции остается дискуссионным. Отмечается однозначный отход от выполнения профилактической лимфаденэктомии подвздошных и обтураторных лимфатических узлов. При метастатическом поражении этих групп лимфатических узлов, частота которого возрастает при локализации при переходе опухоли на клитор, анальное кольцо, ректо-вагинальную перегородку, проксимальную часть уретры, выполняется тазовая лимфодиссекция.  Вопросы об односторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии, пред- и послеоперационной лучевой терапии у больных с местно-распространенными формами РВ остаются дискуссионными и требуют дальнейшего изучения. При локализованных формах РВ без клинических проявлений регионарного распространения большинство авторов склоняются к выполнению щадящих, сберегательных хирургических вмешательств. Объем операции в подобных случаях может варьировать от широкого локального иссечения опухоли до вульвэктомии. Промежуточное положение занимает одностороннее удаление большой и малой половых губ (гемивульвэктомия). При решении вопроса о сберегательной операции доминирующее значение имеют глубина инвазии опухоли, ее локализация, гистологическое строение и степень дифференцировки. При сочетании неблагоприятных факторов прогноза выполняется профилактическая пахово-бедренная лимфаденэктомия, которая может быть ипси- или билатеральной.  Во многих клиниках при планировании лечения больных с местно-распространенными формами РВ отдается предпочтение комбинированной терапии, а при локализованных опухолях, ограниченных вульвой, и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы или одиночных метастазах — хирургическому лечению. Результаты комбинированного лечения больных III стадией заболевания, когда распространенность опухолевого процесса соответствует Т1-2N1MO, в среднем на 15-20% превосходят таковые при проведении только лучевой терапии. Наиболее трудной задачей для любого клинициста является лечение больных РВ IVA-IVB стадий. Распространение опухоли на слизистую мочевого пузыря, верхней трети уретры или прямой кишки предполагает либо выполнение сверхрадикальных операций, либо индивидуальное сочетание химио- и лучевой терапии с паллиативными хирургическими вмешательствами. Отдаленные результаты лечения этой категории больных в течение длительного периода времени остаются неудовлетворительными, 5-летняя выживаемость не превышает 1 0-20% [5].  љљљЦелью нашей работы явилось исследование прогностической значимости некоторых клинико-морфологических факторов, свойственных больным РВ, и оценка эффективности проведенного лечения в зависимости от этих факторов.Таблица 1. Отдаленные результаты лечения больных РВ в зависимости от распространенности опухолевого процесса (TNM, 1998)T N MЧисло наблюденийПятилетняя выживаемостьабс.%TisNOMO55100T1 NOMO 222090,9T1ANOMO 55100T1BNOMO171588,2T2 NOMO361952,7T2N1MO8450T3NOMO4250T3N1MO12216,7T2N2MO200T3N2MO200 Материал и методы исследования љљљПроведен анализ данных о значении клинических и морфологических факторов, характеризующих особенности местного и регионарного распространения опухоли, а также методов лечения больных с гистологически верифицированным РВ (n=91), находившихся на лечении в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН РФ за период с 1978 по 1995 г.  љљљВозраст больных на момент лечения: 11 (13,2%) пациенток до 49 лет, 20 (22,0%) — были в возрасте 50-59 лет, 33 (36,3%) — 60-69 лет, 24 (26,4%) — 70-79 лет и 3 (4,4%) — 80 лет и старше. Средний возраст больных РВ составил 61,5 5,1 года. По распространенности опухолевого процесса (TNM, 1998) больные классифицированы следующим образом: T isNOMO — 5 (5,5%) больных, TINOMO — 22 (24,2%), в т.ч. TIaNOMO — 5 (5,5%), TIbNOMO — 17 (18,7%), T2NOMO — 36 (39,6%), T2N1MO — 8 (8,8%), T3NOMO — 4 (4,4%), T3N1MO — 12 (13,2%), T2N2MO — 2 (2,2%) и T3N2MO — 2 (2,2%).  љљљУ 70 (81,4%) больных инвазивным РВ при гистологическом исследовании установлен плоскоклеточный ороговевающий рак и у 16 (18,6%) больных — плоскоклеточный неороговевающий рак. У подавляющего большинства больных (81 — 96,2%) отмечена высокая (G1) и у 5 (3,8%) больных — средняя степень дифференцировки опухоли (G2).  По одному из наиболее важных прогностических факторов — глубине инвазии- больные распределялись следующим образом: до 1 мм — 28 (31%) больных, 2-5 мм — 44 (48,4%) больных, более 5 мм — 14 (15,4%); у 5 (5,5%) больных диагностирован эпителиальный рак.  љљљ13 (14,3%) больным выполнено только хирургическое лечение, в т.ч.  5 больным с 0 стадией и 8 больным с 1 стадией (T1NOMO) заболевания, а 78 (85,7%) больным проведено комбинированное лечение. Из 78 больных РВ, получивших комбинированное лечение, у 26 (33,3%) лучевая терапия предшествовала оперативному вмешательству, 49 (62,8%) проводилась после операции и 3 (3,9%) — в два этапа: до и после операции.Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876   

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос