Половые стероиды в патогенезе остеопороза у женщин

Половые стероиды в патогенезе остеопороза у женщин (Обзор литературы)В.И. Краснопольский, Т.И. Рубченко, М.А. ПисаревскаяМосковский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Проблемы репродукции, N6-1998, с.14-20 Представлены современные данные об участии яичниковых гормонов в процессах ремоделирования костной ткани, кальциевом гомеостазе; влиянии оварэктомии и физиологической менопаузы на минеральную плотность костей.Ключевые слова: эстрогены, андрогены, прогестерон, постменопауза, остеопороз.  Впервые остеопороз был описан патологоанатомом J.G.Lobstein в 1829 году [1]. В связи с увеличением пропорции престарелых людей в популяции эта проблема активно разрабатывается во всем мире более 20 лет и относится к одной из наиболее дорогостоящих медицинских программ [2], в России же изучение проводится отдельными научными группами только последнее десятилетие [3]. Многие годы проблема остеопороза была предметом исследования травматологов, представая перед ними в виде осложнения — переломов. Первые в России научные работы по постменопаузальному остеопорозу появились в конце 80-х — начале 90-х годов [4, 5, 6]. Отечественная литература по этой теме представлена небольшим количеством собственных исследований и целым спектром обзоров [7,8 и др.].Различают первичный остеопороз (постменопаузальный (1 тип), сенильный (2 тип), ювенильный, идиопатический) и вторичный (связанный с развитием заболеваний эндокринной системы, органов пищеварения, почек, крови, приемом некоторых медикаментозных препаратов — кортикостероидов, антиконвульсантов, тиреоидных гормонов, алюминийсодержацих антацидов) [9].  Эксперты ВОЗ считают, что остеопорозу по распространенности принадлежит третье место в мире после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [10]. Около 80% больных остеопорозом составляют женщины [11]. Постменопаузальный остеопороз встречается наиболее часто. Если вторичные остеопорозы составляют менее 15% случаев остеопороза, то в структуре первичного остеопороза постменопаузальный занимает 85% [9]. В развитых странах первичный остеопороз поражает 25-40% женщин в менопаузальном периоде [12]. В 1997 году в России впервые было предпринято эпидемиологическое исследование остеопороза в рамках Европейского многоцентрового исследования, когда на основании рентгенограмм 246 женщин было выявлено 8,8% деформаций позвоночника, и при измерении минеральной плотности костной ткани (МПКТ) L1-L4 у 213 человек выявлен остеопороз у 28% обследованных и у 50% женщин — остеопению [3].  Самое грозное осложнение остеопороза — переломы костей, особенно — бедра, после которых 20% больных погибают в течение полугода, у половины выживших после перелома бедра снижается качество жизни, а треть — нуждается в длительном уходе, теряет независимость [3] — занимает до 25% пропускной способности хирургических отделений [13].  Внедрение специальной программы в такой маленькой стране как Дания дает ежегодную экономию 127-145 млн. долларов [14]. Известно, что в России возрастная группа от 40 до 69 лет представлена 26 миллионами женщин [15]. Исходя из этого, можно предположить, сколько стоит <невнимание> к проблеме остеопороза в нашей стране [14].  Кость — это динамичная ткань с постоянно протекающими процессами формирования и резорбции (ремоделирования) [16]. Известно, что скелет на 80% состоит из кортикальной (компактной) ткани, на 20% из трабекулярной (губчатой) [17]. Метаболические процессы в этих тканях протекают с разной скоростью: хотя трабекулярные кости составляют пятую часть костной массы, они занимают значительно большую площадь (позвоночник, плоские кости, эпифизы и диафизы трубчатых костей) и потеря их массы происходит в 5 раз быстрее, чем у кортикальных [18].  Структура губчатой ткани напоминает пчелиные соты. При резорбции кости происходят перфорации пластинок, покрывающих полости, и потеря костной прочности. Медикаментозное реставрирование костной формации ведет к утолщению этих пластинок, но не может закрыть предшествующие перфорации и вернуть прежнюю прочность [19]. В связи с этим сохранение костной массы является более легкой задачей, чем ее восстановление [20] — отсюда важность профилактики остеопороза [21].  Процесс ремоделирования представляет собой синхронное взаимодействие в структурной единице костной ткани (остеоне) трех видов клеток — остеоцитов, остеокластов (<разрушителей>) и остеобластов (<строителей>) [17, 22]. В период образования пиковой массы костной ткани процессы формирования преобладают над процессами резорбции [23]. Пиковую костную массу женщины достигают к 30-35 годам [12, 24, 25], но есть данные о формировании пиковой массы к 20-25 годам [26].  После 35-40 лет женщины начинают медленно, приблизительно 0,4-1% в год [27], терять костную массу [25,28], по мнению же других авторов этот процесс начинается всего за несколько лет до менопаузы [29]. С наступлением менопаузы снижение костной массы значительно ускоряется, начальная потеря происходит быстро, но через несколько лет вновь происходит замедление этого процесса [28]. Известно, что в первые 5 лет менопаузы позвоночник ежегодно теряет 3-5% губчатой ткани и до 1,5% кортикальной, позднее — 0,5-2,2% [28,30]. За свою жизнь женщина теряет около 50% губчатой и около 35% компактной ткани от их пиковых значений [29]. При одинаковой скорости потери массы костной ткани конечный результат зависит от ее пиковых значений [12]. Таким образом, пиковая костная масса является фактором, определяющим дальнейшее развитие остеопороза [31].  Впервые взаимосвязь между гормональной функцией яичников и остеопорозом была описана более 50 лет назад [32]. Сегодня роль дефицита эстрогенов в развитии постменопаузального остеопороза не вызывает сомнений у большинства авторов [28, 33], однако есть мнение, что эта позиция спорная [34].  В 1988 году были обнаружены высокоспецифические рецепторы к эстрогенам на остеобластах и остеокластах [16, 35]. Считая костную ткань органом-мишенью для половых гормонов, одни говорят о прямом воздействии эстрогенов на скелет [24, 36], другие — одновременно о прямом и опосредованном влиянии [22]. Существует также мнение, что убедительных данных о прямом влиянии эстрогенов на костную ткань нет [37,38]. Учитывая, что эстрогенные рецепторы имеются и на остеобластах, и на остеокластах, механизм, посредством которого эстрогены влияют на костное ремоделирование, остается не до конца ясным [39]. Известно, что клетки остеобластов in vitro на стимуляцию эстрогенами отвечают продукцией инсулиноподобных факторов роста, стимулирующих гормон роста, и остеокальцина [35, 38], способствующих формированию костей и даже использующихся для терапии остеопороза [37]. Защитный эффект эстрогенов на костную ткань реализуется через активацию кальцитонина, оказывающего ингибирующее действие на остеокласты [40], а также через снижение чувствительности рецепторов костной ткани к паратгормону, который оказывает стимулирующий эффект на остеокласты [41]. Эстрогены могут также ингибировать продукцию интерлейкина 6, тем самым снижая активность остеокластов [42].  Эстрогены воздействуют и на кальциевый гомеостаз [17]: при снижении уровня эстрогенов повышается уровень сывороточного кальция, что отражает повышенное вымывание его из кости [43]. Полагают также, что эстрогены оказывают прямое влияние на 1,25 ОН витамина Д, который ответственнен за реабсорбцию кальция в почках и абсорбцию его из кишечника [44].Таким образом, механизм воздействия эстрогенов на костную ткань многогранен и еще недостаточно изучен [22].  Факторами риска развития постменопаузального остеопороза являются пожилой возраст, субтильный тип телосложения, курение, указания на костные переломы в семейном анамнезе, позднее менархе (после 15 лет) и ранняя менопауза (до 50 лет), олиго- и аменорея в репродуктивном возрасте, ановуляция и эндокринное бесплодие, длительная лактация, гиперпролактинемия [45- 49]. Перечисленные состояния ведут к уменьшению продолжительности эстрогенного воздействия. По мнению A.Dimic et al. [50] именно продолжительность эстрогенного дефицита больше, чем возраст, влияет на потерю кости. Но есть мнение, что при старении наряду с эстрогендефицитом также ухудшается формация кости из-за снижения количества и активности остеобластов [51].  Известно, что в костной ткани имеются рецепторы и к другим половым стероидам: прогестерону и андрогенам [25, 42, 52].  Можно полагать, что эстрогенный дефицит не единственный фактор потери кости: прогестерон играет важную роль в костной формации [25]. Так, из исследования J.Prior [53] следует, что баланс между костеобразованием и костной резорбцией находится в зависимости от уровня половых стероидов в различные фазы менструального цикла: в фазе пролиферации эндометрия преобладают процессы резорбции, а в фазе секреции, на фоне высокого уровня прогестерона, имеет место преимущественно формация кости. У женщин с недостаточностью лютеиновой фазы, ановуляцией, олиго- и аменореей обнаружена более низкая МПКТ, чем у женщин без нарушений менструальной функции [46].  Ярким примером воздействия эстрогенов и прогестерона на скелет является тот факт, что МПКТ у женщин, принимавших оральные контрацептивы выше, чем у непринимавших их [54].Ремоделирование костной ткани зависит и от других половых стероидов: тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростеронсульфата (ДЭАС) [42, 52, 55]. Роль андрогенов не вызывает сомнения: у мужчин костная масса выше, чем у женщин [27], у лиц мужского пола реже и позже развивается остеопороз [3]. Эффект андрогенов на костную ткань оказывается как при прямой стимуляции остеобластов, так и путем метаболической конверсии в эстрогены [42, 52]. G.A. Greendale et al.  [55] установили положительную корреляцию между МПКТ у постменопаузальных женщин с уровнем эстрадиола, тестостерона, ДЭАС, в исследовании F.Nyquist et al. [56] такой зависимости не было.  В раннем репродуктивном возрасте 20-35 лет имеет место максимальная продукция эстрадиола и прогестерона, овуляция происходит 12-13 раз в год [19]. Именно к концу этого периода женщина максимально накапливает костную массу [12, 24, 25]. С увеличением возраста повышается частота недостаточности лютеиновой фазы, ановуляторных циклов, снижается фертильность [19], т.е. наблюдается недостаточная секреция прогестерона. Как раз со срединой четвертого десятилетия большая часть авторов связывает начало потери костной массы [25,28].  В пременопаузальном периоде оставшиеся фолликулы становятся менее чувствительными к ФСГ-стимуляции, и после снижения секреции прогестерона постепенно уменьшается секреция эстрогенов, стимулируя повышенную выработку гонадотропинов [19].РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос