Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез

Данная работа представляет собой систематический обзор современной литературы, посвященной проблемам этиологии, эпидемиологии и патогенеза вульвовагинального кандидоза. В частности, затрагиваются аспекты иммунопатогенеза его хронических форм. Авторы приводят собственные результаты комплексного иммунологического обследования группы больных хроническим рецидивирующим кандидозом.А . Ю. Сергеев, О . Л. Иванов, А . В. Караулов, В . Е. Маликов, Ю .
В. Сергеев, Н. Е. Жарикова
Московская Медицинская Академия, Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Институт аллергологии и клинической иммунологии, г .
Москва
Данная работа представляет собой систематический обзор современной литературы, посвященной проблемам этиологии, эпидемиологии и патогенеза вульвовагинального кандидоза. В частности, затрагиваются аспекты иммунопатогенеза его хронических форм. Авторы приводят собственные результаты комплексного иммунологического обследования группы больных хроническим рецидивирующим кандидозом. Приводятся рекомендации по патогенетически обоснованной терапии заболевания. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кандидоз, вульвовагинит, эпидемиология, патогенез, иммунитет, иммунокоррекция.
Вульвовагинальный кандидоз остается одной из важнейших проблем в дерматовенерологии, гинекологии и микологии. Необычайно широкая распространенность заболевания, его устойчивость к терапии и длительное течение заставляют многих врачей обращать внимание на причины, приводящие к развитию кандидной инфекции и обусловливающие ее су ществование. С другой стороны, в последнее время все чаще приходится сталкиваться с необоснованны ми подходами к диагностике и лечению вагинально го кандидоза, проистекающими от недостаточно полной ориентации врачей в современных вопросах этиологии, эпидемиологии и патогенеза. Настоящая работа представляет собой подробный обзор совре менной литературы по этим аспектам. Кроме того, мы представляем данные нашего исследования случаев хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.
Этиология
Основным возбудителем вагинального кандидоза является Candida albicans. По данным зарубежных авторов, в 1990-х годах этот вид случаев заболевания [97]. По нашим данным и данным других отечественных авторов, C. albicans в России выделяется не менее чем в 80 % случаев. В частности, среди обследованных нами больных хроническим рецидивирующим вагинальным кандидозом мы не обнаружили ни одного случая этиологии, отличной от C. albicans, по данным автоматического анализатора ауксанограммы и панели ассимиляцион но -ферментационных тестов «BBL Mycotube». При сохранении ведущей роли C. albicans в этиологии вагинального кандидоза внутри этого вида отмечается тенденция к увеличению числа устойчивых к антимикотикам штаммов (до 10 %) [129]. Другие виды Candida выделяются в 15-30 % случа ев вагинального кандидоза по данным иностранных исследователей [57], а в России, как правило, с меньшей частотой. За последние 10 лет распространенность вагинального кандидоза, вызванного не-albicans видами, увеличилась почти вдвое [134].
Отличная от C. albicans этиология отмечается чаще у женщин старше 35 лет или использующих барьерные контрацептивы [56]. В настоящее время кандидоз влагалища, вызванный не-albicans видами, за рубежом склонны относить к так называемому осложненному вагинальному кандидозу [124]. Это мотивируют тем, что не-albicans этиология ассоциируется с хроническими рецидивирующими формами заболевания, а также с ВИЧ-серопозитивностью [134]. На наш взгляд, такая оценка является недостаточно обоснованной. Хронический и рецидивирующий характер инфекции, вызванной более редкими видами Candida, принимают при неправильной тактике лечения, принятой не на основании результата лабораторной диагностики, а произвольно по традиционной схеме. Вместе с тем, не-albicans этиология нередко встречается с большей частотой независимо от течения заболевания, например в некоторых этнических группах (в частности, у африканской расы [48]), географических областях (Средиземноморье, Ближний Восток [6]). При вагинальном кандидозе как эндогенной инфекции его этиология может отражать особенности кандидной колонизации полости рта и кишечника (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei) или кожи (C. guilliermondii, C. parapsilosis), а та, в свою очередь, — особенности диеты и бытовых условий. Не исключаются и другие факторы, определяющие больший удельный вес редких видов, независимо от течения заболевания или состояния иммунитета.
Вторым после C. albicans возбудителем, выделяемым при вагинальном кандидозе, является C. glabrata [69]. Частота выделения этого вида составляет от 15 до 30 %. C. glabrata значительно чаще выделяется при вагинальном кандидозе на фоне сахарного диабета [104], носительство и заболеваемость инфекцией, вызванной этим видом, ассоциируются также с ВИЧ инфекцией [136]. Вагинальный кандидоз, вызванный C. glabrata, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме, в 7 % возбудители устойчивы к имидазольным антимикотикам [137]. При лечении ими смешанной (C. albicans вместе с C. glabrata) инфекции происходит селекция C. glabrata [139]. Третье место в разных исследованиях занимают разные виды Candida — обычно C. tropicalis89, но иногда — C. krusei, C. parapsilosis и другие дрожжевые грибы, в частности Saccharomyces cerevisiae [4,102]. Менее часто при вагинальном кандидозе вы деляют C. kefyr и C. guilliermondii, очень редко другие виды Candida.
Эпидемиология и предрасполагающие факторы
Заболеваемость вагинальным кандидозом за последние 20 лет резко возросла [105]. В настоящее время кандидоз стоит на втором после бактериального вагиноза месте среди всех инфекций влагалища [110,118,70] (по другим данным, на первом с частотой около 20 % [122]) и является одной из наиболее распространенных причин обращения к гинекологу [124,78].
Распространенность вагинального кандидоза неодинакова в разных возрастных группах. До наступления менархе заболевание встречается крайне редко [106]. У 20-летних отмечается резкий рост распространенности, но пик ее приходится на следующие двадцать лет. К 25 годам более чем половине женщин, посещающих американские колледжи, хотя бы один раз ставился диагноз вагинального кандидоза [71,49]. После менопаузы вагинальный кандидоз встречается в целом реже [62], но чаще у женщин, принимающих препараты эстрогенов. В целом в популяции распространенность вагинального кандидоза считается более высокой, чем регистрируемая, что показывают анонимные опросники [68]. Согласно им, 75 % женщин детородного возраста в США имели один эпизод вагинального кандидоза, а 50 % — повторный эпизод. По данным, полученным при диспансеризациях и отчетах гинекологических клиник, распространенность вагинального кандидоза и носительства составляет около 10-20 % [7,27,91]. Основными факторами риска по вагинальному кандидозу считаются беременность, использование средств контрацепции, лечение антибактериальными антибиотиками и сахарный диабет. Однако у большинства женщин не удается выявить четкий предрасполагающий фактор [130].
Колонизация и заболеваемость кандидозом возрастают во время беременности, встречаясь не менее чем у 30 % и 20 % беременных соответственно [121,95]. В целом при беременности заболеваемость вагинальным кандидозом возрастает примерно на 10-20 % [87,94]. Первый эпизод вагинального кандидоза у многих женщин отмечается именно во вре мя беременности. Наиболее высокая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих [145]. При этом сохраняется влияние остальных предрасполагающих факторов. Так, в одном из исследований кандидная колонизация чаще отмечалась у беременных латиноамериканского и африканского происхождения, а также у ранее пользовавшихся гормональными контрацептивами [25], в другом — у больных с иммунодефицитом на фоне ВИЧ [2 1]. Есть сведения о том, что, несмотря на доволь но частое применение антибиотиков во время беременности, не отмечается ассоциированного с ним роста заболеваемости вагинальным кандидозом [54]. Антибактериальные средства являются одним из основных факторов риска [133] наряду с гормональными контрацептивами [146,73]. При этом к кандидозу предрасполагают не только пероральные антибиотики, но и местного действия препараты, содержащие йод, вагинальные формы клиндамицина и метронидазола. Антибактериальные средства выступают как предрасполагающий фактор только на фоне существующего кандидоносительства, их влияние кратковременно, т.е. ассоциация с заболеваемостью существует только при недавнем применении антибиотиков [31].
Заболеваемость кандидозом влагалища, наряду с вагинитами другой этиологии, выше у больных сахарным диабетом [88,116]. Одним из наиболее значимых факторов, предрасполагающих к вагинальному кандидозу, является контрацепция. Несмотря на то, что более высокая заболеваемость ассоциируется с использованием разных средств контрацепции, в числе факторов риска выделяются прежде всего пероральные гормональные контрацептивы, а из них — препараты первого поколения с высоким содержанием эстрогенов [11]. Внутриматочные средства в большей степени ассоциируются с бактериальными инфекциями, чем с кандидозом [26,103], особенно по сравнению с гормональными контрацептивами [142]. Однако их значение следует учитывать из-за возможности вертикальной передачи инфекции. Спермициды, в частности ноноксинол [9], используемые в сочетании с диафрагмой, также считаются фактором риска [74]. Особенности диеты, гигиены, в том числе с использованием специальных средств (тампоны, прокладки), ношение тесной одежды в настоящее вре мя не рассматриваются как существенные факторы риска [111]. Значение полового пути передачи при вагинальном кандидозе невелико, хотя его возможность (при коитусе от женщины к предрасположенному мужчи не) не отрицается. Промискуитет не сопровождается повышением частоты колонизации или инфекции, и в сравнительном исследовании частота носительства и инфекции оказалась выше у женщин с моногамными половыми отношениями [51]. Заболеваемость и частота носительства у проституток подвержены влиянию тех же факторов, что и в остальной популяции: возраста и применения гормональных контрацептивов [101,52].
Несмотря на то, что наиболее высокая заболеваемость отмечается с началом половой жизни и года ми ее наибольшей активности, число эпизодов вагинального кандидоза не зависит ни от числа половых партнеров (мужчин), ни от частоты коитусов [67,135]. Тем не менее, элиминация Candida spp. в полости рта и на слизистой полового члена партнера приводит к меньшей частоте рецидивов. С более высокой заболеваемостью ассоциируются частые ораль но-генитальные контакты (источником возбудителя служит полость рта партнера) [61]. В свою очередь, мы наблюдали случаи семейной инфекции, с частотой кандидных баланитов у мужей женщин, страдающих хроническим рецидивирующим вагинальным кандидозом, приближающейся к 6 %. В большинстве случаев вагинальный кандидоз является эндогенной инфекцией, последствием влагалищного кандидоносительства. Источником его могут быть Candida spp., обитающие или временно обитавшие в кишечнике, полости рта, на коже или во внешней среде. Экзогенное инфицирование Saccharomyces cerevisiae отмечается у женщин, рабо тающих с пекарскими или пивными дрожжами [143]. Вульвовагинальный кандидоз, в том числе его рецидивирующие и персистирующие формы, не является ВИЧ ассоциированной инфекцией. Заболеваемость у инфицированных и неинфицированных ВИЧ женщин существенно не отличается [32].
Патогенез
Свойства Candida spp., обусловливающие патогенез разных форм кандидной инфекции, описаны и при вагинальном кандидозе. Степень адгезии к вагинальному эпителию коррелирует с наличием симптомов кандидного вагинита [119]. Адгезия к вагинальным эпителиоцитам повышается при сахарном диабете и беременности, она наиболее высока при сочетании этих основных факторов риска [96]. Протеолитическая и липолитическая активность Candida spp. при активном вагинальном кандидозе выше, чем у носителей [83]. Существует четкая корреляция между степенью кандидной колонизации и инфекци ей [98]. В мицелиальной фазе C. albicans пенетрирует ороговевшие эпителиоциты [85]. C. albicans проникает и выживает в глубоких слоях цервикального и вагинального эпителия. Псевдомицелий проникает вглубь до 4-6 слоев эпителия, расстояние между ним и подслизистой местами не превышает толщину 5-6 уплощенных эпителиоцитов [22]. Проникновение внутрь клеток наряду с целостностью маннопротеиновой оболочки позволяет грибам противостоять факторам защиты макроорганизма [47].
Таким образом, начальные стадии процесса — адгезия, прорастание, рост, характер инвазии и смена стадии колонизации стадией инфекции при вагинальном кандидозе в целом такие же, как и при поверхностном кандидозе других локализаций.
Наибольший интерес в патогенезе представляют факторы, снижающие сопротивляемость макроорганизма. В большинстве случаев вагинального кандидоза, в том числе при его хроническом рецидивирующем течении, не удается выявить какое-либо состояние, однозначно предрасполагающее к инфекции. В связи с этим считается, что в патогенезе принимают участие многие факторы, находящиеся в сложном взаимодействии. К ним традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, влияние половых гормонов и иммунодефицит. Изменению состава микрофлоры влагалища уделяют внимание многие авторы. Известно, что в отсутствие Candida spp. число других микроорганизмов во влагалище увеличивается [9], а лечение антибактериальными средствами приводит к росту чис ла Candida spp. Однако конкретные взаимоотноше ния микроорганизмов и их роль в развитии кандидной колонизации и инфекции остаются невыясненными. Основным компонентом вагинальной микрофлоры являются лактобациллы разных видов, их содержание в норме составляет 1 г 107-109 КОЕ/мл. Лактобациллы вырабатывают молочную среду, подкисляя среду (норма рН < 4,5), а также ряд микробицидных факторов и перекись водорода ( счет Н 2О2),за которых подавляется рост многих микроорганизмов, прежде всего бактерий. Отмечено также подавление герминации и роста C. albicans в присутствии лактобацилл [109]. Не все лактобациллы способны к образованию перекиси водорода. В одной из работ наблюдали обратное отношение между количеством продуцирующих Н 2О2 лактобацилл и Candida spp., а также то, что кандидная колонизация происходит при преобладании непродуцирующих перекись штаммов [55]. По другим данным, при кандидной вагинальной колонизации сохраняется нормальный «защитный» морфотип лактобацилл [107]. В сравнительном исследовании было показано, что при вагинальном кандидозе, в том числе его хронической рецидивирующей фор ме, сохраняется общее число лактобацилл и преобладание обычных видов [126]. Кроме того, полная элиминация лактобацилл не приводит к росту кандидной колонизации или инфекции [63]. Врачебная практика также показывает, что, в отличие от бактериального вагиноза, большинство случаев вульвовагинального кандидоза не сопровождается заметным снижением числа лактобацилл. Допускается роль других бактерий - членов микрофлоры влагалища в противостоянии кандидной колонизации. Бактерии конкурируют с Candida spp. за питательные вещества, рецепторы адгезии, выделяют фунгицидные факторы. Предположено, что грамотрицательные бактерии в большей степени антагонизируют с Candida spp., чем грамположительные [10]. Была выявлена ассоциация кандидного вагинита с преобладанием грамположительных кокков и грамотрицательных бацилл [117]. Вне кандидной инфекции зачастую имеется обратное взаимоотношение между выделяемостью Candida spp. и Peptostreptococcus, грамположительными кокками и бациллами [92]. В целом следует признать, что изменения аэробной и анаэробной микрофлоры влагалища при кандидозе в большинстве случаев выражены слабо и не позволяют утверждать о наличии дисбактериоза, требующего медикаментозной коррекции. Влияние женских половых гормонов и гормональных контрацептивов, способствующее развитию ин фекции, с современных позиций представляется более разносторонним и сложным по сравнению с тем, что было известно о нем ранее. Наиболее часто упоминавшимися механизмами действия гормонов были повышение содержания гликогена в эпителиоцитах и сдвиги рН [72,82,65]. Кроме того, допускалось прямое стимулирующее действие эстрогенов на рост грибов [80]. Несомненно, большая насыщенность эпителия легко доступными источниками энергии наряду с повышением рН в определенной степени способствуют кандидной колонизации. Тем не менее, рН при беременности существенно не изменяется [53]. Прямое влияние гормонов на рост вагинальной флоры также окончательно не доказано. Установле но, что вагинальная жидкость у беременных, у принимающих гормональные контрацептивы и у женщин контрольной группы одинаково стимулирует рост Candida spp [14]. С другой стороны, в эксперименте эстрогены способствуют кандидной колонизации влагалища и увеличению количества и состава вагинальной микрофлоры [86]. РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос