Иммунопрофилактика на современном этапе

Современный мир немыслим без иммунопрофилактики, позволившей ликвидировать оспу и взять под контроль многие тяжелые инфекции, обусловливавшие высокую заболеваемость и смертность, в первую очередь, в детском возрасте.Современный мир немыслим без иммунопрофилактики, позволившей ликвидировать оспу и взять под контроль многие тяжелые инфекции, обусловливавшие высокую заболеваемость и смертность, в первую очередь, в детском возрасте. Прекращение прививок или даже временное снижение охвата ими чревато развитием эпидемий. Это, в частности, произошло в странах СНГ в 1990–х годах, кода разразилась эпидемия дифтерии с более чем 100 000 случаев заболевания (из них около 5 000 с летальным исходом). Прекращение прививок в Чечне привело в 1995 г. к вспышке полиомиелита со 150 паралитическими и 6 летальными случаями. Эти и подобные им ситуации в других странах показывают, что человечество стало вакцинозависимым. В настоящее время речь идет не о том, прививать или не прививать, а об оптимальном выборе вакцин, тактике проведения прививок, сроках ревакцинации и экономической эффективности использования новых – дорогостоящих – вакцин. С принятием нового Национального календаря прививок в 1997 г. (Приказ Минздрава № 375) и Федерального закона об иммунопрофилактике РФ в 1998 г. завершился важный этап модернизации прививочного дела в России. Заложенные в этих документах положения соответствуют рекомендациям ВОЗ, как по набору вакцин, так и по методам и срокам их введения. Календарем предусмотрена вакцинация против туберкулеза, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи и гепатита В. В Законе и ряде постановлений Правительства РФ прописана схема материальной компенсации в случае развития поствакцинальных осложнений, что восстанавливает социальную справедливость в отношении тех немногих лиц, кто пострадал от прививок.
Проведенная за последнее десятилетие разработка методов вакцинации детей с различными «фоновыми» заболеваниями позволила свести к минимуму отводы по медицинским противопоказаниям. Более того, считавшиеся ранее противопоказаниями хронические болезни рассматриваются сейчас, как состояния, требующие первоочередной защиты от ряда инфекций методом вакцинации. Противопоказания и список ложных противопоказаний в новом Приказе также соответствуют рекомендациям ВОЗ, с их помощью удалось резко сократить число необоснованных отводов.
Все это способствовало резкому улучшению показателей охвата прививками в России, по уровню которого мы стоим на одном из высоких мест в мире (табл. 1). Повышение охвата прививками, в том числе лиц с хроническими заболеваниями, не сопровождалось ростом числа осложнений вакцинации, даже при улучшении положения с их регистрацией.
В 2001 г. с учетом складывающейся ситуации возникла необходимость внесения некоторых поправок в Национальный календарь прививок (табл. 2). Основные поправки отражают решения Коллегии МЗ РФ, утверждение нового Календаря ожидается в ближайшем будущем. Основные задачи вакцинопрофилактики в России на современном этапе вытекают из уровня и особенностей заболеваемости управляемыми инфекциями в России (табл. 3) и экономических возможностей обеспечения вакцинами.
Вакцинацией БЦЖ в роддоме охвачено более 95% новорожденных, что, несомненно, помогает поддержать значительно более низкую заболеваемость туберкулезом детей первых лет жизни и свести до единичных случаев наиболее тяжелые его формы – туберкулезный менингит и милиарный туберкулез. Вакцинация БЦЖ проводится в 178 странах мира, и лишь 17 стран Запада проводят вакцинацию только в группах риска. Ревакцинация БЦЖ проводится в России в 7 или в 14 лет детям с отрицательной туберкулиновой пробой. Ревакцинация БЦЖ включена в календарь прививок 28 стран, в т.ч. Франции, Чехии, Ирландии. Хотя об эффективности ревакцинации в отношении предупреждения подростковых форм туберкулеза высказываются противоречивые мнения, в условиях высокой заболеваемости туберкулезом в России вопрос о ее отмене не ставится. Ведется разработка новой, более эффективной вакцины, но на данном этапе БЦЖ остается единственной доступной вакциной. С учетом того, что заболеваемость туберкулезом не привитых БЦЖ детей в 10–15 раз выше, чем привитых [2], недопустимо оставлять даже небольшую часть новорожденных без прививки БЦЖ. Тем не менее, не привитые БЦЖ в роддоме дети (в силу наличия противопоказаний – недоношенные, больные) часто не прививаются и после выписки. Проведение вакцинации этих детей перед выпиской из отделения новорожденных (2–го этапа) позволит вплотную приблизиться к 100%–ному охвату вакцинацией БЦЖ. Снижению заболеваемости дифтерией в России способствовала массовая вакцинация взрослых, а также резкое повышение охвата прививками детей (см. табл. 1). Благодаря этому отпала необходимость в ревакцинации в возрасте 11 лет, введенной в календарь в 1994 г. с учетом низких показателей иммунитета у детей этого возраста. Для поддержания иммунитета важно проведение ревакцинации взрослых каждые 10 лет; с учетом трудностей этой работы ВОЗ рекомендует при проведении постэкспозиционной профилактики столбняка использовать дифтерийно–столбнячный анатоксин (АДС–М) вместо столбнячного, что позволит увеличить иммунную прослойку у взрослой части населения.
Заболеваемость коклюшем все еще недопустимо высока. К сожалению, этого не отражает статистика – в нее попадает лишь небольшое число бактериологически подтвержденных больных. Высока заболеваемость школьников, в т.ч. и привитых. Повышение охвата прививками детей 1–го года жизни способствует снижению заболеваемости детей раннего возраста, у которых коклюш особенно опасен. Однако с учетом непродолжительности защиты, создаваемой вакцинацией и одной ревакцинацией в 18 мес, детям школьного возраста необходима еще одна ревакцинация (как это практикуется в США и ряде других стран). Практически это будет возможно при использовании менее реактогенной бесклеточной вакцины, высокая стоимость которой и отсутствие собственного производства в России не позволяют начать эту программу.
Прививки против коклюша, дифтерии, столбняка (ассоциированной вакциной АКДС и ее аналогами) проводится во всех странах мира, обычно начиная со 2–3 месяца жизни.
Проведение туровых вакцинаций против полиомиелита в 1996–1998 гг. позволило нам ликвидировать эту инфекцию. В России случаев заболевания и выделения дикого вируса с 1997 г. не наблюдается; и этот статус страны был недавно подтвержден Европейской Сертификационной комиссией ВОЗ. Сейчас к школьному возрасту подошли дети, которые прививались многократно в течение Национальных дней иммунизации; это позволяет прекратить ревакцинацию в возрасте 6 лет. Однако до полной ликвидации полиомиелита в мире прививки в раннем детстве должны быть продолжены.
Важность полного охвата прививками на завершающем этапе ликвидации полиомиелита иллюстрируется его вспышками в недостаточно полно привитых группах детей в Доминиканской республике и Гаити. Это произошло после нескольких лет отсутствия полиомиелита, случаи заболевания были вызваны несколько измененным (3% генетических отличий от вируса Сэбина) вакцинным вирусом, восстановившим вирулентность в результате пассажей среди не привитых. Несмотря на трудности в ликвидации полиомиелита в ряде стран, ВОЗ рассчитывает добиться успеха к 2005 г., что позволит повсеместно отменить вакцинацию.
Проведение прививок против кори, краснухи и паротита возможно лишь с возраста 1 года, поскольку у грудных детей полученные от матери антитела способны инактивировать живые вакцины. Поствакцинальный иммунитет к кори и паротиту держится десятилетиями, против краснухи – минимум 20 лет. Тем не менее при введении живых вакцин небольшая (3–10%) часть привитых не отвечает выработкой антител из–за их нейтрализации остаточными количествами материнских антител, ошибок в технике вакцинации или из–за порчи вакцин при неправильном хранении. Поэтому даже при 95%–ном охвате прививкой в возрасте 1 года остается 10–15% неиммунных детей, а накопление когорт восприимчивых лиц ведет к вспышкам, обычно среди подростков и взрослых (табл. 3), заражающих еще не получивших прививки детей 1–го года жизни.
В России, в соответствии с решением ЕРБ ВОЗ, разрабатывается программа элиминации кори к 2007–2010 гг. Целями стратегии является снижение доли восприимчивых к кори лиц с 15% в 1–4 года до 5% у подростков и лиц молодого возраста. Эти уровни, согласно компьютерному моделированию, достаточны для прекращения передачи кори. Введение с 1998 г. 2–й прививки против кори в возрасте 6–7 лет – важный шаг на пути к ее элиминации. Ускорить этот процесс может массовая вакцинация всех подростков, не вакцинированных или получивших лишь 1 дозу вакцины. По опыту Кубы, Англии и ряда других стран такая тактика позволяет быстро добиться перерыва в передаче кори.
В отношении эпидемического паротита ВОЗ также рекомендует ввести вторую прививку в 6 лет (что сделано в России) и, при возможности, провести вакцинацию школьников, получивших менее 2 доз паротитной вакцины. Это позволит предотвратить тысячи случаев осложнений паротита, частых у подростков, в т.ч. орхитов, чреватых бесплодием. Вакцинация против краснухи введена в Календарь прививок России с 1998 г. Задачей программы борьбы с этой нетяжелой инфекцией является предупреждение краснухи беременных и синдрома врожденной краснухи (СВК). Это весьма актуально для России, поскольку в связи с уменьшением посещения детьми яслей и садов многие из них не болеют краснухой, и это ведет к возрастанию восприимчивости молодых женщин к этой инфекции. По нашим данным, сейчас до 35% школьниц восприимчивы к краснухе, тогда как в 1975 г. лишь 3–5% молодых женщин не имели антител [4]. Пока в России нет производства и централизованного обеспечения краснушной вакциной, так что многие регионы покупают ее самостоятельно, и это ставит вопрос об оптимальной тактике вакцинации.
Цель ВОЗ – к 2010 г. сократить частоту СВК до 0,01%. В России СВК регистрируется плохо, в 1998 г. зарегистрировано всего 7 случаев, что является явно заниженной цифрой. По данным Л.Л. Нисевич с соавт. [5], роль вируса краснухи выявляется почти у 40% детей с перинатальной и врожденной патологией.
В странах, которые только еще вводят иммунизацию детей раннего возраста против краснухи, ВОЗ рекомендует провести в первую очередь вакцинацию небеременных женщин детородного возраста и девочек–подростков, что даст немедленный эффект в отношении предупреждения СВК. Без этой меры вакцинация детей 1 и 6 лет, хотя и снизит передачу краснухи, но может привести к увеличению частоты СКВ за счет сдвига заболеваемости краснухой на старшие возрастные группы. Это произошло, в частности, в Греции, где вакцинация детей против краснухи проводится с 1973 г. В 1993 г. во время эпидемии краснухи 2/3 заболевших были в возрасте старше 15 лет, а число случав СВК только в Афинах составило 25, что намного выше уровня прежних лет. Уменьшить число восприимчивых молодых женщин и риск СВК способна лишь селективная вакцинация девочек–подростков. Именно поэтому сейчас, при нехватке вакцины в России приоритетна вакцинация всех школьниц, девушек и молодых женщин, что нашло отражение в новом Календаре. Массовая вакцинация в 1 год и 6 лет должна предусматривать высокий – 95%–ный охват прививками.
Проведение прививок против кори, краснухи и паротита облегчается применением соответствующей тривакцины (в России зарегистрированы вакцины Приорикс и MMRII). Отсутствие отечественной тривакцины требует одномоментного производства 3 инъекций, что травматично. Исследования Г.С. Фроловой [6] показали преимущества симультанного введения 2 вакцин двумя шприцами в два разные участка тела, что воспринимается ребенком как одна инъекция. Массовую вакцинацию школьников тривакциной удалось провести в ряде регионов при финансовом участии местных властей и родителей. Сейчас проходит лицензирование отечественная дивакцина корь–паротит, применение которой снизит инъекционную нагрузку на ребенка. В России растет заболеваемость гепатитом В, особенно среди подростков, у которых в ряде городов она достигает цифр 400–800 на 100 000. Введение в 1998 г. в Календарь вакцинации новорожденных против этой инфекции – важная веха, но и она не решает проблемы, если параллельно не проводить вакцинации подростков. Последнее было учтено при ревизии Календаря (табл. 2).
В Календаре 1998 г. содержались 2 схемы вакцинации детей 1–го года:
начиная с первого дня жизни для групп риска и с 4–го месяца жизни для остальных. Сравнение этих схем показало преимущества первой схемы, поскольку она позволяет:
• защитить новорожденных, матери которых имели ложноотрицательные результаты скрининга на гепатит В;
• защитить детей, имеющих в семейном окружении носителей HBsAg;
• сократить число временных отводов и отсрочек вакцинации.
Специальное исследование показало, что обе схемы вакцинации равноценны и не оказывают отрицательного влияния на рост и развитие детей и их заболеваемость. При введении вакцины гепатита В в период новорожденности отсутствует ее интерференция с вакциной БЦЖ, также вводимой в роддоме. В 2001 г. централизованными закупками вакцины гепатита В будет обеспечена массовая вакцинация всех новорожденных в стране. Помимо включенных в Календарь прививок, существуют многие другие вакцины, используемые по эпидпоказаниям в более или менее массовом порядке. Из их числа массового применения заслуживают вакцины против гриппа, гепатита А и инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b. Эффективность вакцинации против гриппа современными субъединичными и сплит–вакцинами не вызывает сомнений. Есть более дешевая отечественная вакцина Гриппол, есть ряд более дорогих зарубежных вакцин. Прививать от гриппа в первую очередь следует маленьких детей и пожилых лиц, а также больных с хронической патологий, поскольку именно в этих группах грипп наносит самый большой урон. Безопасность вакцинации этих контингентов доказана многочисленными исследованиями [1]. В связи с высокой изменчивостью вирусов гриппа вакцинные штаммы ежегодно обновляются; поэтому прививки от гриппа необходимо проводить каждый год осенью. В России в Календарь не включена прививка от инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b, которая обусловливает до 10% тяжелых пневмоний, эпиглоттиты и около 40% всех менингитов у детей до 6 лет. Использование этой вакцины во многих странах позволило свести случаи заболевания до единичных. Соответствующая вакцина зарегистрирована в России (Акт–Хиб) и рекомендована МЗ РФ к применению у детей первых лет жизни. Расширение ее применения весьма желательно. Заболеваемость гепатитом А в России до недавнего времени находилась на очень низком уровне. Однако в 2000 г. она выросла почти в 2 раза, что указывает на начало новой эпидемии. Во время эпидемии болеть будут не только малыши, которые переносят инфекцию легко, но также взрослые и подростки, у которых болезнь протекает тяжелее. Такая возрастная структура заболеваемости объясняется тем, что дети, проживающие в условиях достаточно высокой санитарии, редко болеют гепатитом, так что восприимчивость подростков и взрослых, в отличие от развивающихся стран, остается высокой. Имеются эффективные отечественная и ряд зарубежных вакцин, однако эти прививки с 2002 г. будут проводиться лишь по эпидпоказаниям:
• детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А (100 случаев и более на 100 тысяч населения);
• работникам канализационных сооружений, оборудования и сетей;
• лицам, выезжающим в территории с высоким показателем заболеваемости гепатитом А (туристы, военнослужащие и др.). Конечно, вакцинация показана всем желающим, для этого, однако, следует создать условия, при которых осуществление прививки не влекло бы за собой излишних накладных расходов. Речь не идет о федеральных фондах для закупки вакцин, но использовать местные фонды для защиты групп риска, и средства родителей (для защиты всех остальных) вполне возможно, если организовать продажу вакцин через аптечные киоски в поликлиниках – это, кстати, требование, записанное в Законе об иммунопрофилактике. Однако прививки подростков пока проводятся на средства местного бюджета и родителей. Даже если с 2002 г. вакцина для подростков будет закупаться полностью или частично за счет федерального бюджета, вакцинация детей не декретированных возрастов, которая крайне желательна, должна проводиться за счет родителей: оптимально – в условиях детской поликлиники, когда родители приобретают для своего ребенка вакцину в аптечном киоске, что позволяет снизить расходы по сравнению с прививкой в коммерческих центрах иммунопрофилактики. Современные вакцины обладают низкой реактогенностью: сильные реакции и особенно осложнения встречаются крайне редко.
Литература:
1. Семенов Б.Ф., Баранов А.А. (ред). Вакцинопрофилактика при нарушениях здоровья. М. Союз педиатров России. 2001.
2. Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф, Юхименко Н.В. с соавт.
Противоту–беркулезная помощь детям в России. Педиатрия, 2, 1998, с.85–86
3. Outbreak of poliomyelitis in Dominican Republic and Haiti. EPI Newsletter, December 2000, XXII, 6, p.1.
4. Анджапаридзе О.Г., Червонский Г.И. Краснуха – М.: Медицина, 1975.
5. Нисевич Л.Л, Бахмут Е.В., Талалаев А.Г. с соавт. Врожденная краснуха и ее роль в развитии внутриутробной инфекции. В кн.: Краснуха. Синдром врожденной краснухи. М.– СтПб., Санкт–Петербургский НИЭМ им. Пастера, 1997, с.31–37.
6. Фролова Г.С. Оптимизация схемы вакцинации против гепатита в современных условиях. Автореф. дисс канд. М. 1999. 25 стр.
Профессор В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН
Источник: Русский Медицинский журнал

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос