Дефицит эстрогенов вследствие хирургической менопаузы приводит к метаболическим нарушениям, независимо от возраста. Применение заместительной гормональной терапии повышает показатели минеральной плотности костей, снижает коэффициент атерогенности, нормализует уровень фибриногена.Метаболические нарушения у женщин с хирургической менопаузой и их коррекция с помощью ЗГТ Т.И. Рубченко, В.И. Краснопольский, С.Ю. Лукашенко, И.П. Ларичева И.С. ВласоваМосковский областной НИИ акушерства и гинекологииНИИ физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского Московского Государственного УниверситетаООО Медросконтракт Проблемы репродукции, 3-1999, с.59-63Дефицит эстрогенов вследствие хирургической менопаузы приводит к метаболическим нарушениям, независимо от возраста. Применение заместительной гормональной терапии повышает показатели минеральной плотности костей, снижает коэффициент атерогенности, нормализует уровень фибриногена. Все это способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.Ключевые слова: хирургическая менопауза, гормоны, липиды, гемостаз, минеральная плотность костной ткани, заместительная гормональная терапия.  Гормональные сдвиги, характеризующие период естественной менопаузы, приводят к целому ряду метаболических нарушений, многократно описанных в специальной литературе [1-4]. Все эти изменения способствуют увеличению частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин в постменопаузе [1,2], приводят к дисбалансу в метаболизме костной ткани: процессы резорбции начинают преобладать над процессами формирования новой костной ткани взамен разрушенной остеокластами, развивается остеопороз. Однако, увеличение частоты ССЗ и развитие остеопороза являются следствием не только дефицита эстрогенов и других гормональных изменений, но и результатом увеличения хронологического возраста женщин — старения. С этих позиций представляют большой интерес гормональные и метаболические изменения, происходящие у женщин после гистерэктомии с придатками, в пременопаузальном и репродуктивном периоде, с одномоментным и полным, в отличие от естественной менопаузы, выключением функции яичников и их реакция на заместительную гормональную терапию [3].  Целью нашей работы явилось изучение изменений в содержании гормонов гипофиза, половых стероидов, липидного спектра и некоторых показателей свертывающей системы крови, как возможных индикаторов риска развития ССЗ; минеральной плотности костной ткани (МПКТ) для выявления остеопороза или риска его развития, и их изменений на фоне проводимой заместительной гормональной терапии (ЗГТ).Материал и методыОбследовано 170 женщин после гистерэктомии с придатками. Показаниями для операции у 41,2% женщин послужили доброкачественные заболевания матки и придатков (чаще всего, миома матки), у 35,9% — эндометриоз, 15,3% подверглись оперативному лечению по поводу гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза, другие причины (гипотонические кровотечения после родов или абортов, выпадение матки) были у 7,6% женщин.Кроме клинического обследования, определяли:- содержание в периферической крови гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ), половых стероидов (эстрадиола, тестостерона, ДГЭАС, андростендиона);- концентрацию в плазме ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП (с вычислением коэффициента атерогенности);- содержание фибриногена и производили вычисление протромбинового индекса, времени рекальцификации;- с помощью метода количественной компьютерной томографии (ККТ) на приборе Х-vision (Toshiba) определяли минеральную плотность трабекулярной костной ткани поясничных позвонков в мг на куб. см.  Исследования проводили до начала лечения и на фоне ЗГТ препаратами эстрофем (таблетированный препарат, содержащий 2 мг 17 -эстрадиола), клиогест(таблетированный препарат, содержащий 2 мг 17 -этинилэстрадиола + 1 мг норэтистекрон ацетата) и трисеквенс(таблетированный препарат, содержащий 12 табл 17 -эстрадиола 2 мг; 10 табл — 17 -эстрадиола 2 мг + 1 мг норэтистерон ацетата, 6 табл — 1 мг 17 -эстрадиола) (фирма <Ново Нордиск>, Дания). Комбинированный препарат (клиогест) применяли у женщин, оперированных по поводу эндометриоза, во избежание рецидива эндометриоза под влиянием препаратов, содержащих только эстрадиол.  Клиогест и трисеквенс получали женщины, оперированные по поводу миомы матки и доброкачественных образований яичников. Причем, эстрофем назначали женщинам более молодого возраста — до 45 лет.  Т.о., ЗГТ получали 101 пациентка из 170 обследованных, у остальных были противопоказания для применения гормональных препаратов; несколько женщин отказались от ЗГТ по тем или иным причинам.  Для статистической обработки данных использовали непараметрические методы прикладной статистики — сравнение вариационных рядов по Вилкоксону-Манну-Уитни, для анализа таблиц сопряженности — метод Хи-квадрат. Величины представлены в виде медиан (med), разброс значений в виде квартилей (q1 и q2).Результаты исследованийВозраст обследованных женщин колебался от 24 до 67 лет, медиана — 45 лет (q1=40, q2=49). Медиана возраста наступления хирургической менопаузы (ХМ) — 43 года (q1=38, q2=49). Медиана длительности менопаузы равнялась 1,05 года (q1=0, q2=4).  Приливы отмечали (в настоящее время или в прошлом) 86,3% женщин, потливость — 49,4%. Симптомы урогенитальной атрофии были у 31,7% пациенток.При исследовании липидного профиля уровень общего холестерина выше нормы (>240 мл/ дл) был выявлен у 19,3%, ТГ были повышены (>165 мг/дл) у 9,1%, ЛПНП превышали норму (165 мг/дл) у 40,7% обследованных. Содержание ЛПВП было выше 35 мг/дл у всех обследованных, т.е. превышало уровень, ниже которого антиатерогенные свойства ЛПВП становятся недостаточными. Коэффициент атерогенности превышал нормальные показатели (2-3) у 20,2%.  Медиана показателей содержания в крови фибриногена была выше нормы.  Нормальное содержание его (до 400 мг%) было только у 38,6% женщин, 30,7% имели умеренную гиперфибриногенемию (от 400 до 500 мг%), столько же — выраженную гиперфибриногенемию (свыше 500 мг%).  Снижение фибринолитической активности ниже нормального уровня (5%) было у 40,3% обследованных женщин с хирургической менопаузой.  МПКТ была исследована у 77 женщин и только у 27 из них (35,1%) она была согласно критериям ВОЗ нормальной, у 38 (49,3%) была выявлена остеопения и у 12 человек (15,6%) остеопороз.  Показаниями для назначения ЗГТ служили вазомоторные нарушения, ухудшающие качество жизни и/или наличие низкой МПКТ. Наличие только симптомов УГА или неблагоприятные изменения липидного профиля или свертывающей системы крови без сочетания их с приливами или низкой МПКТ не являлись показаниями для назначения ЗГТ. Учитывались общепринятые противопоказания. Перед назначением ЗГТ проводилась маммография. Эстрофем был назначен 55 пациенткам, клиогест — 24, трисеквенс — 22. Длительность приема препаратов составляла 6-24 месяца. Следовательно, среди женщин с хирургической менопаузой 67,6% получали ЗГТ. Среди оставшихся еще 10 женщин проводили терапию или профилактику остеопороза препаратами кальция.  Следует отметить, что медиана индекса массы тела (ИМТ) у пациенток до начала ЗГТ составила 27,85 (q1=25,35, q2=29,8), но при этом медиана ИМТ у женщин, которым был рекомендован эстрофем оказалась достоверно выше, чем у тех, кому был рекомендован клиогест или трисеквенс — 27,4 против 23,1 и 23,3 соответственно (p<0,005 и p<0,001 соответственно), хотя выбор препарата определялся не ИМТ, а совсем другими факторами, как упоминалось выше.  Уровни содержания вышеперечисленных гормонов и изменения их на фоне приема эстрофема, клиогеста и трисеквенса представлены на рис. 1.  При приеме эстрофема и клиогеста отмечено достоверное снижение уровней ЛГ (p<0,00005 для обоих) и ФСГ (p<0,0000005 для обоих). При приеме трисеквенса уровень ЛГ не снизился, отмечено снижение ФСГ, но менее выраженное (p<0,05), чем при приеме эстрофема и клиогеста.  Уровень пролактина достоверно (p<0,05) повысился при приеме клиогеста, по сравнению с уровнями до лечения. При приеме эстрофема он был достоверно ниже, чем при приеме клиогеста и трисеквенса (p<0,01 и p<0,05 соответственно). Все 3 препарата позволили достигнуть оптимального уровня эстрадиола в крови, достоверно превышающие его концентрацию до лечения (p<0,000000001, p<0,00000005, p<0,0000000005 соответственно). При приеме эстрофема отмечено достоверное повышение содержания в крови андрогенов, тестостерона и ДГЭАС, по сравнению с их содержанием до лечения (p<0,001 для обоих) и по сравнению с эффектами клиогеста и трисеквенса, в состав которых входит норэтистерон, обладающий достаточно выраженными андрогенными свойствами (p<0,005 и p<0,05 соответственно). Возможны 2 варианта объяснения этого несоответствия: эстрофем, чистый эстроген, стимулирует функцию надпочечников, и это могло быть обусловлено конверсией экзогенно введенного эстрогена в андрогены в большем количестве жировой ткани (выше упоминалось о достоверно более высоком ИМТ тела у пациенток, получающих эстрофем). В содержании 17-альфа-прогестерона изменений при приеме препаратов не отмечено. Андростендион был достоверно выше у женщин, принимающих трисеквенс, по сравнению с его содержанием до начала ЗГТ (p<0,05) и хотя у принимающих эстрофем и клиогест он был почти таким же, достоверных отличий по сравнению с содержанием его до лечения не было, возможно, из-за малого числа исследований.