Герпетическая инфекция может явиться почвой для бесплодного брака,
поскольку вирусы оказывают неблагоприятное воздействие на репродуктивное
здоровье как женщин, так и мужчин. Но и при наступившей беременности
герпес-вирусы вызывают серьезный риск внутриутробного инфицирования
плода и неблагоприятного исхода беременности [1, 4, 5, 7].

Вирус простого герпеса (ВПГ) нередко является причиной развития
неврологических, соматических и эндокринных проблем у новорожденных
и детей более старшего возраста [3]. Особенно опасна генитальная
локализация герпеса, которая у беременных встречается в 7–35% наблюдений
[2, 6].

Целью настоящей работы явилось изучение оптимизации диагностики
герпетической инфекции у беременных с отягощенным
акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА) в динамике беременности.

Были обследованы 74 повторнобеременные женщины: 49 первородящих и 25
повторнородящих. Возраст пациенток — от 20 лет до 41 года. У всех женщин
имелся ОАГА, и они были направлены в МОНИИАГ с диагнозом: «хроническая
герпес-вирусная инфекция». Исследование проводилось в динамике, начиная
с 16–24 нед. беременности.

Для выявления маркеров ВПГ были применены вирусологический (быстрый
культуральный метод — БКМ), молекулярно-биологические (ПЦР, ПЦР
real-time) и серологические (ИФА) методы. В качестве клинического
материала от беременных женщин были изучены кровь, моча и урогенитальные
соскобы. О вирусной нагрузке в различных клинических материалах судили
по количеству ДНК ВПГ, которую определяли методом ПЦР-rt. Для каждого
образца регистрировали значение порогового цикла Ct (threshold cycle —
точка, при которой флюоресценция превышает фоновое значение) и вычисляли
медианы. Полученные значения порогового цикла (Ct) сравнивали
со значениями стандартных контрольных образцов с известным содержанием
ДНК в пробе. Для оценки параметров гуморального ответа исследовали
сыворотки крови тИФА на наличие специфических антител к ВПГ (АТ) классов
IgM и IgG. Определяли также активность антител, которую выражали
в титрах, и авидность IgG-АТ, о которой судили по индексу авидности (ИА).

Среди обследованных беременных отмечалась высокая инфицированность: у 43
(58%) из 74 женщин была выявлена та или иная урогенитальная инфекция
(УГИ) вирусной и/или бактериальной этиологии. Метод диагностики УГИ —
проведение ПЦР с качественной оценкой результата. При подробном изучении
анамнеза было обнаружено, что смешанная УГИ была выявлена у 21 (28%)
беременной женщины. В структуру инфицирования входил целый спектр
возбудителей УГИ: Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, Toxoplasma
gondii, Gardnerella vaginalis, Chlamidia trahomatis, Candida albicans,
Human papillomavirus. У 22 (30%) беременных женщин был обнаружен
единственный возбудитель УГИ: Ureaplasma urealiticum — у 15 (20,4%),
Micoplasma hominis — у 4 (5,4%). При этом жалоб пациентки
не предъявляли, клинических признаков инфекции отмечено не было.
Gardnerella vaginalis обнаружена у 3 (4,2%) беременных.

На первом этапе обследования пациенток был проведен сравнительный анализ
частоты выявления прямых маркеров ВПГ (инфекционная активность вируса
и ДНК ВПГ). Ни у одной из этих женщин во время обследования не было
обнаружено каких-либо клинических проявлений генитального герпеса.
Пациентку считали инфицированной, если маркер вируса был обнаружен
хотя бы в одном изученном клиническом материале. В течение всего периода
обследования у 18 (24,3%) беременных были выявлены маркеры ВПГ. При этом
ДНК ВПГ была обнаружена у 15 (20,3%) беременных, инфекционный вирус —
у 3 (4%) женщин (рис. 1). Различия в частоте выявления ДНК ВПГ
по сравнению с инфекционно-активным вирусом были статистически значимыми
(p<0,05). Была определена частота выявления ВПГ в разных клинических материалах. Были исследованы 525 биологических материалов от беременных женщин на присутствие прямых маркеров ВПГ: по 175 образцов крови, мочи и урогенитальных соскобов. При анализе всех исследованных образцов суммарно всеми использованными методами (БКМ, ПЦР и ПЦР-rt) чаще всего маркеры ВПГ были выявлены в урогенитальных соскобах (27/175, 15,4%) и образцах мочи (20/175, 11,4%), достоверно реже — в крови (4/175, 2,3%, р<0,05). Наряду с суммарной оценкой был проведен сравнительный анализ частоты выявления маркеров ВПГ в зависимости от метода. Методом ПЦР ДНК ВПГ была обнаружена в 16/525 (3%) образцах, методом ПЦР-rt — в 30/525 (5,7%) образцах. Статистический анализ показал, что метод ПЦР- rt выявлял вирусную ДНК достоверно чаще, чем классический метод ПЦР (p<0,05). Инфекционно-активный вирус в биологических материалах (БКМ) обнаруживался значительно реже, чем ДНК ВПГ — в 5/525 (1%) пробах. Таким образом, чувствительность обнаружения ВПГ методом ПЦР-rt превышала чувствительность двух других использованных методов. Низкую частоту выявления ВПГ методом БКМ в клинических образцах можно объяснить либо отсутствием инфекционно-активного вируса в данных пробах при наличии вирусной ДНК, либо меньшей чувствительностью метода БКМ по сравнению с ПЦР. Проведенные исследования показали, что количество ДНК, обнаруженное в моче и урогенитальных соскобах, выше, чем количество ДНК в образцах крови. При статистической обработке значений порогового цикла (Ct) различия оказались статистически достоверными (р<0,05). Исследование сывороток крови показало, что у 64/74 (86,5%) беременных при первичном обследовании присутствовали анти-ВПГ-IgG антитела. Анти-ВПГ-IgG антитела отсутствовали у 10 (13,5%) женщин. У 2 (2,7%) беременных при первичном обследовании помимо IgG-АТ были обнаружены антитела класса IgM, которые являются маркерами острой фазы инфекции. При оценке авидности IgG-АТ было установлено, что у всех 64 (86,5%) женщин, у которых были обнаружены IgG-АТ к ВПГ, антитела характеризовались высокой авидностью (ИА>50).

Беременные были обследованы в динамике на трех сроках беременности:
во втором и третьем триместре и перед родами. При первичном обследовании
во втором триместре беременности у 12 (14,8%) женщин были выявлены
маркеры ВПГ методами БКМ и/или ПЦР. У 8 (12,2%) беременных обнаружение
маркеров ВПГ сочеталось с выявлением высокоавидных IgG-АТ (ИА>50)
с высокими титрами (1:320). Из числа обследованных беременных IgG-АТ
не были обнаружены у двоих, что указывает на первичное инфицирование.

Изменение концентрации IgG-АТ или выявление АТ с высокими титрами
в сыворотках крови при исследовании в динамике сопровождалось выявлением
прямых маркеров ВПГ в течение всего обследования у 3-х беременных.
У одной беременной IgG-АТ так и не были обнаружены, несмотря
на выявление маркеров ВПГ в течение всего исследования.

У 2 (3%) женщин были обнаружены прямые маркеры ВПГ при первичном
обследовании в сочетании с IgM-АТ. У одной из этих женщин беременность
закончилась самопроизвольным выкидышем во втором триместре.

В третьем триместре беременности впервые маркеры ВПГ были выявлены у 3
из 74 беременных. Серологическое исследование показало, что у одной
женщины антитела к ВПГ отсутствовали. При дальнейшем обследовании этой
беременной наблюдалось появление низкоавидных (ИА<50) IgG-АТ с низкими титрами 1:20. Это указывало на первичное инфицирование. У 2-х пациенток произошла реактивация инфекции, при этом у одной были выявлены высокоавидные IgG-АТ с высокими титрами 1:320, у другой титр антител составил 1:20. Последнее обследование женщин перед родами показало, что у 3-х беременных впервые были обнаружены маркеры ВПГ, несмотря на присутствие антител к ВПГ, что свидетельствовало о реактивации герпетической инфекции. У 4 (5,4%) беременных маркеры ВПГ выявлялись на протяжении всего обследования. При анализе вирусной нагрузки в клинических образцах было установлено, что у 2-х беременных вирусная нагрузка увеличивалась в динамике с увеличением срока гестации: от 100 копДНК/мл при первичном обследовании до 10 000 копДНК/мл — на последнем сроке обследования. У двух других изменений вирусной нагрузки зафиксировано не было. Таким образом, согласно полученным результатам, начиная со второго триместра гестации у 15 (20,3%) из 74 беременных произошла реактивация герпес-вирусной инфекции. Первичное инфицирование диагностировано у 3 (4,0%) беременных, причем 2 (2,7%) пациентки были инфицированы во втором триместре беременности и 1 (1,3%) — в третьем. У 49 (66,2%) беременных выявлено бессимптомное носительство. У 7 (9,5%) женщин, направленных в МОНИИАГ с диагнозом «хроническая ВПГ-инфекция», ВПГ-инфекция отсутствовала на протяжении всей беременности (рис. 2). Серологическое обследование 74 беременных в динамике показало, что не всегда реактивация герпетической инфекции сопровождается выявлением высоких титров IgG-АТ или повышением титров в динамике. Так, у 3 из 15 (40%) женщин при реактивации ВПГ были выявлены титры IgG-АТ с низкими значениями (от 1:20 до 1:80). Выводы. Частота выявления маркеров герпетической инфекции у беременных зависит от применяемых диагностических методик (вирусологических, молекулярно-биологических, серологических) и исследуемых диагностических сред (кровь, моча, урогенитальные соскобы). Наибольшую диагностическую ценность имеют молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР-rt) при исследовании материала из таких сред, как моча и урогенитальные соскобы. Реактивация герпетической инфекции не всегда сопровождается выявлением высоких титров IgG-АТ или повышением титров в динамике. Это свидетельствует о низкой способности иммунной системы беременной женщины к выработке достаточного количества антител даже при наличии прямых маркеров ВПГ и доказывает необходимость проведения иммунокорригирующих мероприятий у беременных высокого инфекционного риска. К вопросу о диагностике герпетической инфекции у беременных К вопросу о диагностике герпетической инфекции у беременных Литература 1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. М.: Мед. информ. агентство. 2006. С. 448. 2. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Генитальный герпес и беременность // Гинекология. 2002. Т. 4. № 1. С. 4–6. 3. Полетаев А.В., Будыкина Т.С., Морозов С.Г. и др. Инфекция матери как причина патологии плода и новорожденного // Аллергология и иммунология. 2001. Т. 2. № 2. С. 110–116. 4. Цинзерлинг А.В., Мельникова В.Ф. Перинатальная инфекция: практическое руководство // Практич. рук-во. СПб.: Эпби СПб, 2002. С. 352. 5. Anzivino E., Fioriti D., Mischitelli M. et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention // Virol. J. 2009. Vol. 6. № 40. P. 1–11. 6. Bursrein D.N. Sequally transmitted treatment guidelines // Current Opin. Pediatrics. 2003. Vol. 15. P. 391–397. 7. Suligoi B., Cusan M., Santopadre P. et al. HSV-2 specific seroprevalence among various populations in Rome, Italy. The Italian Herpes Management Forum // Sex Transm. Infect. 2000. Vol. 76. P. 213–214.