Восcтановление репродуктивной функции женщин, страдающих бесплодием, представляет актуальную медицинскую и социальную проблему, в решении которой наступление зачатия является только первым шагом, за которым следуют задачи обеспечения вынашивания беременности и рождения здорового ребенка.О.Н. Аржанова, В.С. Корсак, О.О. Орлова, Ю.М. Пайкачева Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О.  Отта РАМН; Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург Проблемы репродукции, 3-1999, с.54-58 Проведен анализ течения беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденных у 313 беременных, из которых 263 страдали бесплодием, а у 50 был неотягощенный репродуктивный анамнез (контрольная группа). У 97 пациенток бесплодие было преодолено с помощью ЭКО, у остальных 166 — путем индукции овуляции кломифен цитратом в сочетании с прогестероном или парлоделом. Установлено, что беременные группы ЭКО по совокупности отягощающих факторов имеют более высокий риск невынашивания беременности, чем беременные других групп, длительно страдавшие бесплодием. Систематическое наблюдение, своевременные профилактика и лечение осложнений снижают частоту перинатальных потерь, позволяют завершить беременность родами в срок более чем у 80% пациенток.Ключевые слова: бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, беременность, роды.  Восcтановление репродуктивной функции женщин, страдающих бесплодием, представляет актуальную медицинскую и социальную проблему, в решении которой наступление зачатия является только первым шагом, за которым следуют задачи обеспечения вынашивания беременности и рождения здорового ребенка. В литературе имеются многочисленные и противоречивые сведения об особенностях течения и исхода беременности у женщин с бесплодием в анамнезе [3, 6, 8-10, 12, 13].  Это объясняется не только многообразием причин бесплодия и способов его лечения, но и неоднородностью групп контроля. Публикации, посвященные течению и исходам беременности после ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), носят единичный характер.  По данным последнего опубликованного всемирного отчета по методам вспомогательной репродукции [5] в 1995 г., только 14,9% циклов ЭКО завершились рождением живых детей. Значительна частота самопроизвольных абортов (46%), эктопических беременностей (до 6,1%), преждевременных родов (до 67%).Материал и методыНами были проанализированы истории женщин, у которых в результате экстракорпорального оплодотворения, проведенного в центре, в период с 30 мая 1993 по 5 октября 1997 г., наступила беременность.  Указанные временные рамки были выбраны для того, чтобы все эти беременности даже в случае запоздалых родов завершились бы к моменту обработки материала (июль 1998 г.). Всего с помощью ультразвукового исследования диагностировано 290 беременностей. Сменили место жительство или не ответили на посланный им запрос 55 (18,9%) пациенток. Исходы 235 беременностей известны.  Родами завершились 142 (60,4%) беременности, выкидышами — 57 (24,2%), в том числе 48 (20,4%) выкидышами раннего срока, выкидышами 9 (3,8%) позднего срока. Неразвивающаяся беременность была диагностирована у 23 (9,7%) беременных, эктопическая беременность — у 13 (5,5%).Из 222 женщин с маточной беременностью 140 наблюдались в НИИ акушерства и гинекологии в течение I триместра или в течение всей беременности (1-я группа) и 82 — по месту жительства (2-я группа).  Распределение исходов беременностей в этих группах оказалось различным. Родами закончились 112 (80%) беременностей в 1-й группе и 38 (46,3%) — во 2-й группе. Выкидышем в раннем сроке прервалась беременность у 18 (12,9%) женщин в 1-й группе и 28 (34,2%) — во 2-й, в позднем сроке — соответственно у 3 (2,1%) и 6 (7,3%).  Неразвивающаяся беременность была диагностирована у 11 (7,9%) и 10 (12,2%) женщин соответственно в 1-й и во 2-й группах. Таким образом, частота невынашивания по причине самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности составила в 1-й группе 20%, а во 2-й группе — 53,7%.С целью оценки влияния метода преодоления длительного бесплодия на течение беременности, родов и послеродового периода был проведен сравнительный анализ историй 4 групп женщин, которые лечились по поводу бесплодия, а после наступления беременности наблюдались в НИИ акушерства и гинекологии им Д.О. Отта. В 1-й группе было 97 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у которых беременность наступила в результате ЭКО с индукцией суперовуляции с помощью кломифена цитрата (КЦ) и человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ). Во 2-ю группу вошли 57 женщин, страдавших хроническим аднекситом и получавших лечение сопутствовавшей ановуляции и недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла КЦ и прогестероном. В 3-ю группу были включены 109 женщин, получавших лечение ановуляции КЦ и парлоделом. 4-я группа (контрольная) была сформирована из 50 женщин со спонтанно наступившей беременностью.  Возраст женщин колебался от 20 до 40 лет и в среднем составил в 1-й группе 31,5 0,3 года, во 2-й группе 26,3 0,8 лет, в 3-й группе — 28,2 0,6 года и в 4-й группе — 25,3 0,4 года (p<0,05 при сравнении групп). Продолжительность бесплодия колебалась от 1 года до 19 лет и в среднем составила: в 1-й группе 9,1 0,2 года, во 2-й группе — 6,1 0,6 года, в 3-й группе — 5,6 0,8 года. Вторичное бесплодие превалировало в 1-й и 2-й группах (66 и 62,9% соответственно), в 3-й группе преобладало первичное бесплодие — у 65,6% пациенток (p<0,01 при сравнении этого показателя со 2-й группой).  Различными соматическими заболеваниями страдали 82% беременных 1-й группы, 57% беременных 2-й группы, 62% беременных 3-й группы, 52% беременных 4-й группы.РезультатыЧастота угрозы прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности у женщин с бесплодием в анамнезе не имела существенных различий в исследованных группах, но достоверно превышала аналогичные показатели в контрольной группе.  Следует отметить значительно большую частоту самопроизвольных выкидышей раннего срока в 1-й группе (ЭКО), превышавшую частоту этого осложнения во 2-й группе (хронический аднексит) в 2 раза, в 3-й группе (ановуляция) — в 3 раза и в 4-й группе- в 5 раз.  Признаки угрожающего выкидыша в I триместре беременности имели место почти у двух третей (67,0%) женщин 3-й группы, у каждой третьей женщины (32,7%) 1-й и 2-й групп и только у 6% беременных контрольной группы. Частота неразвивающейся беременности и угрозы прерывания беременности в позднем сроке в исследуемых группах не имела существенных различий.Обращает на себя внимание то, что сохраняющая терапия в I триместре была эффективнее у женщин 3-й группы. В этой группе только 7,3% беременностей закончились самопроизвольными выкидышами по сравнению с 1-й и 2-й группами (11,3 и 10,5% соответственно).  Из осложнений беременности следует отметить достоверно более высокую частоту анемии беременных (57,7%) и многоплодия (22,9%) у женщин 1-й группы по сравнению с аналогичными показателями в других группах (24,5 и 2,0 во 2-й группе и 14,1 и 2,4% в 3-й группе соответственно). Многоплодных беременностей в контрольной группе не было. Анемия беременных в контрольной группе составила 10%. Поздний токсикоз осложнил течение беременности у 32,7-40,8% женщин с бесплодием в анамнезе и у 24% женщин с нормальной репродуктивной функцией.Генитальная инфекция была обнаружена во время беременности у 22 (22,6%) пациенток 1-й группы, у 14 (24,6%) — 2-й группы, у 31 (28,4%) — 3-й группы и у 7 (14%) — 4-й группы. Следует отметить, что при обследовании перед ЭКО и проведением индукции овуляции картина биоценоза у всех женщин была нормальной.  Среднее число госпитализаций во время беременности у женщин 1-й группы составило 2,3; во 2-й и 3-й группах — 1,4, в контрольной группе — 0,6. В табл. 1 представлены данные об осложнениях в родах у обследованных женщин.Таблица 1. Течение и исход родов у женщин с бесплодием в анамнезе и с нормальной репродуктивной функцией ПоказательГруппа 1-я (n=78)2-я (n=45)3-я (n=92)4-я (n=50) абс.%абс.%абс.%абс.% Своевременные роды6583,336807682,84284 Преждевременные роды1316,79201617,448 Запоздалые роды——48 Несвоевременное излитие вод56,41124,4*2224,2*2244 Быстрые роды45,148,266,4714 Слабость родовой деятельности78,91124,4*1921,6*48 Внутриутробная гипоксия плода33,836,699,7612* Тазовое предлежание22,536,666,412 Kровотечение в родах и раннем послеродовом периоде45,124,133,212 Примечание. * — р<0,05 по сравнению с 1-й группой.Высокая частота слабости родовой деятельности в 3-й группе привела к увеличению оперативных пособий: перинеотомий (40,4%) и выходных акушерских щипцов (3%). В 1-й группе у 27 (34,7%) женщин родоразрешение было проведено с помощью кесарева сечения (при сроке 38-40 нед — у 20, при сроке 32-36 нед — у 7), что достоверно превышает аналогичный показатель в остальных группах (во 2-й группе — 13,3%, в 3-й группе — 9,7%, в 4-й группе — 10%). Показанием к оперативному родоразрешению у 15 (83,3%) пациенток было сочетание относительных показаний, в которые чаще всего входили отягощенный гинекологический анамнез (длительное бесплодие), старший возраст пациенток и акушерская патология. По поводу полного предлежания плаценты оперированы 2 беременные, одна беременная — в связи с нарастанием тяжести гестоза и одна роженица с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.  Сравнительная характеристика состояния новорожденных представлена в табл. 2. Средняя масса тела доношенных новорожденных у всех обследованных женщин достоверно не различалась, но у детей женщин, страдавших бесплодием, несколько чаще, чем в контрольной группе, была выявлена гипотрофия плода. Оценка по шкале Апгар оказалась выше у новорожденных группы ЭКО. У всех детей отсутствовали грубые пороки развития. Все родильницы выписаны из стационара с живыми детьми.Таблица 2. Состояние новорожденных у обследованных женщин с бесплодием в анамнезе и женщин с нормальной репродуктивной функциейСостояние новорожденных и плодаГруппа1-я (n=102)2-я (n=50)3-я (n=101)4-я (n=50)абс.%абс.%абс.%абс.%Оценка по шкале Апгар 8-10 баллов9795,1*4692*7978,23774Легкая асфиксия21,9*36*1716,81020Тяжелая асфиксия32,91254,936Kрупный плод21,90 43,924Гипотрофия плода65,92443,912Примечание. * — р<0,05 по сравнению с контрольной (4-й) группой.При анализе особенностей послеродового периода обнаружено, что у 22,2 женщин с гиперпролактинемической недостаточностью яичников в послеродовом периоде наблюдается лактостаз, в большинстве случаев купированный 2- 4-дневным приемом парлодела. У 5,1 родильниц 1-й группы послеродовый период осложнился гематомой передней брюшной стенки, что связано с большой частотой оперативного родоразрешения в этой группе. Других существенных различий в течении послеродового периода у женщин с бесплодием в анамнезе и у женщин с нормальной репродуктивной функцией не выявлено.Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876