Рак вульвы: факторы прогноза, лечениеВ.В. Кузнецов, В.Н. Мехтиев, Е.В. Коржевская, Л. А. Марьина, А.И. ЛебедевРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Рак вульвы (РВ) в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов занимает четвертое место (после рака шейки матки, тела матки и яичников), составляя 3-8 % . По сводным данным Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), 5-летняя выживаемость при I-III стадиях РВ составляет всего 47,3% [ 1]. Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных опухолей вульвы является одной из наиболее актуальных и трудных проблем клинической онкологии. Этиология и патогенез РВ изучены недостаточно. Причиной развития диспластических изменений покровного эпителия вульвы считается локальная вирусная инфекция, вызываемая человеческим папилломавирусом (HPV). Поражение вульвы часто сочетается с аналогичными или более тяжелыми диспластическими изменениями эпителия шейки матки, а также с остроконечными кондиломами. Переход в инвазивную форму рака в молодом возрасте отмечается редко, возможна спонтанная регрессия патологического процесса, особенно при беременности. Пожилой возраст и состояние иммунодепрессии считаются факторами риска в плане инвазивного опухолевого роста [2].  љљљПо данным отечественных авторов, предраковые изменения эпителия чаще всего появляются в области фоновых процессов, хотя иногда могут возникнуть и в неизмененном эпителии. Крауроз и лейкоплакия являются фоновыми нейродистрофическими заболеваниями и имеют неблагоприятное патогенетическое значение. Существует мнение, что этиологическая классификация плоскоклеточного РВ может по крайней мере объединять несколько групп: меньшая группа — базалиоидные и бородавчатые опухоли, связанные с HPV, и большая группа — плоскоклеточные раки, этиология которых неизвестна [3].  љљљПри выполнении комплекса диагностических исследований используются вульвоскопия, гистологическое и цитологическое исследования, рентгенологический метод, ультразвуковая и радиоизотопная диагностика.  љљљЗаслуживают внимания работы по оценке прогностической значимости точечных мутаций гена р53, а также повышения серологического уровня бета-субъединицы хорионического гонадотропина (HCG) у больных РВ, исследования антигена плоскоклеточного рака (SCC) и карциноэмбрионального антигена (CEA) как маркеров РВ.  љљљМногообразие клинических проявлений РВ определяется многими факторами. Определенное значение в клиническом течении заболевания имеет локализация опухоли. Наиболее часто местные рецидивы возникают при опухолях, переходящих на соседние структуры (влагалище, промежность, уретру). При поражении больших или малых половых губ в случаях радикального лечения рецидивы относительно редки. В настоящее время растет число больных РВ, возникающего на фоне визуально неизмененной кожи. Эти пациентки в среднем на 10 лет моложе больных, у которых опухоль выявлена на фоне нейродистрофических изменений. При постановке диагноза должны учитываться особенности клинической картины РВ, развившегося на фоне крауроза и лейкоплакии или на фоне неизмененной кожи. При развитии РВ на нейродистрофическом фоне клиническое течение заболевания более медленное, чем у больных без предшествующих крауроза и лейкоплакии.  Со снижением степени дифференцировки опухоли отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты метастатического поражения пахово-бедренных лимфатических узлов. При глубине инвазии до 1 мм метастазы в паховые лимфатические узлы практически не выявляются, при глубине до 5 мм — обнаруживаются у 10-12% больных [4]. Частота местных рецидивов, по данным разных авторов, колеблется от 2,5% при опухолях половых губ до 4,5% при поражениях клитора. После операции, ограниченной вульвэктомией, регионарные метастазы чаще всего (23,2%) возникают у больных с поражением клитора. Наиболее злокачественное течение отмечается при опухолях, локализованных в области клитора и переходящих на соседние структуры: 5-летняя выживаемость при таком распространении опухоли составляет 50-55%, в то время как при локализации опухоли на малых половых губах — 80%. Более злокачественное течение отмечается при опухолях, имеющих центральное расположение и переходящих на влагалище, уретру или анус, что обусловливается особенностью лимфообращения и проявляется ранним распространением опухолевого процесса на пахово-бедренные лимфатические узлы. Определенное прогностическое значение имеет гистологическое строение опухоли. Более благоприятное клиническое течение наблюдается при плоскоклеточном ороговевающем раке. У больных же с плоскоклеточным неороговевающим раком в 1,5 раза чаще отмечены метастазы в регионарные лимфатические узлы, что ухудшает прогноз заболевания.  љљљВ настоящее время общими принципами тактики ведения больных РВ являются: хирургическое лечение при I стадии заболевания, комбинированное (хирургическое и лучевое) при II — III стадиях, индивидуальный подход (сочетание лучевых, химиотерапевтических и хирургических методик) при IV стадии и рецидивах. При невозможности оперативного лечения используются в основном сочетанная лучевая терапия и/или химиотерапия. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, основным методом хирургического лечения больных местно-распространенным РВ остается радикальная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией. Вместе с тем, если раньше эта операция выполнялась единым блоком (удаление вульвы, кожи лобка, паховых и бедренных лимфатических узлов с окружающими тканями), то в настоящее время она выполняется из трех разрезов. В результате отмечено значительное снижение частоты таких осложнений, как вторичное заживление швов, недержание мочи и кала, выпадение влагалища, неблагоприятные изменения в психосексуальном статусе при той же частоте 5-летних излечений.  Вопрос о тазовой лимфодиссекции остается дискуссионным. Отмечается однозначный отход от выполнения профилактической лимфаденэктомии подвздошных и обтураторных лимфатических узлов. При метастатическом поражении этих групп лимфатических узлов, частота которого возрастает при локализации при переходе опухоли на клитор, анальное кольцо, ректо-вагинальную перегородку, проксимальную часть уретры, выполняется тазовая лимфодиссекция.  Вопросы об односторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии, пред- и послеоперационной лучевой терапии у больных с местно-распространенными формами РВ остаются дискуссионными и требуют дальнейшего изучения. При локализованных формах РВ без клинических проявлений регионарного распространения большинство авторов склоняются к выполнению щадящих, сберегательных хирургических вмешательств. Объем операции в подобных случаях может варьировать от широкого локального иссечения опухоли до вульвэктомии. Промежуточное положение занимает одностороннее удаление большой и малой половых губ (гемивульвэктомия). При решении вопроса о сберегательной операции доминирующее значение имеют глубина инвазии опухоли, ее локализация, гистологическое строение и степень дифференцировки. При сочетании неблагоприятных факторов прогноза выполняется профилактическая пахово-бедренная лимфаденэктомия, которая может быть ипси- или билатеральной.  Во многих клиниках при планировании лечения больных с местно-распространенными формами РВ отдается предпочтение комбинированной терапии, а при локализованных опухолях, ограниченных вульвой, и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы или одиночных метастазах — хирургическому лечению. Результаты комбинированного лечения больных III стадией заболевания, когда распространенность опухолевого процесса соответствует Т1-2N1MO, в среднем на 15-20% превосходят таковые при проведении только лучевой терапии. Наиболее трудной задачей для любого клинициста является лечение больных РВ IVA-IVB стадий. Распространение опухоли на слизистую мочевого пузыря, верхней трети уретры или прямой кишки предполагает либо выполнение сверхрадикальных операций, либо индивидуальное сочетание химио- и лучевой терапии с паллиативными хирургическими вмешательствами. Отдаленные результаты лечения этой категории больных в течение длительного периода времени остаются неудовлетворительными, 5-летняя выживаемость не превышает 1 0-20% [5].  љљљЦелью нашей работы явилось исследование прогностической значимости некоторых клинико-морфологических факторов, свойственных больным РВ, и оценка эффективности проведенного лечения в зависимости от этих факторов.Таблица 1. Отдаленные результаты лечения больных РВ в зависимости от распространенности опухолевого процесса (TNM, 1998)T N MЧисло наблюденийПятилетняя выживаемостьабс.%TisNOMO55100T1 NOMO 222090,9T1ANOMO 55100T1BNOMO171588,2T2 NOMO361952,7T2N1MO8450T3NOMO4250T3N1MO12216,7T2N2MO200T3N2MO200 Материал и методы исследования љљљПроведен анализ данных о значении клинических и морфологических факторов, характеризующих особенности местного и регионарного распространения опухоли, а также методов лечения больных с гистологически верифицированным РВ (n=91), находившихся на лечении в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН РФ за период с 1978 по 1995 г.  љљљВозраст больных на момент лечения: 11 (13,2%) пациенток до 49 лет, 20 (22,0%) — были в возрасте 50-59 лет, 33 (36,3%) — 60-69 лет, 24 (26,4%) — 70-79 лет и 3 (4,4%) — 80 лет и старше. Средний возраст больных РВ составил 61,5 5,1 года. По распространенности опухолевого процесса (TNM, 1998) больные классифицированы следующим образом: T isNOMO — 5 (5,5%) больных, TINOMO — 22 (24,2%), в т.ч. TIaNOMO — 5 (5,5%), TIbNOMO — 17 (18,7%), T2NOMO — 36 (39,6%), T2N1MO — 8 (8,8%), T3NOMO — 4 (4,4%), T3N1MO — 12 (13,2%), T2N2MO — 2 (2,2%) и T3N2MO — 2 (2,2%).  љљљУ 70 (81,4%) больных инвазивным РВ при гистологическом исследовании установлен плоскоклеточный ороговевающий рак и у 16 (18,6%) больных — плоскоклеточный неороговевающий рак. У подавляющего большинства больных (81 — 96,2%) отмечена высокая (G1) и у 5 (3,8%) больных — средняя степень дифференцировки опухоли (G2).  По одному из наиболее важных прогностических факторов — глубине инвазии- больные распределялись следующим образом: до 1 мм — 28 (31%) больных, 2-5 мм — 44 (48,4%) больных, более 5 мм — 14 (15,4%); у 5 (5,5%) больных диагностирован эпителиальный рак.  љљљ13 (14,3%) больным выполнено только хирургическое лечение, в т.ч.  5 больным с 0 стадией и 8 больным с 1 стадией (T1NOMO) заболевания, а 78 (85,7%) больным проведено комбинированное лечение. Из 78 больных РВ, получивших комбинированное лечение, у 26 (33,3%) лучевая терапия предшествовала оперативному вмешательству, 49 (62,8%) проводилась после операции и 3 (3,9%) — в два этапа: до и после операции.Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876