Эндокринолог — Гинеколог Беркенгейм Михаил Леонидович http://gynecolog.net Профессор Беркенгейм. Лечение бесплодия, урологических и гинекологических заболеваний. Thu, 16 Nov 2017 04:12:20 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=4.4.2 Тиреотоксикоз. Лечение народными средствами…… http://gynecolog.net/2017/05/tireotoksikoz-lechenie-narodnymi-sredstvami/ http://gynecolog.net/2017/05/tireotoksikoz-lechenie-narodnymi-sredstvami/#respond Tue, 09 May 2017 16:27:31 +0000 http://gynecolog.net/?p=35399 Тиреотоксикоз щитовидной железы, или диффузный токсический зоб – это аутоиммунное, системное заболевание, которое характеризуется гиперплазией, а именно: разрастанием ткани щитовидной железы и ее гиперфункцией.
Тиреотоксикоз щитовидной железы – причины развития болезни
? Большую роль в развитии заболевания играют, прежде всего, наследственная (генетическая) предрасположенность, частые инфекции на фоне снижения защитных сил организма, стрессовые ситуации, интоксикации и отравления.
? В основе механизма болезненного процесса лежат сбои в работе иммунологической системы организма, вследствие чего организм воспринимает щитовидную железу как чужеродный орган (белок) и агрессивно атакует ее.
Тиреотоксикоз щитовидной железы – симптомы заболевания
? К клиническим проявлениям тиреотоксикоза щитовидной железы относятся следующие симптомы:
— раздражительность, повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость;
— избыточная потливость, общая слабость, дрожание рук и даже всего тела, быстрая утомляемость без явных причин;
— потеря массы тела даже при повышенном аппетите, потеря веса сопровождается нарушением координации, атрофией мышц и их слабостью, повышением температуры тела и склонностью к поносу;
— возможно возникновение патологических изменений со стороны органов зрения: набухание и увеличение объема глазного яблока (экзофтальм), отставание верхнего века от нижнего, широкое раскрытие глазных щелей, невозможность при близком рассматривании предмета свести глаза;
— дистрофические изменения кожных покровов: появление белых пятен на ограниченных участках кожи; не соответствующая возрасту ранняя седина, утолщение кожи в передней области голеней;
— снижение диастолического (нижнего) и повышение систолического (верхнего) артериального давления, расширение границ сердца, заметная пульсация кровеносных сосудов в области живота и шеи;
— выраженные боли в животе, нарушение функции и увеличение печени, повышение уровня содержания сахара в крови;
— симптомы, характерные при недостаточности надпочечников.
? Наиболее опасным является тиреотоксикоз щитовидной железы в пожилом возрасте. У таких пациентов отмечается быстрая потеря массы тела (кахексия), развивается мерцательная аритмия сердца, приводящая в короткие сроки к сердечно-сосудистой недостаточности. Причем всегда отмечается ухудшение ишемической болезни сердца (ИБС), при наличии ее в анамнезе больного. Часто заболевание сопровождается депрессией, апатией и изменениями психо-эмоционального состояния.
? Согласно медицинской классификации по степени тяжести различают три вида течения тиреотоксикоза щитовидной железы. Рассмотрим вкратце каждый из них:
— при легком течении все симптомы выражены не резко, частота сердечных сокращений не превышает 100 ударов в минуту, отмечена незначительная потеря массы тела (от 3-х до 5-ти килограмм);
— средняя тяжесть характеризуется четко выраженными симптомами тахикардии (частота пульса составляет 100-120 ударов в минуту), больной теряет в весе от восьми до двенадцати килограмм;
— при тяжелом течении отмечаются катастрофическое похудание и патологические изменения во внутренних органах, частота пульса превышает 120-140 ударов в минуту.
Тиреотоксикоз щитовидной железы – консервативная терапия
? Тиреотоксикоз щитовидной железы в официальной медицине лечат по трем направлениям. Рассмотрим вкратце каждое из них:
— терапевтическое направление заключается в назначении специальных
лекарственных препаратов из группы тиреостатиков, подавляющих
неумеренную активность щитовидной железы; к ним относятся: пропицил,
мерказолил, метизол, тирозол. Курс лечения достаточно длительный от
одного до полутора года. Медикаментозное лечение оправдывает себя только
при легком течении болезни, хотя и здесь эффективность его не превышает 30%;
— направление радиоактивное: больному назначаются микроскопические дозы радиоактивного йода в растворенном виде; метод эффективный и достаточно безопасный;
— если первые два направления лечения не привели к положительному результату, показано оперативное вмешательство.
Тиреотоксикоз щитовидной железы. Лечение народными средствами
? Народная медицина рекомендует для лечения тиреотоксикоза щитовидной железы применять сборы, состоящие из одного-двух лекарственный растений, чтобы стало возможным определить их эффективность или отсутствие таковой. В настоящее время целители и травники отдают предпочтение девясилу высокому, препараты которого обладают антисептическими, антимикробными, противовоспалительными свойствами, повышают сопротивляемость организма инфекциям, снижают токсическую нагрузку на организм в целом и щитовидную железу; существуют такие рецепты с применением девясила:
— заливаем двумя стаканами кипяченой холодной воды на 8-12 часов столовую ложку корневищ вместе с корнями растения, фильтруем затем, и даем больному пить по 50 мл четырежды в сутки за полчаса до приема пищи;
— готовим спиртовую настойку девясила в соотношении 1:5 – настаиваем три недели 50 г корней в 250 мл 70-процентного спирта, больной принимает по 10-20 капель в ? стакана воды три раза в сутки до трапезы; через месяц делается двухнедельный перерыв, снова продолжается лечение, далее опять перерыв и таким образом лечим больного в течение года;
«Внимание! Препараты девясила высокого противопоказаны больным, имеющим
в анамнезе тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной
систем»
? Рецепты лечения болезни с применением лапчатки белой:
— залейте столовую ложку измельченной травы лапчатки белой вместе с цветками и корнями 250 мл крутого кипятка, поставьте на 20-30 минут на водяную баню, охладите и процедите; принимать 3-4 р в сутки по столовой ложке;
— настойка из лапчатки белой готовится путем настаивания в течение двух недель столовой ложки с верхом корневищ растения в 250 мл водки; принимать за 20 минут до трапезы по 20-30 капель трижды в сутки; лечение продолжается от полугода и больше с недельными перерывами после месячного приема настойки;
«Внимание! Лечение тиреотоксикоза щитовидной железы проводится с
применением препаратов лапчатки белой, а не лапчаткой прямостоячей или
лапчаткой гусиной, которая используется при гипотиреозе щитовидной
железы; в нашем случае эти травы могут навредить больному»
? Всем больным, страдающим тиреотоксикозом щитовидной железы рекомендуется принимать вместо обычного чая настой бадана толстостенного: заварить на 10-15 минут 1-2 чайных ложечек сырья в стакане кипятка.
? Для наружного применения показано использование коры дуба: ежедневно обтирайте шею корой дуба, размоченной в воде; на ночь перевяжите горло больному тканью, смоченной в отваре коры дуба. Эту процедуру нужно делать каждый раз перед сном в течение 3-х-4-х недель. Методика приготовления отвара: заливаем стаканом кипятка две столовые ложки измельченной коры дуба и доводим до кипения, после оставляем в темном месте на восемь часов – отвар готов к использованию.

*Источник: *
narodnaiamedicina.ru

]]>
http://gynecolog.net/2017/05/tireotoksikoz-lechenie-narodnymi-sredstvami/feed/ 0
Субклинический гипотиреоз….. http://gynecolog.net/2017/04/subklinicheskij-gipotireoz/ http://gynecolog.net/2017/04/subklinicheskij-gipotireoz/#respond Sat, 22 Apr 2017 04:37:34 +0000 http://gynecolog.net/?p=35343 Н. А. Косьянова
Н. Ю. Свириденко, доктор медицинских наук/
ЭНЦ РАМН, Москва *

С появлением высокочувствительных методов гормональной диагностики было сформировано понятие о субклинических формах дисфункции щитовидной железы. Термин «субклинический» означает, что у пациента имеются изменения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), в то время как все остальные функциональные параметры щитовидной железы остаются в пределах нормы. Для субклинического гипотиреоза (СГ) характерно повышение базального уровня ТТГ при нормальном уровне свободного тестостерона (СТ) — СТ_4 и СТ_3 . Клиническое значение СГ до сих пор не определено. Отсутствие четкой симптоматики закономерно поставило вопрос о том, является ли СГ патологией или это лабораторный феномен, не требующий назначения заместительной терапии и нормализации уровня ТТГ. СГ посвящено большое количество исследований, метаанализ которых показал, что при СГ могут выявляться нарушения со стороны различных органов и систем, а заместительная терапия тиреоидными гормонами улучшает самочувствие пациента и нормализует многие функциональные параметры.
Частота встречаемости СГ в общей популяции варьирует от 1,3 до 17,5% в зависимости от пола и возраста. Распространенность СГ более высока у женщин, чем у мужчин, и увеличивается с возрастом, достигая пика — 21% у женщин и 16% у мужчин — после 74 лет. По данным Фрамингемского исследования, из 2139 обследованных пациентов старше 60 лет СГ выявлялся у 126 пациентов (5,9%), причем среди женщин почти в 2 раза чаще. В Колорадском популяционном исследовании, в которое были включены 25 862 человека в возрасте от 18 до 91 года, было также обнаружено увеличение частоты манифестного и СГ с возрастом. Закономерно возникает вопрос: является ли СГ самостоятельным заболеванием или предстадией манифестного гипотиреоза? Длительное наблюдение за больными СГ показало, что в течение последующих 4–8 лет явный гипотиреоз развивается у 20–50% из них. При наличии тиреоидных антител у лиц старше 65 лет риск развития манифестного гипотиреоза в последующие 4 года составляет 80%. При СГ и наличии тиреоидных антител риск развития явного гипотиреоза в общей популяции составляет 5% в год. При эпидемиологических исследованиях СГ встречается чаще, чем манифестный, но в клинической практике реже диагностируется.
Этиология СГ такая же, как и у манифестного. Основными процессами, которые лежат в основе развития СГ, являются либо разрушение ткани щитовидной железы со снижением ее функциональной активности, либо нарушение синтеза тиреоидных гормонов, либо медикаментозные или токсические воздействия на щитовидную железу. Наиболее часто СГ представляет собой исход аутоиммунного тиреоидита.
*Классификация СГ по этиопатогенезу *
Современная лабораторная диагностика СГ основана на определении уровня ТТГ и СТ_4 . Манифестный гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ и сниженным уровнем СТ_4 . При субклиническом гипотиреозе уровень ТТГ повышен, уровень СТ_4 в норме. В основе диагностики первичного гипотиреоза лежит принцип отрицательной обратной связи между гипофизом и щитовидной железой, согласно которому снижение уровня Т_4 и Т_3 приводит к увеличению синтеза ТТГ. Приоритет тестирования в диагностике гипотиреоза отдается прежде всего определению ТТГ.
В тех случаях, когда уровень ТТГ не укладывается в диапазон нормальных значений, проводится определение СТ_4 . Следует отметить, что СГ может быть транзиторным, и не всегда представляется возможным избежать технических погрешностей определения гормонов. Поэтому для постановки диагноза СГ необходимо провести повторное определение уровня ТТГ и СТ_4 через 3–6 мес, и при подтверждении стойкого повышения ТТГ решать вопрос о заместительной терапии.
Определение Т_3 для диагностики гипотиреоза не имеет дополнительного значения. Снижение уровня Т_3 может быть отмечено у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Это состояние называется «синдром низкого Т_3 » или «синдром эутиреоидной патологии», оно обусловлено нарушением конверсии Т_4 в Т_3 с преимущественным образованием реверсивного Т_3 , при этом уровни ТТГ и Т_4 остаются в пределах нормы. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, низкий уровень Т_3 является фактором неблагоприятного прогноза заболевания.
Несмотря на то что термин «субклинический гипотиреоз» подразумевает
отсутствие каких-либо клинических проявлений, во многих исследованиях
сообщается об отклонении от нормы в различных параметрах обмена веществ
и функции различных органов и систем. Так, например, частота
депрессивных состояний у пациентов с СГ значительно выше, чем у лиц в
эутиреоидном состоянии. По данным стандартных психологических тестов, у
лиц с СГ отмечается снижение параметров общей, логической и зрительной
памяти, внимания, которые достоверно улучшаются на фоне заместительной
терапии левотироксином. По данным тестов, проводящихся с целью
исследования уровня тревожности, ощущения боли, истерии, депрессии,
установлено изменение всех параметров по сравнению с эутиреоидной группой.
Особенно много работ и дискуссий посвящено влиянию гипотиреоза на липидный обмен и кардиологические параметры. У больных СГ отмечено повышение уровня эндотелиальной дисфункции (маркера раннего развития атеросклероза), которая оказалась обратимой на фоне терапии левотироксином. СГ в 2–3 раза чаще выявляется у лиц с гиперхолестеринемией. У лиц с СГ выявлены более высокие уровни триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), апопротеина В и липопротеина А. Атерогенные изменения липидного профиля при СГ подвергаются обратному развитию на фоне заместительной терапии левотироксином. По результатам Роттердамского исследования (2000), СГ выявлен у 10,8% женщин в возрасте 69±7,5 года, при этом его наличие ассоциировалось с большей распространенностью признаков атеросклероза аорты и инфаркта миокарда. При СГ уровень ЛПНП, в отличие от холестерина, положительно коррелирует с уровнем ТТГ и отрицательно с уровнем СТ_4 . В то же время уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), как правило, снижается, а соотношение общий холестерин/ЛПВП увеличивается. Тем не менее данные о липидных нарушениях при СГ противоречивы. В ряде исследований не выявлено повышения уровня холестерина и не отмечено динамики параметров липидного обмена на фоне терапии левотироксином. В нашем исследовании, посвященном амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы, назначение заместительной терапии левотироксином при СГ, развившемся на фоне приема амиодарона, с использованием минимально эффективных доз позволило достоверно снизить показатели общего холестерина и ЛПНП.
Тиреоидные гормоны оказывают многообразные эффекты на сердечно-сосудистую систему и гемодинамику. Показатели сердечной деятельности, такие как частота сердечных сокращений, минутный объем сердца, скорость кровотока, артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, сократительная функция сердца, непосредственно связаны с тиреоидным статусом. У пациентов с СГ так же, как и при манифестном гипотиреозе, выявляются признаки гипертрофии миокарда, проявляющиеся изменениями толщины межжелудочковой перегородки, увеличение максимальной скорости предсердного кровотока, снижение средней величины ускорения кровотока в аорте, удлинение периода изоволюмического расслабления, более низкий индекс систолической вариации. При обследовании в покое кардиологические показатели у пациентов с СГ были приблизительно сходны с таковыми у эутиреоидных лиц. Однако при нагрузке пациенты с СГ имели достоверно более низкие показатели ударного объема, сердечного индекса, пиковой скорости кровотока в аорте. Все эти показатели нормализовались после достижения эутиреоидного состояния.
До сих пор до конца не выяснен вопрос, уменьшает ли терапия левотироксином при СГ риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). Коронарное ангиографическое исследование обнаружило более выраженные повреждения у пациентов с СГ по сравнению с эутиреоидными лицами. Однако данные других исследований не показали ассоциации гипотиреоза со смертностью или развитием ИБС. На сегодняшний день доказательств, подтверждающих уменьшение сердечно-сосудистых осложнений у лиц с СГ, получающих лечение левотироксином, недостаточно.
СГ у беременных. Во время беременности на щитовидную железу матери действует ряд факторов, которые оказывают влияние на ее функциональную активность. К таким факторам относятся: гиперпродукция хорионического гонадотропина (ХГ), эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), увеличение почечного клиренса йода и изменение метаболизма тиреоидных гормонов в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса. Эти факторы в физиологических условиях способствуют увеличению синтеза тиреоидных гормонов во время беременности на 30–50%. Плацента активно продуцирует ХГ в первом триместре беременности. Повышение его уровня приводит к стимуляции щитовидной железы, увеличению уровня СТ_4 и — по принципу отрицательной обратной связи — снижению уровня ТТГ. Ко второму триместру происходит снижение продукции ХГ и уровень ТТГ нормализуется. В то же время увеличение продукции ТСГ печенью приводит к дополнительному связыванию СТ_4 и повышению уровня общего Т_4 , при этом уровень СТ_4 несколько снижается, а ТТГ повышается. Активное дейодирование тиреоидных гормонов под действием плацентарных дейодиназ, в свою очередь, снижает уровень СТ_4 и стимулирует выработку ТТГ.
В связи с многообразием факторов, действующих на щитовидную железу во время беременности, оценка функции щитовидной железы в разные триместры имеет свои особенности. В первом триместре в результате гиперпродукции ХГ может развиться преходящий гестационный тиреотоксикоз, который следует дифференцировать с истинным тиреотоксикозом. Снижение уровня СТ_4 в первом триместре беременности вместо ожидаемого его увеличения должно насторожить врача в плане повышенного риска развития гипотиреоза. Пограничное снижение уровня СТ_4 на более поздних сроках беременности при нормальном уровне ТТГ связано с избыточной продукцией ТСГ и не имеет клинического значения. Наличие СГ, как и манифестного, может иметь необратимые последствия для развития плода и функций его мозга.
Известно, что в первые 16 нед щитовидная железа плода только формируется
и развитие плода осуществляется под действием тиреоидных гормонов
матери. Если при гипотиреозе не восполнять потребность в тиреоидных
гормонах, то помимо патологии, связанной с самой беременностью, у
ребенка после рождения могут обнаружиться пороки развития и снижение
интеллекта. Многочисленные исследования показали, что дети, рожденные от
матерей, не прошедших курс лечения от СГ, имеют худшие показатели
коэффициента интеллекта, выживаемости, баллов по шкале Апгар по
сравнению с детьми, матери которых получали адекватную дозу левотироксина.
У женщин с некомпенсированным СГ чаще наблюдаются вагинальные кровотечения, преждевременные роды, отслойка плаценты, гипертония, бесплодие, неудачи при проведении экстракорпорального оплодотворения, возникает необходимость кесарева сечения. В связи с этим необходимо проводить скрининг на гипотиреоз всех беременных или на этапе планирования беременности, или при первом обращении беременной в женскую консультацию для немедленного назначения заместительной терапии.
Транзиторный гипотиреоз. СГ часто бывает транзиторным. Он может развиться вследствие деструктивных форм тиреоидита (подострого, постлучевого, амиодарониндуцированного), а также аутоиммунных вариантов тиреоидита (послеродового, безболевого, ювенильного, цитокининдуцированного). Дисфункция щитовидной железы при деструктивных и аутоиммунных вариантах тиреоидита часто имеет фазовый характер, начинаясь с преходящего тиреотоксикоза, сменяющегося гипотиреозом. Субклинический транзиторный гипотиреоз может развиться после оперативного лечения, приема тиреостатических препаратов, препаратов лития, перхлората калия. Для исключения стойкого характера гипотиреоза необходимо повторить исследование ТТГ через 3–6 мес, если препараты левотироксина не были назначены, или отменить препараты, если лечение проводилось, и повторить исследование ТТГ через 3 мес.
Лечение СГ
При субклиническом течении гипотиреоза вопрос о заместительной терапии решается индивидуально. Принимая во внимание высокую частоту дислипидемий, а также повышенный риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда, считается оправданным назначение препаратов левотироксина в случае СГ. В настоящее время существуют точно дозированные препараты левотироксина с большим выбором дозировок: 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг левотироксина в таблетке. Прежде чем начинать лечение, следует убедиться, что СГ не носит транзиторный характер. Показаниями к назначению заместительной терапии левотироксином являются: стойкий характер СГ при уровне ТТГ ? 10 мЕд/л или при уровне ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии сопутствующей дислипидемии. Детям и подросткам рекомендуется назначать заместительную терапию при превышении ТТГ верхней границы нормы. Как правило, доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от возраста пациента и наличия сопутствующей кардиальной патологии.
Оптимальное целевое значение уровня ТТГ, к которому нужно стремиться, составляет 0,5 — 2,0 мЕд/л.
Всю суточную дозу препарата можно принимать однократно, желательно утром, натощак, не менее чем за 30 мин до еды. Исследование уровня ТТГ проводится не ранее чем через 2–3 мес после подбора полной заместительной дозы препарата.
В том случае, если доза была изменена в процессе лечения, определение уровня ТТГ также должно проводиться не ранее чем через 2–3 мес. Обычно контроль уровня ТТГ осуществляется 1 раз в год или при появлении признаков декомпенсации заболевания.
У лиц моложе 50 лет при отсутствии сердечно-сосудистой патологии первоначальная доза препарата может составить 25–50 мкг. У лиц более старшего возраста, особенно при наличии сопутствующей кардиальной патологии, следует проявлять большую осторожность, так как назначение заместительной терапии может вызвать обострение недиагностированного заболевания сердца.
Лечение больных СГ с кардиальной патологией. Лечение СГ у лиц с сопутствующей кардиальной патологией, особенно ИБС и нарушением ритма сердца, следует начинать с минимальных доз левотироксина — 12,5–25,0 мкг, постепенно увеличивая дозу на 12,5–25,0 мкг каждые 1–2 мес до снижения уровня ТТГ до верхнего показателя нормы. Заместительную терапию проводят под контролем ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Холтеру, не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии. Если у больного отмечается ухудшение течения сердечной патологии, особенно ИБС, следует сохранять уровень ТТГ в пределах, не превышающих 10 мЕд/л.
Лечение СГ у беременных. Учитывая необратимые последствия дефицита тиреоидных гормонов на развитие плода и функций мозга, при выявлении даже СГ рекомендуется лечение тиреоидными гормонами начинать незамедлительно. Препараты левотироксина назначаются в полной заместительной дозе из расчета 2,3 мкг/кг. Если женщина до беременности принимала левотироксин, доза последнего должна быть увеличена на 50%. Дополнительно беременная должна принимать препараты йода (йодбаланс, йодомарин) в дозе 100–200 мкг в сутки. Оценка эффективности лечения гипотиреоза во время беременности должна проводиться прежде всего по уровню СТ_4 , так как показатель ТТГ меняется медленно и на его уровень влияют другие факторы (избыток ХГ), в то время как уровень СТ_4 реагирует достаточно быстро. Желательно поддерживать уровень ТТГ менее 2 мЕд/л и уровень СТ_4 ближе к верхней границе нормы. Контроль уровня ТТГ и СТ_4 осуществляется каждые 8–10 нед.
Лечение ятрогенных йодиндуцированных форм СГ. Прежде чем начинать лечение гипотиреоза, развившегося на фоне введения фармакологических доз йода, необходимо убедиться, что гипотиреоз не является транзиторным. Для этого рекомендуется повторить исследование уровня ТТГ через 3–6 мес.
Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз может быть устранен двумя путями:
отменой амиодарона либо подбором заместительной терапии тиреоидными гормонами при продолжающемся приеме препарата. Наши исследования амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы показали, что гипотиреоз, в том числе и СГ, не приводит к потере антиаритмической эффективности препарата, и лечение амиодароном обычно продолжается. Пациентам назначаются препараты левотироксина для снижения уровня ТТГ до верхней границы нормы. Рекомендуется начинать заместительную терапию тиреоидными гормонами с минимальных доз 12,5–25,0 мкг в сутки с постепенным повышением ее с интервалом 4–6 нед до эффективной под контролем ТТГ, ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Холтеру. При отсутствии показаний к проведению заместительной терапии (ТТГ не более 10 мЕд/л или при уровне ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии сопутствующей дислипидемии) пациентам с СГ, развившимся на фоне приема амиодарона, показано динамическое наблюдение — определение ТТГ 1 раз в 6 мес.
После введения йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов при проведении коронарографии или коронарной ангиопластики также может развиться СГ, который часто носит транзиторный характер и не требует заместительной терапии. Если СГ развился на фоне аутоиммунного тиреоидита и при повторном исследовании через 3–6 мес уровень ТТГ остается повышенным, рекомендуется назначить препараты левотироксина.
Рекомендуется следующий алгоритм ведения больных при СГ.
* Повторное гормональное исследование через 3–6 мес после впервые обнаруженных лабораторных признаков СГ (ТТГ повышен, СТ_4 в норме).
* Заместительная терапия препаратами левотироксина показана при стойком СГ, при уровне ТТГ ? 10 мЕд/л или как минимум двукратном выявлении уровня ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии дислипидемии.
* Критерием эффективности заместительной терапии при СГ является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. Обычно для этого требуется назначение препаратов левотироксина в дозе 1 мкг/кг массы тела.
* Если СГ выявлен во время беременности, терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно.

Литература
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Свириденко Н. Ю. и др. Диагностика, профилактика и лечение ятрогенных йодиндуцированных заболеваний щитовидной железы // Вестник РАМН. № 2. 2006. С. 15–22.
2. Свириденко Н. Ю., Молашенко Н. В., Платонова Н. М. и др. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца: метод. пособие. М., 2005.
3. Сердюк С. Е., Бакалов С. А., Голицин С. П. и др. Состояние липидного спектра крови у больных гипотиреозом, вызванным длительным применением амиодарона. Влияние заместительной терапии L-тироксином// Кардиология. № 2. 2005. С. 22–27.
4. Biondi B., Klein I. Cardiovascular abnormalities in subclinical and overt hypothyroidism// The Thyroid and cardiovascular risk.
Stuttgart; New York, 2005. 30–35.
5. Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J., Drexhage H. A., Hofman A., Witteman J. C. Subclinical hypothyroidism is an independent risk indicator for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women. The Rotterdam Study//Ann. Intern. Med. 2000; 132: 270–278.
6. Vanderpump M., Tunbridge W., French J. et al. Тhe incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey// Clin. Endocrinol. 1995; 43 (1): 55–68.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

]]>
http://gynecolog.net/2017/04/subklinicheskij-gipotireoz/feed/ 0
Рассматривая ожирение как болезнь, люди больше едят…… http://gynecolog.net/2016/08/rassmatrivaya-ozhirenie-kak-bolezn-lyudi-bolshe-edyat/ http://gynecolog.net/2016/08/rassmatrivaya-ozhirenie-kak-bolezn-lyudi-bolshe-edyat/#respond Wed, 10 Aug 2016 06:44:32 +0000 http://gynecolog.net/?p=34887 Медики из Соединенных Штатов полагают, что называть болезнью ожирение
нельзя. Они говорят, что слово «болезнь» полных людей заставляет себя
чувствовать обреченными, и в этой связи они с лишним весом просто
перестают бороться./
В июне прошлого года Американская медицинская ассоциация ожирение провозгласила болезнью. Такой «ярлык» людей заставляет уделять самое минимальное значение питанию, вынуждая думать, что ситуация их просто неизменна, попытки же похудеть будут просто безрезультатными. Ученые утверждают, что тучные люди, считающие свое ожирение болезнью, будут с наименьшей вероятностью пробовать худеть.
Специалистами был проведен эксперимент, после которого было определено следующее — видя свой вес в качестве «болезни», люди себя начинают чувствовать обреченными, то есть они перестают собой заниматься, обращаясь к калорийной пище.
Участниками эксперимента были 700 человек, которых разделили на 3 группы. Каждой было предложено прочесть те или иные статьи об ожирении. Одна статья описывала избыточный вес, как болезнь, а другая была нейтральная, при этом третья ожирение, как болезнь, отрицала.
Ученые рассчитали ИМТ каждого участника, классифицировав их по весу. Итоги продемонстрировали, что сообщения об ожирении оказали влияние на отношение всех испытуемых к питанию, здоровью, весу. Главным образом, люди, прочитавшие статью о том, что ожирение является болезнью, в своих ответах уделяли наименьшее значение питанию, а также проявляли наименьшую озабоченность относительно лишнего веса в сравнении с испытуемыми из других двух групп. Они выбрали при этом наиболее калорийные закуски, когда их просили выбрать из меню бутерброды.
Выходит, что говоря о лишнем весе как о болезни, так называемый «больной» начинает идти в обратную сторону от правильной и здоровой пищи. Таким образом, быть может, в скором времени ученые пересмотрят мнение относительно болезни избыточного веса.
Источник: globalscience.ru

]]>
http://gynecolog.net/2016/08/rassmatrivaya-ozhirenie-kak-bolezn-lyudi-bolshe-edyat/feed/ 0
Первичный идиопатический гиперальдостеронизм в клинической перспективе…. http://gynecolog.net/2016/04/pervichnyjj-idiopaticheskijj-giperaldosteronizm-v-klinicheskojj-perspektive/ http://gynecolog.net/2016/04/pervichnyjj-idiopaticheskijj-giperaldosteronizm-v-klinicheskojj-perspektive/#respond Sun, 03 Apr 2016 09:24:50 +0000 http://gynecolog.net/?p=34589 З. И. Левитская, кандидат медицинских наук
А. А. Вабищевич
Е. В. Перистая/
ММА им. И. М. Сеченова, Москва *

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — собирательное понятие, которое характеризуется близкими клиническими симптомами, биохимическими показателями, но существенно отличается по патогенезу. К нему относятся синдром Конна (альдостерома), двусторонняя мелкоузелковая или диффузная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, дексаметазонзависимый гиперальдостеронизм.
В настоящей статье речь пойдет о первичном идиопатическом гиперальдостеронизме (ПИГА), при котором наблюдается двусторонняя диффузная или мелкоузелковая гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников.
В основе патогенеза ПИГА лежит повышенная секреция альдостерона надпочечниками, не зависящая от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это заболевание диагностируется редко в связи с тем, что клиническая картина длительное время может проявляться лишь «мягкой» артериальной гипертензией (АГ), порой резистентной к проводимой патогенетически необоснованной терапии. Однако гиперальдостеронизм признан вторичной причиной гипертензии (R. J. Auchus, 2003). Наряду с АГ, могут иметь место ожирение по абдоминальному типу, дислипидемия, нарушение углеводного обмена, задержка жидкости (F. Fallo и др., 2005).
Патофизиология ПИГА до конца не ясна. Причина двусторонней гиперплазии коры надпочечников при данном синдроме широко обсуждается в литературе, но единого мнения в отношении причинно-следственной связи пока нет. Тем не менее имеющиеся в литературе данные об участии в синтезе и секреции альдостерона адренокортикотропного гормона (АКТГ), ангиотензина II, предсердного натрийуретического пептида (ПНП), дофамина, серотонина, вазопрессина (В. М. Кэтайл, 2001; H. Zefebre, 2001; C. D. Malchoff и др., 1987; V. Perraudin и др., 2006) позволяют предположить, что гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников и гиперсекреция альдостерона находятся под контролем гипоталамических структур.
Подтверждением тому служат исследования A. T. Griffing и др. (1985), указывающие на роль белков дериватов проопиомеланокортина (ПОМК) и ?-эндорфинов в развитии ПИГА.
Определение уровней ?-эндорфина, АКТГ, кортизола, альдостерона в плазме крови у пациентов с ПИГА, альдостеромами, эссенциальной гипертонией и у здоровых людей показало их преимущественное повышение у больных с ПИГА.
Полученные результаты дали авторам основание сделать вывод об их участии в патогенезе данного синдрома. В свою очередь, P. C. White (1994) на основании повышения уровня альдостерона в плазме при изменении положения тела из горизонтального на вертикальное делает вывод о наличии гиперчувствительности к ангиотензину II при этом заболевании.
При исследовании роли дофаминергических механизмов в регуляции альдостерона ренин-ангиотензиновой-альдостероновой системой было показано, что продукция альдостерона находится под их контролем (R. M. Carey и др., 1979).
Экспериментальные исследования на крысах по изучению влияния ПНП на регуляцию секреции альдостерона надпочечниками показали, что ПНП тормозит этот процесс, не изменяя при этом концентрацию ренина, ангиотензина II, АКТГ и калия (K. Atarachi и др., 1985). Полученные результаты дали авторам основание сделать вывод о влиянии ПНП на секрецию натрия как непосредственно, так и через торможение секреции альдостерона.
Рядом авторов (V. Perrauclin и др., 2006) в альдостеронпродуцирующих опухолях были обнаружены клетки, содержащие вазопрессин. Предполагается наличие V1а-рецепторов в альдостеронпродуцирующих опухолях, через которые АВП может осуществлять контроль секреции альдостерона. Имеется ли подобный механизм при гиперплазии коры надпочечников, пока неизвестно.
В кандидатской диссертации Т. П. Кривченко (1996) на тему патогенеза АГ при гипоталамическом синдроме пубертатного периода на основании исследования ренина, альдостерона, ПНП, дофамина было убедительно доказано, что при указанном синдроме имеют место гипоренинемия с увеличением секреции альдостерона, снижение ПНП, дофамина с увеличением АКТГ при нормальном кортизоле. Полученные результаты дают основание предположить, что имеющиеся нарушения водно-солевого баланса у данной категории пациентов обусловлено изменением регуляции секреции альдостерона со стороны гипоталамических структур, возможно, с вовлечением в процесс и АКТГ.
В то же время известно, что один из патологических вариантов ПИГА может быть обусловлен производными ПОМК, который предположительно синтезируется в промежуточной доле гипофиза вместе с другими пептидными производными (Нейроэндокринология. Ярославль: ДИА-пресс, 1999. с. 204;
Дж. Теппермен и др., 1984).
У наблюдаемых нами пациентов до проведения терапии отмечалось увеличение в моче альдостерона, снижение ренина, повышенная концентрация серотонина, его метаболита 5 — оксиндолуксусной кислоты, гистамина. Последние не изменялись на фоне терапии спиронолактоном (З. И. Левитская и др., 2002, 2006), что может косвенно указывать на «заинтересованность» гипоталамических структур в развитии ПИГА.
В то же время имеется другая точка зрения на патогенез ПИГА, высказанная К. Т. Weber и др. (2002). Оcнованием для этого послужили работы ряда исследователей (Z. Krozowski и др., 1981;
M. K. Birmingham, 1984), показавших, что в различных областях мозга, включая сосудистые сплетения, имеются высокоаффинные локусы связывания с минералокортикоидами. Функциональность эпителиальных клеток сосудистого сплетения похожи на классические ткани-мишени для альдостерона. Сосудистые сплетения являются мишенью для альдостерона и его антагониста спиронолактона, а также для антагонистов рецепторов альдостерона.
Снижение уровня калия в цереброспинальной жидкости на фоне введения минералокортикоидов сочеталось с повышением АД (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Внутрижелудочковое введение альдостерона, калия и антагониста минералокортикоидных рецепторов снижало АД. На этом основании K. T. Weber делает заключение об автономной секреции альдостерона обоими надпочечниками, которая в дальнейшем оказывает центральное действие на регуляцию АД, объема и состава цереброспинальной жидкости, вызывая развитие внутричерепной гипертензии (ВЧГ).
Таким образом, имеются две точки зрения, и важно решить, что первично при развитии ПИГА: нарушенная регуляция со стороны гипоталамических структур или автономная секреция альдостерона обоими надпочечниками. На наш взгляд, больше аргументов в пользу первого варианта, ибо гиперплазия и гиперфункция обоих надпочечников без стимуляции маловероятны. В то же время нельзя полностью отвергать точку зрения K. G. Weber и др. (2002). Можно предположить, что в механизме патогенеза ПИГА создается порочный круг: нарушение регуляции водно-солевого баланса со стороны гипоталамических структур происходит медленно, гиперплазируются надпочечники, увеличивается секреция альдостерона с подавлением ренина; затем альдостерон, попадая в различные области мозга, начинает оказывать минералокортикоидное воздействие на объем и состав цереброспинальной жидкости.
Клиническая картина ПИГА развивается очень медленно и на первых стадиях может быть бессимптомной, за исключением наличия АГ. Через некоторое время, иногда спустя годы, появляются симптомы, обусловленные АГ, затем при развитии гипокалиемии симптоматика усугубляется.
Впервые ПГА был описан Конном в 1963 г. Автор проанализировал клиническую картину заболевания 18 своих пациентов и 153 больных, описанных ранее другими авторами.
Клинический анализ этих случаев выявил ряд общих симптомов у всех больных. Большинство из них составляли женщины в возрасте от 30 до 50 лет. Все имели АГ, диастолическое давление не превышало 120 мм рт. ст., 2/3 из них страдали головными болями. У 20–50% наряду с головными болями отмечались дефекты полей зрения и неспецифическая ретинопатия.
Конн отмечал, что картина глазного дна была доброкачественной, отсутствовали геморрагии, экссудаты, отек сосочка зрительного нерва. На этом основании он предположил, что у данных больных имеется «мягкая» ВЧГ, которая является первопричиной данного синдрома.
Возвращаясь к истокам описания этого заболевания, необходимо отметить, что еще в 1955 г. J. Folly впервые предположил, что дисбаланс электролитов с нарушением водно-солевого обмена может быть связан с гормональными нарушениями на фоне ВЧГ. Ряд других исследователей подтвердили его мнение (R. Paterson и др., 1961; H. G. Boddie и др., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett и др., 1980).
Наиболее распространенными симптомами, которые встречаются при развитии идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ), являются головная боль со зрительными расстройствами и нарушениями полей зрения или без них (J. D. Spence и др., 1980). ИВГ сопровождается различными заболеваниями, часто эндокринопатиями. В свою очередь, причиной повышения внутричерепного давления могут быть поражение сосудов головного мозга, нейроинфекция, нарушение во внутричерепном отделе венозной циркуляции, альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией, энцефалопатия и др.
Патофизиологические основы объясняются нарушениями в каждом из трех внутричерепных отделов: повышением объема цереброспинальной жидкости, отеком интерстиция головного мозга или повышением объема внутричерепной крови (I. Johnston и др., 1956; M. E. Raichle и др., 1978).
Сочетание ВЧГ и ПИГА впервые в отечественной литературе было описано З.
И. Левитской и др. (1992, 2002 и 2006), в зарубежной (Англия) — K. G. Weber и др. (2002). Диагноз во всех случаях подтверждался не только клинической картиной, но и лабораторно — наличием гипоренинемического гиперальдостеронизма. Одним из ведущих клинических симптомов болезни является головная боль, которая носит хронический пульсирующий характер, иногда сопровождаясь зрительными нарушениями. Головная боль и повышение АД сочетаются нечасто, за исключением случаев резкого подъема диастолического давления до уровня выше 120 мм рт. ст. (N. H. Raskin, 1974). Одновременное измерение артериального и внутричерепного давления (I. Johnston и др., 1974) показало, что спонтанное возрастание в течение нескольких часов внутричерепного давления не сопровождается повышением артериального давления.
Эти данные могут свидетельствовать в пользу медленного развития клиники заболевания, так как причины (ВЧГ) и клиника (ПИГА) имеют временной интервал и первым симптомом является «мягкая» АГ.
K. T. Weber и др. (2002) провел анализ результатов 9 больших клинических исследований пациентов с ВЧГ, наблюдаемых с 1937 по 1987 г. Среди этих пациентов преобладали женщины (2,5 : 1) в возрасте от 9 до 54 лет, преимущественно с избыточной массой тела и АГ. Среди них в группе женщин от 20 до 44 лет чаще всего выявлялось сочетание ИВГ и ожирения с АГ.
В описанных случаях частота головных болей составляла 54%. Наряду с АГ отмечались мышечная слабость, полидипсия, ночная полиурия.
Однако J. J. Corbett и др. (1982) считают, что головные боли и зрительные нарушения не являются надежными маркерами длительности ВЧГ и зависят от степени повышения внутричерепного давления.
На основании вышеизложенного, клиническая картина данного синдрома обусловлена, с одной стороны, выраженностью ВЧГ, а с другой —гиперальдостеронизмом. Повышение альдостерона через изменение Na–K баланса влияет на тонус сосудов, развивается АГ, задержка жидкости, мышечная слабость, атония кишечника, развитие внеклеточного алкалоза, нарушение углеводного обмена (B. Strauch и др., 2003).
По мнению B. Dalika и др. (2003), F. Fallo и др. (2005) нарушение метаболизма глюкозы у пациентов с ПИГА обусловлено инсулинрезистентностью и/или гипокалиемией. F. Fallo и др. (2005) считают, что метаболические нарушения, включающие в себя ожирение, дислипидемию, АГ, нарушение метаболизма глюкозы, чаще встречаются при ПГА, чем при АГ.
В последние годы профиль биологического действия альдостерона значительно расширился (K. T. Weber, 2001, 2002). Хорошо известно, что АГ и сердечная недостаточность являются основными медицинскими проблемами во всем мире, большинство пациентов (60%) имеют ишемическую кардиомиопатию с предшествующим инфарктом миокарда, в то время как у 10% выявляется кардиомиопатия неясной этиологии.
Исследования L. L. Hefner и др. (1981), E. S. Pearlman и др. (1981) констатировали повышение числа фибриллярного коллагена в коронарных сосудах при аутопсии левых желудочков у пациентов с АГ и диастолической дисфункцией в анамнезе.
При исследовании с помощью электронной микроскопии (C. Abrahams и др., 1987) были обнаружены выраженные структурные изменения компонентов внеклеточного матрикса левого желудочка. Было показано, что в состав коллагена гипертрофированного левого желудочка входят в основном коллаген I и III типов. В дальнейшем D. Chapman и др. (1990) подтвердили, что развитию фиброза предшествует увеличение экспрессии м-РНК коллагена I и III типов.
При изучении патофизиологических механизмов, ответственных за появление фиброза, было предпринято исследование с помощью наложения сдавливающего кольца на абдоминальную часть аорты ниже почечных артерий. Эта модель позволяла повышать систолическое давление левого желудочка (ЛЖ) без активации РААС. В этом случае не было обнаружено развитие фиброза, несмотря на гипертрофию ЛЖ (C. G. Brilla и др., 1990).
На основании этих исследований было высказано предположение, что рост кардиомиоцитов регулируют гемодинамические факторы, а гормональные способствуют развитию фиброза сердца. В последующие годы удалось доказать, что развитию фиброза сердца способствует ангиотензин II и альдостерон (K. T. Weber и др., 1991; K. T. Weber, 2003). Применение ингибиторов АПФ предупреждало развитие фиброза, АГ и гипертрофию ЛЖ (J. E. Jalil и др., 1991).
Лечение спиронолактоном, как в маленькой, так и в большой дозах (C. G. Brilla и др., 1990), показало, что обе дозы предотвращают развитие фиброза сердечной мышцы и в правом, и в левом желудочке. Аналогичные данные были получены и при лечении антагонистами альдостероновых рецепторов II. Исследования V. Robert и др. (1994) в Париже и M. Young и др. (1994, 1995) в Мельбурне подтвердили, что альдостерон способствует развитию патологических структурных изменений артерий миокарда и внутренних органов независимо от АД, а вышеназванные препараты оказывают кардиопротекторный эффект.
B. Pitt и др. (1999) перенесли эти экспериментальные результаты в практическую медицину, организовав международное исследование у 1600 пациентов с сердечной недостаточностью в 19 странах на 5 континентах. Было четко продемонстрировано, что малые дозы (25 мг) спиронолактона по сравнению с плацебо в сочетании с ингибитором АПФ и петлевым диуретиком снизили риск развития общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную остановку сердца и сердечную недостаточность, на 30%.
В исследовании F. Zannad и др. (2000) было выявлено, что повышенные уровни серологических маркеров синтеза коллагена I и III типов, предполагаемых факторов развития сосудистого фиброза в группе больных, прошедших курс лечения спиронолактоном, снизились. Аналогичные результаты были получены у 6600 пациентов в 37 странах при использовании малых доз эплеренона (в России не зарегистрирован) (антагониста альдостероновых рецепторов) при добавлении ингибитора АПФ, диуретиков и ?-адреноблокаторов (B. Pitt и др., 2003).
M. Hayashi и др. (2003) сообщили об уменьшении дилатации полости ЛЖ у больных со впервые развившимся инфарктом миокарда в результате комплексного применения эналаприла и спиронолактона в течение 24 ч после реваскуляризации, по сравнению с применением одного эналаприла, и к меньшему увеличению концентрации в плазме крови проколлагена III типа в течение 1 мес.
Что касается клеточных и молекулярных механизмов действия альдостерона, то в эксперименте на крысах D. Chapman и др. (1990) наблюдали склонность к появлению периваскулярного фиброза коронарных артерий, где особую роль играют фибробласты, которые ответственны за экспрессию генов коллагена I и III типов.
Y. Sun и др. (2000, 2004) обнаружили на фоне введения альдостерона экспериментальным крысам не только прогрессирование повреждения коронарных сосудов во всем сердце, но и развитие повреждения почек. Используя иммуногистохимические метки, эти авторы выявили признаки оксидативного стресса в моноцитах, макрофагах и лимфоцитах, которые первыми проникают в периваскулярное пространство коронарных артерий в правом и левом желудочках сердца. Однако эти клеточные и молекулярные реакции могут быть предупреждены при одновременном лечении антиоксидантами и спиронолактоном.
Вдобавок к миграции воспалительных клеток Campbell и др. (1995) отметили присутствие миофибробластов в местах сосудистых изменений. Y. Sun и др. (2002) установили, что эти фибробластоподобные клетки экспрессируют м-РНК коллагена I и III типов, которые способствуют фиброзу. C. Delcayre и др. (2000) сообщили о блокаде развития периваскулярного фиброза у крыс, получающих альдостерон, лозартаном, антагонистом рецептора ангиотензина II, Y. Sun и др. (2003) подтвердили эти данные в отношении валcартана.
Экспериментальные данные по влиянию альдостерона на сердечно-сосудистую систему свидетельствуют о вовлечение иммунной системы в процесс, который характеризуется повышенной экспрессией адгезивных молекул, провоспалительных цитокинов и повышенным передвижением иммунных клеток между сердцем и внутренними органами, что приводит к повреждению и трансформации сосудов в этих органах (K. T. Weber, 2003).
Приведенные исследования свидетельствуют о наличии при ПИГА взаимодействия, включающего гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и иммунную систему, с развитием оксидативного стресса. Доклиническое состояние стимуляции иммунной системы приводит к инвазии коронарных артерий с развитием кардиальной патологии.
Об ассоциации ПИГА с ВЧГ необходимо помнить при наличии в анемнезе заболеваний, которые могли стать причиной ВЧГ (травмы черепа, сотрясение мозга, нейроинфекции и др.). Следующие симптомы, такие как АГ, головная боль, задержка жидкости, увеличение массы тела, мышечная слабость и др., должны навести врача на мысль о ПГА. Недавнее использование скринингового теста — определение отношения альдостерон/ ренин —повысило выявляемость ПГА. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska и др., 1997; P. F. Plouin и др., 2004).
Использование данного теста в отделении гипертонии госпиталя в Австралии в 10% случаев выявляло ПГА. У данных больных аденомы и гиперплазии надпочечников распределялись в равной степени. Однако гипокалиемия у пациентов с гиперплазией надпочечников была выявлена лишь у 22% пациентов. По мнению K. D. Gordon и др. (1994), среди больных с эссенциальной гипертонией применение вышеназванного теста позволило выявить ПГА у 40 пациентов из 159.
Опираясь на собственный опыт и данные других авторов (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) подтверждает, что нормокалиемические формы ПГА перестали быть редкостью. По его мнению, ПГА может быть наиболее распространенной причиной АГ, которая лечится специфическими методами и потенциально излечивается.
Другие авторы (H. Ignatowska-Switalska и др., 1997; P. F. Plouin и др., 2004) высказывают мнение о том, что предложенный скрининговый тест является главным в диагностике ПГА независимо от показателей калиемии и в меньшей степени находится под влиянием гипотензивных препаратов. Авторы также считают, что среди недавно диагностированных случаев ПГА доля ПИГА, который следует лечить медикаментозно, может превышать долю альдостеронпродуцирующих аденом.
H. Ignatowska-Switalska и др. (1997), T. Iwaoka и др. (1993) в качестве одновременного метода диагностики ПГА и реноваскулярной гипертензии предлагают пробу с каптоприлом. Активность ренина плазмы и концентрация альдостерона плазмы определялись до и через 60–90 мин после применения 25 и 50 мг каптоприла в положении лежа при нормальном потреблении NaCl.
Авторы пришли к выводу, что тест с каптоприлом имеет 100%-ную чувствительность, 83%-ную специфичность и 82%-ную прогностическую значимость для диагноза ПГА. Однако, по их мнению, у некоторых пациентов с эссенциальной гипертензией могут появиться ложноположительные или сомнительные результаты.
В 1994 г. в клиническом обзоре, посвященном диагностике и лечению ПИГА, ряд авторов (I. D. Blumenfeld и др.) поставили цель охарактеризовать клинические и биологические особенности ПГА и оценить диагностические тесты, которые помогают дифференцировать синдром ПИГА от хирургически излечиваемых форм. Контролировались артериальное давление, уровень электролитов в сыворотке и моче, уровень ренина и альдостерона в положении лежа и стоя, ПНП, кортизол (из надпочечниковой вены) у 56 больных, из которых 34 человека страдали аденомами и 22 — гиперплазией надпочечников. Снижение АД быстрее происходило у молодых пациентов с аденомами, имевших более низкую активность ренина плазмы. У больных с аденомами секреция альдостерона локализована в одном из надпочечников и не повышается в течение теста с ортостатической стимуляцией — в отличие от пациентов с гиперплазией надпочечников.
Наряду с клинической и лабораторной диагностикой ПГА изучались морфологические изменения в диффузно-гиперплазированных надпочечниках. K. D. Gordon (1995) указывает на два подтипа морфологических изменений в надпочечниках при ПГА:
1-й подтип — аденома, гроздевидные клетки и резистентность к ангиотензину II;
2-й подтип — гломерулезноподобные клетки и восприимчивость к ангиотензину II, что диагностируется как гиперплазия коры надпочечников.
Другие авторы (Р. И. Соколова и др., 1995), изучая морфологию надпочечников при так называемой эссенциальной гипертонии, в 80% случаев выявили аденоматоз и гиперплазию. Основными формами поражения были:
* солитарная аденома в одном надпочечнике с атрофией окружающей коры;
* солитарная аденома в сочетании с узелковой гиперплазией, как правило двусторонней.

При аденоматозе и гиперплазии были отмечены не только морфологические, но и функциональные отличия. Содержание альдостерона было выше при аденоматозе, чем при гиперплазии. Соответственно и АГ была тяжелее в первом случае.
Результаты морфометрии (P. F. Plouin и др., 2004) надпочечников у пациентов с эссенциальной АГ по сравнению с людьми с нормальным уровнем АД показали увеличение ширины коркового слоя, преимущественно за счет пучковой зоны, увеличение ядер клеток клубочковой и пучковой зон. Авторы предполагают вторичный характер АГ вследствие повышенной стимуляции гипоталамической природы.
На основании вышеизложенного становится очевидным, что распространение ПГА среди пациентов с АГ — нередкое явление. Исследование отношения альдостерон/ренин является наиболее удобным и информативным тестом для постановки диагноза.
Диагноз ПГА, поставленный на основании клиники, лабораторных
исследований, обязательно должен быть подтвержден результатами КТ и ЯМР
с целью исключения или подтверждения аденомы надпочечника или
двусторонней гиперплазии. В случае обнаружения гормонпродуцирующей
гиперплазии показано оперативное лечение. При наличии двусторонней
гиперплазии назначается консервативное лечение, так как, по мнению ряда
авторов (S. D. Blumenfeld и др., 1994; P. F. Plouin и др., 2004), у
данной категории больных после операции отсутствует клинический эффект и
даже, по мнению K. D. Gordon (1995), увеличивается продукция альдостерона.
В случае гиперплазии обоих надпочечников хороший эффект наблюдается при лечении низкими дозами спиронолактона или амилорида (K. D. Gordon, 1995).
Медикаментозное лечение при ПИГА включает в себя препараты широкого спектра действия, направленные непосредственно на патогенетические звенья, т. е. уменьшение чувствительности рецепторов к альдостерону, антагонисты альдостерона (спиронолактон), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин), калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен), антагонист a-адренорецепторов (доксазозин, празозин), ингибиторы АПФ (каптоприл и др.), препараты калия.
По нашему опыту (З. И. Левитская, 2006), наиболее результативным в плане снижения артериального давления, веса, улучшения общего состояния является антагонист альдостерона при монотерапии или в сочетании с блокаторами кальциевых каналов и АПФ.
Таким образом, все вышесказанное свидетельствует о важности диагностики данного заболевания, оценки клинического состояния и возможности коррекции метаболических нарушений, развившихся в результате гиперальдостеронизма. ПИГА лечится консервативно, но с учетом терапии первопричины, т. е. ВЧГ, которая должна вовремя диагностироваться и, по возможности, компенсироваться препаратами, улучшающими функцию клеток мозга (циннаризин) и снижающими ВЧГ (ацетазоламид).
Описанный синдром ПИГА, развившийся в результате ВЧГ, проявляясь вначале клинически мягкой АГ, со временем становится главной проблемой здравоохранения из-за развития примерно у 10% этих пациентов кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности. Поэтому доклиническая диагностика синдрома ПИГА и патогенетически подобранная терапия способны предупредить тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

]]>
http://gynecolog.net/2016/04/pervichnyjj-idiopaticheskijj-giperaldosteronizm-v-klinicheskojj-perspektive/feed/ 0
Менопаузальный метаболический синдром. http://gynecolog.net/2015/11/menopauzalnyjj-metabolicheskijj-sindrom/ http://gynecolog.net/2015/11/menopauzalnyjj-metabolicheskijj-sindrom/#respond Mon, 09 Nov 2015 07:01:06 +0000 http://gynecolog.net/?p=34094 В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор/
НЦАГиП, Москва *
Менопаузальный метаболический синдром (ММС) — это совокупность метаболических нарушений, возникающих с наступлением менопаузы и включающих быструю прибавку массы тела с формированием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и дислипидемии и/или артериальной гипертензии. Возможны и другие метаболические проявления ММС: микроальбуминурия и нарушения в системе гемостаза.
ММС впервые был описан в 1995 г. Частота ММС зависит от возраста. Согласно данным исследования, проведенного в США и охватившего 9 000 мужчин и женщин, ММС был выявлен у 43,6% в возрасте 60–69 лет и у 42% лиц от 70 лет и старше.
Этиология ММС неизвестна. Существует несколько теорий, указывающих на роль следующих факторов в развитии ММС: дефицит эстрогенов и прогестерона; повышение тонуса симпатической нервной системы; гиперандрогения; инсулинорезистентность; дефицит инсулинподобного фактора роста; роль провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли ?(ФНО ?), С-реактивный белок, интерлейкин (ИЛ) 6 и 10).
ММС представляет собой предстадию сахарного диабета (СД) 2 типа и отличается от последнего отсутствием стабильной гипергликемии, поскольку инсулинорезистентность в этой стадии еще может преодолеваться за счет гиперинсулинемии. Снижение массы тела за счет расширения двигательной активности и адекватной диеты уменьшает риск развития СД 2 типа на 30–50% даже в этой стадии.
Термин «метаболический синдром» имеет несколько синонимов: синдром Х, синдром инсулинорезистентности, «смертельный квартет» (верхний тип ожирения, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, артериальная гипертензия).
Все компоненты метаболического синдрома: инсулинорезистентность, дислипопротеинемия, гиперактивность симпатической нервной системы — так или иначе взаимообусловлены, но каждый из них неизбежно связан с избыточным количеством абдоминального и висцерального жира. Именно на этом основании абдоминальное ожирение считается ключевым признаком метаболического синдрома.
*Взаимосвязь различных компонентов ММС (C.P. Spencer et al., 1997) *
Следовательно, все элементы ММС взаимосвязаны между собой и становятся триггерами друг друга, создавая «порочный круг». ММС является определяющим в патогенезе ишемической болезни сердца у женщин в постменопаузе.
Половые гормоны определяют характер распределения жировой ткани:
эстрогены и прогестерон влияют на локализацию жира в ягодично-бедренной области (гиноидный тип), андрогены отвечают за андроидный (абдоминальный) тип ожирения с абдоминальной локализацией жира. Кроме того, жировая ткань является местом экстрагонадного синтеза и метаболизма эстрогенов при участии ароматазы цитохрома Р450. Повышение активности ароматазы с возрастом способствует медленной биологической трансформации в ответ на выключение гормонов яичников.
Абдоминальное ожирение — основной клинический симптом ММС. Абдоминальное, и особенно висцеральное, ожирение является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.
*Висцеральное ожирение и сердечно-сосудистые факторы риска *
При ММС дефицит половых гормонов ведет к снижению уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует увеличению содержания свободных андрогенов в кровотоке, которые сами по себе могут снижать холестерин ЛПВП и вызывать инсулинорезистентность, гиперинсулинемию и андроидное распределение жира.
При ожирении и инсулинорезистентности часто выявляется активация факторов провоспалительной реакции (ФНО ?, ИЛ-6, ИАП-1 и др.), что ведет к эндотелиальной дисфункции, оксидативному стрессу, воспалительному каскаду цитокинов, способствуя возникновению атеросклеротических изменений и развитию инсулинорезистентности.
Критерии диагноза ММС. Данные анамнеза: значительная прибавка массы тела (5–10 кг) за короткий период времени (6–12 месяцев) с наступлением менопаузы.
Наличие ожирения определяют по индексу массы тела (ИМТ) — отношению массы тела в килограммах к росту в метрах (в квадрате). Согласно классификации ВОЗ, при ИМТ, превышающем 25 кг/м^2 , фиксируют избыточный вес, а при 30 кг/м^2 и более — ожирение. ИМТ не дает информации о количестве и характере распределения жировой ткани. Для получения полной картины ожирения используют несколько различных методик: рентгеновскую денситометрию, магнитно-резонансную томографию, взвешивание под водой, биоэлектрический импеданс. В клинической практике наиболее простой и распространенный способ — вычисление отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) — ОТ/ОБ. По данному показателю при ОТ/ОБ > 0,8 классифицируют андроидное (абдоминальное) ожирение, когда происходит преимущественное накопление жира в области передней брюшной стенки. Выделяют подкожно-абдоминальное и висцеральное ожирение (избыток жира в висцерально-мезентериальной области). При ОТ/ОБ < 0,7 ожирение называют гиноидным, оно характеризуется избытком жира на бедрах. В зависимости от показателей ИМТ выделяют умеренную полноту — ИМТ от 25 до 29,9, ожирение — ИМТ ? 30 и тяжелое ожирение — ИМТ ? 40. В апреле 2005 г. Международная диабетическая федерация представила новые диагностические критерии метаболического синдрома. Согласно современному определению метаболического синдрома центральное ожирение характеризуется ОТ ?94 см у мужчин и ? 80 см у женщин в сочетании как минимум с двумя из следующих нарушений: * повышенные уровни триглицеридов: > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
* пониженные уровни холестерина ЛПВП: < 1,04 ммоль/л (40 мг/дл) — у мужчин; < 1,29 ммоль/л (50 мг/дл) — у женщин; * повышенное АД: > 130/85 мм рт. ст.;
* гипергликемия натощак: ? 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
* установленный ранее СД или нарушение толерантности к глюкозе.

Терапевтические подходы
Существует два основных метода терапии ожирения: немедикаментозный и медикаментозный.
Немедикаментозный подход к лечению ожирения. Для эффективного лечения ММС необходимы: формирование и поддержание внутренней мотивации пациентки к снижению массы тела; постоянный контакт с пациенткой с постановкой и согласованием промежуточных целей лечения и контролем за их достижением.
Пациентка должна усвоить следующее: избыточный вес и ожирение требуют пожизненного и многопланового внимания; масса тела регулируется сложными биологическими механизмами и влияниями внешней среды. Ее избыток не является следствием отсутствия воли; даже умеренное снижение массы тела приводит к улучшению общего состояния; ненаучный подход в борьбе с избыточной массой тела мешает лечебному процессу; важно постепенное и стойкое снижение массы тела и осуществление мероприятий, способствующих поддержанию достигнутого результата.
Итак, немедикаментозное лечение включает: обучение больных, рациональное гипо- и эукалорийное питание, повышение физической активности, изменение образа жизни.
Существует также оперативное лечение.
Медикаментозная терапия. Лечение включает разные группы препаратов.
* Заместительная гормональная терапия (ЗГТ).
* Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина —сибутрамин (меридиа).
* Препарат периферического воздействия — орлистат (ксеникал).
* Антидепрессанты в коррекции пищевого поведения.

ЗГТ является патогенетической терапией ММС, поскольку синдром развивается со снижением и возрастным «выключением» функции яичников.
В постменопаузе при сохраненной матке назначается низкодозированная комбинированная (эстроген-гестагенная) ЗГТ: анжелик (Шеринг), фемостон 1/5 (Солвей Фарма). Лечение проводится в непрерывном режиме в течение 3–5 и более лет (табл).
Если имеются противопоказания для пероральной терапии (заболевания
желудочно-кишечного тракта, тромбофлебиты в анамнезе, мигрень, АД >
170/100 мм рт. ст. и др.), то назначаются эстрогены парентерально в виде
пластыря или геля (климара, дивигель, эстрожель) в непрерывном режиме с
добавлением прогестагенов (дюфастон 5 мг/сут или утрожестан 100 мг/сут)
в непрерывном режиме. Поскольку ММС может развиться в перименопаузе на
фоне длительных задержек менструаций, предпочтение отдается двухфазной ЗГТ.
*Препараты женских половых гормонов, назначаемых при ММС *
Женщинам без матки назначается монотерапия эстрогенами без прогестагенов.
Наши данные показали, что на фоне ЗГТ в течение 12 мес у подавляющего большинства женщин (96,1%) наблюдалось прогрессивное снижение массы тела в среднем на 4,5 кг и снижение индекса ОТ/ОБ. Кроме того, отмечено достоверное снижение атерогенных фракций липидов, инсулина, нормализация АД. Более быстрый эффект наблюдался у женщин в перименопаузе.
ЗГТ должна назначаться врачом гинекологом после соответствующего обследования: маммография, ультразвуковое исследование гениталий, цитологическое исследование мазков из шейки матки и др.
С учетом данных о механизмах влияния половых гормонов на жировую ткань можно полагать, что перераспределение жировой ткани в большей степени обусловлено влиянием дефицита половых гормонов, чем возрастных процессов.
Механизм действия селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина сибутрамина (меридиа) заключается в избирательном ингибировании обратного захвата нейромедиаторов серотонина и норадреналина в синапсах нейронов центральной нервной системы, результатом чего является более быстрое возникновение и пролонгирование чувства насыщения и, как следствие, уменьшение объема потребляемой пищи. Помимо усиления чувства насыщения, меридиа повышает расход энергии, стимулируя термогенез.
Препарат меридиа (Эбботт) назначался в начальной дозе 10 мг в сутки в течение 4 нед, после чего больным с потерей массы тела менее 2 кг дозу препарата увеличивали до 15 мг в сутки.
Критерием эффективности лечения ожирения являются снижение массы тела, индекса ОТ/ОБ, улучшение липидного спектра крови. Полученные нами данные указывают на преимущественное влияние меридиа на жировую ткань абдоминальной локализации. Продолжительность терапии сибутрамином может составлять 6–12 и более месяцев.
Препарат ксеникал (орлистат) (Ф. Хоф- фманн-Ля Рош Лтд.) является ингибитором желудочно-кишечных липаз. Снижение массы тела обусловлено уменьшением поступления в организм жиров и созданием отрицательного энергетического баланса (дефицита калорий). Ксеникал помогает добиться снижения массы тела, даже если первоначальное изменение образа жизни оказалось неэффективным, поскольку он способствует выработке мотивации к изменению диеты. Снижая количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в тонком кишечнике, ксеникал понижает растворимость, а следовательно, и всасывание холестерина.
Доза 120 мг 3 раза в день является наиболее действенной в отношении снижения массы тела (в среднем на 9,8% от исходного). Наряду со снижением веса на фоне ксеникала отмечаются нормализация или достоверное снижение АД, общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов, что свидетельствует об уменьшении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение проводится в течение нескольких лет.
Больным с ожирением, у которых сниженная насыщаемость, эмоциогенное пищевое поведение сопровождаются тревожно-депрессивными расстройствами, паническими атаками, а также пациентам с невротической булимией показаны антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Флуоксетин назначается в суточной дозе от 20 до 60 мг в течение 3 мес. Флувоксамин назначается в суточной дозе от 50 до 100 мг в день также в течение 3 мес. Указанные средства предпочтительно назначать при наличии у пациентов с ожирением тревожно-депрессивных расстройств, панических атак и невротической булимии под контролем невропатолога.
Таким образом, дефицит половых гормонов в постменопаузе может способствовать развитию ММС, который клинически проявляется прибавкой массы тела с формированием абдоминального ожирения за короткий промежуток времени (6–10 мес). Выбор метода лечения ММС зависит от сопутствующих заболеваний и степени ожирения. Патогенетически обоснованными и эффективными средствами при ММС являются: назначение ЗГТ, а также препаратов для лечения ожирения, таких как сибутрамин (меридиа) — препарат с центральным механизмом действия, усиливающий чувство насыщения и термогенез, и орлистат (ксеникал) —препарат периферического действия, подавляющий активность липаз желудочно-кишечного тракта, клинический опыт применения которого накапливается. Безусловно, назначая фармакологические средства, врач также дает пациенту рекомендации соблюдать низкокалорийную диету и поддерживать физическую активность, что значительно повышает эффективность лечения.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

]]>
http://gynecolog.net/2015/11/menopauzalnyjj-metabolicheskijj-sindrom/feed/ 0
Лишние килограммы от беременности испарятся при правильном подходе. http://gynecolog.net/2015/09/lishnie-kilogrammy-ot-beremennosti-isparyatsya-pri-pravilnom-podkhode/ http://gynecolog.net/2015/09/lishnie-kilogrammy-ot-beremennosti-isparyatsya-pri-pravilnom-podkhode/#respond Tue, 15 Sep 2015 04:29:49 +0000 http://gynecolog.net/?p=33915 Анна Маслова | Врач-эндокринолог, сотрудник сети клиник МЕДСИ

*Рассказывает, что делать, если женщина сильно набрала вес
вследствие беременности*.
«Набор веса при беременности — это физиологическая особенность организма, которая определяется женскими половыми гормонами — эстрогенами. Они с самого начала беременности плавно, но последовательно меняют тело будущей мамы, откладывая жир в области спины, плеч, бедер, ягодиц.
Жир служит амортизатором для беременной женщины и защищает от травм плод, а также готовит женщину к кормлению грудью. Процесс похудения кормящей женщины обычно длится столько же, сколько набор веса — 8-9 месяцев, при правильном пищевом поведении и образе жизни. Питание во время кормления грудью должно быть полноценным, но животные жиры и углеводы должны составлять лишь треть рациона.
Есть «за двоих» кормящей маме тоже не следует. Полноценного здорового рациона питания, рассчитанного на одну молодую женщину, будет вполне достаточно. Нормальный рацион питания плюс физические нагрузки — и лишний вес уйдет сам. Если нет, — обратитесь к специалисту-эндокринологу. Возможно, причина полноты кроется в проблемах со здоровьем».

]]>
http://gynecolog.net/2015/09/lishnie-kilogrammy-ot-beremennosti-isparyatsya-pri-pravilnom-podkhode/feed/ 0
Лечится ли лихорадка Эбола? http://gynecolog.net/2015/09/lechitsya-li-likhoradka-ehbola/ http://gynecolog.net/2015/09/lechitsya-li-likhoradka-ehbola/#respond Mon, 14 Sep 2015 05:13:19 +0000 http://gynecolog.net/?p=33903 По последним данным Всемирной организации здравоохранения, с февраля
2014 года в Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне зафиксировано 1093 случая
заражения, из которых 660 привели к смерти людей. Этот вирус был выделен
врачами еще в 1976 году в Заире в районе реки Эболы. Но сейчас болезнь
уже передалась из Африки на другие континенты. Сначала думали, что
вирусом человечество наградили обезьяны, но выяснилось, что хозяева
вирус — плотоядные рукокрылые, то есть летучие мыши-хищники, которых
местные жители едят./
«Лихорадка Эбола к карантинным заболеваниям не относится, как это ни странно. Она относится к особо опасным заболеваниям, которые распространяется на охранно-санитарные территории. Могут сейчас ввести карантин, но это будет разовый, а не законодательно закрепленный акт», — говорит доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России Владимир Никифоров.
Говоря о клинической картине лихорадки, Никифоров отметил, что инкубационный период не превышает трех недель: «Клинического лица у этого заболевания нет. Начало острое — подъем температуры, недомогание. А дальше симптомы интоксикации, боли в суставах. Характерно, что на первый-второй-третий-четвертый день появляются расстройства кишечника, то есть рвота, понос. Где-то в конце первой недели появляется геморрагический синдром, который собственно приводит больного к летальному исходу».
По данным профессора, «африканская ситуация такова, что там, где лихорадка сейчас развертывается, не очень любят врачей. Там главенствуют шаманы, они лечат своими собственными методами, вплоть до запрещения обращения к европейским врачам, вплоть до нападения на врачей, которые приехали им помогать. Если уж больные попадают в врачам, то уже крайне тяжелые. Да и африканские клиники далеко не так оснащены, как хотелось бы. Поэтому говорить, что это заболевание совершенно не лечится, в корне не верно. На самом деле, летальность сейчас, по последним цифрам, получается около 55%».
Никифоров признал, что «против лихорадки Эбола узко направленного специфического препарата нет, но мы имеем огромное количество опосредованной патогенетической терапии и противовирусные препараты, может быть, не прямого действия на этот вирус, но на эту группу. Поэтому при грамотном, адекватном применении вполне возможен нормальный исход».
Источник: vestikavkaza.ru

]]>
http://gynecolog.net/2015/09/lechitsya-li-likhoradka-ehbola/feed/ 0
Как отодвинуть климакс и вернуть яркость оргазма после 45? http://gynecolog.net/2015/08/kak-otodvinut-klimaks-i-vernut-yarkost-orgazma-posle-45-2/ http://gynecolog.net/2015/08/kak-otodvinut-klimaks-i-vernut-yarkost-orgazma-posle-45-2/#respond Sat, 08 Aug 2015 05:10:43 +0000 http://gynecolog.net/?p=33761 Девочка, девушка, женщина. В каждом возрасте женщины, одно из главных условий ее хорошего самочувствия и настроения -это красота и здоровье. В течение жизни организм подвергается все большим нагрузкам: усталость, постоянный стресс и недосыпание, неблагоприятная экология подтачивают женский организм истощая его с каждым годом. В молодости помогают оставаться красивой и желанной подаренные женщине природой гормоны.
Однако с возрастом уровень их снижается и наступает климакс./
Ближе к 50 годам женщина достигает «зрелости». Она состоялась как личность, достигла успехов в карьере, в большинстве случаев, уже имеет взрослых детей. Это то время, когда она может в полной мере наслаждаться жизнью. Но к сожалению симптомы наступающей менопаузы начинают давать о себе знать, омрачая ее жизнь.
Чувствуя недомогание, женщине все сложнее проявлять активность на работе и в обычной жизни. Периодические приливы, перепады настроения, эпизоды повышения давления, головная боль и головокружение и другие симптомы климакса выбивают ее из привычного ритма жизни.
Помимо социальной сферы так же страдает и личная жизнь. Нередко серьезному испытанию подвергаются даже испытанные временем отношения, рушатся браки. На приеме у врача женщины часто жалуются на то, что не испытывают удовольствия и не достигают оргазма. Большинство из них отмечали что во время секса всегда испытывают дискомфорт, а порой даже мучительную боль. Это происходит из-за гормональной перестройки в организме женщины, которая, в интимной сфере проявляется сухостью слизистой влагалища и снижению выделения естественной смазки. Неудивительно, что женщины в менопаузе не зная, как решить эту деликатную проблему стараются под любым предлогом избежать интимной близости.
*Но, это не конец! *
Есть способы отодвинуть увядание и продолжать наслаждаться жизнью, сохраняя молодость, красоту и сексуальность.
Для борьбы с неприятными проявлениями климакса обычно врачами назначаются препараты устраняющие и снижающие симптомы (симптоматическая терапия) и лекарства, влияющие на гормональный фон женщины и влияющие на саму причину возникновения климактерического синдрома (заместительная гормональная терапия и фитоэстрогены).
К симптоматическим средствам относятся:
• Лекарства, влияющие на сердечно-сосудистую систему –снижается давление, нормализуется пульс
• Успокоительные средства-стабилизируют эмоциональный фон и настроение
• Лекарственные средства и препараты для борьбы с учащенным мочеиспусканием и недержанием мочи
• Для предотвращения сухости влагалища и нормализации половой жизни женщины – вагинально рекомендуется применение различных гелей и мазей с содержанием гормональных или растительных компонентов.
• Препараты кальция – для предотвращения ломкости волос и ногтей.

К лекарствам, воздействующим на гормональный фон женщины относятся гормональные препараты (заместительная гормонотерапия) и, так называемые, фитоэстрогены.
• К препаратам ЗГТ относятся препараты содержащие гормоны, которых не хватает в женском организме при наступление климакса. Это лекарственное восполнение нехватки половых гормонов. На сегодняшний день ЗГТ очень активно применяется для борьбы с климактерическими расстройствами. Однако существуют строгие противопоказания к ее назначению. Также при назначении лекарств данной группы пациентка предупреждается о возможных побочных эффектах и осложнениях. Таких как: маточные кровотечения, повышение массы тела, повышение артериального давления, риск тромбозов и тромбоэмболий, риск развития опухолей в молочных железах. Поэтому при приеме препаратов заместительной гормональной терапии женщине настоятельно рекомендуется регулярное наблюдение и обследование у лечащего врача.
• Фитотерапия и лечение фитоэстрогенами – это лечение лекарственными травами и препаратами, содержащими их экстракты. Не секрет, что многие растения обладают гормональной активностью и способны благоприятно воздействовать на женский организм. На сегодняшний день врачами часто рекомендуются различные лекарства содержащие различные комплексы фитогормонов и лечебных экстрактов, помогающих женщине успешно справляться с мучительными симптомами менопаузы, такие как приливы, раздражительность, бессонница. Одним из них является Эстровэл. В случае приема фитогормонов, женщине также необходимо регулярное наблюдение у своего врача. Однако благодаря растительному составу, хорошо подобранному комплексу компонентов, осложнений и побочные эффекты очень редки.

Помимо лекарств в период менопаузы рекомендуется рациональное и правильное питание, умеренные физические нагрузки, массаж, ароматерапия.
Нередко, с целью борьбы со стрессом и эмоциональным дискомфортом можно обратиться к психологу.
Следует отметить что подход к решению проблемы должен быть комплексным с
учетом всех рекомендаций и назначений врача. Главное помнить, что
внимательно относясь к своему здоровью женщине под силу даже в зрелом
возрасте оставаться здоровой и сексуальной, живя полной и счастливой жизнью.
behappy
Источник: newsland.com

]]>
http://gynecolog.net/2015/08/kak-otodvinut-klimaks-i-vernut-yarkost-orgazma-posle-45-2/feed/ 0
Диффузный эутиреоидный зоб: диагностика и лечение http://gynecolog.net/2015/03/%d0%b4%d0%b8%d1%84%d1%84%d1%83%d0%b7%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d1%8d%d1%83%d1%82%d0%b8%d1%80%d0%b5%d0%be%d0%b8%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%b7%d0%be%d0%b1-%d0%b4%d0%b8%d0%b0%d0%b3%d0%bd%d0%be%d1%81%d1%82/ http://gynecolog.net/2015/03/%d0%b4%d0%b8%d1%84%d1%84%d1%83%d0%b7%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d1%8d%d1%83%d1%82%d0%b8%d1%80%d0%b5%d0%be%d0%b8%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%b7%d0%be%d0%b1-%d0%b4%d0%b8%d0%b0%d0%b3%d0%bd%d0%be%d1%81%d1%82/#respond Sat, 07 Mar 2015 05:07:01 +0000 http://gynecolog.net/?p=33292 Е. А. Трошина, доктор медицинских наук
Н. В. Галкина/
ЭНЦ РАМН, Москва *

Термином «диффузный эутиреоидный зоб» (ДЭЗ) обозначается видимое и/или пальпируемое увеличение щитовидной железы.
ДЭЗ — общее диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Основной причиной ДЭЗ является недостаточное содержание йода в окружающей среде и, как следствие, сниженное его потребление населением с привычными продуктами питания. В зависимости от распространенности ДЭЗ, в популяции различают спорадический и эндемический зоб.
Зоб считается эндемическим, если в обследуемом регионе частота встречаемости зоба у детей младшего и среднего школьного возраста составляет более 5%. ДЭЗ — патология молодых людей. Более чем в 50% случаев он развивается до 20-летнего возраста, причем у женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, при этом, как правило, в те периоды, когда повышена потребность в йоде (половое созревание, беременность, кормление грудью).
В соответствии с критериями, принятыми ВОЗ, ЮНИСЕФ (Фонд ООН помощи детям) и ICCIDD (Международный Совет по контролю за йоддефицитными состояниями), регион может считаться свободным от йодного дефицита, если медиана йодурии находится в пределах 100–300 мкг/л, а распространенность зоба не превышает 5%. В России практически не существует территории, благополучной в плане риска развития йоддефицитного зоба. По данным эпидемиологических обследований 1991–2006 гг., частота различных форм зоба в РФ составляет от 10 до 40%.
Наиболее распространенной причиной развития ДЭЗ является дефицит йода. При этом гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы носят компенсаторный характер и направлены на обеспечение организма тиреоидными гормонами. Каковы же механизмы такой адаптации к недостаточному поступлению йода?
Во-первых, увеличивается поглощение йода щитовидной железой за счет усиления его активного захвата.
Во-вторых, происходит преимущественный синтез трийодтиронина (Т3), который является наиболее активным тиреоидным гормоном, при этом на его синтез требуется не 4, а всего 3 атома йода.
В-третьих, уменьшается секреция йода почками, увеличивается реутилизация эндогенного йода, что повышает эффективность биосинтеза тиреоидных гормонов.
В-четвертых, снижается содержание йода в коллоиде (за счет преимущественного синтеза монойодтирозина, а не дийодтирозина) и тиреоглобулина в коллоиде (за счет усиления протеолиза).
На ранних стадиях развития зоба (т. е. у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Щитовидная железа представлена массой мелких фолликулов, практически не содержащих коллоида. Такой зоб называют паренхиматозным, он представляет собой результат успешной адаптации.
Другой морфологический вариант ДЭЗ — коллоидный зоб. Он состоит из крупных фолликулов, содержащих огромное количество коллоида. При формировании такого типа зоба целый ряд механизмов препятствует оптимальной работе щитовидной железы. Возникает дисбаланс между синтезом и гидролизом тиреоглобулина, снижается степень йодирования тиреоглобулина. Происходит утечка йода из щитовидной железы и снижение синтеза йодтиронинов. Изменения подобного типа преобладают в ткани щитовидной железы прооперированных пациентов.
Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при ДЭЗ не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами (АРФ). По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение к нему чувствительности тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йоддефицитного зоба. Основная роль при этом отводится АРФ, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальный ростовой фактор (ЭРФ) и фактор роста фибробластов (ФРФ), которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов КI наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой, цАМФ(циклический аденозинмонофосфат)-опосредованной экспрессии М-РНК ИРФ-1, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы йодида.
Хорошо известно, что йод сам по себе не только является субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) являются основными физиологическими блокаторами продукции АРФ. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, доксагексеновой и др.) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.
В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты АРФ (ИРФ-1, ФРФ, ЭРФ). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих АРФ к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b (ТФР-b), который в норме является ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез.
Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йоддефицитного зоба.
В целом развитие ДЭЗ зависит от многих факторов, которые до конца не изучены. Помимо йодного дефицита, к другим факторам, имеющим отношение к развитию зоба, относятся курение, прием некоторых лекарственных средств, эмоциональный стресс, очаги хронической инфекции. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.
При эндемическом зобе генетическая предрасположенность может реализоваться только при наличии соответствующего внешнего фактора —дефицита йода в окружающей среде. При отсутствии генетической предрасположенности легкий или даже умеренный йодный дефицит может и не привести к формированию зоба, поскольку этот дефицит будет компенсирован более эффективной работой систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов. При тяжелом йодном дефиците даже максимальная активизация компенсаторных процессов не всегда может предотвратить образование зоба у лиц, не имеющих генетической предрасположенности.
Для оценки степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001) рекомендована следующая классификация.
Нулевая степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого).
1-я степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.
2-я степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.
Чувствительность и специфичность метода пальпации для оценки степени зоба довольно низкие. Поэтому для точного определения размеров и объема щитовидной железы в рамках эпидемиологического исследования рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ).
Объем щитовидной железы подсчитывается с учетом ширины (Ш), длины (Д) и
толщины (Т) каждой доли и коэффициента поправки на эллипсоидность по
следующей формуле
/V _щж = [(Ш_пр х Д_пр х Т_пр ) + (Ш_л х Д_л х Т_л )] х 0,479./
У взрослых зоб диагностируется, если объем железы, по данным УЗИ, превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин. У ребенка объем щитовидной железы зависит от степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряются рост и вес ребенка и по специальной шкале или по формуле вычисляется площадь поверхности тела. У детей объем щитовидной железы сопоставляется с нормативными показателями (в зависимости от площади поверхности тела).
Клиническая картина ДЭЗ зависит от степени увеличения щитовидной железы, поскольку функция ее остается нормальной. Сам по себе факт небольшого увеличения щитовидной железы при ее нормальной функции практически не отражается на работе других органов и систем. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании.
В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров. Также на фоне ДЭЗ в дальнейшем может развиться узловой зоб, в том числе и с автономно функционирующими узлами.
Лечение ДЭЗ
Мероприятия по ликвидации йодного дефицита в СССР были приняты благодаря эпидемиологическим исследованиям, начатым еще до Второй мировой войны выдающимся хирургом-эндокринологом и специалистом по профилактике О. В. Николаевым. Они включали в себя массовое производство йодированной пищевой поваренной соли, использование таблетированных препаратов йода среди групп риска, создание противозобных диспансеров. На фоне проведения этой программы йодный дефицит в России был в значительной мере преодолен в период с 1955 по 1970 г. После того как это свершилось, в знак «победы над ДЭЗ» было решено постепенно сворачивать мероприятия по его ликвидации, а диагноз «эндемический зоб» заменить на «гиперплазию щитовидной железы».
В Западной Европе вплоть до 60-х годов прошлого века использовались препараты экстрактов щитовидной железы, эффективность которых определялась не только содержанием тиреоидных гормонов, но и большим количеством йода.
На сегодняшний день существует три варианта консервативной терапии ДЭЗ:
* монотерапия левотироксином,
* монотерапия препаратами йода,
* комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина.

Монотерапия левотироксином была научно обоснована в лечении ДЭЗ при описании регуляции щитовидной железы гипоталамо-гипофизарной системой. В эксперименте на крысах было показано, что искусственно смоделированный тяжелый йодный дефицит приводит к повышению уровня ТТГ, который, в свою очередь (равно как и экзогенно вводимый ТТГ), может приводить к образованию зоба. Предполагалось, что в условиях дефицита йода снижаются синтез и секреция тироксина Т_4 и Т_3 , для которых йод является основным структурным компонентом, что по принципу отрицательной обратной связи ведет к усилению секреции ТТГ. Поэтому основной целью терапии левотироксином было подавление ТТГ, способствующего увеличению объема щитовидной железы (супрессивная терапия). Однако неоднократно было показано, что уменьшение объема железы не зависит от степени супрессии ТТГ. Также существуют исследования, доказывающие, что средний уровень ТТГ в йоддефицитных районах достоверно ниже, чем в тех районах, где потребление йода нормальное. Более того, есть данные экспериментальных работ, демонстрирующих, что простимулировать рост фолликулов, содержащих достаточное количество йода, не удается введением ТТГ.
Как было сказано выше, назначение левотироксина широко применялось для лечения ДЭЗ в прошлом. При этом на начальном этапе достигались отличные результаты. Многие клинические исследования показали, что спустя уже 3–4 мес от начала терапии, происходило значительное (не менее 20%) уменьшение объема железы. В литературе приводятся данные об эффективности использования различных доз и комбинаций тиреоидных гормонов. Так T_3 в дозе 50 мкг в день является наиболее эффективным для уменьшения объема щитовидной железы. Далее по мере снижения эффективности следуют варианты:
* (T_4 50 мкг + T_3 12,5 мкг) дважды в день;
* T_4 150 мкг в день + йод 150 мкг в день;
* T_4 75 мкг в день + T_3 18,75 мкг в день;
* T_4 200 мкг в день;
* T_3 37,5 мкг в день.

Чаще всего в клинической практике использовались дозы — 150 мкг у взрослых и 100 мкг у подростков. Однако многочисленные работы однозначно продемонстрировали «феномен отмены» — увеличение размеров щитовидной железы почти до исходного уровня через короткое время после прекращения лечения. Данный феномен объясняется прежде всего тем, что при подавлении ТТГ снижается активность Na^+ /I–симпортера, а следовательно, уменьшается активный захват йода щитовидной железой. На фоне резкого падения интратиреоидного содержания йода при отмене лекарственного препарата происходит новый рост железы. Также к побочным эффектам терапии гормонами щитовидной железы относят возможное возникновение лекарственного тиреотоксикоза, тахиаритмии, остеопороза, что ограничивает использование этой группы препаратов при длительном лечении ДЭЗ. Однако иногда с целью быстрого достижения терапевтического эффекта прибегают к назначению кратковременного курса лечения левотироксином с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию препаратами йода.
Монотерапия препаратами йода является этиотропной терапией. Работы последних 10–15 лет показали, что повышение продукции ТТГ или повышение к нему чувствительности тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йоддефицитного зоба. При недостаточном поступлении йода в железу снижается количество йодированных липидов (основных ингибиторов факторов роста), что оказывает мощное стимулирующее воздействие на рост тиреоцитов.
Основная роль при этом отводится местным АРФ, таким как ИРФ-1, ЭРФ и ФРФ.
Этап «возрождения» терапии ДЭЗ йодом наступил в 80-х годах прошлого
столетия. Многие исследования были ограничены тем, что в то время не
могло быть выполнено ультразвуковое измерение размеров щитовидной
железы. Так, G. Hintze и D. Emrich в 1983 г. в своей работе, посвященной
лечению йоддефицитного зоба, в качестве основного маркера изменения
объема щитовидной железы использовали величину окружности шеи. Авторами
было показано, что назначение 400 мкг йода также эффективно снижает
объем щитовидной железы, как и 150 мкг левотироксина (оценка через 12
мес от начала лечения), и при этом, в отличие от левотироксина,
результат терапии йодом сохраняется еще длительное время после его отмены.
По мере все более широкого внедрения в практическую медицину УЗИ, начинают проводиться рандомизированные контролируемые исследования по влиянию на течение йоддефицитного зоба различных режимов терапии. При этом дозы йода колебались от 100 мкг и выше, включая фармакологические, в случае использования йодированного масла. Назначение 100–150 мкг йода хорошо зарекомендовало себя при лечении зоба у детей.
У взрослых йод в дозе 100–150 мкг в сутки оказался не столь эффективен, как у детей, но тенденция к уменьшению объема щитовидной железы также прослеживается. В научной литературе 80-х годов XX в. можно найти работы, где для лечения зоба использовался йод в дозах и 500 мкг, и 400 мкг, и 300 мкг в сутки. И все они демонстрируют сравнимую эффективность монотерапии йодом с монотерапией левотироксином и комбинированной терапией препаратами йода и левотироксина, а также самый стойкий эффект после отмены препаратов. Однако есть данные, согласно которым использование высоких доз йода иногда вызывает дисфункцию щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз). И хотя для признания этого факта нужны более весомые доказательства, в настоящее время общепринятым является следующее положение: лечебные дозы йода при ДЭЗ почти не отличаются от профилактических и составляют 150–200 мкг в сутки. Так, при проведении двойного слепого плацебо контролируемого исследования в Германии была подтверждена эффективность 200 мкг йода для лечения йоддефицитного зоба. Объем щитовидной железы уменьшился на 38% за 6 мес и сохранялся таким еще как минимум такое же время. В другом исследовании оценивалось влияние на размеры железы 200 мкг йода и 100 мкг левотироксина. Была показана сравнимая эффективность этих двух дозировок, причем еще раз акцентировалось внимание на том, что степень уменьшения объема щитовидной железы не зависит от уровня ТТГ.
В многочисленных современных работах продемонстрирован успех в снижении распространенности зоба благодаря внедрению программ всеобщего йодирования соли. Что касается проведения групповой профилактики, теперь вполне достаточно 150 мкг йода в сутки для подростков, 200 мкг — для беременных и кормящих женщин.
В научной литературе последних лет широко обсуждается вопрос развития аутоиммунных процессов в щитовидной железе на фоне приема йодсодержащих препаратов. При этом имеются работы как подтверждающие это влияние, так и отрицающие. G. Kahaly в своих работах изучал эффективность и безопасность низких доз йода при ДЭЗ. Он отметил, что при использовании 200 мкг йода в сутки повышение уровня антител к тиреоидной пероксидазе, антител к тиреоглобулину, значительное возрастание лимфоцитарной инфильтрации в ткани железы происходят только в 97% случаев. В противоположность этим фактам группа исследователей из Австрии вообще не обнаружила вышеописанных изменений при назначении 200 мг йода пациентам с йоддефицитным зобом. В целом развитие аутоиммунных процессов в щитовидной железе, скорее всего, зависит от популяционных особенностей региона, что требует проведения более детальных, тщательно спланированных исследований.
Комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина может осуществляться как одновременным приемом препаратов левотироксина и калия йодида, так и применением их фиксированных комбинаций. Среди них наиболее часто используются препараты, содержащие 100 мкг левотироксина и 100 мкг йодида (йодтирокс). Терапия йодтироксом, как было неоднократно показано, имеет ряд преимуществ.
Во-первых, воздействуя на несколько патогенетических механизмов образования зоба, подавляется и гипертрофия, и гиперплазия тиреоцитов. Это позволяет добиться результатов, по эффективности сопоставимых с монотерапией левотироксином (при гораздо меньшем его содержании), что, в свою очередь, уменьшает количество побочных эффектов, связанных с приемом тиреоидных препаратов.
Во-вторых, снижается также склонность к развитию «феномена отмены» при кратковременном перерыве в лечении.
В-третьих, менее выражено подавление уровня ТТГ, например, по сравнению с эффектом левотироксина в дозе 150 мкг.
* Уменьшение объема зоба более выражено в случае комбинированной терапии (40%), чем при монотерапии левотироксином (24%) (Schumm и соавт.).
* Меньше частота побочных эффектов левотироксина и калия йодида (так как используются меньшие дозировки, чем при монотерапии).
* Эффект (уменьшение зоба) развивается быстрее, чем при монотерапии калия йодида.
* Не требуется титрование дозы левотироксина, так как соотношение действующих веществ подобрано оптимально.

Существует много работ, подтверждающих эти преимущества. В одной из них сравнивалось лечение ДЭЗ у 74 случайно отобранных больных. Пациенты получали либо 150 мкг левотироксина, либо 100 мкг левотироксина + 100 мкг йода в течение 6 мес. На фоне комбинированной терапии уменьшение объема железы было несколько более выраженным (на 30% по сравнению с 25%, различие недостоверно). Уменьшение размеров железы не зависело от степени супрессии ТТГ. Кроме того, в группе пациентов, получавших комбинированное лечение, в дальнейшем было возможным поддерживать редуцированный объем железы при заместительной терапии 100 мкг йода ежедневно. В группе больных, лечившихся только левотироксином, подобное профилактическое лечение было менее эффективным. Во второе исследование были включены 82 пациента, которым в случайном порядке с лечебной целью назначались либо 100 мкг левотироксина, либо 100 мкг левотироксина + 100 мкг йода так же на протяжении 6 мес. Уменьшение объема железы на фоне левотироксина составило 24% по сравнению с 40% на фоне комбинации препаратов, различия имели статистическую значимость. Таким образом, у взрослых пациентов комбинация «левотироксин плюс йод» является более предпочтительным лечением по сравнению с монотерапией йодом (по крайней мере, в тех же дозах) и сопоставимо с аналогичной дозой левотироксина. Многие исследователи отмечают, что 150 мкг йода в сочетании с индивидуально подобранной дозой левотироксина из расчета 1 мкг/кг веса более предпочтительно для лечения эндемического зоба у взрослых.
Подводя итог вышесказанного, можно сделать вывод, что основной целью в лечении йоддефицитного зоба является не только снижение объема щитовидной железы, но и поддержание достигнутого результата. Для этого подойдут препараты йода как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии с левотироксином.
Остается вопрос, что же назначать в первую очередь. Очевидно, что интратиреоидная концентрация йода достоверно сильнее повышается при первоначальном приеме препаратов йода, чем комбинированных с левотироксином препаратов. Этот факт еще раз подтверждает этиотропный характер терапии йодом, а также целесообразность начала лечения именно с назначения препаратов йода.
На наш взгляд, алгоритм терапии ДЭЗ может быть представлен следующим образом.
* Для лечения детей с ДЭЗ рекомендован калия йодид в дозе 100–150 мкг в сутки, подростков — в дозе 150–200 мкг в сутки.
* Лечение взрослых должно проводиться в молодом возрасте (до 45–50 лет), так как при этом чаще удается добиться желаемого результата, а также существует малый риск наличия функциональной автономии щитовидной железы, при которой прием йода может спровоцировать тиреотоксикоз. В первые 6 мес оправдан прием 200 мкг калия иодида в сутки.

Лицам с ДЭЗ старше 45–50 лет показано активное динамическое наблюдение с ежегодным определением уровня ТТГ и проведением УЗИ щитовидной железы.
* При отсутствии выраженного эффекта от приема препаратов йода через 6 мес может быть рекомендован переход на комбинированную терапию. При этом предпочтение должно отдаваться либо фиксированной комбинации 100 мкг йода и 100 мкг левотироксина (йодтирокс), либо индивидуально подобранной дозе левотироксина из расчета 1 мкг/кг веса в сочетании с 150 мкг йода в сутки.

Но, исходя из современных представлений, какое бы первоначальное лечение зоба не проводилось, резкое его прекращение не может быть рекомендовано без дальнейшего проведения профилактических мероприятий — использования йодированной соли.
Литература
1. Герасимов Г. А., Фадеев В. В., Свириденко Н. Ю., Мельниченко Г. А., Дедов И. И. Йоддефицитные заболевания в России. М., 2002.
2. Gartner R., Dugrillon A., Bechtner G. Evidence that iodolactones are the mediators of growth inhibition by iodine on the thyroid// Acta Med Austriaca. 1996; 23(1–2): 47–51.
3. Knudsen N., Bulow I., Laurberg P., Ovesen L., Perrild H. Low socio-economic status and familial occurrence of goitre are associated with a high prevalence of goitre// Eur J Epidemiol. 2003;
18(2): 175–81.
4. Kohn L. D., Shimura H., Shimura Y., Hidaka A., Giuliani C., Napolitano G., Ohmori M., Laglia G., Saji M. The thyrotropin receptor// Vitam Horm. 1995; 50: 287–384.
5. Edmonds C. Treatment of sporadic goitre with thyroxine// Clin.
Endocrinol. 1992; 36(1): 21–23.
6. Einenkel D., Bauch K. H., Benker G. Treatment of juvenile goitre with levothyroxine, iodide or a combination of both: the value of ultrasound grey-scale analysis// Acta Endocrinol. 1992; 127(4):
301–306.
7. Hintze G., Emrich D., Koebberling J. Treatment of endemic goitre due to iodine deficiency with iodine, levothyroxine or both: results of a multicentre trial. // Eur. J. Clin. Invest. 1989; 19(6): 527 — 534.
8. Leisner B., Henrich B., Knorr D., Kantlehner R. Effect of iodide treatment on iodine concentration and volume of endemic non-toxic goitre in childhood// Acta Endocrinol. 1985; 108(1): 44–50.
9. Feldkamp J., Seppel T., Becker A., Klisch A., Schlaghecke R., Goretzki P. E., Roher H. D. Iodide or L-thyroxine to prevent recurrent goiter in an iodine-deficient area: prospective sonographic study// World J Surg. 1997; 21(1): 10–14.
10. Wilders-Truschnig M. M., Warnkross H., Leb G. The effect of treatment with levothyroxine or iodine on thyroid size and thyroid growth stimulating immunoglobulins in endemic goiter patients// Clin Endocrinol (Oxf). 1993; 39 (3): 281–286.
11. Papanastasiou L., Alevizaki M., Piperingos G., Mantzos E., Tseleni-Balafouta S., Koutras D. A. The effect of iodine administration on the development of thyroid autoimmunity in patients with nontoxic goiter// Thyroid. 2000; 10(6): 493–7.
12. Kahaly G. J., Dienes H. P., Beyer J., Hommel G. Iodide induces thyroid autoimmunity in patients with endemic goitre: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial// Eur J Endocrinol. 1998;
139(3): 290–297.
13. Pfannenstiel P. Therapie der endemischen Struma mit Levothyroxin und Jodid. Ergebnisse einer multizentrischen Studie// Deutsche Med.
Wochenschr. 1988; 113(9): 326–331.
14. Saller B., Hoermann R., Ritter M., Morell R., Kreisig T., Mann K.
Course of thryroid iodine concentration during treatment of endemic goiter with iodine or combination of iodine or levothyroxine// Acta endocrinologica. 1991; 125: 662–667.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

]]>
http://gynecolog.net/2015/03/%d0%b4%d0%b8%d1%84%d1%84%d1%83%d0%b7%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d1%8d%d1%83%d1%82%d0%b8%d1%80%d0%b5%d0%be%d0%b8%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%b7%d0%be%d0%b1-%d0%b4%d0%b8%d0%b0%d0%b3%d0%bd%d0%be%d1%81%d1%82/feed/ 0
Депрессивные расстройства в перименопаузе http://gynecolog.net/2015/03/%d0%b4%d0%b5%d0%bf%d1%80%d0%b5%d1%81%d1%81%d0%b8%d0%b2%d0%bd%d1%8b%d0%b5-%d1%80%d0%b0%d1%81%d1%81%d1%82%d1%80%d0%be%d0%b9%d1%81%d1%82%d0%b2%d0%b0-%d0%b2-%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b8%d0%bc%d0%b5%d0%bd/ http://gynecolog.net/2015/03/%d0%b4%d0%b5%d0%bf%d1%80%d0%b5%d1%81%d1%81%d0%b8%d0%b2%d0%bd%d1%8b%d0%b5-%d1%80%d0%b0%d1%81%d1%81%d1%82%d1%80%d0%be%d0%b9%d1%81%d1%82%d0%b2%d0%b0-%d0%b2-%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b8%d0%bc%d0%b5%d0%bd/#respond Fri, 06 Mar 2015 03:22:01 +0000 http://gynecolog.net/?p=33256 Г. Я. Каменецкая, кандидат медицинских наук
С. В. Юренева, доктор медицинских наук/
МНИИ психиатрии, НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва *
В настоящий момент депрессивные расстройства являются одной из главных угроз здоровью населения. За прошедшие 40 лет достигнуто значительное снижение заболеваемости и смертности от соматических заболеваний, при этом успехи медицины практически не коснулись психических расстройств, распространенность которых осталась прежней. По оценкам Всемирного банка, психические расстройства составляют 8,1% от общего числа заболеваний, а расстройства настроения занимают среди всех психических заболеваний самое большое место, составляя 17,3%. По прогнозам экспертов, к 2020 г. эта патология займет первое место по распространенности среди всех заболеваний. Актуальность выявления и терапии депрессивных расстройств определяется в значительной степени теми социально психологическими последствиями, с которыми связано течение данного заболевания: увеличение инвалидизации от других заболеваний, изменение системы межличностных отношений (семья, друзья, работа), повышение частоты коморбидности других психических и соматических заболеваний.
Несмотря на противоречивость и разнородность эпидемиологических данных, относящихся к депрессивным нарушениям, в них имеется одна общая особенность. При изучении распределения больных по полу установлено, что депрессии чаще (в соотношении 2 : 1) регистрируются у женщин. Таким образом, проблема депрессий в 2 раза актуальнее для женщин, чем для мужчин. В настоящее время установлено, что пики депрессивных расстройств у женщин наблюдаются в нестабильные в эндокринном отношении периоды жизни: в подростковый период, в поздней лютеиновой фазе менструального цикла (предменструальный синдром), в послеродовой период, в период перименопаузы, особенно за 1–2 года до наступления менопаузы.
Проблема депрессии в пери- и постменопаузе широко изучается и обсуждается с 30-х годов прошлого столетия и до настоящего времени, т. е. почти восемь десятков лет. Исследования продолжаются, потому что важность проблемы постменопаузы увеличивается. В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. К 2000 г. средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляла приблизительно 75–80 лет, а в развивающихся странах — 65–70 лет. При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным и составляет в среднем 49–50 лет. Таким образом, практически треть жизни женщины проходит после окончания менструаций.
Физиологические и психологические изменения, сопутствующие появляющейся в перименопаузе депрессии, представляют большую проблему и до конца не изучены.
На настоящий момент точная природа депрессивных расстройств, выявляемых в связи с перименопаузой, до конца неясна. В целом аффективные расстройства депрессивного спектра развиваются у 16–30% женщин в этот период.
Депрессивные расстройства развиваются чаще всего на фоне других проявлений климактерического синдрома (вазомоторных проявлений в виде синдрома вегетативной дистонии, урогенитальных расстройств, сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз), постменопаузального остеопороза).
Перименопауза — это период множественных неблагоприятных социально-психологических травм: вырастают и уходят из дома дети (синдром «опустевшего гнезда»), появляются заботы, связанные с уходом за престарелыми родителями, учащаются утраты (смерть близких), ухудшается здоровье, снижается общая физическая активность. Все эти события становятся той самой «психологической почвой», на которой и развиваются депрессивные расстройства. В ряде исследований, в которых не было отмечено достоверного роста депрессивных настроений в перименопаузе, тем не менее имеются указания на то, что в этот период женщины становятся крайне чувствительными и особым образом восприимчивыми к внешним неблагоприятным воздействиям. По сравнению с общей популяцией для развития депрессий в период перименопаузы выделяют дополнительные факторы риска, к которым относятся: развод, бездетность, потеря социального обеспечения, наличие психических расстройств, низкий уровень образования, хирургическая природа менопаузы.
На организм женщины в этот период ее жизни воздействуют различные факторы. Среди них можно выделить основные: психосоциальный фактор, фактор старения, изменение гормонального статуса и его влияние на периферические и центральные структуры, анамнестическая отягощенность соматическими и психическими заболеваниями.
Наиболее современной моделью развития депрессивных нарушений является биопсихосоциальная, согласно которой в формировании депрессии принимают участие различные механизмы: генетические, биохимические, гормональные, психологические, социальные, сочетание которых в различных соотношениях образует широкий спектр аффективной патологии. В полной мере это относится и к депрессиям, развивающимся у женщин в период перименопаузы.
В развитии депрессивных нарушений периода перименопаузы наиболее важная роль отводится гормональным факторам, неслучайно именно эти расстройства стали основной моделью для изучения влияния эстрогенов на функции мозга. Эстрогены оказывают ряд специфических воздействий: участвуют в нейротрофических и нейропротекторных процессах; влияют на клетки глии и проводящие пути, количество нейронов и их морфологию; на обмен нейромедиаторов. Эти факторы важны для понимания механизма действия гормональных препаратов в лечении депрессивных нарушений периода перименопаузы.
Клинические признаки и симптомы депрессивных нарушений, развивающихся в период перименопаузы, соответствуют основным критериям депрессивных расстройств. Выделяют основные и дополнительные симптомы депрессии, а их соотношение определяет тяжесть расстройства. К основным симптомам относят: снижение настроения, преобладающее почти ежедневно большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед; утрату интереса и удовольствия от ранее приятной деятельности; повышенная утомляемость и снижение энергичности. К дополнительным симптомам относят: сниженную способность к сосредоточению и снижение концентрации внимания, а также колебания или нерешительность при принятии решений; снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода), самообвинение без повода; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия по самоповреждению или суициду; нарушенный сон; изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующими изменениями массы тела.
Выделяют три степени тяжести депрессивных расстройств. Как правило, депрессивные расстройства перименопаузального периода неглубокие по степени тяжести, однако подбор адекватной терапии эмоционально-аффективных нарушений нередко представляет трудную задачу для врача, поскольку требует учета многих аспектов: анамнестических данных, выраженности и стадии климактерия, особенностей аффективных нарушений.
После того как диагноз депрессивного расстройства поставлен, основной задачей терапевтического процесса становится сокращение времени проявления соматических и психопатологических симптомов. В первую очередь должны применяться средства, имеющие высокую эффективность и низкую вероятность развития побочных эффектов. Приоритеты начальных задач терапевтического процесса: редуцировать и полностью исключить все признаки и симптомы депрессивного расстройства; восстановить психосоциальные и коммуникационные возможности пациента до преморбидного уровня; минимизировать вероятность ухудшения состояния или рецидива заболевания.
Основой терапевтических мероприятий в лечении депрессий является применение антидепрессантов. Выбор антидепрессанта должен проводиться с учетом:
* спектра его психотропной активности и выявления преобладающей симптоматики (тревожной или адинамической) в структуре депрессии;
* соматического состояния пациента и противопоказаний к применению препарата;
* сопутствующей медикаментозной терапии, назначенной в связи с наличием хронических соматических заболеваний, и возможных нежелательных лекарственных взаимодействий препаратов.

Стандартная терапия антидепрессантами может проводиться пациентам в амбулаторных условиях, если состояние больных отвечает критериям депрессии в соответствии с МКБ-10 (за исключением тяжелых, осложненных форм депрессий с психотическими включениями) и отсутствуют противопоказания и ограничения.
При лечении депрессий периода перименопаузы в последнее десятилетие широко используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Преимущества использования препаратов этого класса связаны с целым рядом причин. Показано, что ингибиторы обратного захвата серотонина равны по эффективности трициклическим антидепрессантам, однако благодаря селективному действию на рецепторы их побочные эффекты лучше переносятся пациентами. Наиболее частые побочные эффекты ингибиторов обратного захвата серотонина, такие как тошнота, головная боль, нервозность, нарушения сна и диарея, обычно мягкие и быстро проходящие. В дополнение к антидепрессивному действию доказана эффективность этих препаратов при лечении обсессивно-компульсивных расстройств (навязчивостей), при лечении нарушений пищевого поведения, хронических болевых синдромов.
СИОЗС обладают минимальной выраженностью нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, у них отсутствуют выраженные побочные действия (за счет слабо выраженного действия на адренергические, гистаминовые, дофаминовые, ацетилхолиновые рецепторы), ограничены поведенческие признаки токсичности, отмечается широкий профиль безопасности при передозировке, низка вероятность взаимодействий с соматотропными препаратами. Выбор конкретного препарата может быть сделан с учетом индивидуальных клинических характеристик болезненного состояния при оценке ведущего аффекта (тревожного, тоскливого или апатического).
К группе СИОЗС относят следующие препараты: флуоксетин (Прозак, Продеп, Профлузак), сертралин (Золофт, Стимулатон), пароксетин (Паксил), циталопрам (Ципрамил, Цитол, Опра), флувоксамин (Феварин), тразодон (Триттико). Несмотря на то, что эти средства относят к одной группе, они различаются по своему действию, и это нужно учитывать при проведении терапии. При преобладании в структуре депрессии тревоги предпочтение следует отдавать препаратам с выраженным седативным эффектом, при преобладании апатии — препаратам со стимулирующими компонентами. Назначая психотропные средства, необходимо иметь в виду, что их эффект развивается постепенно. Наступление тимолептического эффекта препаратов, как правило, регистрируется не ранее второй недели терапии (10–14-й день). В связи с этим перед началом терапии больных предупреждают о постепенном «развертывании потенциала» лекарственного средства и возможности побочных эффектов.
В системе лечебных мероприятий при терапии аффективных (депрессивных) расстройств выделяют три относительно самостоятельных этапа. Первый этап включает купирующую терапию (от момента начала лечения аффективной симптоматики до установления клинической ремиссии), направленная на быстрейшее устранение аффективной симптоматики. На втором этапе проводится стабилизирующая терапия и на третьем — профилактическая, которая направлена на предотвращение развития рецидивов заболевания.
На первых этапах лечения СИОЗС возможно усиление болезненной симптоматики, в частности тревоги, напряжения, беспокойства. Эти эффекты связаны с особенностями механизма действия препаратов и не требуют отмены; в редких случаях возможна коррекция этих проявлений малыми дозами транквилизаторов. Самостоятельного применения анксиолитиков (транквилизаторов) в виде монотерапии следует избегать, поскольку действие этих препаратов симптоматическое и связано с рядом нежелательных эффектов, в том числе с привыканием.
В лечении депрессивных расстройств периода перименопаузы возможно использование и других видов терапии, в частности заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Каким же образом оценить, будет ли эффективна ЗГТ в лечении данных нарушений? Наличие в анамнезе депрессивных расстройств, проявлявшихся на фоне колебания уровня половых гормонов (предменструального синдрома, послеродовых депрессий), указывает на значительный вклад гормонального фактора в природу этих состояний у женщины и свидетельствует о том, что ЗГТ будет носить патогенетический характер. В таком случае стоит назначить ЗГТ сроком не менее 3 мес, для того чтобы оценить их влияние на настроение.
Очевидно, что сами по себе гормональные средства не обладают «чистым» антидепрессивным эффектом, но за счет специфических влияний на головной мозг и ЦНС проявляются эффекты, сходные с действием антидепрессантов. Механизмы «антидепрессивного» действия эстрогенов связаны с психостимулирующими эффектами (активация выработки серотонина и норадреналина, снижение выработки моноаминооксидазы). Антидепрессивное действие эстрогенов также может осуществляться за счет так называемого «домино-эффекта», когда улучшение общего самочувствия и психического состояния происходит вследствие уменьшения вазомоторных симптомов. Еще одним возможным механизмом действия на настроение гормональных средств является их потенцирование эффекта антидепрессантов, особенно СИОЗС. Эстрогены действуют на метаболизм серотонина, стимулируют его синтез и ускоряют транспорт, а также увеличивают уровень триптофана —предшественника серотонина (за счет ингибирования моноаминооксидазы). Но положительные эффекты эстрогенов в составе ЗГТ могут нивелироваться при использовании некоторых прогестагенов — производных прогестерона, которые усиливают такие симптомы, как вялость, снижение настроения, апатия. Эти эффекты отсутствуют у производных 19-нортестостерона, поскольку последние подвергаются другим метаболическим процессам в головном мозге. Поэтому при выборе комбинированного препарата для ЗГТ следует учитывать эти моменты.
В ряде случаев при лечении депрессивных нарушений периода перименопаузы возможно проведение ЗГТ в сочетании с антидепрессантами. Такие варианты целесообразны при выраженности вегетативных компонентов расстройств, в случае тяжелых проявлений депрессивных нарушений, наличия нарастающих признаков гормонодефицита (остеопороз, нарушения сердечно-сосудистой системы).
В заключение отметим, что на современном этапе при лечении депрессивных расстройств периода перименопаузы перед врачом стоит важная задача индивидуализации терапии, которая возможна только при совместной работе гинеколога и психиатра.
Литература
1. Балан В. Е. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы при физиологическом и патологическом климактерии: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1984. 22 с.
2. Вихляева Е. М. Климактерический синдром// Гинекологическая
эндокринология/ под ред. К. Н. Жмакина. М.: Медицина, 1976. С. 304–327.
3. Менделевич В. Д. Психопатология климактерия// Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1992.
4. Рубченко Т. И., Ларичева И. П., Яковлева Л. А., Василенко С. Ю., Лукашенко С. Ю. Сравнительная клинико-гормональная характеристика состояния здоровья и качество жизни женщин с хирургической и естественной менопаузой// Вестник Российской Ассоциации Акушеров-гинеколoгов. № 3. 1999.
5. Сметник В. П. Медико-социальные аспекты климактерия. Гормональная коррекция системных изменений в менопаузе// Материалы симпозиума фирмы «Орион Корпорейшн» 10.04.97. М.: МИК, АГАР, 1997.
6. Cметник В. П. Состояние нейроэндокринной системы при синдроме истощения яичников и при климактерическом синдроме: автореф. дис.
… д-ра мед. наук. М., 1980. 32 с.
7. Cметник В. П. Медицина климактерия. Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. 848 с.
8. Archer J. S. Depression, estrogen and neurotransmitters in the menopausal woman// The millennium review 2000, Edited by John Studd.
127–139.
9. Ballinger C. B. Psychiatric aspects of the menopause//Br. J.
Psychiatry 1990; 156: 773–87.
10. Benazzi F. Female depression before and after menopause// Psychother Psychosom 2000 Sep.–Oct. 69(5): 280–3.
11. Diamanti, Affective disorders and climacteric// 1999 Abstracts of the XI World Congress of Psychiatry, vol. II. 99.
12. Greendaale G. A., Lee N. P., Arriola E. R. The menopause// Lancet 1999. Feb 13. 353(9152): 571–80.
13. Halbreich U., Rojansky N., Palter S., Tworek H., Hassin P. And Wang K. Estrogen augments serotonergic activity in postmenopausal women// Biol. Psychiatry 37 (434): 441. 1993.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

]]>
http://gynecolog.net/2015/03/%d0%b4%d0%b5%d0%bf%d1%80%d0%b5%d1%81%d1%81%d0%b8%d0%b2%d0%bd%d1%8b%d0%b5-%d1%80%d0%b0%d1%81%d1%81%d1%82%d1%80%d0%be%d0%b9%d1%81%d1%82%d0%b2%d0%b0-%d0%b2-%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b8%d0%bc%d0%b5%d0%bd/feed/ 0
Гормон роста в современной клинической практике http://gynecolog.net/2015/02/%d0%b3%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%be%d0%bd-%d1%80%d0%be%d1%81%d1%82%d0%b0-%d0%b2-%d1%81%d0%be%d0%b2%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5%d0%bd%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%ba%d0%bb%d0%b8%d0%bd%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba/ http://gynecolog.net/2015/02/%d0%b3%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%be%d0%bd-%d1%80%d0%be%d1%81%d1%82%d0%b0-%d0%b2-%d1%81%d0%be%d0%b2%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5%d0%bd%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%ba%d0%bb%d0%b8%d0%bd%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba/#respond Wed, 25 Feb 2015 14:04:58 +0000 http://gynecolog.net/?p=33194 */И. И. Дедов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН
В. А. Петеркова, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Нагаева, кандидат медицинских наук/
ЭНЦ РАМН, Москва *

В последние годы на фоне развития фундаментальных наук (молекулярная
генетика, генная инженерия, иммунология и др.) достигнуты значительные
успехи в понимании этиологии и патогенеза врожденной соматотропной
недостаточности.

С внедрением новых технологий рекомбинантного синтеза гормона роста
человека коренным образом изменилась судьба людей, страдающих
гипофизарной карликовостью.

С 1985 г. в клинической практике используются рекомбинантные препараты
гормона роста человека. Согласно материалам международного научного
общества по изучению гормона роста (2001), около 100 000 детей во всем
мире получают лечение рекомбинантным гормоном роста человека. До этого,
начиная с 1958 г., во всех странах использовались исключительно
препараты соматотропного гормона (СТГ), полученные экстрактным путем из
гипофизов трупов человека. Понятно, что иметь в наличии достаточное
количество препарата не представлялось возможным. Кроме того, было
показано, что подобное лечение сопряжено с риском развития смертельно
опасного недуга, поражающего центральную нервную систему — болезни
Крейтцфельдта–Якоба. С 1985 г. использование экстрактных препаратов
гормона роста было официально запрещено.

Практически неограниченные возможности получения генно-инженерных
препаратов СТГ выводят на новый, современный уровень лечение и
мониторинг пациентов с соматотропной недостаточностью, что обеспечивает
достижение нормального роста и полноценного качества жизни этих людей.

Различают врожденный и приобретенный дефицит СТГ; органический (как
результат внутричерепного повреждения различной этиологии) и
идиопатический (при отсутствии какой-либо специфической органической
патологии гипоталамо-гипофизарной области). Врожденный дефицит гормона
роста развивается вследствие первичного нарушения секреции СТГ на уровне
гипофиза или гипоталамуса, не способного адекватно стимулировать
соматотрофы аденогипофиза. Приобретенная соматотропная недостаточность
является чаще всего последствием операции на гипоталамо-гипофизарной
области, реже — воспалительных заболеваний этой области.

Различают также формы нанизма — в зависимости от нарушения уровня
регуляции секреции и действия СТГ: гипофизарный (первичная патология
гипофиза); гипоталамический (дефицит биосинтеза и секреции
СТГ-рилизинг-фактора (СТГ-РФ)); тканевая резистентность к действию СТГ
(патология рецепторов к СТГ на уровне тканей-мишеней). Соматотропная
недостаточность может быть изолированной (25%) и множественной (75%),
когда выпадает функция и других гормонов гипофиза. В случае
множественного дефицита гормонов гипофиза наиболее часто встречается
сочетание соматотропной недостаточности со вторичным гипотиреозом и
вторичным гипогонадизмом, реже — СТГ-дефицит и вторичный гипотиреоз с
недостаточной секрецией пролактина, что обусловлено врожденной поломкой
гена РIT-1 или гена PROP-1. Реже снижается или совсем не осуществляется
секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) (10%). Пангипопитуитаризм
— «выпадение» функции всех гормонов гипофиза — не превышает 10%.

Частота нанизма, обусловленного дефицитом СТГ гипофиза, составляет 1:15
000 (Vimpani et al., 1977). Наиболее распространенная форма —
идиопатическая (65–75%). Вместе с тем по мере совершенствования
диагностических методов и использования их в клинической практике
(генетические исследования, компьютерная и магнитно-резонансная
томография головного мозга) доля детей с идиопатическим дефицитом СТГ
уменьшается, в то время как частота диагностируемых органических причин
дефицита СТГ возрастает. Классификация этиологии соматотропной
недостаточности представлена ниже.

I. ВРОЖДЕННЫЙ ДЕФИЦИТ СТГ.

1. Наследственный.

Изолированный дефицит СТГ.

А. Мутации гена гормона роста (GH-1).

1) Тип IA: Делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивный тип наследования.

2) Тип IБ: Аутосомно-рецессивный тип наследования.

3) Тип II: Аутосомно-доминантный тип наследования.

4) Тип III: Х-связанная рецессивная форма наследования.

Б. Мутации гена рецептора к СТГ-РФ (GHRH-R).

Множественный дефицит гормонов аденогипофиза.

1) Мутации гена P1T-1.

2) Мутации гена PROP-1.

2. Идиопатический дефицит СТГ-РГ.
3. Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы.

1) Патология срединной трубки:

— анэнцефалия;

— голопрозэнцефалия;

— септо-оптическая дисплазия.

2) Дисгенезия гипофиза:

— врожденная аплазия гипофиза;

— врожденная гипоплазия гипофиза;

— эктопия гипофиза.

II. ПРИОБРЕТЕННЫЙ ДЕФИЦИТ СТГ.

1. Опухоли гипоталамуса и гипофиза:

— краниофарингиома;

— гамартома;

— нейрофиброма;

— герминома;

— аденома гипофиза.

2. Опухоли других отделов мозга:

— глиома зрительного перекреста.

3. Травмы:

— черепно-мозговая травма;

— хирургическое повреждение гипофизарной ножки.

4. Инфекции:

— вирусный, бактериальный энцефалит и менингит;

— неспецифический (аутоиммунный) гипофизит.

5. Супраселлярные арахноидальные кисты, гидроцефалия, симптом «пустого
турецкого седла».
6. Сосудистая патология:

— аневризмы сосудов гипофиза;

— инфаркт гипофиза.

7. Облучение головы и шеи:

— лейкемия, медуллобластома, ретинобластома;

— другие опухоли головы и шеи;

— общее облучение всего тела (например, при пересадке костного мозга).

8. Токсические последствия химиотерапии.
9. Инфильтративные болезни:

— гистиоцитоз;

— саркоидоз.

10. Транзиторный:

— конституциональная задержка роста и пубертата;

— психосоциальный (депривационный) нанизм.

III. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ДЕЙСТВИЮ СТГ

1. Дефицит СТГ-рецепторов:

— синдром Ларона;

— карликовость пигмеев.

2. Биологически неактивный СТГ.
3. Резистентность к ИФР-I.

Секреция СТГ гипофизом имеет пульсирующий характер с выраженным суточным
ритмом. Основное количество СТГ секретируется в ночное время в начале
глубокого сна, что особенно выражено в детстве.

Регуляция секреции СТГ осуществляется посредством СТГ-РФ
(соматолиберина) и СТГ-ингибирующего фактора (соматостатина). Их эффекты
опосредуются гипоталамическими нейротрансмиттерами, которые оказывают
либо стимулирующее (?-адренергические, серотонинергические,
дофаминергические рецепторные системы), либо ингибирующее
(?-адренергические и серотонинергические антагонисты, ?-адренергические
агонисты) влияние на секрецию СТГ.

Стимулирующие эффекты на секрецию СТГ оказывают тиреоидные и половые
гормоны, вазопрессин, АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон.
Глюкокортикостероиды оказывают как стимулирующее (при острой нагрузке
высокими дозами), так и тормозящее (при длительном хроническом избытке
гормона) влияние на секрецию СТГ.

СТГ является основным гормоном, стимулирующим линейный рост. Он
способствует росту костей в длину, росту и дифференцированию внутренних
органов, развитию мышечной ткани. Основные эффекты СТГ на уровне костной
ткани состоят в стимуляции роста хряща и синтеза белка, индуцировании
митоза клеток. Ростстимулирующие воздействия СТГ опосредуются через
инсулинподобные факторы роста (ИФР-I, ИФР-II), которые синтезируются
главным образом в печени под влиянием СТГ.

Влияние СТГ на углеводный и жировой обмен может осуществляться в два
этапа — «острых» и «запаздывающих» эффектов. «Острые» эффекты состоят в
инсулинподобном действии — стимуляции гликогенеза в печени, синтезе
белка в печени и мышцах, утилизации глюкозы в жировой и мышечной ткани.
«Запаздывающие» эффекты проявляются противоположным действием —
стимуляцией гликогенолиза, липолиза, торможением утилизации глюкозы
тканями.

*Диагностика СТГ-дефицита*

Тщательно собранный анамнез крайне важен на начальном этапе
обследования. При сборе анамнеза следует уточнить следующие моменты.

*Сроки появления задержки роста.* Пренатальная задержка роста характерна
для детей с внутриутробной задержкой роста, с генетическими синдромами,
хромосомной патологией, наследственным СТГ-дефицитом вследствие делеции
гена СТГ. Для детей с классической соматотропной недостаточностью
характерна постнатальная задержка роста. В случае врожденного
СТГ-дефицита патология в росте отмечается с первых месяцев жизни. У
70–80% детей с гипофизарным нанизмом отставание в росте проявляется до
5-летнего возраста.

Для детей с органическим генезом дефицита СТГ (краниофарингиома,
посттравматический и др.) характерны более поздние сроки проявления
дефицита роста — после 5–6-летнего возраста.

*Перинатальная патология.* При идиопатическом СТГ-дефиците выявляется
высокая частота перинатальной патологии с асфиксией и фетальным
дистрессом вследствие травмы в родах при ягодичном и ножном предлежании,
наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции, стремительных или,
наоборот, длительных родов.

*Гипогликемии.* Наличие в анамнезе гипогликемий натощак характерно для
детей раннего возраста с врожденным СТГ-дефицитом. В 10% случаев
гипогликемии выявляются клинически, вплоть до судорожных синдромов. В
большинстве случаев необходимо выявить эквиваленты гипогликемии —
потливость, беспокойство, повышенный аппетит.

*Семейный анамнез.* У детей с транзиторным СТГ-дефицитом
(конституциональная задержка роста и пубертата) семейный анамнез
позволяет в большинстве случаев выявить аналогичные случаи низкорослости
и задержки полового развития в детском и подростковом возрасте у одного
из родителей либо ближайших родственников. Наличие у одного из родителей
или сибсов гипофизарной карликовости позволяет заподозрить эту же
патологию у ребенка.

*Хронические заболевания, а также лекарственные препараты, которые могут
повлиять на процессы роста.* К заболеваниям, которые могут
сопровождаться нарушением роста у детей, относятся следующие.

* Болезни кишечника: болезнь Крона, целиакия, синдром мальабсорбции,
кистозный фиброз поджелудочной железы, хронический гастроэнтерит.
* Нарушение питания: дефицит белка (квашиоркор), дефицит витаминов,
минералодефицит (цинк, железо).
* Болезни почек: хроническая почечная недостаточность, почечные
дисплазии, нефронофтиз Фанкони, почечный тубулярный ацидоз,
нефрогенный несахарный диабет.
* Болезни сердечно-сосудистой системы: пороки сердца и сосудов,
врожденные и ранние кардиты.
* Болезни обмена веществ: гликогенозы, мукополисахаридозы, липоидозы.
* Болезни крови: серповидно-клеточная анемия, талассемия,
гипопластическая анемия Фанкони.
* Заболевания эндокринной системы: гипотиреоз, дисгенезия гонад,
синдром Иценко–Кушинга, преждевременное половое развитие, плохо
контролируемый сахарный диабет.
* Болезни костной системы: ахондроплазия, гипохондроплазия,
несовершенный остеогенез.

*Клиника*

На фоне резкого отставания в росте, задержки скорости роста и костного
созревания у детей сохраняются нормальные пропорции тела. Вследствие
недоразвития костей лицевого черепа черты лица мелкие, переносица
западает. Характерно «кукольное» лицо. Волосы тонкие. Голос высокий.
Часто встречается избыток веса, однако для детей с ранним проявлением
дефицита роста (до 1 года жизни) ожирение не характерно.

У мальчиков, как правило, имеется микропенис. Половое развитие задержано
и наступает в сроки, когда костный возраст ребенка достигает
пубертатного уровня.

Если имеет место пангипопитуитаризм, то к клинической симптоматике,
представленной выше, присоединяются симптомы выпадения других функций
гипофиза (тиреотропного гормона (ТТГ), АКТГ, лютеинизирующего гормона
(ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), вазопрессина). Симптомы
снижения функции щитовидной железы при вторичном гипотиреозе выражены,
как правило, в меньшей степени, чем при первичном гипотиреозе. В ряде
случаев диагноз может быть поставлен только после получения гормональных
данных (свободный Т_4 , ТТГ).

Значительная доля детей с СТГ-дефицитом имеет сопутствующий дефицит
гонадотропинов. Клиническая симптоматика подтверждается данными пробы с
люлиберином и сниженными уровнями половых гормонов в крови.

Сопутствующий дефицит АКТГ встречается довольно редко и в основном
диагностируется лабораторно — по сниженному уровню базального кортизола
и АКТГ и значительному выбросу кортизола на фоне пробы с синактеном.

Наличие помимо дефицита роста таких жалоб, как головные боли, нарушение
зрения, рвота, позволяет заподозрить внутричерепную патологию
(краниофарингиома).

Клинический осмотр позволяет различить: детей с генетическими синдромами
(Шерешевского–Тернера, Секкеля, Блума, Рассела–Сильвера и др.); явными
формами скелетных дисплазий (ахондроплазии и др.); детей с эндокринной
патологией (врожденный гипотиреоз, болезнь Иценко–Кушинга, синдром
Мориака); пациентов с нарушенным питанием.

Диагностика многих редких смешанных синдромов первичного нарушения роста
и хромосомной патологии основана главным образом на типичном фенотипе
(рис. 1).

*Рисунок 1. Синдром Ларона, семейная форма у сестер 6 и 4 лет. Задержка
роста, недоразвитие лицевого скелета, выступающий лоб, запавшая
переносица, голубые склеры *

*Прогерия* (синдром Гетчинсона–Гилфорда). Клиническая картина
представлена чертами прогрессирующего преждевременного старения. Рост и
вес, нормальные при рождении, значительно отстают уже к первому году
жизни. Основная симптоматика развивается с 2–3-летнего возраста:
тотальная алопеция, атрофия потовых и сальных желез, отсутствие
подкожно-жирового слоя, склеродермо-подобные изменения кожи, выраженная
венозная сеть на голове, дистрофия ногтей, экзофтальм, тонкий
клювовидный нос, малый лицевой и большой мозговой череп. Голос тонкий.
Пубертат обычно не наступает. Интеллект средний или выше среднего. Часто
диагностируются асептические некрозы головки бедренной кости, вывих
тазобедренного сустава. Характерен ранний распространенный атеросклероз
коронарных, мезентериальных сосудов, аорты, головного мозга.
Продолжительность жизни — в среднем 12–13 лет, основная причина
летальности — острый инфаркт миокарда, застойная сердечная
недостаточность, инсульты.

*Синдром Рассела–Сильвера.* Характеризуется внутриутробной задержкой
роста, асимметрией туловища (укорочение конечностей с одной стороны),
укорочением и искривлением 5-го пальца, «треугольным» лицом, задержкой
умственного развития. У трети больных развивается преждевременное
половое развитие. Характерны почечные аномалии и гипоспадии.

*Синдром Секкеля* (птицеголовые карлики). Характеризуется внутриутробной
задержкой роста, микроцефалией, гипоплазией лицевого черепа с крупным
носом, низким расположением ушей (часто аномально развитых), задержкой
умственного развития, клинодактилией 5-го пальца.

*Синдром Прадера–Вилли.* Дети с этим синдромом, наряду с задержкой роста
с рождения, имеют выраженное ожирение, крипторхизм, микропенис,
гипоспадию, нарушение толерантности к углеводам, задержку умственного
развития.

*Синдром Лоуренса–Муна–Барде–Бидля.* Включает в себя низкий рост,
ожирение, пигментную дегенерацию сетчатки, атрофию дисков зрительных
нервов, гипогонадизм, задержку умственного развития. Часто встречаются
неполные формы синдрома, с наличием лишь некоторых описанных признаков.

*Синдром Шерешевского–Тернера* (дисгенезия гонад). Типичная клиническая
симптоматика для кариотипа 45ХО представлена сниженной массой тела при
рождении, лимфатическим отеком стоп, голеней и кистей у новорожденных,
низким уровнем роста волос на шее сзади, короткой шеей с крыловидными
складками, бочкообразной грудной клеткой, широко расставленными сосками.
Характерны птоз, эпикантус, низкое расположение ушей. Вторичные половые
признаки отсутствуют. Костный возраст соответствует паспортному или
несколько отстает. В связи с наличием стертых форм данного синдрома, с
различными вариантами мозаицизма, у всех девочек с задержкой роста
целесообразно проводить исследование кариотипа.

*Показатели роста*

Рост оценивается по данным перцентильных таблиц стандартов роста и веса,
отдельно для мальчиков и девочек.

Помимо абсолютных показателей роста, крайне важным показателем процесса
роста является скорость роста. Перцентильные таблицы скорости роста
разработаны J. M. Tanner, P. S. W. Davies (1985). У детей с дефицитом
СТГ скорость роста не превышает 4 см в год, чаще всего она составляет
1–2 см в год.

Оценка пропорциональности скелета важна в первую очередь для исключения
различных форм скелетных дисплазий как генеза нанизма. В частности,
целесообразно вычислять коэффициент «верхний сегмент: нижний сегмент»,
объем размаха рук.

В настоящее время известны различные формы скелетных дисплазий
(остеохондродисплазии, диссоциированное развитие хряща и фиброзного
компонента скелета, дизостозы и др.). Ахондроплазия является наиболее
частой формой хондродистрофий. Клиническая симптоматика типична и
включает в себя выраженную задержку роста за счет диспропорционального
укорочения конечностей, особенно проксимальных сегментов.

Для определения костного возраста используются два метода: Гролиха и
Пайла или Таннера и Уайтхауса. При врожденном дефиците гормона роста
костный возраст отстает от паспортного более чем на 2 года.

Рентгенологическое исследование черепа проводится с целью визуализации
формы и размеров турецкого седла и состояния костей черепа. При
гипофизарном нанизме турецкое седло нередко малых размеров. Характерные
изменения турецкого седла имеют место при краниофарингиоме — истончение
и порозность стенок, расширение входа, супраселлярные или интраселлярные
очаги обызвествления; признаки повышения внутричерепного давления —
усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов.

Показана компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга.
Морфологические и структурные изменения при идиопатическом
гипопитуитаризме включают в себя гипоплазию гипофиза, разрыв или
истончение гипофизарной ножки, эктопию нейрогипофиза, синдром «пустого
турецкого седла».

Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного
мозга необходимо при любом подозрении на внутричерепную патологию
(объемный процесс) и всем детям с доказанным дефицитом гормона роста.

*Гормональная диагностика дефицита СТГ*

Однократное определение СТГ в крови для диагностики соматотропной
недостаточности не имеет диагностического значения вследствие
эпизодического характера секреции СТГ и из-за возможности получения
крайне низких (нулевых) базальных значений СТГ даже у здоровых детей.

В связи с этим используется определение пика выброса СТГ на фоне
стимуляции, исследование ИФР и их связывающих белков в крови.

Провокационные тесты основаны на способности различных фармакологических
препаратов стимулировать секрецию и выброс СТГ соматотрофами.

В клинической практике наиболее широко используются пробы с инсулином,
клонидином, СТГ-РФ, аргинином, леводопой, пиридостигмином. Любой из
перечисленных выше стимуляторов способствует значительному выбросу
(свыше 10 нг/мл) гормона роста у 75–90% здоровых детей.

Тотальная соматотропная недостаточность диагностируется в случае пика
выброса СТГ на фоне стимуляции менее 7 нг/мл, частичный дефицит — при
пике выброса СТГ от 7 до 10 нг/мл.

Необходимое условие проведения СТГ-стимулирующих проб — эутиреоидное
состояние щитовидной железы. В случае гипотиреоза необходим
предварительный курс лечения тиреоидными препаратами в течение 3–4 нед.

Наиболее диагностически значимой константой в выявлении дефицита СТГ у
детей являются ИФР, в частности ИФР-I (соматомедин С) и ИФР-II
(соматомедин В). СТГ-дефицит напрямую связан со сниженным уровнем ИФР-I
и ИФР-II в плазме крови.

В диагностике соматотропного дефицита у детей высокоинформативным
показателем является уровень высокомолекулярного соматомединсвязывающего
белка 3. Уровень его в плазме крови зависит от секреции гормона роста и
снижен у детей с СТГ-дефицитом.

Важное место в выявлении дефицита СТГ занимает диагностика рецепторной
резистентности к СТГ (синдром Ларона). Молекулярная основа данного
состояния — патология гена рецептора СТГ. Секреция гормона роста
гипофизом не нарушена, но существует рецепторная резистентность к СТГ.

Клиническая симптоматика синдрома Ларона такая же, как при гипофизарном
нанизме, но уровень гормона роста при проведении стимуляционных тестов
значительно повышен, а уровень ИФР крови сильно снижен.

Для диагностики синдрома Ларона используется ИФР-I- стимулирующий тест.
Этот тест заключается в введении генно-инженерного СТГ (0,033 мг/кг/сут,
подкожно, в течение 4 дней) и определении уровней ИФР-I и
ИФР-связывающего белка 3 до первой инъекции СТГ и через день после
окончания пробы. У детей с синдромом Ларона отсутствует повышение
уровней ИФР-I и ИФР-связывающего белка-3 на фоне стимуляции, в отличие
от пациентов с гипофизарным нанизмом.

Лечение больных с синдромом Ларона гормоном роста неэффективно.
Значительный практический интерес представляет терапия детей с этим
синдромом рекомбинантным ИФР-I.

*Лечение соматотропной недостаточности*

С 1985 г. для лечения детей с соматотропной недостаточностью
используются исключительно генно-инженерные препараты гормона роста
человека.

В настоящее время в России прошли клиническую апробацию и разрешены к
использованию следующие рекомбинантные препараты гормона роста человека:
В настоящее время в России прошли клиническую апробацию и разрешены к
использованию следующие рекомбинантные препараты гормона роста человека:
Нордитропин® (НордиЛет®) (Ново Нордиск, Дания); хуматроп (Лилли Франс,
Франция); генотропин (Пфайзер Хелс АБ, Швеция); сайзен (Индустрия
Фармасьютика Серано С. п. А., Италия); растан (Фармстандарт, Россия).

При лечении гипофизарного нанизма у детей имеется четкая связь
«доза–ростовой эффект», особенно выраженная в первый год лечения.

Рекомендуемая стандартная доза СТГ при терапии классического дефицита
СТГ — 0,033 мг/кг/на инъекцию, ежедневно, подкожно, в вечернее время
20.00–22.00.

Критерием эффективности терапии является увеличение скорости роста от
исходной в несколько раз. Она достигает в первый год лечения, по данным
разных авторов, от 8 до 13 см в год. Максимальная скорость роста
отмечается в первый год лечения, особенно в первые 3–6 мес, затем имеет
место замедление скорости роста от первого ко второму году лечения (при
сохранении скорости роста более 5–6 см в год).

*Рисунок 2. Эффективность лечения гормонами роста пациентов с СТГ-дефицитом:
а) не леченный гормоном роста, 48 лет, 124 см;
б) леченный гормоном роста, 22 года, рост 180 см *

Опыт детской клиники ЭНЦ РАМН по лечению детей с гипофизарным нанизмом
различными генно-инженерными препаратами гормона роста и зарубежный опыт
различных эндокринологических клиник свидетельствует о высокой
эффективности заместительной терапии рекомбинантными препаратами гормона
роста человека. При рано начатом и регулярном лечении возможно
достижение нормальных, генетически запрограммированных границ роста. На
рисунке 2 представлен ребенок с пангипопитуитаризмом, достигший роста
180 см, с сравнении с ростом нелеченного взрослого с той же патологией и
конечным ростом 124 см.

Помимо увеличения линейного роста, в процессе терапии гормоном роста
отмечаются определенные изменения в гормональном, метаболическом,
психическом статусе пациентов. Анаболический, липолитический и
антиинсулиновый эффекты проявляются увеличением мышечной силы,
улучшением почечного кровотока, повышением сердечного выброса,
увеличением всасываемости кальция в кишечнике и минерализации костей. В
крови снижаются уровни ?-липопротеинов, увеличиваются в пределах нормы
уровни щелочной фосфатазы, фосфора, мочевины, свободных жирных кислот.
Повышается жизненный тонус пациентов, значительно улучшается качество
жизни.

Лечение гормоном роста не вызывает быстрого прогрессирования костного
созревания.

Пациенты с изолированным выпадением соматотропной функции имеют
спонтанный пубертат по достижении костным возрастом пубертатных значений.

*Рисунок 3. Эффективность лечения рекомбинантным гормоном детей с
внутриутробной задержкой роста из тройни:
а) до лечения (слева направо: рост первой сестры 104,1 см; брата — 108,5
см; второй сестры — 103,8 см);
б) через 12 мес лечения (рост первой сестры 113,9 см; брата — 118,7 см;
второй сестры — 114,3 см) *

У детей с пангипопитуитаризмом, помимо лечения гормоном роста,
необходима сопутствующая заместительная терапия другими препаратами по
показаниям — L-тироксином, глюкокортикостероидами, адиуретином-SD. При
дефиците гонадотропинов назначается терапия половыми гормонами: у
девочек по достижении костного возраста 11 лет (этинил-эстрадиол, 0,1
мкг/кг, per os, ежедневно), у мальчиков — при костном возрасте 12 лет
(препараты тестостерона, 50 мг/м^2 поверхности тела в месяц, в/м — в
первый год лечения, 100 мг/м^2 /мес — во второй год лечения, 155 мг/м^2
в месяц — в третий год лечения).

Лечение гормоном роста проводят до закрытия зон роста или достижения
социально-приемлемого роста. Клиническим ориентиром служит скорость
роста менее 2 см в год.

Гормон роста синтезируется в течение всей жизни. Для взрослого человека
он необходим как анаболический гормон, препятствующий процессам
старения, улучшающий сократительную функцию сердца, функцию печени,
почек, повышающий минеральную плотность костной ткани, мышечный тонус.
Поэтому в настоящее время заместительная терапия гормоном роста при
доказанной соматотропной недостаточности проводится всю жизнь. После
закрытия зон роста гормон роста применяется в метаболической дозе,
которая в 7–10 раз меньше ростстимулирующей и составляет 0,0033 мг/кг/сут.

Первый отечественный опыт использования заместительной терапии при
закрытых зонах роста у взрослых с соматотропной недостаточностью (И. И.
Дедов и соавт., 2004) показал безопасность и высокую метаболическую
эффективность такого лечения.

*Побочные эффекты*

С 1989 г. в ЭНЦ РАМН ведется Национальный регистр детей с соматотропной
недостаточностью. Анализ лечения более 3000 пациентов, наблюдающихся в
детской клинике ЭНЦ РАМН, показал высокую ростстимулирующую
эффективность и безопасность применения гормона роста при данной патологии.

*Рисунок 4. Эффективность лечения рекомбинантным гормоном у ребенка с
синдромом Сильвера–Рассела:
а) до лечения (рост — 78,2 см);
б) через 12 мес. лечения (рост — 89,1 см);
в) через 24 мес лечения (рост — 96,2 см).
Прибавка в росте + 18 см за 24 мес *

В первые дни лечения возможны отечность век, пастозность голеней,
которые проходят в течение 1–2 нед. Это связано с задержкой жидкости.
Редко может наблюдаться повышение внутричерепного давления. В этих
случаях отменяют гормон роста на несколько дней, после чего продолжают
лечение гормоном роста в половинной дозе, постепенно повышая до
терапевтической.

Крайне редко наблюдается, значит, теоретически возможно в клинической
практике нарушение толерантности к углеводам, в связи с чем необходимо
мониторировать уровень глюкозы крови каждые 3 мес терапии.

При приобретенной гипофизарной недостаточности вследствие оперативного
лечения краниофарингиомы, гамартомы, аденомы гипофиза, облучения
головного мозга и др. лечение гормоном роста назначают через 6–12 мес
после оперативного вмешательства при отсутствии продолженного роста или
рецидива объемного образования. Двадцатилетний опыт лечения таких
пациентов, продемонстрировал эффективность и безопасность использования
гормона роста при данной форме соматотропной недостаточности.

Практически неограниченные возможности создания рекомбинантных СТГ
человека расширили потенциальные показания к его применению как у детей,
так и у взрослых, не ограничиваясь рамками только классического
гипофизарного нанизма.

К настоящему времени имеются данные (как зарубежных исследователей, так
и наши собственные) об эффективном лечении гормоном роста детей с
внутриутробной задержкой роста (рис. 3), семейной низкорослостью,
синдромами Шерешевского–Тернера, Прадера–Вилли, Рассела–Сильвера (рис.
4), анемией Фанкони, болезнью Иценко–Кушинга, гликогенозом, с
хронической почечной недостаточностью, скелетными дисплазиями,
муковисцидозом.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

]]>
http://gynecolog.net/2015/02/%d0%b3%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%be%d0%bd-%d1%80%d0%be%d1%81%d1%82%d0%b0-%d0%b2-%d1%81%d0%be%d0%b2%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5%d0%bd%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%ba%d0%bb%d0%b8%d0%bd%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba/feed/ 0
Болезни, за которыми скрывается злость http://gynecolog.net/2014/12/%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%b7%d0%bd%d0%b8-%d0%b7%d0%b0-%d0%ba%d0%be%d1%82%d0%be%d1%80%d1%8b%d0%bc%d0%b8-%d1%81%d0%ba%d1%80%d1%8b%d0%b2%d0%b0%d0%b5%d1%82%d1%81%d1%8f-%d0%b7%d0%bb%d0%be%d1%81%d1%82/ http://gynecolog.net/2014/12/%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%b7%d0%bd%d0%b8-%d0%b7%d0%b0-%d0%ba%d0%be%d1%82%d0%be%d1%80%d1%8b%d0%bc%d0%b8-%d1%81%d0%ba%d1%80%d1%8b%d0%b2%d0%b0%d0%b5%d1%82%d1%81%d1%8f-%d0%b7%d0%bb%d0%be%d1%81%d1%82/#respond Sat, 06 Dec 2014 05:35:09 +0000 http://gynecolog.net/?p=32784 Ученые нашли взаимосвязь между агрессией человека и его болезнями. Вот
некоторые из них: Гиперфункция щитовидной железы — гипертериоз./
Увеличенная выработка тиреоидных гормонов: тироксина, трийдтиронина, провоцирует резкий гнев, истерику. Наиболее часто наблюдается у молодых женщин.
С подавленным состоянием один раз в жизни сталкивается практически каждый человек на планете. Порой депрессия длится месяцами вызывая беспричинное беспокойство и раздражение. Гневное раздражение — одно из проявлений депрессивного состояния, улучшить которое можно как с помощью лекарств так и физической нагрузки.
Инсульт и связанные с ним неврологические изменения также негативно влияют на эмоциональное состояние. Гепатит и цирроз печени приводят к печеночной энцефалопатии, которая вносит новые изменения в характер.
Источник: it-site.net

]]>
http://gynecolog.net/2014/12/%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%b7%d0%bd%d0%b8-%d0%b7%d0%b0-%d0%ba%d0%be%d1%82%d0%be%d1%80%d1%8b%d0%bc%d0%b8-%d1%81%d0%ba%d1%80%d1%8b%d0%b2%d0%b0%d0%b5%d1%82%d1%81%d1%8f-%d0%b7%d0%bb%d0%be%d1%81%d1%82/feed/ 0
Патология надпочечников http://gynecolog.net/2014/08/%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b3%d0%b8%d1%8f-%d0%bd%d0%b0%d0%b4%d0%bf%d0%be%d1%87%d0%b5%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%ba%d0%be%d0%b2/ http://gynecolog.net/2014/08/%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b3%d0%b8%d1%8f-%d0%bd%d0%b0%d0%b4%d0%bf%d0%be%d1%87%d0%b5%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%ba%d0%be%d0%b2/#respond Tue, 19 Aug 2014 02:53:38 +0000 http://gynecolog.net/?p=32188 Надпочечники — парные эндокринные железы, расположены над верхними полюсами почек, состоят из коркового и мозгового вещества.
Кора надпочечников синтезирует несколько гормонов: кортикостероиды (кортизол, кортизон и др.), минералокортикоиды (альдостерон), андрогены (дегидроэпиандростерон). Мозговая часть вырабатывает катехоламины (адреналин, норадреналин).
Гормоны надпочечников помогают сохранить жизнь и здоровье при остром и хроническом стрессе.
Острый стресс длится от нескольких секунд до нескольких минут. Та необычайная сила и легкость, которая появляется в ваших ногах, когда вы убегаете от хулиганов, является результатом действия адреналина и норадреналина. Бледность, сердцебиение, обильный пот и дрожь в теле — также проявление их действия. /Катехоламины/ выделяются в кровь в первые секунды стресса, но быстро разрушаются.
Если стресс затянулся и стал хроническим, то пережить его помогут кортикостероиды. Приведем пример. Допустим, что вы не стали убегать от хулиганов, а под действием адреналина расстреляли их из травматического пистолета, добавив по контрольному выстрелу в голову. Когда рассеется пороховой дым, закончится действие катехоламинов. Зато начнется стресс хронический — следствие, суд, Сибирь. Остаться в живых и вернуться домой помогут /кортикостероиды/.
/Минералокортикоиды/ поддерживают постоянство водно-солевого обмена при остром (вышивали крестиком, укололи палец и чувствуете, как с каждой каплей крови из вас вытекает жизнь) и хроническом стрессе (заблудились на экскурсии в пустыне, жара, жажда, ни капли воды, лишь змеи да скорпионы кругом).
Патология надпочечников объясняется повышением или понижением их функции.
Причиной *повышенной функции *может быть опухоль мозгового или коркового вещества надпочечника, патология гипоталамуса и гипофиза как регулирующих органов или длительное введение в организм препаратов глюкокортикоидов с лечебной целью.
*Пониженная функция *развивается в результате гибели надпочечников по различным причинам (кровоизлияние, воспаление), снижения стимулирующего влияния гипоталамуса и гипофиза и резкой отмены препаратов глюкокортикоидов, если до этого они длительное время вводились в организм.
*/Основные проявления избыточной продукции кортикостероидов/**:*
* Артериальная гипертензия. Выявляется в среднем у 75% пациентов.
* Кушингоидная внешность. Наблюдается не менее чем у 85—90% пациентов.
При избыточном образования жира происходит его перераспределение, с накоплением в области шеи («бизоний горб»), живота и груди, при уменьшении жира на конечностях. Лицо при этом приобретает округлую —лунообразную форму.
* Мышечная слабость, гиподинамия. Наблюдаются более чем у 80% пациентов.
* Остеопороз. Выявляется почти у 75% больных. Обусловлен повышенным разрушением костной ткани под действием глюкокортикоидов, торможением образования новой костной ткани и снижением всасывания кальция
* Гипергликемия и нередко — сахарный диабет. Выявляются соответственно примерно у 75 и 20% пациентов.
* Наличие красно-багровых или фиолетовых «полос растяжения» — стрий на коже (чаще на животе, плечах, бедрах, молочных железах). Наблюдается более чем у половины пациентов.
* Просвечивание в области стрий микрососудов подкожной клетчатки.
Багровый или фиолетовый цвет стрий обусловлен застоем венозной крови в микрососудах клетчатки.
* Снижение противоинфекционной устойчивости организма. У таких пациентов часто развиваются инфекции: пиелонефриты, циститы, гнойничковые поражения кожи, трахеобронхиты и др.

Патология надпочечников
*/Проявления повышенной продукции альдостерона/*/./
* Артериальная гипертензия.
* Повышение в крови уровня Na+ и снижение уровня К+.
* Снижение остроты зрения (иногда слепота).
* Нарушения функции почек.
* Расстройства нервно-мышечной возбудимости; парестезии, мышечная слабость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи.

/Проявления повышенной продукции надпочечниковых андрогенов/
* Врождённая вирилизация наружных половых органов у девочек (пенисообразный клитор, мошонкообразные большие половые губы). Внутренние половые органы под влиянием андрогенов не меняются: матка и яичники развиваются, как правило, в соответствии с возрастной нормой.
* Макросомия (увеличенные масса тела и рост новорождённых).
Наблюдается как у девочек, так и у мальчиков. В первые годы жизни больные дети растут быстрее, чем их сверстники. Однако в 12—14 лет рост трубчатых костей прекращается, и такие дети остаются низкорослыми, непропорционального телосложения, с сильно развитой мускулатурой.
* Гирсутизм — рост волос на теле по мужскому типу (он может появиться в возрасте 2—5 лет) в виде избыточного оволосения: на лице (усы, борода), лобке, в подмышечных впадинах, на груди, спине, конечностях.
* Маскулинизация — развитие мужских вторичных половых признаков у индивидов генетически женского пола. Это проявляется атрофией (гипотрофией) молочных желёз и матки, различными нарушениями менструального цикла или отсутствием менструаций, телосложением по мужскому типу, низким голосом, изменением поведения (по «мужскому типу»: появление властолюбия, стремления к лидерству, увлечение техникой, мужскими видами развлечений и т.п.).
* Раннее ложное половое созревание мальчиков. Проявляется преждевременным формированием вторичных половых признаков и наружных половых органов, сохранением темпа развития половых желёз, свойственного данному возрасту (отсутствие сперматогенеза) и изменением телосложения (низкий рост, сильно развитая мускулатура, короткие мускулистые ноги — феномен «ребёнок—Геркулес»).

/Гиперкатехоламинемия/ наблюдается при опухолях мозговой части надпочечников — феохромоцитомах. Проявления феохромоцитомы разнообразны, но неспецифичны. Артериальную гипертензию отмечают в 90% случаев, головная боль возникает в 80% случаев, ортостатическая артериальная гипотензия — в 60%, потливость — в 65%, сердцебиение и тахикардия — в 60%, страх смерти — в 45%, бледность — в 45%, тремор конечностей — в 35%, боль в животе — в 15%, нарушения зрения — в 15% случаев. В 50% случаев артериальная гипертензия может быть постоянной, а в 50% —сочетаться с кризами. Криз обычно возникает вне связи с внешними факторами. Часто наблюдается повышение уровня глюкозы крови.
/Болезнь Аддисона/ — хроническая первичная недостаточность коры надпочечников. Для нее характерны:
* Мышечная слабость, утомляемость.
* Гипогликемия, дефицит глюкозы в тканях.
* Уменьшение мышечной массы.
* Гипотония.
* Учащенное мочеиспускание.
* Сухость кожи и слизистых, обезвоживание.
* Нарушение пищеварения.
* Гиперпигментация кожи и слизистых.
* Уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области и на лобке.

Нарушение функции надпочечников – состояния, требующие назначения адекватной коррекции для сохранения качества жизни.
© 2012 «Научный клинический центр ОАО «РЖД»
Разработка сайта Tanais Gr

]]>
http://gynecolog.net/2014/08/%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b3%d0%b8%d1%8f-%d0%bd%d0%b0%d0%b4%d0%bf%d0%be%d1%87%d0%b5%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%ba%d0%be%d0%b2/feed/ 0
Метаболический синдром у женщин в постменопаузе: влияние моксонидина и метропролола.. http://gynecolog.net/2014/04/%d0%bc%d0%b5%d1%82%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9-%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%bc-%d1%83-%d0%b6%d0%b5%d0%bd%d1%89%d0%b8%d0%bd-%d0%b2-%d0%bf%d0%be%d1%81-2/ http://gynecolog.net/2014/04/%d0%bc%d0%b5%d1%82%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9-%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%bc-%d1%83-%d0%b6%d0%b5%d0%bd%d1%89%d0%b8%d0%bd-%d0%b2-%d0%bf%d0%be%d1%81-2/#respond Tue, 22 Apr 2014 04:13:21 +0000 http://gynecolog.net/?p=31905 О. П. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Праскурничий, кандидат медицинских наук
В. А. Жукова/
РГМУ, КБ УД Президента РФ, Москва *

Возросший интерес к проблеме метаболического синдрома у женщин в период менопаузы обусловлен большим количеством фактических данных, свидетельствующих о существенном влиянии его на развитие атеросклероза, а также тем, что за последнее время заметно увеличилась его распространенность. Термин «метаболический синдром» используют в том случае, когда у одного больного имеется несколько факторов риска, таких, как артериальная гипертония (АГ), инсулиновая резистентность, дислипидемия, абдоминальное ожирение, оказывающих синергидное действие на процессы атерогенеза.
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе АГ, у мужчин в средних возрастных группах превышает таковую у женщин. Однако наступление менопаузы сопровождается заметным ростом кардиоваскулярной заболеваемости у женщин, что происходит на фоне неблагоприятных метаболических изменений, выражающихся прежде всего в нарушениях липидного и углеводного обмена. Начало менопаузы у женщин сопровождается снижением уровня эстрогенов и ростом уровня андрогенов, что способствует увеличению массы тела. За последние несколько десятилетий во всех странах наблюдается увеличение числа лиц, страдающих ожирением, что сопровождается ростом распространенности инсулинорезистентности и сахарного диабета (СД) 2 типа.
В ряде исследований было продемонстрировано, что резистентность тканей к инсулину имеет важное значение в патогенезе АГ, возникающей у больных с метаболическим синдромом. Длительная гиперинсулинемия, возникающая у больных с инсулинорезистентностью, вызывает парадоксальную вазоконстрикцию, стимуляцию симпатической нервной системы, увеличение объема циркулирующей крови за счет увеличения реабсорбции ионов натрия и воды в дистальных канальцах нефронов. Кроме того, инсулин является фактором, стимулирующим клеточный рост, поэтому гиперинсулинемия способствует пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток и увеличению сосудистого сопротивления. Инсулин оказывает влияние на механизмы трансмембранного ионного транспорта, и увеличение его концентрации приводит к повышению внутриклеточной концентрации ионов натрия и калия, с чем связывается повышение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к прессорному влиянию катехоламинов и ангиотензина II [1–4].
Сочетание АГ и инсулиновой резистентности у одного больного повышает требования к медикаментозной терапии, которая в этих условиях, влияя на один из компонентов метаболического синдрома, не должна усиливать действие другого. Основные требования к препарату выбора для лечения АГ у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе заключаются в том, что он должен обладать выраженным антигипертензивным эффектом, способностью улучшать метаболизм глюкозы, не ухудшать инсулиновую резистентность тканей, ограничивать влияние на сердечно-сосудистую систему нейрогуморальных факторов, снижать активность симпатической нервной системы, уменьшать задержку натрия и воды, не ухудшать симптомы менопаузы.
В качестве антигипертензивных средств новой генерации, обладающих указанными свойствами, рассматриваются агонисты I_1 -имидазолиновых рецепторов. Как было продемонстрировано в ходе плацебоконтролируемого исследования, проведенного N. De Luca, R. Izzo, D. Fontana и соавторами (2000) и включавшего 72 пациента с АГ и избыточной массой тела, лечение агонистом I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидином в течение 8 нед вызывало достоверное улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину [16].
Целью исследования стали сравнительная характеристика антигипертензивной активности и влияния на показатели углеводного обмена агониста I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина (физиотенза) и ?-адреноблокатора метопролола у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузальном периоде.
В исследование были включены 40 женщин, в возрасте от 48 до 58 лет (средний возраст 55 ± 5,4 года), с увеличением массы тела (индекс массы тела (ИМТ) 32 ± 3 кг/м^2 ), наличием АГ I–II степени (при измерении аускультативным методом — систолическое АД (САД) составило 153,9±10 мм рт. ст.; диастолическое АД (ДАД) — 95,7 ± 5 мм рт. ст.; по данным суточного мониторирования АД (СМАД) среднесуточное САД составило 37±12,7 мм рт. ст., среднесуточное ДАД — 82,6 ± 9 мм рт. ст.), уровнем глюкозы натощак — 6,1 ± 0,9 ммоль/л. У всех женщин наступила естественная менопауза и никто из них не получал гормонозаместительную терапию. Больные были рандомизированы в группы лечения моксонидином (физиотенз, Solvey Pharma) 0,2–0,4 мг/сут либо метопрололом 100–150 мг/сут. В первую группу вошла 21 больная, во вторую группу — 19 больных. В выделенных группах больные статистически достоверно не различались по таким показателям, как возраст, длительность анамнеза АГ, масса тела. Началу активного лечения предшествовал 2-недельный контрольный период, на это время отменялась ранее назначенная антигипертензивная терапия. Включенные в исследование пациентки получали моксонидин либо метопролол в виде монотерапии; комбинации указанных препаратов с другими антигипертензивными средствами не назначались.
Сбор анамнестических данных и клиническое обследование больных с анализом проявлений менопаузальных симптомов проводились при включении пациенток в исследование, а также в конце контрольного периода, через 2, 6 и 12 нед терапии. При 3-м и 4-м визитах при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и выше (по данным казуальных измерений) дозу препаратов увеличивали до 0,4 мг моксонидина и 150 мг метопролола в сутки.
Клиническое артериальное давление (АДкл.) определяли как среднюю величину трех измерений АД ртутным сфигмоманометром по методу Короткова, выполненных в положении обследуемого сидя после 5 мин отдыха в отсутствие терапии или спустя 2–3 ч после приема препарата.
СМАД проводилось с помощью прибора CardioTens-01 (Mediteck, Венгрия). Средняя продолжительность мониторирования составила 24 ± ± 0,5 ч. В период с 10 до 22 ч АД регистрировалось каждые 15 мин, с 22 до 5 ч —каждые 30 мин, с 5 до 10 ч — каждые 10 мин.
При проведении СМАД оценивались такие параметры, как среднесуточный, среднедневной, средненочной уровни САД и ДАД, а также показатели нагрузки давлением (индекс времени и индекс площади гипертонии), вариабельности АД, и вычислялся суточный индекс. Уровень среднесуточного АД более или равный 130 мм рт. ст. для САД и более или равный 80 мм рт. ст. для ДАД рассматривался как повышенный [6, 7].
Велоэргометрическая проба (ВЭМ) проводилась с целью определения характера изменений АД в условиях динамической физической нагрузки. ВЭМ выполнялась после мониторирования АД, при отсутствии противопоказаний к проведению нагрузочной пробы, в утренние часы, после легкого завтрака, в положении лежа с использованием метода ступенчато-возрастающей нагрузки. Исследование проводилось исходно через 14 дней после отмены антигипертензивной терапии и на фоне терапии препаратом, через 3–4 ч после приема его очередной дозы. Пробу начинали с нагрузки 25 Вт, мощность нагрузки повышали на 25 Вт с интервалом в 3 мин. АД и ЧСС регистрировались исходно и с интервалом в 1 мин во время нагрузки и в течение каждой минуты восстановительного периода. Мониторирование электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях проводилось в течение всей пробы, регистрация — на 3 минуте каждой ступени нагрузки.
Для оценки гипертензивной реакции АД использовали критерии гипертензивной реакции, которые заключались в повышении АД более 200/100 мм рт. ст. при ВЭМ на фоне нагрузки 100 Вт и превышение предела 140/90 мм рт. ст. для АД на 5-й минуте восстановительного периода [8].
Изометрическая проба проводилась следующим образом. С помощью динамометра определяли максимальную силу в правой руке пациента. Затем в течение 3 мин пациент сжимал динамометр с силой, составляющей 30 % от максимальной. АД и ЧСС регистрировалось непосредственно перед пробой исходно и в конце 3-й минуты сжимания динамометра. ЭКГ регистрировалось в течение 3 мин восстановительного периода. Оценивались максимальные САД, ДАД, ЧСС, измеренные на высоте нагрузки (в конце 3-й минуты), а также прирост САД, ДАД, ЧСС — разница максимального САД, ДАД, ЧСС и исходных значений.
Оценка параметров углеводного обмена и инсулинемии включала в себя проведение стандартного глюкозотолерантного теста (ГТТ) с параллельным определением уровня глюкозы и инсулина в сыворотке крови натощак и на 30, 60 и 120-й минутах ГТТ.
Уровень глюкозы крови определялся стандартным глюкозооксидазным методом. Уровень инсулина в сыворотке крови устанавливали радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов РИО-ИНС-ПГ1251. По результатам проведенного исследования были рассчитаны интегральные показатели: площадь под кривой глюкозы (ППКГ) и площадь под кривой инсулина (ППКИ) [10]. Расчеты производили по методу суммы трапеций с применением следующих формул:
/ППКГ = ? х (Г30–Г0) х 30 + Г0 х 30 + ? х (Г30–Г60) х 30 + Г60 х 30
+ ? (Г60–Г120) х 60 + Г120 х 60,/
где Г0 — уровень глюкозы в крови натощак; Г30, Г60, Г120 — уровни глюкозы в крови через 30, 60 и 120 мин после нагрузки глюкозой;
/ППКИ = ? х (И30 — И0) х 30 + И0 х 30 + ? х (И30 — И60) х 30 + + И60
х 30 + ? (И60–И120) х 60 + И120 х 60,/
где И0 — уровень инсулина в сыворотке крови натощак; И30, И60, И120 —уровни инсулина в сыворотке крови через 30, 60 и 120 мин после нагрузки глюкозой.
Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Exсel 7.0 и Statgraphics 2.1 с использованием рекомендованных критериев. Различия считали достоверными при p < 0,05. Результаты представлены в виде M ± SD. По данным клинического измерения АД, терапия моксонидином и метопрололом характеризовалась положительным антигипертензивным эффектом (табл.). При этом доля пациентов, у которых удалось достигнуть снижения АД до уровня менее 140/90 мм рт. ст. в группах моксонидина и метопролола существенно не различалась и составила 71 и 80% соответственно. Межгрупповые различия по изучаемым показателям как до лечения, так и спустя 3-месячный период терапии были статистически недостоверны. Существенной динамики ЧСС в группе лиц, получающих моксонидин, отмечено не было, тогда как на фоне приема ?-адреноблокатора данный показатель достоверно снизился. *Таблица. Динамика измерений АД и ЧСС на фоне терапии моксонидином и метопрололом * Полученные результаты свидетельствуют о том, что оба препарата оказывают сопоставимый антигипертензивный эффект, особенность которого заключалась в преимущественном влиянии на уровень систолического АД в дневной период суток. В настоящем исследовании не было отмечено достоверного влияния изучаемых препаратов на такие показатели, как вариабельность АД, суточный индекс, индекс гипертонии, индекс площади гипертонии, а также двойное произведение, что мы объясняем отсутствием выраженных изменений данных параметров в обеих группах исходно. С целью оценки влияния препаратов на функционально-адаптационные возможности кровообращения гемодинамические показатели регистрировались в ходе проведения ВЭП. При этом были установлены значительные преимущества ?-адреноблокатора в отношении подавления гипертензивной реакции, возникающей в условиях данного варианта стресс-тестирования. Подобный вывод можно было сделать при анализе гемодинамических показателей, зарегистрированных уже при мощности нагрузки 50 Вт. С другой стороны, результаты пробы с изометрической нагрузкой не позволяли однозначно судить о преимуществах метопролола и отражали сопоставимый эффект сравниваемых препаратов в отношении подавления гипертензивной реакции. В ходе исследования не было выявлено статистически значимого изменения уровня гликемии на фоне приема как моксонидина, так и метопролола, что отражает представленная на рисунке 1 динамика интегрального показателя ППКГ. Тем не менее в группе лечения моксонидином отмечалась тенденция к уменьшению (7,6 %), а в группе метопролола — повышение (3,6 %) уровня глюкозы в сыворотке. *Рисунок 1. Динамика измений уровня глюкозы и инсулина в крови (%) до лечения и на фоне приема метопролола и моксонидина через 12 недель терапии * Сравнительный анализ влияния препаратов на гиперинсулинемию — критерий инсулинорезистентности — свидетельствовал о статистически достоверном снижении уровня инсулина в плазме только в группе больных, получавших моксонидин (рис. 2). Это отражает важную сторону эффекта данного препарата, имеющую значение в контексте патогенетической терапии артериальной гипертонии у лиц с метаболическим синдромом. Применение моксонидина и метопролола не сопровождалось развитием серьезных побочных эффектов, требовавших отмены препарата; переносимость препаратов в целом оценена как хорошая. У 3 больных на фоне приема моксонидина, отмечалось появление сухости во рту, которая возникла в первые дни лечения и исчезла при продолжении терапии. У 6 пациенток, получавших метопролол, наблюдались явления мышечной слабости, нарушения сна, неприятные ощущения в нижних конечностях. Принимая во внимание значение СД 2 типа для развития кардиоваскулярных осложнений, разработка мероприятий, направленных на первичную профилактику данного заболевания, является актуальной и чрезвычайно важной задачей. В значительной мере успех ее решения при лечении больных с метаболическим синдромом определяется эффектами антигипертензивных препаратов, и в частности их способностью оказывать влияние на процессы углеводного и липидного обмена. *Рисунок 2. Сравнительная динамика инсулинемии на фоне терапии метопрололом и моксонидином, по результатам расчета ППКИ * С этих позиций включение в терапию лиц, страдающих АГ, препаратов, обладающих не только выраженной антигипертензивной активностью, но и положительно влияющих на метаболический профиль, соответствует цели лечения больных АГ [9]. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой антигипертензивной эффективности как агониста I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина (физиотенза), так и ?-адреноблокатора метопролола у женщин с метаболическим синдромом в периоде постменопаузы. Данный контингент больных можно рассматривать как категорию лиц, имеющих высокий риск развития СД 2 типа и его кардиоваскулярных осложнений. Поэтому представляется важным тот факт, что у большей части больных использование этих препаратов в режиме монотерапии позволяет достигнуть целевых значений АД. Результаты СМАД подтверждают вывод о том, что антигипертензивная активность агониста I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина (физиотенза) и ?-адреноблокатора метопролола сопоставимы. В ходе некоторых исследований удалось [10, 11] продемонстрировать влияние ?-адреноблокаторов и агонистов I_1 -имидазолиновых рецепторов на среднедневной уровень диастолического АД. Отсутствие подобной тенденции в нашем исследовании можно объяснить тем, что среди обследованных больных были лица с исходно невысоким уровнем диастолического АД. О положительном антигипертензивном эффекте исследованных препаратов свидетельствуют также результаты нагрузочных проб (ВЭМ и пробы с изометрической нагрузкой). Тот факт, что большая выраженность антигипертензивного эффекта препаратов совпадала с периодом максимальной активности нейрогуморальных систем, в значительной степени определяет их клиническое значение. С другой стороны, отсутствие чрезмерного снижения АД в периоды преимущественно вагусной активности, позволяет использовать агонисты I_1 -имидазолиновых рецепторов, наряду с ?-адреноблокаторами в тех ситуациях, когда выраженный гипотензивный эффект нежелателен (в частности, суточный профиль АД имеет вид over-dipper). Особенностью гемодинамической реакции в ответ на применение агониста I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина в дозах 0,2–0,4 мг/сут в сравнении с использованием ?-адреноблокатора метопролола следует считать отсутствие статистически значимого урежения ЧСС. Отсутствие отрицательного хронотропного эффекта при использовании агониста I_1 -имидазолиновых рецепторов при назначении его в средних терапевтических дозах позволило ряду авторов сделать вывод о большем значении снижения периферического сосудистого сопротивления в механизме антигипертензивного действия моксонидина [12]. Важной стороной клинической эффективности агонистов I_1 -имидазолиновых рецепторов является благоприятное влияние на показатели углеводного обмена, которое уже было продемонстрировано в целом ряде исследований [13]. Однако в краткосрочных исследованиях достоверного влияния препаратов данной группы на метаболизм глюкозы выявить, как правило, не удается [14]. В нашем исследовании изменения гликемии на фоне лечения агонистом I_1 -имидазолиновых рецепторов и ?-адреноблокатором были не достоверными, носили характер тенденций, хотя и противоположных. Поэтому особое значение имело изучение характера влияния данных групп препаратов на гиперинсулинемию, как основной лабораторный маркер инсулинорезистентности. При этом нами отмечено статистически достоверное снижение степени гиперинсулинемии на фоне приема моксонидина и отсутствие подобного эффекта у метопролола. Это указывает на уменьшение выраженности инсулинорезистентности под влиянием терапии агонистом I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидином и отражает корригирующее влияние данного препарата в отношении основного звена патогенеза метаболического синдрома. Механизм влияния моксонидина на состояние инсулинорезистентности тканей в настоящее время до конца не изучен. Предполагается, что имеют место как центральный, так и периферические эффекты препарата, связанные с влиянием на имидазолиновые рецепторы в поджелудочной железе и других тканях. Кроме того, моксонидин повышает чувствительность инсулиновых рецепторов, оптимизирует процессы утилизации глюкозы, улучшает секрецию инсулина [15]. Результаты нашего исследования свидетельствуют также о хорошей переносимости моксонидина при лечении им в течение нескольких месяцев. Это особенно важно для оптимизации терапии женщин в климактерическом периоде, имеющих проявления метаболического синдрома. На основании вышесказанного можно сделать следующие выводы. * Агонист I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз) при использовании в качестве монотерапии АГ I–II степени у женщин в период постменопаузы, имеющих проявления метаболического синдрома, обладает высокой антигипертензивной эффективностью, сопоставимой с таковой у ?-адреноблокатора метопролола. Это отражает динамика АД при клинических измерениях, СМАД, а также его регистрация во время нагрузочных проб. * Моксонидин (физиотенз) при длительном применении характеризуется хорошим профилем безопасности и низкой частотой развития побочных эффектов. * Применение моксонидина (физиотенза) в течение 3-месячного периода сопровождается уменьшением выраженности резистентности тканей к инсулину, что отражает положительная динамика инсулинемии. При выборе средств антигипертензивной терапии для женщин с метаболическим синдромом в период менопаузы необходимо учитывать влияние лекарственных препаратов на обмен липидов и чувствительность тканей к инсулину. Поэтому важное место в лечении таких больных должны занимать агонисты I_1 -имидазолиновых рецепторов, обладающие выраженным антигипертензивным эффектом и повышающие чувствительность тканей к инсулину. Литература 1. Kaplan N. M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension //Arch. Intern. Med.1989;149 : 1514–1520. 2. Зимин Ю. В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х. //Кардиология. 1998. № 6. С. 71–81. 3. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come //Lancet. 1994; 344 : 521–524. 4. Sowers J. R., Standley P. R., Ram J. L. et al. Hyperinsulinemia, insulin resistance and hyperglycemia: contributing factors in pathogenesis of hypertension and atherosclerosis // Am. J. Hypertens. 1993; 6 : 260–270. 5. Ernsberger P., Damon T. H., Graff L. M. et al. Moxonidine, a centrally acting anti-hypertensive agent, is a selective ligand for Il-imidazoline sites. J Pharmacol Exp Ther 1993;264:172–82. 6. Gerin W., Rosofsky M., Pieper C., Pickering T.G. A test of reproducibility of blood pressure and heart rate variability using a controlled ambulatory procedure. J. Hypertens. 1993, Oct; 11(10):1127–31. 7. Staessen J. A., Fagard R. H., Lijnen P. J, Thijs L., Van Hoof R., Amery A. K. Mean and range of the ambulatory pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies. Am. J. Cardiol., 1991, Apr 1;67(8):723–7. 8. Аронов Д. М., Лупанов В. . Функциональные пробы в кардиологии. М., 2002. С. 132–134. 9. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J. Hypertension 2003; 21 (6): 1011–1053. 10. Кашерининов Ю. Р., Шаварова Е. К., Шаваров А. А., Конради А. О., Шляхто Е. В. Динамика показателей углеводного и липидного обмена у больных гипертонической болезнью на фоне терапии рилменидином в сравнении с атенололом//Артериальная гипертензия. 2004. Т. 10. №1. С. 28–32. 11. Куликов А. Н., Бобров Л. А. Действие некоторых антигипертензивных средств на суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью//TERRA MEDICA nova. 2003. № 4. С. 3–7. 12. Динамика показателей углеводного и липидного обмена у больных гипертонической болезнью на фоне терапии рилменидином в сравнении с атенололом//Артериальная гипертензия. 2004. Т. 10. № 1. С. 28–32. 13. Friedman J. E., Ishizuka T., Liu S. et al. Anti-hyperglycemic activity of moxonidine: metabolic and molecular effects in obese spontaneously hypertensive rat//Blood Pressure, 1998 (Suppl. 3). 32–39. 14. Prichard B., Graham B., Owens C. Moxonidine: a new antiadrenergic antihypertensive agent. J. Hypert.1999. 17 (Suppl. 3): 41–54. 15. Шевченко О. П., Праскурничий Е. А., Шевченко А. О. Метаболический синдром. М.: Реафарм, 2004. 141 с. Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

]]>
http://gynecolog.net/2014/04/%d0%bc%d0%b5%d1%82%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9-%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%bc-%d1%83-%d0%b6%d0%b5%d0%bd%d1%89%d0%b8%d0%bd-%d0%b2-%d0%bf%d0%be%d1%81-2/feed/ 0
Метаболический синдром у женщин в постменопаузе: влияние моксонидина и метропролола.. http://gynecolog.net/2014/04/%d0%bc%d0%b5%d1%82%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9-%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%bc-%d1%83-%d0%b6%d0%b5%d0%bd%d1%89%d0%b8%d0%bd-%d0%b2-%d0%bf%d0%be%d1%81/ http://gynecolog.net/2014/04/%d0%bc%d0%b5%d1%82%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9-%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%bc-%d1%83-%d0%b6%d0%b5%d0%bd%d1%89%d0%b8%d0%bd-%d0%b2-%d0%bf%d0%be%d1%81/#respond Sun, 13 Apr 2014 04:59:32 +0000 http://gynecolog.net/?p=31831 О. П. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Праскурничий, кандидат медицинских наук
В. А. Жукова/
РГМУ, КБ УД Президента РФ, Москва *

Возросший интерес к проблеме метаболического синдрома у женщин в период менопаузы обусловлен большим количеством фактических данных, свидетельствующих о существенном влиянии его на развитие атеросклероза, а также тем, что за последнее время заметно увеличилась его распространенность. Термин «метаболический синдром» используют в том случае, когда у одного больного имеется несколько факторов риска, таких, как артериальная гипертония (АГ), инсулиновая резистентность, дислипидемия, абдоминальное ожирение, оказывающих синергидное действие на процессы атерогенеза.
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе АГ, у мужчин в средних возрастных группах превышает таковую у женщин. Однако наступление менопаузы сопровождается заметным ростом кардиоваскулярной заболеваемости у женщин, что происходит на фоне неблагоприятных метаболических изменений, выражающихся прежде всего в нарушениях липидного и углеводного обмена. Начало менопаузы у женщин сопровождается снижением уровня эстрогенов и ростом уровня андрогенов, что способствует увеличению массы тела. За последние несколько десятилетий во всех странах наблюдается увеличение числа лиц, страдающих ожирением, что сопровождается ростом распространенности инсулинорезистентности и сахарного диабета (СД) 2 типа.
В ряде исследований было продемонстрировано, что резистентность тканей к инсулину имеет важное значение в патогенезе АГ, возникающей у больных с метаболическим синдромом. Длительная гиперинсулинемия, возникающая у больных с инсулинорезистентностью, вызывает парадоксальную вазоконстрикцию, стимуляцию симпатической нервной системы, увеличение объема циркулирующей крови за счет увеличения реабсорбции ионов натрия и воды в дистальных канальцах нефронов. Кроме того, инсулин является фактором, стимулирующим клеточный рост, поэтому гиперинсулинемия способствует пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток и увеличению сосудистого сопротивления. Инсулин оказывает влияние на механизмы трансмембранного ионного транспорта, и увеличение его концентрации приводит к повышению внутриклеточной концентрации ионов натрия и калия, с чем связывается повышение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к прессорному влиянию катехоламинов и ангиотензина II [1–4].
Сочетание АГ и инсулиновой резистентности у одного больного повышает требования к медикаментозной терапии, которая в этих условиях, влияя на один из компонентов метаболического синдрома, не должна усиливать действие другого. Основные требования к препарату выбора для лечения АГ у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе заключаются в том, что он должен обладать выраженным антигипертензивным эффектом, способностью улучшать метаболизм глюкозы, не ухудшать инсулиновую резистентность тканей, ограничивать влияние на сердечно-сосудистую систему нейрогуморальных факторов, снижать активность симпатической нервной системы, уменьшать задержку натрия и воды, не ухудшать симптомы менопаузы.
В качестве антигипертензивных средств новой генерации, обладающих указанными свойствами, рассматриваются агонисты I_1 -имидазолиновых рецепторов. Как было продемонстрировано в ходе плацебоконтролируемого исследования, проведенного N. De Luca, R. Izzo, D. Fontana и соавторами (2000) и включавшего 72 пациента с АГ и избыточной массой тела, лечение агонистом I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидином в течение 8 нед вызывало достоверное улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину [16].
Целью исследования стали сравнительная характеристика антигипертензивной активности и влияния на показатели углеводного обмена агониста I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина (физиотенза) и ?-адреноблокатора метопролола у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузальном периоде.
В исследование были включены 40 женщин, в возрасте от 48 до 58 лет (средний возраст 55 ± 5,4 года), с увеличением массы тела (индекс массы тела (ИМТ) 32 ± 3 кг/м^2 ), наличием АГ I–II степени (при измерении аускультативным методом — систолическое АД (САД) составило 153,9±10 мм рт. ст.; диастолическое АД (ДАД) — 95,7 ± 5 мм рт. ст.; по данным суточного мониторирования АД (СМАД) среднесуточное САД составило 37±12,7 мм рт. ст., среднесуточное ДАД — 82,6 ± 9 мм рт. ст.), уровнем глюкозы натощак — 6,1 ± 0,9 ммоль/л. У всех женщин наступила естественная менопауза и никто из них не получал гормонозаместительную терапию. Больные были рандомизированы в группы лечения моксонидином (физиотенз, Solvey Pharma) 0,2–0,4 мг/сут либо метопрололом 100–150 мг/сут. В первую группу вошла 21 больная, во вторую группу — 19 больных. В выделенных группах больные статистически достоверно не различались по таким показателям, как возраст, длительность анамнеза АГ, масса тела. Началу активного лечения предшествовал 2-недельный контрольный период, на это время отменялась ранее назначенная антигипертензивная терапия. Включенные в исследование пациентки получали моксонидин либо метопролол в виде монотерапии; комбинации указанных препаратов с другими антигипертензивными средствами не назначались.
Сбор анамнестических данных и клиническое обследование больных с анализом проявлений менопаузальных симптомов проводились при включении пациенток в исследование, а также в конце контрольного периода, через 2, 6 и 12 нед терапии. При 3-м и 4-м визитах при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и выше (по данным казуальных измерений) дозу препаратов увеличивали до 0,4 мг моксонидина и 150 мг метопролола в сутки.
Клиническое артериальное давление (АДкл.) определяли как среднюю величину трех измерений АД ртутным сфигмоманометром по методу Короткова, выполненных в положении обследуемого сидя после 5 мин отдыха в отсутствие терапии или спустя 2–3 ч после приема препарата.
СМАД проводилось с помощью прибора CardioTens-01 (Mediteck, Венгрия). Средняя продолжительность мониторирования составила 24 ± ± 0,5 ч. В период с 10 до 22 ч АД регистрировалось каждые 15 мин, с 22 до 5 ч —каждые 30 мин, с 5 до 10 ч — каждые 10 мин.
При проведении СМАД оценивались такие параметры, как среднесуточный, среднедневной, средненочной уровни САД и ДАД, а также показатели нагрузки давлением (индекс времени и индекс площади гипертонии), вариабельности АД, и вычислялся суточный индекс. Уровень среднесуточного АД более или равный 130 мм рт. ст. для САД и более или равный 80 мм рт. ст. для ДАД рассматривался как повышенный [6, 7].
Велоэргометрическая проба (ВЭМ) проводилась с целью определения характера изменений АД в условиях динамической физической нагрузки. ВЭМ выполнялась после мониторирования АД, при отсутствии противопоказаний к проведению нагрузочной пробы, в утренние часы, после легкого завтрака, в положении лежа с использованием метода ступенчато-возрастающей нагрузки. Исследование проводилось исходно через 14 дней после отмены антигипертензивной терапии и на фоне терапии препаратом, через 3–4 ч после приема его очередной дозы. Пробу начинали с нагрузки 25 Вт, мощность нагрузки повышали на 25 Вт с интервалом в 3 мин. АД и ЧСС регистрировались исходно и с интервалом в 1 мин во время нагрузки и в течение каждой минуты восстановительного периода. Мониторирование электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях проводилось в течение всей пробы, регистрация — на 3 минуте каждой ступени нагрузки.
Для оценки гипертензивной реакции АД использовали критерии гипертензивной реакции, которые заключались в повышении АД более 200/100 мм рт. ст. при ВЭМ на фоне нагрузки 100 Вт и превышение предела 140/90 мм рт. ст. для АД на 5-й минуте восстановительного периода [8].
Изометрическая проба проводилась следующим образом. С помощью динамометра определяли максимальную силу в правой руке пациента. Затем в течение 3 мин пациент сжимал динамометр с силой, составляющей 30 % от максимальной. АД и ЧСС регистрировалось непосредственно перед пробой исходно и в конце 3-й минуты сжимания динамометра. ЭКГ регистрировалось в течение 3 мин восстановительного периода. Оценивались максимальные САД, ДАД, ЧСС, измеренные на высоте нагрузки (в конце 3-й минуты), а также прирост САД, ДАД, ЧСС — разница максимального САД, ДАД, ЧСС и исходных значений.
Оценка параметров углеводного обмена и инсулинемии включала в себя проведение стандартного глюкозотолерантного теста (ГТТ) с параллельным определением уровня глюкозы и инсулина в сыворотке крови натощак и на 30, 60 и 120-й минутах ГТТ.
Уровень глюкозы крови определялся стандартным глюкозооксидазным методом. Уровень инсулина в сыворотке крови устанавливали радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов РИО-ИНС-ПГ1251. По результатам проведенного исследования были рассчитаны интегральные показатели: площадь под кривой глюкозы (ППКГ) и площадь под кривой инсулина (ППКИ) [10]. Расчеты производили по методу суммы трапеций с применением следующих формул:
/ППКГ = ? х (Г30–Г0) х 30 + Г0 х 30 + ? х (Г30–Г60) х 30 + Г60 х 30
+ ? (Г60–Г120) х 60 + Г120 х 60,/
где Г0 — уровень глюкозы в крови натощак; Г30, Г60, Г120 — уровни глюкозы в крови через 30, 60 и 120 мин после нагрузки глюкозой;
/ППКИ = ? х (И30 — И0) х 30 + И0 х 30 + ? х (И30 — И60) х 30 + + И60
х 30 + ? (И60–И120) х 60 + И120 х 60,/
где И0 — уровень инсулина в сыворотке крови натощак; И30, И60, И120 —уровни инсулина в сыворотке крови через 30, 60 и 120 мин после нагрузки глюкозой.
Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Exсel 7.0 и Statgraphics 2.1 с использованием рекомендованных критериев. Различия считали достоверными при p < 0,05. Результаты представлены в виде M ± SD. По данным клинического измерения АД, терапия моксонидином и метопрололом характеризовалась положительным антигипертензивным эффектом (табл.). При этом доля пациентов, у которых удалось достигнуть снижения АД до уровня менее 140/90 мм рт. ст. в группах моксонидина и метопролола существенно не различалась и составила 71 и 80% соответственно. Межгрупповые различия по изучаемым показателям как до лечения, так и спустя 3-месячный период терапии были статистически недостоверны. Существенной динамики ЧСС в группе лиц, получающих моксонидин, отмечено не было, тогда как на фоне приема ?-адреноблокатора данный показатель достоверно снизился. *Таблица. Динамика измерений АД и ЧСС на фоне терапии моксонидином и метопрололом * Полученные результаты свидетельствуют о том, что оба препарата оказывают сопоставимый антигипертензивный эффект, особенность которого заключалась в преимущественном влиянии на уровень систолического АД в дневной период суток. В настоящем исследовании не было отмечено достоверного влияния изучаемых препаратов на такие показатели, как вариабельность АД, суточный индекс, индекс гипертонии, индекс площади гипертонии, а также двойное произведение, что мы объясняем отсутствием выраженных изменений данных параметров в обеих группах исходно. С целью оценки влияния препаратов на функционально-адаптационные возможности кровообращения гемодинамические показатели регистрировались в ходе проведения ВЭП. При этом были установлены значительные преимущества ?-адреноблокатора в отношении подавления гипертензивной реакции, возникающей в условиях данного варианта стресс-тестирования. Подобный вывод можно было сделать при анализе гемодинамических показателей, зарегистрированных уже при мощности нагрузки 50 Вт. С другой стороны, результаты пробы с изометрической нагрузкой не позволяли однозначно судить о преимуществах метопролола и отражали сопоставимый эффект сравниваемых препаратов в отношении подавления гипертензивной реакции. В ходе исследования не было выявлено статистически значимого изменения уровня гликемии на фоне приема как моксонидина, так и метопролола, что отражает представленная на рисунке 1 динамика интегрального показателя ППКГ. Тем не менее в группе лечения моксонидином отмечалась тенденция к уменьшению (7,6 %), а в группе метопролола — повышение (3,6 %) уровня глюкозы в сыворотке. *Рисунок 1. Динамика измений уровня глюкозы и инсулина в крови (%) до лечения и на фоне приема метопролола и моксонидина через 12 недель терапии * Сравнительный анализ влияния препаратов на гиперинсулинемию — критерий инсулинорезистентности — свидетельствовал о статистически достоверном снижении уровня инсулина в плазме только в группе больных, получавших моксонидин (рис. 2). Это отражает важную сторону эффекта данного препарата, имеющую значение в контексте патогенетической терапии артериальной гипертонии у лиц с метаболическим синдромом. Применение моксонидина и метопролола не сопровождалось развитием серьезных побочных эффектов, требовавших отмены препарата; переносимость препаратов в целом оценена как хорошая. У 3 больных на фоне приема моксонидина, отмечалось появление сухости во рту, которая возникла в первые дни лечения и исчезла при продолжении терапии. У 6 пациенток, получавших метопролол, наблюдались явления мышечной слабости, нарушения сна, неприятные ощущения в нижних конечностях. Принимая во внимание значение СД 2 типа для развития кардиоваскулярных осложнений, разработка мероприятий, направленных на первичную профилактику данного заболевания, является актуальной и чрезвычайно важной задачей. В значительной мере успех ее решения при лечении больных с метаболическим синдромом определяется эффектами антигипертензивных препаратов, и в частности их способностью оказывать влияние на процессы углеводного и липидного обмена. *Рисунок 2. Сравнительная динамика инсулинемии на фоне терапии метопрололом и моксонидином, по результатам расчета ППКИ * С этих позиций включение в терапию лиц, страдающих АГ, препаратов, обладающих не только выраженной антигипертензивной активностью, но и положительно влияющих на метаболический профиль, соответствует цели лечения больных АГ [9]. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой антигипертензивной эффективности как агониста I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина (физиотенза), так и ?-адреноблокатора метопролола у женщин с метаболическим синдромом в периоде постменопаузы. Данный контингент больных можно рассматривать как категорию лиц, имеющих высокий риск развития СД 2 типа и его кардиоваскулярных осложнений. Поэтому представляется важным тот факт, что у большей части больных использование этих препаратов в режиме монотерапии позволяет достигнуть целевых значений АД. Результаты СМАД подтверждают вывод о том, что антигипертензивная активность агониста I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина (физиотенза) и ?-адреноблокатора метопролола сопоставимы. В ходе некоторых исследований удалось [10, 11] продемонстрировать влияние ?-адреноблокаторов и агонистов I_1 -имидазолиновых рецепторов на среднедневной уровень диастолического АД. Отсутствие подобной тенденции в нашем исследовании можно объяснить тем, что среди обследованных больных были лица с исходно невысоким уровнем диастолического АД. О положительном антигипертензивном эффекте исследованных препаратов свидетельствуют также результаты нагрузочных проб (ВЭМ и пробы с изометрической нагрузкой). Тот факт, что большая выраженность антигипертензивного эффекта препаратов совпадала с периодом максимальной активности нейрогуморальных систем, в значительной степени определяет их клиническое значение. С другой стороны, отсутствие чрезмерного снижения АД в периоды преимущественно вагусной активности, позволяет использовать агонисты I_1 -имидазолиновых рецепторов, наряду с ?-адреноблокаторами в тех ситуациях, когда выраженный гипотензивный эффект нежелателен (в частности, суточный профиль АД имеет вид over-dipper). Особенностью гемодинамической реакции в ответ на применение агониста I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина в дозах 0,2–0,4 мг/сут в сравнении с использованием ?-адреноблокатора метопролола следует считать отсутствие статистически значимого урежения ЧСС. Отсутствие отрицательного хронотропного эффекта при использовании агониста I_1 -имидазолиновых рецепторов при назначении его в средних терапевтических дозах позволило ряду авторов сделать вывод о большем значении снижения периферического сосудистого сопротивления в механизме антигипертензивного действия моксонидина [12]. Важной стороной клинической эффективности агонистов I_1 -имидазолиновых рецепторов является благоприятное влияние на показатели углеводного обмена, которое уже было продемонстрировано в целом ряде исследований [13]. Однако в краткосрочных исследованиях достоверного влияния препаратов данной группы на метаболизм глюкозы выявить, как правило, не удается [14]. В нашем исследовании изменения гликемии на фоне лечения агонистом I_1 -имидазолиновых рецепторов и ?-адреноблокатором были не достоверными, носили характер тенденций, хотя и противоположных. Поэтому особое значение имело изучение характера влияния данных групп препаратов на гиперинсулинемию, как основной лабораторный маркер инсулинорезистентности. При этом нами отмечено статистически достоверное снижение степени гиперинсулинемии на фоне приема моксонидина и отсутствие подобного эффекта у метопролола. Это указывает на уменьшение выраженности инсулинорезистентности под влиянием терапии агонистом I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидином и отражает корригирующее влияние данного препарата в отношении основного звена патогенеза метаболического синдрома. Механизм влияния моксонидина на состояние инсулинорезистентности тканей в настоящее время до конца не изучен. Предполагается, что имеют место как центральный, так и периферические эффекты препарата, связанные с влиянием на имидазолиновые рецепторы в поджелудочной железе и других тканях. Кроме того, моксонидин повышает чувствительность инсулиновых рецепторов, оптимизирует процессы утилизации глюкозы, улучшает секрецию инсулина [15]. Результаты нашего исследования свидетельствуют также о хорошей переносимости моксонидина при лечении им в течение нескольких месяцев. Это особенно важно для оптимизации терапии женщин в климактерическом периоде, имеющих проявления метаболического синдрома. На основании вышесказанного можно сделать следующие выводы. * Агонист I_1 -имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз) при использовании в качестве монотерапии АГ I–II степени у женщин в период постменопаузы, имеющих проявления метаболического синдрома, обладает высокой антигипертензивной эффективностью, сопоставимой с таковой у ?-адреноблокатора метопролола. Это отражает динамика АД при клинических измерениях, СМАД, а также его регистрация во время нагрузочных проб. * Моксонидин (физиотенз) при длительном применении характеризуется хорошим профилем безопасности и низкой частотой развития побочных эффектов. * Применение моксонидина (физиотенза) в течение 3-месячного периода сопровождается уменьшением выраженности резистентности тканей к инсулину, что отражает положительная динамика инсулинемии. При выборе средств антигипертензивной терапии для женщин с метаболическим синдромом в период менопаузы необходимо учитывать влияние лекарственных препаратов на обмен липидов и чувствительность тканей к инсулину. Поэтому важное место в лечении таких больных должны занимать агонисты I_1 -имидазолиновых рецепторов, обладающие выраженным антигипертензивным эффектом и повышающие чувствительность тканей к инсулину. Литература 1. Kaplan N. M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension //Arch. Intern. Med.1989;149 : 1514–1520. 2. Зимин Ю. В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х. //Кардиология. 1998. № 6. С. 71–81. 3. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come //Lancet. 1994; 344 : 521–524. 4. Sowers J. R., Standley P. R., Ram J. L. et al. Hyperinsulinemia, insulin resistance and hyperglycemia: contributing factors in pathogenesis of hypertension and atherosclerosis // Am. J. Hypertens. 1993; 6 : 260–270. 5. Ernsberger P., Damon T. H., Graff L. M. et al. Moxonidine, a centrally acting anti-hypertensive agent, is a selective ligand for Il-imidazoline sites. J Pharmacol Exp Ther 1993;264:172–82. 6. Gerin W., Rosofsky M., Pieper C., Pickering T.G. A test of reproducibility of blood pressure and heart rate variability using a controlled ambulatory procedure. J. Hypertens. 1993, Oct; 11(10):1127–31. 7. Staessen J. A., Fagard R. H., Lijnen P. J, Thijs L., Van Hoof R., Amery A. K. Mean and range of the ambulatory pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies. Am. J. Cardiol., 1991, Apr 1;67(8):723–7. 8. Аронов Д. М., Лупанов В. . Функциональные пробы в кардиологии. М., 2002. С. 132–134. 9. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J. Hypertension 2003; 21 (6): 1011–1053. 10. Кашерининов Ю. Р., Шаварова Е. К., Шаваров А. А., Конради А. О., Шляхто Е. В. Динамика показателей углеводного и липидного обмена у больных гипертонической болезнью на фоне терапии рилменидином в сравнении с атенололом//Артериальная гипертензия. 2004. Т. 10. №1. С. 28–32. 11. Куликов А. Н., Бобров Л. А. Действие некоторых антигипертензивных средств на суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью//TERRA MEDICA nova. 2003. № 4. С. 3–7. 12. Динамика показателей углеводного и липидного обмена у больных гипертонической болезнью на фоне терапии рилменидином в сравнении с атенололом//Артериальная гипертензия. 2004. Т. 10. № 1. С. 28–32. 13. Friedman J. E., Ishizuka T., Liu S. et al. Anti-hyperglycemic activity of moxonidine: metabolic and molecular effects in obese spontaneously hypertensive rat//Blood Pressure, 1998 (Suppl. 3). 32–39. 14. Prichard B., Graham B., Owens C. Moxonidine: a new antiadrenergic antihypertensive agent. J. Hypert.1999. 17 (Suppl. 3): 41–54. 15. Шевченко О. П., Праскурничий Е. А., Шевченко А. О. Метаболический синдром. М.: Реафарм, 2004. 141 с. Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

]]>
http://gynecolog.net/2014/04/%d0%bc%d0%b5%d1%82%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9-%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%bc-%d1%83-%d0%b6%d0%b5%d0%bd%d1%89%d0%b8%d0%bd-%d0%b2-%d0%bf%d0%be%d1%81/feed/ 0
Лекция: Гипотиреоз http://gynecolog.net/2014/03/%d0%bb%d0%b5%d0%ba%d1%86%d0%b8%d1%8f-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%82%d0%b8%d1%80%d0%b5%d0%be%d0%b7/ http://gynecolog.net/2014/03/%d0%bb%d0%b5%d0%ba%d1%86%d0%b8%d1%8f-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%82%d0%b8%d1%80%d0%b5%d0%be%d0%b7/#respond Sat, 22 Mar 2014 15:49:57 +0000 http://gynecolog.net/?p=31727 Это полиэтиологический синдром, в основе лежит недостаточность функции
щитовидной железы.

1. Первичный (тиреопривный) — в основе лежит заболевание щитовидной
железы. Встречается чаще.

2. Вторичный — в основе — патология передней доли гипофиза.

Причины вторичного гипотиреоза

1. Симптом Шигена (или Шихана). У женщин при родах с тяжелым
кровотечением, коллапсом. Послеродовой некроз передней доли гипофиза.

2. Опухоли передней доли гипофиза. Сами они гормонально неактивны,
давят на здоровую часть.

3. Гемохроматоз.

4. Саркоидоз.

5. Метастазы.

6. Сосудистые заболевания.

7. Аутоиммунные нарушения.

Причины первичного гипотиреоза

1. Тотальная или субтотальная струмэктомия.

2. После лечения йодом-131.

3. Аплазия или гипоплазия ЩЖ.

4. Аутоиммунные тиреоидиты (второе место по частоте). зоб Хашимота
(1912 год — первое описание). асимптоматический хронический аутоиммунный
тиреоидит. Нет стимуляции роста щитовидной железы. Это идиопатический
гипотиреоз (первое место по частоте), эндемический зоб.

5. Недостаточность синтеза тиреоидных гормонов.

1) Уменьшается активность митохондрий, снижается образование тепла.

2) Уменьшается активность катехоламинов и активность симпатоадреналовой
системы.

3) Ухудшение снабжения тканей кислородом.

Клиника

Легкий гипотиреоз — больше зябнут, мало активны, страдают запорами.
Чаще бывает у пожилых людей. Яркий гипотиреоз — вялость, нет интереса к
окружающим сонливость, зябкость, осиплость голоса, низкий голос,
выпадение волос, ломка ногтей, сухая кожа.

Выраженный гипотиреоз — отечность лица. Объективно — сухая, холодная
кожа (мало образуется тепла, рефлекторная и компенсаторная
вазоконстрикция), выпадают волосы, ломкие ногти, пульс менее 60’‘,
брадикардия, уменьшение систолического артериального давления, повышение
диастолического, снижение пульсового АД.

Со стороны сердца — если нет слизистого отека, то ничего страшного.
Если в перикарде жидкость, то рентгенологически и перкуторно
увеличивается сердце, низкий вольтаж на ЭКГ.

Микоидетиатозное сердце: брадикардия, глухие тоны сердца, увеличение
размеров сердца, низкий вольтаж ЭКГ.

Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, больные не худеют, так как запоры
способствуют лучшему всасыванию. Замедленный липолиз. В выраженных
случаях появляются отеки вокруг глаз, губ. Сиплость голоса. Надключичные
ямки сглаживаются, отечность кистей, стоп. Могут быть отеки в полостях,
по ходу слухового нерва и пр.

Генез микседемы

1 Механизм: Увеличивается активность мезенхимальной ткани,
увеличивается активность андоидинсерной и глюкороно- вой кислот.

2 Механизм: избыток ТТГ.

Лабораторные данные

1. Увеличение уровня ТТГ в крови (Т3 и Т4 в норме) — 100%-й диагноз
первичного гипотиреоза.

2. Уменьшение Т3 и Т4, увеличение ТТГ, захват йода ниже 15% — ниже
нормы.

3. Уменьшается образование холестерина, но катаболизируется он еще
меньше, гиперхолестеринемия.

4. Гипохромная и нормохромная анемия. В12-дефицитная анемия, когда
имеется аутоиммунное заболевание ЩЖ.

Вторичный гипотиреоз

Клиника: как правило не бывает тяжелой. Характерны головные боли,
нарушения зрения. Железа способна функционировать. Редко бывает
микседема (только, если резко снижено кол-во 73 и Т4. Другие эндокринные
железы функционируют не нормально:

1. Нарушение функции половых желез (аминоррея, импотенция, бесплодие).

2. Недостаточность других тропных гормонов — похудание, снижение
аппетита.

Лабораторные данные

Уменьшение Т3 и Т4. низкий захват йода, уменьшение ТТГ.

Лечение гипотиреоза

Заместительная терапия тиреоидными гормонами. Тиреоидин — высушенный
препарат ЩЖ. Левотироксин — синтетический препарат. Трийодтиронин —
синтетический. Начинают лечение с небольших доз. 0,05 мг левотироксина,
10 мкг 2-4 раза/сут — выводится очень быстро.

Полная заместительная доза: левотироксин 0,15 мг, трийодтиронин 0,18 г.
тиреоидин 0,18 мг.

Основной обмен +/- 10 %, у пожилых людей основной обмен 1%, так как
может развиться ИБС.

Левотироксин у пожилых 0,075 мг — заместительная доза, начальная доза
составляет 0,02 мг.

]]>
http://gynecolog.net/2014/03/%d0%bb%d0%b5%d0%ba%d1%86%d0%b8%d1%8f-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%82%d0%b8%d1%80%d0%b5%d0%be%d0%b7/feed/ 0
Ингибиторы редуктазы в лечении синдрома поликистозных яичников. http://gynecolog.net/2014/02/%d0%b8%d0%bd%d0%b3%d0%b8%d0%b1%d0%b8%d1%82%d0%be%d1%80%d1%8b-%d1%80%d0%b5%d0%b4%d1%83%d0%ba%d1%82%d0%b0%d0%b7%d1%8b-%d0%b2-%d0%bb%d0%b5%d1%87%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b8-%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80/ http://gynecolog.net/2014/02/%d0%b8%d0%bd%d0%b3%d0%b8%d0%b1%d0%b8%d1%82%d0%be%d1%80%d1%8b-%d1%80%d0%b5%d0%b4%d1%83%d0%ba%d1%82%d0%b0%d0%b7%d1%8b-%d0%b2-%d0%bb%d0%b5%d1%87%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b8-%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80/#respond Thu, 27 Feb 2014 18:12:48 +0000 http://gynecolog.net/?p=31553 Многие женщины репродуктивного возраста страдают синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) — гетерогенной эндокринопатией, характеризующейся избытком андрогенов, хронической олиго-аменореей, ановуляцией и/или морфологией поликистозных яичников.
Ряд исследователей предлагает использовать в качестве нового терапевтического подхода в лечении СПКЯ терапию статинами (препаратами, воздействующими на дислипидемию).
Патогенез СПКЯ часто связывают с инсулинорезистентностью, системным воспалением, нарушением кислотно-щелочного равновесия, которые приводят к эндотелиальной дисфункции и дислипидемии с последующими осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, а также к гиперплазии тека-клеток яичника с последующей гиперандрогенемией и ановуляцией.
Статины традиционно использовались для коррекции дислипидемии, в частности, для снижения уровня холестерина в крови, однако они обладают еще и плейотропным действием, оказывая антиокислительный, противовоспалительный и антипролиферативный эффект.
К настоящему времени уже проведены проведены испытания “in vitro” и “in vivo”, и полученные данные дают возможность рекомендовать статины в лечении СПКЯ. Однако, прежде чем вводить статины в стандарты терапии СПКЯ, необходимы дополнительные расширенные клинические испытания.
По материалам журнала Drugs

]]>
http://gynecolog.net/2014/02/%d0%b8%d0%bd%d0%b3%d0%b8%d0%b1%d0%b8%d1%82%d0%be%d1%80%d1%8b-%d1%80%d0%b5%d0%b4%d1%83%d0%ba%d1%82%d0%b0%d0%b7%d1%8b-%d0%b2-%d0%bb%d0%b5%d1%87%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b8-%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80/feed/ 0
Заболевания передней доли гипофиза и гипоталамуса http://gynecolog.net/2014/02/%d0%b7%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%b2%d0%b0%d0%bd%d0%b8%d1%8f-%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%b4%d0%bd%d0%b5%d0%b9-%d0%b4%d0%be%d0%bb%d0%b8-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%84%d0%b8%d0%b7%d0%b0-%d0%b8/ http://gynecolog.net/2014/02/%d0%b7%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%b2%d0%b0%d0%bd%d0%b8%d1%8f-%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%b4%d0%bd%d0%b5%d0%b9-%d0%b4%d0%be%d0%bb%d0%b8-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%84%d0%b8%d0%b7%d0%b0-%d0%b8/#respond Sun, 09 Feb 2014 13:16:33 +0000 http://gynecolog.net/?p=31476 Передняя доля гипофиза вырабатывает шесть основных гормонов: гормон роста (ГР), пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), тиреотропный (ТТГ) и адренокортикотропный (АКТГ) гормоны. Их продукция связана с железами-мишенями по типу обратной связи и, следовательно, содержание гормонов в крови повышается при угнетении желез-мишеней (например, повышение концентрации ТТГ при первичном гипотиреозе). Гипофиз находится также под контролем гипоталамуса посредством химических медиаторов, синтезируемых в гипоталамусе и транспортируемых в гипофиз через портальные сосуды гипофизарной ножки. С удалением гипоталамуса уровни ГР, ЛГ, ФСГ, ТТГ и АКТГ падают, одновременно концентрация пролактина растет вследствие того, что гипоталамус его ингибирует. Патология передней доли гипофиза может вызывать значительные эффекты и эндокринные нарушения с симптомами гипер- или гипофункции.
Увеличение турецкого седла и супраселлярные опухоли
Увеличение турецкого седла может быть случайной находкой при исследовании черепа, может вызывать головную боль или расстройства зрения (битемпоральная гемианопсия). Дифференциальный диагноз включает опухоли (гипофизарные аденомы, краниофарингиомы, менингиомы, метастатические повреждения), гранулемы и синдром «пустого» турецкого седла (неопухолевое образование, результат протру-зии арахноидальной полости и спинномозговой жидкости в турецкое седло. Продукция гормонов передней доли гипофиза обычно не нарушена). МРТ с гадолиние-вым контрастом и контрастная сканирующая КТ являются самыми реальными из доступного визуализирующего оборудования. Исследование функции гипофиза должно быть проведено всем больным, у которых обнаружена опухоль гипофиза.
Новообразование может повреждать гипоталамус, который продуцирует различные регуляторные гормоны и контролирует многие неэндокринные функции (прием пищи, пищевое поведение, регуляция температуры тела, цикл сон — бодрствование, кратковременная память, регуляция жажды и функция вегетативной нервной системы).
Краниофарингиомы возникают из культи гипофизарного кармана Ратке и обычно проявляются в детстве. У детей отмечают признаки повышения внутричерепного давления, которое ведет к гидроцефалии (80 %), характеризующейся головной болью, рвотой, отеком соска зрительного нерва, расстройствами зрения (60 %), включающими сужение полей зрения и потерю зрения; также характерны низкий
рост (7-40 %) и задержка полового развития (20 %). У взрослых отмечают изменения личности (26 %), гипогонадизм (35 %), головную боль (40 %). Могут развиться несахарный диабет и пангипопитуитаризм. Изменения, обнаруженные при рентгенографии черепа, включают кальцификацию, увеличение турецкого седла и признаки повышения внутричерепного давления. Сканирующая КТ и МРТ также являются информативными диагностическими методами. Распространенный и предпочтительный лечебный подход — биопсия и частичная резекция с последующим традиционным облучением.
Гиперсекреция гормонов гипофиза
Избыточная продукция одного или более гормонов гипофиза может быть обусловлена микроаденомами (менее 1 см) и (или) макроаденомами, вызывающими увеличение турецкого седла.
Пролактин
Секрецию пролактина, гормона, способствующего лактации, тормозит дофамин и стимулирует тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ).Гиперсекреция пролактина обусловлена многими причинами (табл. 146-1).
Аденомы, секретирующие пролактин, — как правило, функционирующие опухоли гипофиза (50 %), вызывающие галакторею, олигоменорею, аменорею (первичную или вторичную) и бесплодие у женщин. Мужчины страдают импотенцией и бесплодием, иногда отмечается гинекомастия или галакторея. Необходимо определять уровень пролактина в сыворотке крови у всех больных с гипогонадизмом или галактореей. Уровень пролактина выше 300 мкг/л является определяющим в установлении диагноза аденомы гипофиза. Незначительное повышение содержания пролактина может быть результатом компрессии ножки гипофиза и нарушенной доставки дофамина в железу. Гипогонадизм обусловлен ингибирующим действием пролактина на высвобождение рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) из гипоталамуса и последующим уменьшением уровня гонадотропина. До-фаминовые агонисты (бромокриптин) понижают уровень пролактина у всех больных с гиперпролактинемией. Лечение начинают с 1,25 мг внутрь, постепенно увеличивая дозу до максимальной (25 мг/сут) или до нормализации уровня пролактина в сыворотке крови. Обычная доза — 2,5 мг внутрь 2 раза в день, максимальная — 25 мг в день. Размеры опухоли обычно сокращаются, но остаточная опухоль или опухоли, не реагирующие на терапию, могут потребовать хирургического иссечения или лучевой терапии. Частота рецидивов после хирургического вмешательства составляет около 17 %.
Дефицит пролактина проявляется в агалактии (отсутствие лактации), которая может быть первым признаком пангипопитуитаризма. Назначение тиреотропин-рилизинг гормона обычно ведет к повышению уровня пролактина в сыворотке крови > 200 % от исходного. Выявление недостаточности пролактина делает необходимым определение других гормонов гипофиза.
Таблица 146-1 Причины гиперпролактинемии
________________________________________

Физиологические состояния
А. Беременность
Б. Кормление ребенка грудью (раннее)
В. «Стресс»
Г. Сон
Д. Стимуляция сосков молочной железы
Лекарственные средства
А. Антагонисты дофаминовых рецепторов
1. Фенотиазины
2. Бутирофеноны
3. Тиоксантены
4. Метоклопрамид
Б. Препараты, вызывающие снижение уровня дофамина
1. Метилдофа
2. Резерпин
В. Эстрогены
Г. Опиаты
Патологические состояния
А. Опухоли гипофиза
1. Пролактиномы
2. Аденомы, секретирующие ГР и пролактин
3. Аденомы, секретирующие АКТГ и пролактин (синдром Нельсона и болезнь Кушинга)
4. Нефункционирующие хромофобные аденомы с компрессией гипофизарной ножки
Б. Заболевания гипоталамуса и ножки гипофиза
1. Гранулематозные заболевания, особенно саркоидоз
2. Краниофарингиомы и другие опухоли
3. Облучение черепа
4. Перерезка ножки гипофиза
5. « Пустое» турецкое седло
6. Патология сосудов, включая аневризму
7. Лимфоцитарная инфильтрация аденогипофиза
В. Первичныйгипотиреоз
Г. Хроническая почечная недостаточность
Д. Цирроз печени
Е. Травма грудной стенки (включая хирургическое вмешательство, herpes zoster)
Ж. Судороги
________________________________________

Источник: Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1894.
Гормон роста
Гормон роста (ГР, соматотропин) регулирует линейный рост опосредованно, через инсулиноподобные факторы роста, или соматомедины (ЮР-1/8М-С)[ИФР-I/CM-C]. Гипоталамическое торможение выделения ГР опосредуется соматостати-ном, а гипоталамическая стимуляция высвобождения ГР — посредством сомато-тропин-рилизинг гормона. Дефицит ГР у детей ведет к карликовому росту, а у взрослых вызывает минимальные изменения (тонкие складки кожи лица и повышение чувствительности к инсулину у больных с сахарным диабетом). Диагностика дефицита и избытка гипофизарных гормонов представлена в табл. 146-2.
Избыток приводит к гигантизму у детей и акромегалии у взрослых. Чрезмерный рост мягких тканей и костей проявляется в увеличении кистей рук, стоп, челюсти и черепа, языка, в больших промежутках между зубами и грубых чертах лица. Характерные признаки: утолщение ладоней, увеличение папиллом, acanthosis nigricans, маслянистая кожа и обструктивное ночное апноэ. Неврологические симптомы включают головные боли, парестезии (включая синдром канала запястья), мышечную слабость и артралгии. Инсулинорезистентность служит причиной сахарного диабета у ‘/6 части больных. Базальные или рандомизированные уровни ГР могут быть повышены у здоровых людей и не должны использоваться в качестве скри-нингового теста. Стандартным диагностическим тестом служит определение уровня ГР спустя 60-120 мин после приема внутрь 100 г глюкозы. Уровень ГР в сыворотке крови менее 5 мкг/л считают нормальным (по более строгому критерию, менее 2 мкг/л), тогда как уровень ГР в сыворотке крови у больных акромегалией обычно превышает 10 мкг/л. Базальные или рандомизированные концентрации ИФР-1/СМ-С коррелируют с активностью заболевания. МРТ или сканирующая компьютерная томография с контрастом позволяют определить размеры опухоли. С помощью транссфеноидального вмешательства достигают частоты излечения от 35 до 75 %. Также проводят облучение гипофиза. Бромокриптин применяют как дополнение к другим методам лечения в дозах 20-60 мг в день. Октреотид, аналог соматостатина длительного действия (50-250 мкг каждые 6-8 ч подкожно), снижает уровень ГР до нормального у 2/3 больных акромегалией и особенно полезен в связи с хирургическим и (или) лучевым лечением.
Гонадотропины
ФСГ регулирует сперматогенез и рост фолликулов в яичниках, а ЛГ контролирует продукцию тестостерона в клетках Лейдига и стероидогенез в яичниках. ЛГРГ — гипоталамический гормон, регулирующий выделение гопадотропина. Врожденный изолированный дефицит называют синдромом Каллмена. У женщин в постклимактерическом периоде и у мужчин с первичным гипогонадизмом уровни ФСГ и ЛГ значительно повышены. Карциномы легкого, гепатомы и другие опухоли могут продуцировать эктопический гонадотропин (ХГТ). Гипофизарные аденомы, секретирующие ФСГ, — большие опухоли, которые чаще диагностируют у мужчин с пониженным либидо, уменьшением уровня тестостерона и нормальным содержанием пролактина в сыворотке крови. У женщин этот синдром клинически не проявляется. Провокационная проба с ТРГ у таких больных может повысить выделение ФСГ.
Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов

Избыток Дефицит
ГОРМОН РОСТА (ГР)
1. Определение ИФР-1/СМ-С. 2 . Определение ГР в плазме крови через 1 ч после приема внутрь 100 г глюкозы. 1. Определение ИФР-1/СМ-С. 2 . Определение ГР в плазме крови через 30, 60 и 120 мин после одной из следующих процедур: а) простой инсулин внутривенно отО,1доО,15ЕД/кг; б) леводопа 1 0 мг/кг внутрь; в ) L-аргинин 0,5 мг/кг внутривенно до 30 мин.
ПРОЛАКТИН
1 . Определение базального уровня пролактина в сыворотке крови. 1. Определение уровня пролактина в сыворотке крови, от 10 до 20 мин, после одной из следующих процедур: а) ТРГ 200-500 мкг внутривенно; б) хлорпромазин 25 мг внутримышечно.
ТТГ
1 . Определение Т4, свободный тироксиновый индекс, Т3, ТТГ. 1 . Определение Т4, свободной фракции Т4, свободного тироксинового индекса, ТТГ.
ГОНАДОТРОПИНЫ
1 . Определение ФСГ, Л Г, тестостерона, бета ФСГ, реакция ФСГ на ТРГ. 1. Определение базального уровня Л Г, ФСГ у женщин в постклимактерическом периоде; не следует определять у менструирующих женщин, в период овуляции. 2. Тестостерон, ФСГ и ЛГ у мужчин.
АКТГ
1 . Определение свободной фракции кортизола в моче*. 1 . Определение уровня кортизола в сыворотке крови, на 30 и 60 мин после внутривенного введения инсулина отО,05доО,15ЕД/кг.
Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов
(продолжение)

Избыток Дефицит
2. Супрессия дексаметазоном с помощью одной из следующих процедур: а) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 ч утра, после приема 1 мг дексаметазона в полночь; б) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 ч утра или суточной экскреции 17-гидроксистероидов с мочой или свободной фракции кортизола, после приема 0,5 мг дексаметазона внутрь каждые 6 ч (8 доз на протяжении пробы). 2 . Реакция на метирапон посредством одной из следующих процедур: а) определение 11-дезоксикортизола в плазме крови в 8 ч утра, после приема 30 мг/кг метирапона, в полночь (максимальная доза 2 г); б) определение суточной экскреции 17-гидроксикорти-коидов или уровня 11-дезокси-кортизола в плазме крови за день до и в день после приема 750 мг метирапона, каждые 4 ч (6 доз на протяжении пробы); в) определение суточной экскреции 17-гидроксикортикоидов, за день до и в день после приема, 500 мг метирапона, каждые 2 ч (12 доз на протяжении пробы).
3. Супрессия посредством высокой дозы дексаметазона с помощью одной из следующих процедур: а) определение уровня кортизола в плазме крови, после приема внутрь 8 мг дексаметазона, в полночь; б) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 ч утра или суточной экскреции 17-гидроксистероидов с мочой или свободной фракции кортизола, после приема 2 мг дексаметазона каждые 6 ч (8 доз на протяжении пробы). 3. АКТГ-стимулирующий тест: определение уровней кортизола и альдостерона в плазме крови, сразу же спустя 60 мин, внутримышечно или внутривенно, введения 0,25 мг кортикотропина.
4. Реакция на метирапон (та же схема, что и при тесте на дефицит гормона).
5. Реакция АКТГ плазмы крови на овечий кортикотропин-рилизинг гормон (1 мкг/кг массы тела).
Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов (продолжение)

Избыток Дефицит
АРГИНИН ВАЗОПРЕССИН (АДГ)
1 . Определение натрия в сыворотке крови и осмоляльности, а также мочевой осмоляльности, при наличии нормальной функции почек, надпочечников и щитовидной железы. 1 . Сравнение осмоляльности мочи и осмоляльности сыворотки крови при увеличенной секреции АДГ**.
2. Одновременное определение осмоляльности и уровня АДГ в сыворотке крови. 2. Одновременное определение осмоляльности и уровня АДГ в сыворотке крови.
• Пробы 1 и 2 являются определяющими в диагностике синдрома Кушинга. Пробы 3,4 и 5 устанавливают гипофизарную локализацию болезни Кушинга. Иногда необходима двусторонняя катетеризация нижнего каменистого синуса.
* * Может быть достигнуто посредством лишения воды или приема солевого раствора. Источник: Daniels L. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1909.
Для аденом гипофиза, секретирующих ЛГ, характерны повышение уровня тестостерона, ЛГ, нормальная или низкая концентрации ФСГ и (часто) частичный гипо-питуитаризм. Тестикулярная реакция на ХГТ сохранена у больных с гонадотропин-секретирующими аденомами и может помочь в дифференциальной диагностике между этими опухолями и первичным гипогонадизмом.
Тиреотропный гормон
Недостаточность щитовидной железы вызывает компенсаторную гипертрофию тиреотрофов (увеличение ТТГ) и умеренное повышение уровня пролактина в сыворотке крови. Диагноз гипотиреоза, вызванного недостаточностью ТТГ, устанавливают с помощью сверхчувствительного ТТГ-метода. Гипофизарный (ТТГ-инду-цированный) тиреотоксикоз может быть вызван аденомами, секретирующими ТТГ (критерий — гиперпродукция ТТГ альфа-подгрупп с соотношением альфа: интакт-ный ТТГ выше, чем 1:1). Продукция ТТГ и ТТГ-альфа уменьшается при назначении октреотида. Резистентность гипофиза к гормону щитовидной железы может вести к вторичному тиреотоксикозу с избыточной продукцией ТТГ. См. гл. 148 для обсуждения заболеваний щитовидной железы.
Адренокортикотропный гормон
Кортикотропин-рилизинг гормон является главным регулятором выделения АКТГ, а АКТГ у здоровых лиц, подвергнутых эмоциональному стрессу, высвобождает кортизол из коры надпочечников. Самый высокий уровень АКТГ отмечается в 4 ч утра, а самый низкий — в позднее вечернее время. Гипофизарная гиперсекреция АКТГ (болезнь Кушинга) в 90 % случаев обусловлена микроаденомой. Клинические проявления чрезмерной продукции кортизола описаны в гл. 149. При выявлении избытка кортизола назначают высокую ночную дозу дексаметазона (8 мг в полночь) или 2-дневный дексаметазон-супрессирующий тест (8 приемов дексаметазона по 2 мг каждые 6 ч), что сопровождается уменьшением выделения 17-гидр-оксикортикоидов с мочой и свободной фракции кортизола, а также уровня кортизола в плазме крови, обычно более 50 % при аденомах, секретирующих АКТГ. Транс-сфеноидальная операция успешна приблизительно у 75 % больных. После двусторонней адреналэктомии у 10-30 % больных развивается синдром Нельсона, или АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза, которая вызывает гиперпигментацию кожи. Эктопическая продукция АКТГ обсуждена в гл. 149. Недостаточность АКТГ может быть изолированной или сочетается с дефицитом других гормонов гипофиза. Временную недостаточность АКТГ обычно отмечают после длительного применения глюкокортикоидов. У больных с дефицитом АКТГ нет гиперкалиемии, так как экскреция калия не нуждается в действии кортизола. Для диагностики заболеваний, сопровождающихся недостаточностью АКТГ, см. табл. 146-2.
Гипопитуитаризм
Дефицит одного или более гормонов гипофиза может иметь различную этиологию (табл. 146-3).
При наличии несахарного диабета первичный дефект всегда не изменен и локализуется в гипоталамусе или ножке гипофиза, часто сопровождаясь легкой гипер-пролактинемией и гипофункцией передней доли гипофиза.
Диагноз определяют на основании различных гормональных тестов (см. табл. 146-2) и назначают заместительную терапию.
Глюкокортикоиды составляют основу лечения, обычно назначают кортизона ацетат (20-37,5 мг/сут) или преднизон (5-7,5 мг/сут). В неотложных ситуациях применяют гидрокортизона гемисукцинат 75 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч или таким же путем метилпреднизолон натрия сукцинат 15 мг каждые 6 ч. Недостаточность тиреоидного гормона возмещают посредством левотирокси-на (0,1 -0,2 мг/сут); заместительное лечение глюкокортикоидами всегда должно предшествовать применению левотироксина во избежание возникновения адреналового криза. При гипогонадизме у женщин применяют комбинации эстроген-прогестоге-нов, а у мужчин — сложные эфиры тестостерона в инъекциях. Недостаточность ГР у взрослых не подлежит лечению. См. гл. о лечении несахарного диабета.
Низкорослые
Скрининговые исследования для диагностики патологии, сопровождающейся низкорослостью, представлены в табл. 146-4.
Таблица 146-3 Причины гипопитуитаризма
________________________________________

А. Изолированный дефицит гормонов.
1. Врожденный или приобретенный дефицит.
Б. Опухоли.
1. Большие аденомы гипофиза.
2. Кровоизлияние в гипофиз.
3. Опухоли гипоталамуса (краниофарингиомы, герминомы, хордомы, менингиомы, глиомы и др.).
В. Воспалительные заболевания.
1. Гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, сифилис, гранулематоз-ный гипофизит).
2. Эозинофильная гранулема.
3. Лимфоцитарный гипофизит (аутоиммунный).
Г. Заболевания сосудов.
1. Послеродовой некроз Шиена.
2. Диабетический послеродовой некроз.
3. Аневризма каротидной артерии.
Д. Деструктивно-травматические эпизоды.
1. Оперативные вмешательства.
2. Рассечение ножки гипофиза.
3. Облучение (стандартное — гипоталамус; тяжелыми частицами — гипофиз).
4. Травма.
Е. Аномалии развития.
1. Аплазия гипофиза.
2. Базальная энцефалоцеле.
Ж. Инфильтрация.
1. Гемохроматоз
2. Амилоидоз.
3. «Идиопатические» причины: аутоиммунное поражение.
________________________________________

Источник: Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1911.
Таблица 146-4 Скрининговые лабораторные исследования при отставании в росте

Тест или рентгенограмма Патология
Уровень тироксина в сыворотке снижен Гипотиреоз
ИФР-1/СМ-С снижен Дефицит ГР
Костный возраст отстает Задержка развития, гипотиреоз, дефицит ГР
Рентгенограмма черепа в боковой проекции Краниофарингиома или другие повреждения ЦНС
Уровень кальция в сыворотке крови снижен Псевдогипопаратиреоз
Уровень фосфата в сыворотке крови снижен Витамин D-резистентный рахит
Уровень гидрокарбоната в сыворотке крови снижен Почечный канальцевый ацидоз
Уровень азота мочевины в крови снижен Почечная недостаточность
Общее количество клеток крови снижено Анемия, нарушение питания
СОЭ повышена Воспалительное заболевание кишечника
Хромосомный кариотип Дисгенезия гонад или другая аномалия
Источник: Воспроизведено из Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р. 1920.

]]>
http://gynecolog.net/2014/02/%d0%b7%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%b2%d0%b0%d0%bd%d0%b8%d1%8f-%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%b4%d0%bd%d0%b5%d0%b9-%d0%b4%d0%be%d0%bb%d0%b8-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%84%d0%b8%d0%b7%d0%b0-%d0%b8/feed/ 0
Заболевания задней доли гипофиза Несахарный диабет . http://gynecolog.net/2014/02/%d0%b7%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%b2%d0%b0%d0%bd%d0%b8%d1%8f-%d0%b7%d0%b0%d0%b4%d0%bd%d0%b5%d0%b9-%d0%b4%d0%be%d0%bb%d0%b8-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%84%d0%b8%d0%b7%d0%b0-%d0%bd%d0%b5%d1%81/ http://gynecolog.net/2014/02/%d0%b7%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%b2%d0%b0%d0%bd%d0%b8%d1%8f-%d0%b7%d0%b0%d0%b4%d0%bd%d0%b5%d0%b9-%d0%b4%d0%be%d0%bb%d0%b8-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%84%d0%b8%d0%b7%d0%b0-%d0%bd%d0%b5%d1%81/#respond Sun, 09 Feb 2014 13:13:59 +0000 http://gynecolog.net/?p=31474 Заболевания задней доли гипофиза
Несахарный диабет
Вазопрессин (аргинин-вазопрессин, антидиуретический гормон, АД Г) обеспечивает концентрацию мочи и сохранение воды. При центральном несахарном диабете в ответ на физиологические стимулы выделяется недостаточное количество АД Г; это состояние следует дифференцировать с другими типами полиурии (табл. 147-1).
Причины включают: 1) неопластические или инфильтративные повреждения гипоталамуса (опухоли гипоталамуса, распространяющиеся вверх; метастазы опухолей, лейкоз, герминомы, пинеаломы, гистиоцитоз X и саркоидоз; 2) хирургические вмешательства на гипофизе или гипоталамусе; 3) тяжелое повреждение головы, обычно при переломе черепа; 4) разрывы церебральных аневризм и 5) идиопа-тические. Полиурия, чрезмерная жажда и полидипсия могут начаться внезапно, и тогда объем мочи достигает 16-24 л в день. Осмоляльность мочи (менее 290 мосмоль/кг; относительная плотность менее 1,010) имеет меньшее значение, чем осмоляльность сыворотки крови. Повышение осмоляльности сыворотки крови стимулирует жажду и дегидратация не характерна, когда больные не ограничены в приеме жидкости. При недостаточном потреблении воды (послеоперационный период, травма головы или другая дисфункция ЦНС) повышение уровня натрия и осмоляльности сыворотки крови может вызвать слабость, лихорадку, психические расстройства, прострацию и смерть.
Сравнение осмоляльности мочи после дегидратации и после применения АДГ (табл. 147-2) позволяет определить причину полиурии.
В норме осмоляльность после инъекции вазопрессина повышается менее чем на 9 %, при центральном несахарном диабете — более чем на 9 %. При нефрогенном несахарном диабете или истощении запасов калия осмоляльность мочи незначительно меняется при дегидратации и не нарастает после введения вазопрессина.
Лечение успешно при отсутствии опухоли мозга или системного заболевания. Для неотложной терапии больных, находящихся в бессознательном состоянии после травмы головы или нейрохирургических вмешательств, подкожно вводят водный раствор вазопрессина в дозе 5-10 ЕД каждые 3-6 ч. Длительное лечение представлено в табл. 147-3. Хлорпропамид назначают больным с частичной недостаточностью АДГ.
Синдром неадекватной продукции вазопрессина
Гипонатриемия обусловлена неспособностью почек к разведению мочи, поглощаемая жидкость задерживается, а объем внеклеточной жидкости увеличивается без формирования отека. Возможны три механизма развития: 1) АДГ синтезируется и автономно высвобождается из опухолей (обычно, из овсяноклеточной карциномы легкого); 2) неопухолевая ткань приобретает способность синтезировать и автономно выделять АДГ или стимулирует высвобождение АДГ из гипофиза (при легочном туберкулезе, пневмонии и других заболеваниях легких); 3) неадекватное выделение АДГ гипофизом обусловлено воспалением, новообразованием, поражением сосудов или лекарственными средствами (морфин) (см. табл. 147-4).
Таблица 147-1 Основные полиурические синдромы
________________________________________

Первичные нарушения потребления или выделения воды
А. Чрезмерное потребление воды
1. Психогенная полидипсия
2. Заболевание гипоталамуса: гистиоцитоз X, саркоидоз
3. Лекарственно-индуцированная полидипсия
а. Тиоридазин
б. Хлорпромазин
в. Антихолинергические препараты («сухой рот»)
Б. Неадекватная канальцевая реабсорбция фильтруемой воды
1. Дефицит вазопрессина
а. Центральный несахарный диабет
б. Лекарственно-индуцированное торможение выделения АДГ (например, антагонисты наркотических препаратов)
2. Почечный канальцевый аппарат, не реагирующий на АДГ
а. Нефрогенный несахарный диабет (врожденный или семейный)
б. Нефрогенный несахарный диабет (приобретенный)
(1) Некоторые хронические почечные заболевания, период после обструктивной уропатии, односторонний стеноз почечной артерии, после трансплантации почки, после острого канальцевого некроза
(2) Дефицит калия, включая первичный альдостеронизм
(3) Хронические гиперкальциемии, включая гиперпаратиреоз
(4) Лекарственно-индуцированный: литий, анестезия метоксифлюра-ном, демеклоциклин
(5) Различные системные нарушения: множественная миелома, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, синдром Шегрена
Избыток растворенных веществ в почечных канальцах (осмотический диурез)
А. Глюкоза: сахарный диабет, маннитол
Б. Соли, особенно натрия хлорид
1. Различные хронические заболевания почек, особенно хронический пиелонефрит
2. Состояние после применения диуретиков
________________________________________

Источник: Moses A. M, Streeten DHP; HPIM-13, р. 1926.
Таблица 147-2 Проба с дегидратацией
________________________________________

1. Ограничение питья, пока осмоляльность мочи не станет стабильной (увеличение 30 мосмоль/кг/ч более 3 ч); масса тела обычно снижается на 1 кг.
2. Назначение 5 ЕД водного вазопрессина или 1 мкг десмопрессина подкожно, или 10 мкг десмопрессина интраназально.
3. Определение осмоляльности мочи и плазмы крови до инъекции и через 1 ч после нее.
________________________________________
Симптомы
Увеличение массы тела, слабость, сонливость и спутанность сознания, в крайних случаях прогрессирование до судорог и комы.
Лабораторные данные
Низкое содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты и альбумина в крови; уровень Na в сыворотке крови менее 130 ммоль/л и осмоляльность плазмы крови менее 270 ммоль/л; моча почти всегда гипертонична по отношению к плазме, и уровень Na в моче обычно выше 20 ммоль/л. Синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ) следует заподозрить у больных с гипонатриемией, ги-пертоничной по сравнению с плазмой крови мочой.
Дифференциальный диагноз
1) гипонатриемия в результате истощения запасов Na, особенно обусловленная недостаточностью надпочечников, нефритом, диареей, сопровождающимися потерей соли или применением диуретиков; 2) состояния, характеризующиеся гипонатриемией и отеками (ЗНС, цирроз печени, нефротический синдром); 3) псевдоги-понатриемия, вследствие гиперлипидемии или тяжелой гипергликемии; 4) гипоти-реоз и 5) первичная полидипсия, при которой моча постоянно разведена. Определение реакции на водную нагрузку полезно в установлении диагноза.
При мягком течении СНПВ потребление жидкости должно быть ограничено до 0,8-1 л в день. В тяжелых случаях СНПВ вводят внутривенно 5 % раствор NaCl (200-300 мл) в течение нескольких часов, чтобы повысить уровень Na в сыворотке крови до концентрации, при которой наступит улучшение клинической картины заболевания. Демеклоциклин препятствует действию АДГ на почки и может быть применен, когда ограничение жидкости невозможно, но он задерживает наступление эффекта.
Таблица 147-3 Лекарственные средства, применяемые в лечении несахарного диабета

Лекарственная форма Обычная доза Длительность действия, часы
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫ И ДИАБЕТ
Гормональная заместительная терапия Десмопрессин Эндоназальный препарат, 2,5 мл, 100 мкг/мл; ампулы для инъекций 1 и 10 мл, 4 мкг/мл 10-20 мкг, эндоназально, 1 -4 мкг, подкожно 12-24
Липрессин Водный вазопрессин Вазопрессин таннат в масле 5-мл флакон, 50 ЕД/мл 10 или 20 ЕД в ампуле 5 ЕД в ампуле 2-4 ЕД, эндоназально 5-10 ЕД, подкожно 5 ЕД, внутримышечно 4-6 3-6 24-72
ДРУГИЕ СРЕДСТВА:
Хлорпропамид Клофибрат Карбамазепин Таблетки 100 мг и 250 мг Капсулы 500 мг Таблетки 200 мг 200-500 мг/сут 500 мг 4 раза в день 400-600 мг/сут
НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Гидрохлоротиазид Хлорталидон Таблетки 50 мг Таблетки 50 мг 50- 100 мг/сут 50 мг/сут
Источник: Moses A. M., Streeten DHP: 4, р. 1927.
Таблица 147-4 Причины синдрома неадекватной продукции вазопрессина
________________________________________

Злокачественные новообразования с автономным выделением АДГ
А. Овсяноклеточная карцинома легкого
Б. Карцинома поджелудочной железы
В. Лимфосаркома, ретикулоклеточная саркома, болезнь Ходжкина
Г. Карцинома двенадцатиперстной кишки
Д. Тимома
Незлокачественные заболевания легких
А. Туберкулез
Б. Абсцесс легкого
В. Пневмония
Г. Вирусный пневмонит
Д. Эмпиема
Е. Хроническое обструктивное заболевание воздухопроводящих путей
Патология ЦНС
А. Перелом черепа
Б. Субдуральная гематома
В. Субарахноидальное кровоизлияние
Г. Церебральный сосудистый тромбоз
Д. Церебральная атрофия
Е. Острый энцефалит
Ж. Туберкулезный менингит
3. Гнойный менингит
И. Синдром Гийена — Барре
К. Красная волчанка
Л. Острая интермиттирующая порфирия
Лекарственные препараты
А. Хлорпропамид
Б. Винкристин
В. Винбластин
Г. Циклофосфамид
Д. Карбамазепин
Е. Окситоцин
Ж. Общее обезболивание
3. Наркотические средства
И. Трициклические антидепрессанты
Смешанные причины
А. Гипотиреоз
Б. Дыхание при положительном давлении
Источник: http://medportal.kz/article/zabolevaniya_zadney_doli_gipofiza.html

]]>
http://gynecolog.net/2014/02/%d0%b7%d0%b0%d0%b1%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%b2%d0%b0%d0%bd%d0%b8%d1%8f-%d0%b7%d0%b0%d0%b4%d0%bd%d0%b5%d0%b9-%d0%b4%d0%be%d0%bb%d0%b8-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%84%d0%b8%d0%b7%d0%b0-%d0%bd%d0%b5%d1%81/feed/ 0
гипоталамо гипофизарная система. http://gynecolog.net/2014/01/%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%82%d0%b0%d0%bb%d0%b0%d0%bc%d0%be-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%84%d0%b8%d0%b7%d0%b0%d1%80%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d1%81%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%b5%d0%bc%d0%b0/ http://gynecolog.net/2014/01/%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%82%d0%b0%d0%bb%d0%b0%d0%bc%d0%be-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%84%d0%b8%d0%b7%d0%b0%d1%80%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d1%81%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%b5%d0%bc%d0%b0/#respond Tue, 14 Jan 2014 03:32:28 +0000 http://gynecolog.net/?p=31293 СОДЕРЖАНИЕ
Введение
1. Анатомия и физиология гипоталамо-гипофизной системы
2. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы: диагностика и лечение
2.1. Вторичные функциональные изменения лечение и диагностика
2.2. Доброкачественные опухоли лечение и диагностика
2.3. Ожирение: гипоталамическое и эндокринное ожирение лечение и диагностика Заключение Список литературы

Введение
Целью данной работы является рассмотрение и изучение гипоталамо-гипофизарная системы.
Гипоталамо-гипофизарная система — морфофункциональное объединение структур гипоталамуса и гипофиза, принимающих участие в регуляции основных вегетативных функций организма. Различные рилизинг-гормоны, вырабатываемые гипоталамусом оказывают прямое стимулирующее или тормозящее действие на секрецию гипофизарных гормонов. При этом между гипоталамусом и гипофизом существуют и обратные связи, с помощью которых регулируется синтез и секреция их гормонов. Принцип обратной связи здесь выражается в том, что при увеличении продукции железами внутренней секреции своих гормонов уменьшается секреция гормонов гипоталамуса. Выделение гормонов гипофиза приводит к изменению функции эндокринных желез; продукты их деятельности с током крови попадают в гипоталамус и, в свою очередь, влияют на его функции.
Главными структурными и функциональными компонентами Г.-г. с. являются нервные клетки двух типов — нейросекреторные, вырабатывающие пептидные гормоны вазопрессин и окситоцин, и клетки, главным продуктом которых являются моноамины (моноаминергические нейроны). Пептидергические клетки формируют крупные ядра — супраоптическое, паравентрикулярное и заднее. Нейросекрет, вырабатываемый внутри этих клеток, с током нейроплазмы попадает в нервные окончания нервных отростков. Основная масса веществ поступает в заднюю долю гипофиза, где нервные окончания аксонов нейросекреторных клеток тесно контактируют с капиллярами, и переходит в кровь. В медиабазальном отделе гипоталамуса расположена группа нечетко оформленных ядер, клетки которых способны продуцировать гипоталамические нейрогормоны. Секреция этих гормонов регулируется соотношением концентраций норадреналина, ацетилхолина и серотонина в гипоталамусе и отражает функциональное состояние висцеральных органов и внутренней среды организма. По мнению многих исследователей, в составе Г.-г. с. целесообразно выделить гипоталамо-аденогипофизарную и гипоталамо-нейрогипофизарную системы. В первой осуществляется синтез гипоталамических нейрогормонов (рилизинг-гормонов), тормозящих или стимулирующих секрецию многих гипофизарных гормонов, во второй — синтез вазопрессина (антидиуретического гормона) и окситоцина. Оба эти гормона, хотя и синтезируются в гипоталамусе, но накапливаются в нейрогипофизе. Помимо антидиуретического эффекта, вазопрессин стимулирует синтез гипофизарного адренокортикотропного гормона (АКТГ) секрецию 17-кетостероидов. Окситоцин влияет на активность гладкой мускулатуры матки, усиливает родовую деятельность, участвует в регуляции лактации. Ряд гормонов передней доли гипофиза получил название тропных. Это — тиреотропный гормон, АКТГ, соматотропный гормон, или гормон роста, фолликулостимулирующий гормон и др. В промежуточной доле гипофиза синтезируется меланоцитостимулирующий гормон. В задней доле накапливаются вазопрессин и окситоцин.

1. Анатомия и физиология гипоталамо-гипофизной системы
Гипоталамус представляет собой образование из нервной ткани, расположенное в головном мозге. В гипоталамусе содержится огромное число отдельных групп нервных клетках, которые называются ядрами. Общее число ядер около 150.
Гипоталамус имеет большое количество связей с различными участками нервной системы и выполняет множество функций, которые до конца еще не изучены, так же, как и не известно, назначение многих его ядер. Сейчас гипоталамус рассматривают не только как центр регуляции работы вегетативной нервной системы, температуры тела, но и как эндокринныый орган.
Эндокринная функция гипоталамуса тесно связана с работой нижнего мозгового придатка – гипофиза. В клетках и ядрах гипоталамуса выделяются:
• Гипоталамические гормоны – либерины и статины, которые регулируют гормонпродуцирующую функцию гипофиза.
• Тиреолиберин – стимулирует выработку тиротропина в гипофизе.
• Гонадолиберин – стимулирует выработку в гипофизе гонадотропных гормонов.
• Кортиколиберин – стимулирует выработку в гипофизе кортикотропина.
• Соматолиберин – стимулирует выработку в гипофизе гормона роста – соматотропина.
• Соматостатин – угнетает выработку в гипофизе гормона роста.
Эти гормоны, синтезированные гипоталамусом, поступают в особую кровеносную систему, связывающую гипоталамус с передней долей гипофиза. Два из ядер гипоталамуса производят гормоны вазопрессин и окситоцин. Окситоцин стимулирует выделение молока во время лактации. Вазопрессин или антидиуретический гормон контролирует водный баланс в организме, под его влиянием усиливается обратное всасывание воды в почках. Эти гормоны накапливаются в длинных отростках нервных клеток гипоталамуса, которые заканчиваются в гипофизе. Таким образом, запас гормонов гипоталамуса окситоцина и вазопрессина хранится в задней доле гипофиза.
Гипофиз или нижний мозговой придаток называют главной эндокринной железой организма человека. Он расположен в костной полости, которая называется турецким седлом. Гипофиз расположен на основании головного мозга и прикрепляется к мозгу тонким стеблем. По этому стеблю гипофиз связан с гипоталамусом. Гипофиз состоит из передней и задней долей. Промежуточная доля у человека недоразвита. В передней доле гипофиза, ее называют аденогипофиз, производится шесть собственных гормонов. В задней доле гипофиза, называемой нейрогипофиз, накапливаются два гормона гипоталамуса – окситоцин и вазопрессин.
Гормоны, которые производит передняя доля гипофиза:
• Пролактин. Этот гормон стимулирует лактацию (образование материнского молока в молочных железах).
• Соматотропин или гормон роста – регулирует рост и участвует в обмене веществ.
• Гонадотропины – лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. Они контролируют половые функции у мужчин и женщин.
• Тиротропин. Тиротропный гормон регулирует работу щитовидной железы.
• Адренокортикотропин. Адренокортикотропный гормон стимулирует выработку глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников.
Передняя доля гипофиза или аденогипофиз регулирует, таким образом, работу трех желез-мишеней.
При недостаточности или удалении желез-мишеней, возрастает концентрация регулирующего гормона, так как организм пытается восстановить нормальный уровень гормонов. В этом случае возникают состояния недостаточности функции желез при избыточной продукции стимулирующих гормонов гипофиза.
При недостаточности функции половых желез возникает первичный гипергонадотропный гипогонадизм (недостаточность функции половых желез при избыточном уровне фоллитропина и лютропина).
При недостаточности коры надпочечников возникает адиссонова болезнь (недостаточность гормонов коры надпочечников при избыточном уровне адренокортикотропина).
При недостаточности функции щитовидной железы возникает первичный гипотироз (недостаточность гормонов щитовидной железы при избыточном уровне тиротропина).
Если же разрушен или удален сам гипофиз – исчезает его тропная (стимулирующая) функция и тропные гормоны не вырабатываются. В этом случае из-за отсутствия стимулирующего действия тропных гормонов гипофиза возникают: Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм. Вторичная надпочечниковая недостаточность. Вторичный гипотироз. При этом исчезают также пролактин и гормон роста, и их действие. Выработка же окситоцина и вазопрессина не нарушается, поскольку их производит гипоталамус.

2. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы: диагностика и лечение

2.1. Вторичные функциональные изменения лечение и диагностика
Межуточно-гипофизарная недостаточность (пангипопитуитаризм, диэнцефально-гипофизарная кахексия, болезнь Симмондса) — заболевание, характеризующееся выпадением или снижением функции гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающееся вторичной гипофункцией периферических эндокринных желез. Возникает вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы при инфекциях (сепсис, энцефалиты, туберкулез), саркоидозе, травмах, объемных прцессах или вследствие сосудистых нарушений.
Клиническая картина зависит от степени снижения функций гипофиза. Проявляется слабостью, адинамией, апатией, вялостью, снижением аппетита. При болезни Симмондса к этому добавляются прогрессирующее снижение массы тела, кахексия. Напротив, диэнцефальная патология может проявляться нарушением сна, полидипсией, булимией.
В результате вторичного снижения функции щитовидной железы, возникают сухость, бледность кожных покровов, выпадение волос на голове, лобке, в подмышечных впадинах, выпадение бровей, ломкость костей, отечность лица, зябкость, заторможенность, сонливость, запоры. Вторичным снижением активности коры надпочечников обусловлены адинамия, гипотония, склонность к гипогликемии, диспепсические нарушения. Расстройство гонадотропной функции гипофиза приводит у женщин к аменорее, атрофии молочных желез, у мужчин — к импотенции.
2.2. Доброкачественные опухоли лечение и диагностика
Доброкачественные опухоли гипоталамо-гипофизарной системы имеют различную этиологию. Проявления зависят от уровня поражения и связаны с увеличением или уменьшением продукции гормонов.
Акромегалия — заболевание, обусловленное избыточной продукцией гормона соматотропина и характеризующееся диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.
Заболевают одинаково часто мужчины и женщины преимущественно в возрасте 20-40 лет. Больные жалуются на слабость, головную боль, боль в суставах, чувство онемения конечностей, нарушение сна, повышенную потливость, женщины — на нарушение менструальной и детородной функции, лакторею, мужчины — на снижение либидо и потенции. Изменения внешности происходят медленно и, как правило, впервые отмечаются не больным, а окружающими. С развитием заболевания появляются симптомы, специфичные для акромегалии: огрубение черт лица — увеличение надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, промежутков между зубами. Происходит разрастание мягких тканей лица.
Гиперпролактемия — синдром галактореи (выделения молока) и аменореи (отсутствие менструаций) у женщин и гипогонадизма у мужчин. Возникает при повышении секреции пролактина гипофизом. Возникает при опухоли гипофиза (микро- и макроаденома), нарушении секреции пролактина в следствии применения препаратов, блокирующих действие дофамина (нейролептики, церукал и др.), противозачаточных средств (эстрогены), длительно нелеченного первичного гипотиреоза. Повышенный уровень пролактина приводит к снижению секреции гонадотропинов, возникает бесплодие.
У женщин галакторея может быть спонтанной или появляется при надавливании. Наблюдаются либо аменорея, либо опсоменорея или отсутствие овуляции; снижение либидо, гипоплазия матки, влагалища, ожирение различной степени. У мужчин — олиго- или азооспермия, импотенция, снижение либидо, редко — гинекомастия. Эти нарушения более выражены у лиц, заболевших в пубертатном возрасте.
Гипофизарный нанизм (карликовость) — заболевание, характеризующееся задержкой роста и физического развития. Карликовым считают рост взрослого мужчины ниже 130 см, взрослой женщины — ниже 120 см. В возникновении заболевания имеют значение генетические факторы, опухолевые (краниофарингиомы, менингиомы, хромофобные аденомы), травматические, токсические и инфекционные повреждения межуточно-гипофизарной области.
Заболевание проявляется задержкой роста уже с первых месяцев жизни ребенка, реже — в период полового созревания (учитывают не только рост и массу тела, но и динамику этих показателей). Тело сохраняет пропорции, свойственные детскому возрасту. Отмечаются отставание дифференцировки и синостозирования скелета от паспортного возраста, задержка смены зубов. Кожа сухая, бледная, морщинистая; слабое развитие подкожной жировой клетчатки, иногда избыточное отложение жира на груди, животе, бедрах. Слабо развита мышечная система.
Диабет несахарный — заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью антидиуретического гормона (вазопрессина) и характеризующееся полиурией и полидипсией. Несахарный диабет возникает у лиц обоего пола в молодом возрасте. Внезапно появляются частое и обильное мочеиспускание (полиурия), жажда (полидипсия), которые беспокоят больных ночью, нарушая сон. Суточное количество мочи составляет 6-15 л и более, моча светлая, низкой относительной плотности. Отмечаются отсутствие аппетита, снижение массы тела, раздражительность, повышенная утомляемость, сухость кожи, снижение потоотделения, нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Возможно отставание детей в физическом и половом развитии. У женщин можгут наблюдаться нарушения менструального цикла, у мужчин — снижение потенции. Характерны психические нарушения: бессонница, эмоциональная неуравновешенность.
2.3. Ожирение: гипоталамическое и эндокринное ожирение лечение и диагностика
Ожирение — заболевание, характеризующееся избыточным развитием жировой ткани. Ожирение чаще возникает после 40 лет, преимущественно у женщин.
Ожирение не появляется на пустом месте. К его развитию приводят такой фактор, как нарушение энергетического баланса, заключающееся из-за несоответствия между энергетическими поступлениями и их затратами. Наиболее часто ожирение возникает вследствие переедания, но может происходить из-за нарушения контроля расхода энергии. Ожирение может быть основано на наследственно-конституциональной предрасположенности, снижении физической активности, возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний (беременность, лактация, климакс).
Ожирение является гипоталамо-гипофизарным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играют выраженные в той или иной степени гипоталамические нарушения, обусловливающие изменение поведенческих реакций, особенно пищевого поведения, и гормональные нарушения. Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения гипоталамических функций и в связи с этим имеет ряд клинических особенностей. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. Однако при всех формах ожирения имеются гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения.
Ожирение во всех своих формах имеет общий признак — избыточная масса тепа. Выделяют четыре степени ожирения и две стадии заболевания — прогрессирующую и стабильную. При 1 степени фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29%, при II — избыток составляет 30-40%, при III степени-50-99%, при IV-фактическая масса тела превосходит идеальную на 100% и более.
Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела, вычисляемому по формуле:
Масса тела (кг) / рост (м) (в квадрате); за норму принимается индекс массы, составляющий 20-24,9, при I степени — индекс 25-29,9, II — 30-40, III — более 40.
Больные I — II степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют, более массивное ожирение вызывает жалобы на слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике.

Заключение
В 70-х гг. было установлено, что в тканях гипофиза осуществляется синтез ряда биологически активных веществ пептидной природы, которые позже отнесли к группе регуляторных пептидов. Выяснилось, что у многих из этих веществ, в частности эндорфинов, энкефалинов, липотропного гормона и даже АКТГ, один общий предшественник — высокомолекулярный белок проопиомеланокортин. Физиологические эффекты действия регуляторных пептидов многообразны. С одной стороны, они обладают самостоятельным влиянием на многие функции организма (например, на обучение, память, поведенческие реакции), с другой стороны, активно участвуют в регуляции деятельности самой Г.-г. с., влияя на гипоталамус, а через аденогипофиз — на многие стороны вегетативной деятельности организма (снимают ощущение боли, вызывают или уменьшают чувство голода или жажды, влияют на перистальтику кишечника и т.д.). Наконец, эти вещества оказывают определенный эффект на обменные процессы (водно-солевой, углеводный, жировой). Т.о., гипофиз, обладая самостоятельным спектром действия и тесно взаимодействуя с гипоталамусом, участвует в объединении всей эндокринной системы и регуляции процессов поддержания постоянства внутренней среды организма на всех уровнях его жизнедеятельности — от метаболического до поведенческого. Особенно ярко значение комплекса гипоталамус — гипофиз для жизнедеятельности организма проявляется при дифференцировке патологического процесса в рамках Г.-г. с. например, в результате полного или частичного разрушения структур переднего отдела гипофиза, а также повреждения центров гипоталамуса, секретирующих рилизинг-гормоны, развиваются симптомы недостаточности аденогипофиза, характеризующиеся сниженной секрецией гормона роста, пролактина, других гормонов. Клинически это может выражаться в гипофизарном нанизме, гипоталамо-гипофизарной кахексии, неврогенной анорексии и т.д. Недостаток синтеза или секреции вазопрессина может сопровождаться возникновением синдрома несахарного диабета, основной причиной которого является поражение гипоталамо-гипофизарного тракта, задней доли гипофиза или супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса. Аналогичные проявления сопровождают гипоталамический синдром.

Список литературы
1. Алешин Б.В. Гистофизиология гипоталамо-гипофизарной системы, М., 1971
2. Тонких А.В. Гипоталамо-гипофизарная область и регуляции физиологических функций организма, М., 1968
3. Эндокринология и метаболизм, под ред. Ф. Фелига и др., пер. с англ., т. 1, М., 1985.

]]>
http://gynecolog.net/2014/01/%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%82%d0%b0%d0%bb%d0%b0%d0%bc%d0%be-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%be%d1%84%d0%b8%d0%b7%d0%b0%d1%80%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d1%81%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%b5%d0%bc%d0%b0/feed/ 0