Гормоны — Гинеколог Беркенгейм Михаил Леонидович http://gynecolog.net Профессор Беркенгейм. Лечение бесплодия, урологических и гинекологических заболеваний. Fri, 20 Apr 2018 10:55:45 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=4.4.2 Тестостерон помогает мужчинам лучше ориентироваться на местности http://gynecolog.net/2014/09/%d1%82%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%be%d1%81%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%be%d0%bd-%d0%bf%d0%be%d0%bc%d0%be%d0%b3%d0%b0%d0%b5%d1%82-%d0%bc%d1%83%d0%b6%d1%87%d0%b8%d0%bd%d0%b0%d0%bc-%d0%bb%d1%83%d1%87%d1%88%d0%b5/ http://gynecolog.net/2014/09/%d1%82%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%be%d1%81%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%be%d0%bd-%d0%bf%d0%be%d0%bc%d0%be%d0%b3%d0%b0%d0%b5%d1%82-%d0%bc%d1%83%d0%b6%d1%87%d0%b8%d0%bd%d0%b0%d0%bc-%d0%bb%d1%83%d1%87%d1%88%d0%b5/#respond Fri, 26 Sep 2014 05:34:01 +0000 http://gynecolog.net/?p=32434 Пространственная ориентация у мужчин работает лучше, чем у женщин, благодаря тестостерону, считают американские исследователи из Иллинойсского университета.

Анализ 35 исследований, включавших в себя информацию об охвате территории и пространственных способностях 11 видов живых существ (каракатиц, оленей, мышей, лошадей, крыс, макак-резус, грызуна туко-туко и других) и людей, показал, что у 8 из 11 видов особи мужского пола лучше справлялись с пространственной ориентацией, чем самки. Причем размер освоенной территории не играл никакой роли.

По мнению экспертов, хорошая пространственная ориентация — результат эволюции. Данное качество позволяет мужчинам правильно себя вести, увеличивая количество потомков.

Ранее мы сообщали, что солнечные ванны повышают уровень тестостерона у мужчин.
Добавлено: 22.02.13 14:17 | RSS-лента
По материалам http://www.medicinform.net/

]]>
http://gynecolog.net/2014/09/%d1%82%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%be%d1%81%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%be%d0%bd-%d0%bf%d0%be%d0%bc%d0%be%d0%b3%d0%b0%d0%b5%d1%82-%d0%bc%d1%83%d0%b6%d1%87%d0%b8%d0%bd%d0%b0%d0%bc-%d0%bb%d1%83%d1%87%d1%88%d0%b5/feed/ 0
Длительность терапии прогестагенами http://gynecolog.net/2013/10/dlitelnost-terapii-progestagenami/ http://gynecolog.net/2013/10/dlitelnost-terapii-progestagenami/#respond Sun, 13 Oct 2013 14:50:06 +0000 http://gynecolog.net/?p=26244 Продолжительность терапии прогестагенамиПрогестагены (прогестерон и его производные) используются для создания баланса уровню эстрогенов во время фазы менопаузального перехода1 и при применении заместительной гормонотерапии.
*Источник: * Climax.ru
Изменения в эндометрии на фоне лечения прогестагенами появляются на 10-12 день, и на 14 день при назначении прогестерона. Долговременный эффект прогестагенов при непрерывном комбинированном применении с эстрогенами появляется после 6 месяцев использования и продолжается в течение 5 лет, или пока применяется гормональная терапия. Непрерывная комбинированная гормональная терапия способствует переходу гиперплазии эндометрия в нормальный эндометрий.
Hudita Decebal. Progestagens therapy, the duration
У женщин в репродуктивном возрасте прогестагены вызывают секреторные изменения в эндометрии, тогда как в постменопаузе их эффект отличается в зависимости от типа и длительности терапии: от секреторных до атрофических изменений эндометрия. Цель прогестагенов в постменопаузе — профилактика гиперпластических процессов эндометрия. Длительность лечения прогестагенами имеет две составляющие: количество дней в цикле и месяцы/годы применения.

]]>
http://gynecolog.net/2013/10/dlitelnost-terapii-progestagenami/feed/ 0
Потребление сахара повышает концентрацию половых гормонов http://gynecolog.net/2011/04/%d0%bf%d0%be%d1%82%d1%80%d0%b5%d0%b1%d0%bb%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d1%81%d0%b0%d1%85%d0%b0%d1%80%d0%b0-%d0%bf%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%88%d0%b0%d0%b5%d1%82-%d0%ba%d0%be%d0%bd%d1%86%d0%b5%d0%bd%d1%82/ http://gynecolog.net/2011/04/%d0%bf%d0%be%d1%82%d1%80%d0%b5%d0%b1%d0%bb%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d1%81%d0%b0%d1%85%d0%b0%d1%80%d0%b0-%d0%bf%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%88%d0%b0%d0%b5%d1%82-%d0%ba%d0%be%d0%bd%d1%86%d0%b5%d0%bd%d1%82/#respond Sat, 02 Apr 2011 15:26:12 +0000 http://gynecolog.net/?p=17104 Чрезмерное употребление глюкозы и фруктозы приводит к повышению уровня половых гормонов в крови. Эти моносахара выключают ген, кодирующий транспортирующий и связывающий стероиды глобулин крови.
Опубликованное в Journal of Clinical Investigation исследование еще раз напоминает нам о вреде сладкого.  Привычная нам сахароза — дисахарид, состоящий из двух моносахаров — глюкозы и фруктозы, метаболизируетя в печени. При этом, если в пище слишком много сахара, то в печени усиливается образование жиров.  На мышах и культурах человеческих клеток печени, канадские биологи показали, что подобное усиление липогенеза приводит к выключению гена, кодирующего белок стероид связывающего глобулина — ССГ, приводя к снижению уровня ССГ в крови. В норме ССГ связывается с выделяющимися в кровь половыми гормонами, тем самым «смягчая» изменения их уровня и делая концентрацию более постоянной.
Уменьшение содержания ССГ в крови приводит к увеличению концентрации тестостерона и эстрогена во всем организме, повышая риск развития угревой сыпи, бесплодия и рака мочеточника, не говоря уже о сердечно-сосудистых заболеваниях.
Источник: GZT.ru

]]>
http://gynecolog.net/2011/04/%d0%bf%d0%be%d1%82%d1%80%d0%b5%d0%b1%d0%bb%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d1%81%d0%b0%d1%85%d0%b0%d1%80%d0%b0-%d0%bf%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%88%d0%b0%d0%b5%d1%82-%d0%ba%d0%be%d0%bd%d1%86%d0%b5%d0%bd%d1%82/feed/ 0
гормональная киста http://gynecolog.net/2010/12/%d0%b3%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%be%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d0%ba%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%b0/ http://gynecolog.net/2010/12/%d0%b3%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%be%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d0%ba%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%b0/#respond Wed, 22 Dec 2010 07:37:00 +0000 http://gynecolog.net/2010/12/%d0%b3%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%be%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d0%ba%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%b0/ В каких случаях с кистой яичника можно жить без проблем,
а когда – придерживаться особой тактики поведения? Советует кандидат медицинских наук,
врач-гинеколог высшей категории городской больницы № 9 г. Санкт-Петербурга
Ирина Владимировна Ковалева. Предположим, что гинеколог выявил у женщины кисту яичника. Что же делать
в таком случае? Во-первых, надо сдать анализ под названием «СА-125». Если он
окажется положительным, значит, кисту придется удалять хирургическим путем,
причем операцию нужно делать как можно скорее. Такая спешка необходима для
того, чтобы избавиться от образования, опасного в плане злокачественного
перерождения. Именно оно и выявляется с помощью СА-125. Если же результат анализа отрицательный, то
за кистой необходимо наблюдать в течение 3–4 месяцев. Если за это время она
увеличивается или ее размеры остаются прежними, то женщине опять-таки
предлагается оперативное лечение. Если в ходе наблюдения киста уменьшилась, то
можно обойтись и без скальпеля.

журнал «Женское здоровье» #03 (2004г)

В каких случаях с кистой яичника можно жить без проблем,
а когда – придерживаться особой тактики поведения? Советует кандидат медицинских наук,
врач-гинеколог высшей категории городской больницы № 9 г. Санкт-Петербурга
Ирина Владимировна Ковалева. Предположим, что гинеколог выявил у женщины кисту яичника. Что же делать
в таком случае? Во-первых, надо сдать анализ под названием «СА-125». Если он
окажется положительным, значит, кисту придется удалять хирургическим путем,
причем операцию нужно делать как можно скорее. Такая спешка необходима для
того, чтобы избавиться от образования, опасного в плане злокачественного
перерождения. Именно оно и выявляется с помощью СА-125. Если же результат анализа отрицательный, то
за кистой необходимо наблюдать в течение 3–4 месяцев. Если за это время она
увеличивается или ее размеры остаются прежними, то женщине опять-таки
предлагается оперативное лечение. Если в ходе наблюдения киста уменьшилась, то
можно обойтись и без скальпеля.

Объясняется различная тактика лечения очень просто. Дело
в том, что есть разные кисты, в том числе и функциональные. Их появление
связано с гормональным дисбалансом или нарушенной функцией яичников. Такие образования исчезают сами по себе. На
это уходит от нескольких недель до нескольких месяцев. Пациентка может провести
все это время в пассивном ожидании выздоровления. А может случиться так, что врач назначит
женщине специальную гормональную терапию, которая поможет избавиться от образования
кисты. Обычно рекомендуется прием индивидуально подобранных оральных
контрацептивов. Но их можно принимать только по назначению гинеколога или даже
лучше – гинеколога-эндокринолога. Отсюда
первое правило: женщина с кистой яичников ни в коем случае не должна принимать
гормоны, не посоветовавшись со своим врачом. Дело в том, что подобные лекарства
бывают нескольких разновидностей. Одни из них могут уменьшить размеры кисты, а
другие – их увеличить и отдалить сроки выздоровления.

Правило второе: женщина, наблюдаемая по поводу кисты,
должна избегать тепловых процедур на низ живота. В этом случае усиливается
кровообращение органов малого таза, в том числе и яичников. А этого как раз
нужно избегать, иначе не исключен рост кисты и даже ее разрыв. Именно поэтому
при такой проблеме нельзя делать целый ряд грязевых процедур.

Нельзя проводить и всевозможные обертывания, в том числе
и водорослевые. Они оказывают на область аппликации не только термическое, но и
сдавливающее воздействие, которое тоже может губительно отразиться на кисте,
особенно если та имеет крупные размеры. Не рекомендуется и посещение
сауны. Еще более нежелательным является
поход в парилку. Она считается лекарством от многих хворей, однако при кисте
яичников может нанести лишь вред. Ведь во время долгого пребывания во влажном и
горячем воздухе организм перегревается еще больше, чем в сауне. Не
рекомендуется принимать даже горячую ванну, ее лучше заменить теплым душем.

К списку нежелательных вещей относится и пребывание на
солнце. Побаловать себя ультрафиолетом
можно. Загорать следует только в утренние или вечерние часы – до 11.00 или
после 18.00 и не более часа. В солярий же ходить можно на 5–10 минут раз в
неделю. И загорать только в купальнике.

Заниматься спортом при кисте яичника можно, но надо
отказаться от тех упражнений, которые провоцируют появление отрицательного
давления в брюшной полости. Это наблюдается при нагрузке на прямые и косые
мышцы живота. Именно поэтому нужно резко ограничить все вариации на тему
«подъем туловища из положения лежа» и «подъем ног из положения лежа».

Надо точно соблюдать все предосторожности. Ведь лучше
перестраховаться и чувствовать себя спокойно, чем потом сожалеть о собственном
легкомыслии.

Алла МАНИЛОВА

]]>
http://gynecolog.net/2010/12/%d0%b3%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%be%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d0%ba%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%b0/feed/ 0
Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза http://gynecolog.net/2007/09/%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%bc-%d0%be%d0%b2%d0%b0%d1%80%d0%b8%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b8/ http://gynecolog.net/2007/09/%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%bc-%d0%be%d0%b2%d0%b0%d1%80%d0%b8%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b8/#respond Mon, 24 Sep 2007 09:57:08 +0000 http://gynecolog.net/2007/09/%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%bc-%d0%be%d0%b2%d0%b0%d1%80%d0%b8%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b8/ Систематизированы данные литературы по проблеме гиперандрогенной дисфункции яичников. Дана сравнительная оценка эндокринных и метаболических нарушений при СПКЯ и стромальном текоматозе яичников.(Обзор литературы)A.A. Пищулин, A.B. Бутов, О.В. Удовиченко Эндокринологический Научный центр РАМН Проблемы репродукции, 3-1999, с.6-16 В начало… Систематизированы данные литературы по проблеме гиперандрогенной дисфункции яичников. Дана сравнительная оценка эндокринных и метаболических нарушений при СПКЯ и стромальном текоматозе яичников.Ключевые слова: СПКЯ, стромальный текоматоз, гиперандрогения, метаболический синдром.Синдром гиперандрогении (ГА) представляет одну из ведущих проблем эндокринной гинекологии. Учитывая этиологические факторы, способствующие развитию указанного состояния, с клинической точки зрения можно подразделить данный синдром на две подгруппы: функциональную гиперандрогению и ГА опухолевого генеза. Среди основных причин, приводящих к развитию функциональной ГА, можно выделить врожденную и приобретенную гиперплазию коры надпочечников, болезнь Иценко-Кушинга (БИК), гиперпролактинемию и акромегалию.  Однако в большинстве случаев <специфические> факторы ГА у женщин не выявляют, и это состояние обычно диагностируется как синдром поликистозных яичников (СПКЯ).Несмотря на многочисленные изыскания в области этиопатогенеза СПКЯ, к сожалению, и сегодня нет достаточно четкого его определения. Более того, весьма проблематичным остается вопрос, касающийся клинико-морфологических различий между СПКЯ и стромальным текоматозом (СТ).Мы надеемся, что представленная статья поможет систематизировать наши знания о функциональной ГА овариального генеза, а также ответить на ряд вопросов, которые имеют принципиальное значение относительно диагностики и лечения данной патологии.  Итак, прежде чем перейти к рассмотрению поставленных вопросов, позвольте акцентировать ваше внимание на их исторических аспектах.  Основополагающая публикация о гиперандрогенной дисфункции яичников принадлежит С.К. Лесному (1928), который сообщил об успешном лечении больных с олиго- и аменореей путем клиновидной резекции яичников [4]. Однако еще в 1915 году Я.К. Хачкарузов опубликовал описание двустороннего увеличения яичников (в 2-3 раза) у пяти женщин с нарушениями менструального цикла, прооперированных по поводу подозрения на внематочную беременность. И только в 1935 г. Stein и Leventhal [87] описали семь гирсутных женщин, страдавших бесплодием, аменореей или ановуляторной олигоменореей на фоне ожирения, у которых было выявлено увеличение яичников поликистозного характера.  В мировой литературе это состояние известно как синдром Штейна-Левенталя; по классификации ВОЗ — синдром поликистозных яичников. В течение длительного времени диагностическими критериями синдрома Штейна-Левенталя служили перечисленные выше клинические признаки, которые не утратили своего значения и сегодня. Однако как Leventhal (1938), так и Goldzicher (1962) [56] обращали внимание на то, что у женщин с интраоперационно <подтвержденным> СПКЯ примерно в 20% отсутствуют нарушения менструальной функции, в 59% нет ожирения, в 31% нет гирсутизма.Сегодня синдром Штейна-Левенталя как нозологическая форма представляет больше исторический интерес, так как комбинация только одних симптомов не может лежать в основе клинического определения СПКЯ.Рассматривая патоморфологические изменения яичников при СПКЯ, следует отметить, что классическое описание этих изменений не всегда укладывается в установленные ранее рамки: [1] увеличение яичников, [2] склероз и утолщение белочной оболочки, [3] отсутствие желтого тела, [4] увеличение числа кистозно-атрезированных антральных фолликулов, [5] диффузная гиперплазия стромы. Так, примерно в 40% случаев при интраоперационно <доказанном> СПКЯ размеры яичников не увеличены и в 46% нет утолщения овариальной капсулы [65]. Кроме того, Geist и Geines (1942) опубликовали не совсем обычные результаты гистологического исследования овариальной ткани при синдроме Штейна-Левенталя [90]. Было обнаружено, что очаги текальных клеток с проявлениями лютеинизации, аналогичные клеткам theca interna, располагаются в строме яичника отдельно от фолликулов.  Данные гистологические проявления Frenkel (1943) охарактеризовал как гипертекоз яичников [87].В 1962 г. М.Э. Бронштейн выделила стромальный текоматоз в самостоятельную морфологическую форму на основании гиперплазии межуточной ткани и появления в ней очагов гипертрофированных эпителиоидных клеток вне связи с фолликулами [1]. В настоящее время большинство морфологов и клиницистов придерживаются этих гистологических критериев, наиболее достоверных при дифференциальной диагностике СПКЯ и СТ. С другой стороны, было отмечено, что при <типичных> поликистозных изменениях яичников, как правило, главным источником избыточной продукции андрогенов является текальный компонент фолликулов. Если же основным источником избыточной продукции андрогенов является строма, то имеет место <стромальный гипертекоз>. Однако тщательный гистологический анализ <типичных> поликистозных яичников, проведенный Hughesdon (1982), показал наличие активированной стромы в каждом случае [8].  Таким образом, морфологическое, функциональное и клиническое разнообразие проявлений синдрома овариальной гиперандрогении послужило поводом для дальнейшего поиска маркеров поликистозных яичников и стромального текоматоза. При этом необходимо учитывать, что по крайней мере пять основных функциональных систем могут способствовать развитию и поддержанию овариальной гиперандрогении: (1) гипоталамо-гипофизарная система, (2) яичники, (3) надпочечники, (4) периферические органы и ткани, (5) система инсулин-инсулиноподобный фактор роста-1.  Следовательно, с современных позиций можно отметить, что нарушения на любом из указанных уровней могут приводить к развитию гиперандрогенной дисфункции яичников. Ввиду всей сложности патогенеза и дифференциальной диагностики различных форм овариальной ГА, видимо, следует более подробно остановиться на рассмотрении каждого звена, участвующего в регуляции овариального стероидогенеза.Гипоталамо-гипофизарная системаСогласно данным литературы, большинство исследователей указывают на нарушение циклического выброса овуляторной квоты иммунореактивного ЛГ (иЛГ), а также на повышение базального уровня иЛГ или биологически активного ЛГ (бЛГ) при ГА овариального генеза [9- 12].  При этом повышение базального уровня иЛГ связано со значительным повышением амплитуды его пульсации и, в меньшей степени, с увеличением частоты пульсации. Несмотря на то, что базальная концентрация иЛГ и бЛГ повышена у большинства женщин с гиперандрогенной дисфункцией яичников, концентрация циркулирующего иФСГ остается нормальной или сниженной [9-10]. Согласно традиционным представлениям можно выделить две взаимоотягощающие причины, приводящие к повышению уровня ЛГ: 1 — нарушение нейромедиаторного обмена (повышение уровня серотонина и эндорфинов в биологических жидкостях, снижение уровня дофамина) при гипоталамическом синдроме — так называемая центральная форма СПКЯ (по классификации Вихляевой Е.М. (1973) и Крымской М.Л. (1980)); 2 — сенсибилизация аденогипофиза к гонадотропин-рилизинг фактору (ГнРГ) под действием эстрона, избыточное количество которого образуется в результате нарушения периферического метаболизма половых стероидов.  Снижению уровня иФСГ способствует как повышение концентрации эстрогенов в периферической крови (усиление ароматизации андрогенов в жировой ткани), так, видимо, и увеличение овариальной продукции ингибина. Принимая во внимание данные исследований французских ученых [Dewailly и соавт., 1992], следует отметить, что у пациенток с поликистозными яичниками уровень -субъединицы ингибина был выше, чем в группе контроля, концентрация -субъединицы отрицательно коррелировала с индексом массы тела и положительно с уровнем эстрадиола. Однако при этом статистически достоверной корреляции с уровнем ФСГ обнаружено не было [86].  Нельзя не отметить и роль пролактина (ПРЛ) в нарушении соотношения ЛГ/ФСГ. Функциональная гиперпролактинемия встречается приблизительно в 30% при синдроме овариальной ГА [13], и нарушенные реципрокные взаимоотношения между гонадо- и пролактотрофами не исключают эту возможность.Учитывая все выше сказанное можно отметить, что соотношение ЛГ/ФСГ > 2,5-3 является одним из лабораторных признаков гиперандрогенной дисфункции яичников. Тем не менее необходимо принять во внимание следующее: 1 — пульсирующая природа ЛГ делает затруднительной точную оценку соотношения ЛГ/ФСГ в единичном образце крови; 2 — имеются женщины с ожирением, аменореей, гирсутизмом и поликистозными яичниками, но с ненарушенным соотношением данных гормонов (ЛГ/ФСГ<2); 3 — нарушение указанного соотношения чаще выявляется во вторую фазу менструального цикла, чем в первую (49% и 27% соответственно).Принимая во внимание сведения о том, что в литературе имеются весьма противоречивые данные о нарушениях секреции соматотропного гормона (СТГ) при гиперандрогенных состояниях, следует более детально остановиться на рассмотрении этого вопроса.  Так, если учитывать мнение одних авторов, то увеличение продукции СТГ у женщин с нормальной массой тела — одна из причин развития овариальной гиперандрогении и поликистозных изменений в яичниках [6, 64]. Кроме того, в опытах in vitro было показано, что СТГ повышает содержание ИФР-1 в культуре клеток гранулезы, увеличивая связывание ЛГ текальными клетками яичников (см. ниже). Однако Homburg и Levy [84] в своей работе установили, что резервы эндогенного СТГ у женщин с СПКЯ значительно снижены, с другой стороны, предложенная схема стимуляции овуляции человеческим менопаузальным гонадотропином (чМГ) и хорионическим гонадотропином (ХГ) в комбинации с СТГ не имела никакого преимущества перед стандартной схемой индукции овуляции с использованием только чМГ и ХГ.Сверх того, в исследовании Owen и соавт. [85] гипотеза о том, что СТГ способен стимулировать продукцию ИФР-1 клетками гранулезы не подтвердилась. Однако надо учитывать тот факт, что исследование осуществлялось в группе женщин, которые имели недостаточный эффект от индукции суперовуляции, проводимой в программе ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).  Таким образом, вопрос о патогенетической роли СТГ при функциональных овариальных гиперандрогениях остается открытым. Однако с учетом выше изложенного можно отметить, что увеличение секреции СТГ на фоне гипоталамических нарушений полностью исключить нельзя; кроме того, необратимые морфологические изменения в яичниках на фоне гиперандрогенных состояний являются, видимо, одной из причин, приводящих к снижению чувствительности фолликулярного аппарата к стимулирующему действию как гонадотропинов, так и СТГ.ЯичникиПереходя к рассмотрению следующего уровня репродуктивной системы, необходимо обратить внимание на особенности стероидогенеза в яичниках. Так, согласно биклеточной теории Falk, синтез андрогенов (60% тестостерона (Т) и 60% андростендиона (А)) в норме осуществляется преимущественно клетками theca interna folliculi; ароматизация А и Т до эстрона (Е1) и эстрадиола (Е2) происходит в гранулезе развивающегося доминантного фолликула. Ряд исследователей считают, что причиной развития так называемого <первичного> поликистоза яичников — <типичная> форма СПКЯ по классификации Вихляевой Е.М. и Крымской M.Л. — заключается в генетически обусловленном дефекте овариальных ферментов (19-гидроксилазных и 3-в-ол-дегидрогеназных систем). Однако в работах последних лет эти данные не подтверждаются. Более того, хорошо известно, что нарушение дифференцировки клеток гранулезы антральных фолликулов и, как следствие этого, низкая ароматазная активность гранулезы обусловлены снижением уровня ФСГ и/или отсутствием первого пика ФСГ в периферической крови на 3-5 день менструального цикла, что приводит к нарушению фолликулогенеза и к усилению кистозной атрезии антральных фолликулов, а также к повышению продукции андрогенов текой, которые, в свою очередь, потенцируют кистозные изменения в яичниках. Повышение концентрации ЛГ и нарушение ритма его секреции ведет к усилению пролиферативной активности как клеток теки, так и клеток стромы яичников, а также к интенсификации стероидогенеза в них. Причины, приводящие к нарушению соотношения ЛГ/ФСГ, были рассмотрены выше. Здесь же необходимо обсудить роль инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в регуляции овариального стероидогенеза.Факторы роста — достаточно большая группа биологически активных веществ, стимулирующих или ингибирующих деление или дифференцировку различных клеток. В данном случае нас интересует ИФР-1 (соматомедин С), который как и инсулин способен оказывать влияние на функцию репродуктивной системы. ИФР-1 структурно и функционально схож с инсулином и релаксином, медиирует действие соматотропного гормона (СТГ). Более того, рецепторы к ИФР-1 и к инсулину также имеют структурное сходство. Инсулин и ИФР-1 в высоких концентрациях могут перекрестно связываться как с рецепторами инсулина, так и с рецепторами ИФР-1. В отличие от инсулина, который имеет тканевую специфичность и синтезируется только поджелудочной железой и некоторыми участками мозга, ИФР-1 синтезируется почти во всех тканях в различные периоды развития. В частности, основное место синтеза ИФР-1 в яичниках — клетки гранулезы, однако корреляции между уровнем ИФР-1 и степенью зрелости гранулезы не выявлено. В культуре клеток гранулезы инсулин и ИФР-1 повышают базальный и стимулированный (ЛГ, ФСГ, цАМФ) биосинтез прогестерона (Р) и эстрогенов [19-21], увеличивают активность энзимной системы 17-Р-цитохрома [22], потенцируют стимулирующий эффект ФСГ, повышая ароматазную активность клеток гранулезы и плотность ЛГ-рецепторов [20, 23].  Однако по-прежнему остается нерешенным вопрос: как меняется спектр биологической активности инсулина и ИФР-1 в зависимости от степени зрелости клеток гранулезы? Тем не менее известно, что ИФР-1 и инсулин способны, с одной стороны, увеличивать вызванную ЛГ продукцию андрогенов theca interna и стромой яичников, что ведет к развитию гиперандрогении и кистозной атрезии фолликулов [25-27], с другой стороны, инсулин в высоких концентрациях непосредственно может выступать в роли строматропного гормона [28].  В 1982 г. Taylor постулировал, что гиперинсулинемия может являться причиной гиперандрогении. Однако очень важно обратить внимание на то, что инсулин даже в высоких концентрациях (50 мг/мл), что эквивалентно максимальной концентрации инсулина в плазме (500-1000 мкЕД/мл), не вызывает значительного увеличения секреции андрогенов в культуре клеток стромы, полученных от женщин без гиперандрогении и с ненарушенным менструальным циклом, в отличие от женщин с гиперандрогенией и гиперинсулинемией.  Из всего этого можно сделать следующие выводы: во-первых, биологическое действие инсулина зависит во многом от его концентрации в периферической крови, во-вторых, продолжительность и степень выраженности нарушений углеводного обмена обуславливают изменения чувствительности тканей-мишеней к инсулину.Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876   

]]>
http://gynecolog.net/2007/09/%d1%81%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%bc-%d0%be%d0%b2%d0%b0%d1%80%d0%b8%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bd%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b8/feed/ 0
Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез http://gynecolog.net/2006/04/%d0%b2%d0%b0%d0%b3%d0%b8%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%ba%d0%b0%d0%bd%d0%b4%d0%b8%d0%b4%d0%be%d0%b7-%d1%8d%d1%82%d0%b8%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b3%d0%b8%d1%8f-%d1%8d%d0%bf%d0%b8%d0%b4/ http://gynecolog.net/2006/04/%d0%b2%d0%b0%d0%b3%d0%b8%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%ba%d0%b0%d0%bd%d0%b4%d0%b8%d0%b4%d0%be%d0%b7-%d1%8d%d1%82%d0%b8%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b3%d0%b8%d1%8f-%d1%8d%d0%bf%d0%b8%d0%b4/#respond Mon, 17 Apr 2006 07:12:59 +0000 http://gynecolog.net/2006/04/%d0%b2%d0%b0%d0%b3%d0%b8%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%ba%d0%b0%d0%bd%d0%b4%d0%b8%d0%b4%d0%be%d0%b7-%d1%8d%d1%82%d0%b8%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b3%d0%b8%d1%8f-%d1%8d%d0%bf%d0%b8%d0%b4/ Данная работа представляет собой систематический обзор современной литературы, посвященной проблемам этиологии, эпидемиологии и патогенеза вульвовагинального кандидоза. В частности, затрагиваются аспекты иммунопатогенеза его хронических форм. Авторы приводят собственные результаты комплексного иммунологического обследования группы больных хроническим рецидивирующим кандидозом.А . Ю. Сергеев, О . Л. Иванов, А . В. Караулов, В . Е. Маликов, Ю .
В. Сергеев, Н. Е. Жарикова
Московская Медицинская Академия, Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Институт аллергологии и клинической иммунологии, г .
Москва
Данная работа представляет собой систематический обзор современной литературы, посвященной проблемам этиологии, эпидемиологии и патогенеза вульвовагинального кандидоза. В частности, затрагиваются аспекты иммунопатогенеза его хронических форм. Авторы приводят собственные результаты комплексного иммунологического обследования группы больных хроническим рецидивирующим кандидозом. Приводятся рекомендации по патогенетически обоснованной терапии заболевания. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кандидоз, вульвовагинит, эпидемиология, патогенез, иммунитет, иммунокоррекция.
Вульвовагинальный кандидоз остается одной из важнейших проблем в дерматовенерологии, гинекологии и микологии. Необычайно широкая распространенность заболевания, его устойчивость к терапии и длительное течение заставляют многих врачей обращать внимание на причины, приводящие к развитию кандидной инфекции и обусловливающие ее су ществование. С другой стороны, в последнее время все чаще приходится сталкиваться с необоснованны ми подходами к диагностике и лечению вагинально го кандидоза, проистекающими от недостаточно полной ориентации врачей в современных вопросах этиологии, эпидемиологии и патогенеза. Настоящая работа представляет собой подробный обзор совре менной литературы по этим аспектам. Кроме того, мы представляем данные нашего исследования случаев хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.
Этиология
Основным возбудителем вагинального кандидоза является Candida albicans. По данным зарубежных авторов, в 1990-х годах этот вид случаев заболевания [97]. По нашим данным и данным других отечественных авторов, C. albicans в России выделяется не менее чем в 80 % случаев. В частности, среди обследованных нами больных хроническим рецидивирующим вагинальным кандидозом мы не обнаружили ни одного случая этиологии, отличной от C. albicans, по данным автоматического анализатора ауксанограммы и панели ассимиляцион но -ферментационных тестов «BBL Mycotube». При сохранении ведущей роли C. albicans в этиологии вагинального кандидоза внутри этого вида отмечается тенденция к увеличению числа устойчивых к антимикотикам штаммов (до 10 %) [129]. Другие виды Candida выделяются в 15-30 % случа ев вагинального кандидоза по данным иностранных исследователей [57], а в России, как правило, с меньшей частотой. За последние 10 лет распространенность вагинального кандидоза, вызванного не-albicans видами, увеличилась почти вдвое [134].
Отличная от C. albicans этиология отмечается чаще у женщин старше 35 лет или использующих барьерные контрацептивы [56]. В настоящее время кандидоз влагалища, вызванный не-albicans видами, за рубежом склонны относить к так называемому осложненному вагинальному кандидозу [124]. Это мотивируют тем, что не-albicans этиология ассоциируется с хроническими рецидивирующими формами заболевания, а также с ВИЧ-серопозитивностью [134]. На наш взгляд, такая оценка является недостаточно обоснованной. Хронический и рецидивирующий характер инфекции, вызванной более редкими видами Candida, принимают при неправильной тактике лечения, принятой не на основании результата лабораторной диагностики, а произвольно по традиционной схеме. Вместе с тем, не-albicans этиология нередко встречается с большей частотой независимо от течения заболевания, например в некоторых этнических группах (в частности, у африканской расы [48]), географических областях (Средиземноморье, Ближний Восток [6]). При вагинальном кандидозе как эндогенной инфекции его этиология может отражать особенности кандидной колонизации полости рта и кишечника (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei) или кожи (C. guilliermondii, C. parapsilosis), а та, в свою очередь, — особенности диеты и бытовых условий. Не исключаются и другие факторы, определяющие больший удельный вес редких видов, независимо от течения заболевания или состояния иммунитета.
Вторым после C. albicans возбудителем, выделяемым при вагинальном кандидозе, является C. glabrata [69]. Частота выделения этого вида составляет от 15 до 30 %. C. glabrata значительно чаще выделяется при вагинальном кандидозе на фоне сахарного диабета [104], носительство и заболеваемость инфекцией, вызванной этим видом, ассоциируются также с ВИЧ инфекцией [136]. Вагинальный кандидоз, вызванный C. glabrata, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме, в 7 % возбудители устойчивы к имидазольным антимикотикам [137]. При лечении ими смешанной (C. albicans вместе с C. glabrata) инфекции происходит селекция C. glabrata [139]. Третье место в разных исследованиях занимают разные виды Candida — обычно C. tropicalis89, но иногда — C. krusei, C. parapsilosis и другие дрожжевые грибы, в частности Saccharomyces cerevisiae [4,102]. Менее часто при вагинальном кандидозе вы деляют C. kefyr и C. guilliermondii, очень редко другие виды Candida.
Эпидемиология и предрасполагающие факторы
Заболеваемость вагинальным кандидозом за последние 20 лет резко возросла [105]. В настоящее время кандидоз стоит на втором после бактериального вагиноза месте среди всех инфекций влагалища [110,118,70] (по другим данным, на первом с частотой около 20 % [122]) и является одной из наиболее распространенных причин обращения к гинекологу [124,78].
Распространенность вагинального кандидоза неодинакова в разных возрастных группах. До наступления менархе заболевание встречается крайне редко [106]. У 20-летних отмечается резкий рост распространенности, но пик ее приходится на следующие двадцать лет. К 25 годам более чем половине женщин, посещающих американские колледжи, хотя бы один раз ставился диагноз вагинального кандидоза [71,49]. После менопаузы вагинальный кандидоз встречается в целом реже [62], но чаще у женщин, принимающих препараты эстрогенов. В целом в популяции распространенность вагинального кандидоза считается более высокой, чем регистрируемая, что показывают анонимные опросники [68]. Согласно им, 75 % женщин детородного возраста в США имели один эпизод вагинального кандидоза, а 50 % — повторный эпизод. По данным, полученным при диспансеризациях и отчетах гинекологических клиник, распространенность вагинального кандидоза и носительства составляет около 10-20 % [7,27,91]. Основными факторами риска по вагинальному кандидозу считаются беременность, использование средств контрацепции, лечение антибактериальными антибиотиками и сахарный диабет. Однако у большинства женщин не удается выявить четкий предрасполагающий фактор [130].
Колонизация и заболеваемость кандидозом возрастают во время беременности, встречаясь не менее чем у 30 % и 20 % беременных соответственно [121,95]. В целом при беременности заболеваемость вагинальным кандидозом возрастает примерно на 10-20 % [87,94]. Первый эпизод вагинального кандидоза у многих женщин отмечается именно во вре мя беременности. Наиболее высокая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих [145]. При этом сохраняется влияние остальных предрасполагающих факторов. Так, в одном из исследований кандидная колонизация чаще отмечалась у беременных латиноамериканского и африканского происхождения, а также у ранее пользовавшихся гормональными контрацептивами [25], в другом — у больных с иммунодефицитом на фоне ВИЧ [2 1]. Есть сведения о том, что, несмотря на доволь но частое применение антибиотиков во время беременности, не отмечается ассоциированного с ним роста заболеваемости вагинальным кандидозом [54]. Антибактериальные средства являются одним из основных факторов риска [133] наряду с гормональными контрацептивами [146,73]. При этом к кандидозу предрасполагают не только пероральные антибиотики, но и местного действия препараты, содержащие йод, вагинальные формы клиндамицина и метронидазола. Антибактериальные средства выступают как предрасполагающий фактор только на фоне существующего кандидоносительства, их влияние кратковременно, т.е. ассоциация с заболеваемостью существует только при недавнем применении антибиотиков [31].
Заболеваемость кандидозом влагалища, наряду с вагинитами другой этиологии, выше у больных сахарным диабетом [88,116]. Одним из наиболее значимых факторов, предрасполагающих к вагинальному кандидозу, является контрацепция. Несмотря на то, что более высокая заболеваемость ассоциируется с использованием разных средств контрацепции, в числе факторов риска выделяются прежде всего пероральные гормональные контрацептивы, а из них — препараты первого поколения с высоким содержанием эстрогенов [11]. Внутриматочные средства в большей степени ассоциируются с бактериальными инфекциями, чем с кандидозом [26,103], особенно по сравнению с гормональными контрацептивами [142]. Однако их значение следует учитывать из-за возможности вертикальной передачи инфекции. Спермициды, в частности ноноксинол [9], используемые в сочетании с диафрагмой, также считаются фактором риска [74]. Особенности диеты, гигиены, в том числе с использованием специальных средств (тампоны, прокладки), ношение тесной одежды в настоящее вре мя не рассматриваются как существенные факторы риска [111]. Значение полового пути передачи при вагинальном кандидозе невелико, хотя его возможность (при коитусе от женщины к предрасположенному мужчи не) не отрицается. Промискуитет не сопровождается повышением частоты колонизации или инфекции, и в сравнительном исследовании частота носительства и инфекции оказалась выше у женщин с моногамными половыми отношениями [51]. Заболеваемость и частота носительства у проституток подвержены влиянию тех же факторов, что и в остальной популяции: возраста и применения гормональных контрацептивов [101,52].
Несмотря на то, что наиболее высокая заболеваемость отмечается с началом половой жизни и года ми ее наибольшей активности, число эпизодов вагинального кандидоза не зависит ни от числа половых партнеров (мужчин), ни от частоты коитусов [67,135]. Тем не менее, элиминация Candida spp. в полости рта и на слизистой полового члена партнера приводит к меньшей частоте рецидивов. С более высокой заболеваемостью ассоциируются частые ораль но-генитальные контакты (источником возбудителя служит полость рта партнера) [61]. В свою очередь, мы наблюдали случаи семейной инфекции, с частотой кандидных баланитов у мужей женщин, страдающих хроническим рецидивирующим вагинальным кандидозом, приближающейся к 6 %. В большинстве случаев вагинальный кандидоз является эндогенной инфекцией, последствием влагалищного кандидоносительства. Источником его могут быть Candida spp., обитающие или временно обитавшие в кишечнике, полости рта, на коже или во внешней среде. Экзогенное инфицирование Saccharomyces cerevisiae отмечается у женщин, рабо тающих с пекарскими или пивными дрожжами [143]. Вульвовагинальный кандидоз, в том числе его рецидивирующие и персистирующие формы, не является ВИЧ ассоциированной инфекцией. Заболеваемость у инфицированных и неинфицированных ВИЧ женщин существенно не отличается [32].
Патогенез
Свойства Candida spp., обусловливающие патогенез разных форм кандидной инфекции, описаны и при вагинальном кандидозе. Степень адгезии к вагинальному эпителию коррелирует с наличием симптомов кандидного вагинита [119]. Адгезия к вагинальным эпителиоцитам повышается при сахарном диабете и беременности, она наиболее высока при сочетании этих основных факторов риска [96]. Протеолитическая и липолитическая активность Candida spp. при активном вагинальном кандидозе выше, чем у носителей [83]. Существует четкая корреляция между степенью кандидной колонизации и инфекци ей [98]. В мицелиальной фазе C. albicans пенетрирует ороговевшие эпителиоциты [85]. C. albicans проникает и выживает в глубоких слоях цервикального и вагинального эпителия. Псевдомицелий проникает вглубь до 4-6 слоев эпителия, расстояние между ним и подслизистой местами не превышает толщину 5-6 уплощенных эпителиоцитов [22]. Проникновение внутрь клеток наряду с целостностью маннопротеиновой оболочки позволяет грибам противостоять факторам защиты макроорганизма [47].
Таким образом, начальные стадии процесса — адгезия, прорастание, рост, характер инвазии и смена стадии колонизации стадией инфекции при вагинальном кандидозе в целом такие же, как и при поверхностном кандидозе других локализаций.
Наибольший интерес в патогенезе представляют факторы, снижающие сопротивляемость макроорганизма. В большинстве случаев вагинального кандидоза, в том числе при его хроническом рецидивирующем течении, не удается выявить какое-либо состояние, однозначно предрасполагающее к инфекции. В связи с этим считается, что в патогенезе принимают участие многие факторы, находящиеся в сложном взаимодействии. К ним традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, влияние половых гормонов и иммунодефицит. Изменению состава микрофлоры влагалища уделяют внимание многие авторы. Известно, что в отсутствие Candida spp. число других микроорганизмов во влагалище увеличивается [9], а лечение антибактериальными средствами приводит к росту чис ла Candida spp. Однако конкретные взаимоотноше ния микроорганизмов и их роль в развитии кандидной колонизации и инфекции остаются невыясненными. Основным компонентом вагинальной микрофлоры являются лактобациллы разных видов, их содержание в норме составляет 1 г 107-109 КОЕ/мл. Лактобациллы вырабатывают молочную среду, подкисляя среду (норма рН < 4,5), а также ряд микробицидных факторов и перекись водорода ( счет Н 2О2),за которых подавляется рост многих микроорганизмов, прежде всего бактерий. Отмечено также подавление герминации и роста C. albicans в присутствии лактобацилл [109]. Не все лактобациллы способны к образованию перекиси водорода. В одной из работ наблюдали обратное отношение между количеством продуцирующих Н 2О2 лактобацилл и Candida spp., а также то, что кандидная колонизация происходит при преобладании непродуцирующих перекись штаммов [55]. По другим данным, при кандидной вагинальной колонизации сохраняется нормальный «защитный» морфотип лактобацилл [107]. В сравнительном исследовании было показано, что при вагинальном кандидозе, в том числе его хронической рецидивирующей фор ме, сохраняется общее число лактобацилл и преобладание обычных видов [126]. Кроме того, полная элиминация лактобацилл не приводит к росту кандидной колонизации или инфекции [63]. Врачебная практика также показывает, что, в отличие от бактериального вагиноза, большинство случаев вульвовагинального кандидоза не сопровождается заметным снижением числа лактобацилл. Допускается роль других бактерий - членов микрофлоры влагалища в противостоянии кандидной колонизации. Бактерии конкурируют с Candida spp. за питательные вещества, рецепторы адгезии, выделяют фунгицидные факторы. Предположено, что грамотрицательные бактерии в большей степени антагонизируют с Candida spp., чем грамположительные [10]. Была выявлена ассоциация кандидного вагинита с преобладанием грамположительных кокков и грамотрицательных бацилл [117]. Вне кандидной инфекции зачастую имеется обратное взаимоотношение между выделяемостью Candida spp. и Peptostreptococcus, грамположительными кокками и бациллами [92]. В целом следует признать, что изменения аэробной и анаэробной микрофлоры влагалища при кандидозе в большинстве случаев выражены слабо и не позволяют утверждать о наличии дисбактериоза, требующего медикаментозной коррекции. Влияние женских половых гормонов и гормональных контрацептивов, способствующее развитию ин фекции, с современных позиций представляется более разносторонним и сложным по сравнению с тем, что было известно о нем ранее. Наиболее часто упоминавшимися механизмами действия гормонов были повышение содержания гликогена в эпителиоцитах и сдвиги рН [72,82,65]. Кроме того, допускалось прямое стимулирующее действие эстрогенов на рост грибов [80]. Несомненно, большая насыщенность эпителия легко доступными источниками энергии наряду с повышением рН в определенной степени способствуют кандидной колонизации. Тем не менее, рН при беременности существенно не изменяется [53]. Прямое влияние гормонов на рост вагинальной флоры также окончательно не доказано. Установле но, что вагинальная жидкость у беременных, у принимающих гормональные контрацептивы и у женщин контрольной группы одинаково стимулирует рост Candida spp [14]. С другой стороны, в эксперименте эстрогены способствуют кандидной колонизации влагалища и увеличению количества и состава вагинальной микрофлоры [86]. РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876

]]>
http://gynecolog.net/2006/04/%d0%b2%d0%b0%d0%b3%d0%b8%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%ba%d0%b0%d0%bd%d0%b4%d0%b8%d0%b4%d0%be%d0%b7-%d1%8d%d1%82%d0%b8%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b3%d0%b8%d1%8f-%d1%8d%d0%bf%d0%b8%d0%b4/feed/ 0
Мастопатия http://gynecolog.net/2005/11/%d0%bc%d0%b0%d1%81%d1%82%d0%be%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%8f/ http://gynecolog.net/2005/11/%d0%bc%d0%b0%d1%81%d1%82%d0%be%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%8f/#respond Mon, 14 Nov 2005 21:32:27 +0000 http://gynecolog.net/2005/11/%d0%bc%d0%b0%d1%81%d1%82%d0%be%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%8f/ Мастопатия — это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. По определению Всемирной организации здравоохранения, это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.
Профессор В.П. Летягин
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва
В последние годы возрастает число пациенток, обращающихся в различные лечебные учреждения по поводу не злокачественных заболеваний молочной железы. Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочной железы является мастопатия, встречающаяся у 20-60% женщин, чаще в возрасте 30-50 лет. Мастопатию как заболевание классически описал J.Velpean в 1838 году.
Мастопатия — это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. По определению Всемирной организации здравоохранения, это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.
Интерес онкологов к различным формам мастопатии и другим доброкачественным заболеваниям молочной железы, объясняется прежде всего тем, что они относятся к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак молочной железы. Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, однако у этой категории больных частота возникновения рака в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 25-30 раз (Л.Ю. Дымарский, 1980, И.П. Калганова, 1982. В.Г. Золотаревский, 1983, N.J Agnantis, N. Apostolikas,1991, J.V. Dixon,1991). Принято различать непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной болезни. При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями. Авторитетные морфологи считают, что патологические изменения при этом развиваются в пределах протоково-дольковой единицы (М.М. Авербах, 1955, Н.А. Краевский, А.В. Смольянинов, Д.Д. Саркисов, 1993). Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии. Описаны случаи слизистой метаплазии эпителия кист. При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Считается, что степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации (М.Ю. Дамарский, 1980).
Ряд авторов придерживаются деления мастопатии по степени выраженности пролиферации. К I степени относят фиброзно-кистозную мастопатию без пролиферации эпителия, ко II степени — фиброзно-кистозную мастопатию с пролиферацией эпителия и к III степени — мастопатию с атипической пролиферацией эпителия. Две последние формы рассматриваются как предопухолевые. Однако существует мнение; что и непролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни может иметь предраковое значение (Д.И. Головин,1969).
Следует подчеркнуть, что очаги пролиферации могут быть как в протоковых, так и в дольковых структурах. Отмечается, что малигнизации могут подвергаться все разновидности пролиферативного, и некоторые варианты непролиферативного фиброаденоматоза. У больных с пролиферативной формой мастопатии по мере увеличения очагов пролиферации, вероятность трансформации в рак возрастает.
По данным различных авторов частота развития рака на фоне пролиферативных форм мастопатии неодинакова. Это зависит от нескольких причин: длительности заболевания и периода наблюдения за данной категорией больных, особенности трактовки морфологии пограничных состояний — предрака и рака молочных желез, биологических особенностей больной (гормонально-иммунологического статуса и индивидуальных взаимоотношений в системе организм — пролиферативная ткань молочной железы). При изучении влияния доброкачественных заболеваний молочных желез на последующее развитие рака молочной железы показано, что риск связан со степенью атипии эпителия молочной железы. Во всех возрастных группах женщин наблюдается рост относительного риска от 1,5 при непролиферативном до 1,9 при пролиферативном фиброаденоматозе без атипии и 3,0 при наличии атипической гиперплазии. Особенно высокий риск (5,7) отмечен у женщин моложе 46 лет с атипической гиперплазией. Отмечено увеличение в 2 раза риска рака молочной железы у больных с атипической гиперплазией и отягощенной наследственностью по сравнению с больными с неотягощенным семейным анамнезом и атипией. Ряд авторов считает, что мастопатия с пролиферацией эпителия повышает риск рака молочной железы в 2-3 раза, мастопатия с атипией клеток умеренной степени повышает риск в 20-40 раз. В настоящее время пункция с цитологическим исследованием материала занимает важное место в диагностике рака молочной железы. С помощью этого метода удается диагностировать рак у 89,4-97,3% больных. Предраковые процессы представляют значительные трудности для цитологической диагностики. Как указывают К.А. Агамова и Н.М. Чайкова (1966), частота ошибок цитологической диагностики у больных с доброкачественными опухолями молочных желез достигает 7%, а неинформативных пункций — 18,6%. К существенных недостаткам относятся неудачно выполненные пункции, малое количество или отсутствие материала, а также недостаточно разработанные морфологические критерии при пролиферативных дисплазиях и ранних формах высокодифференцироваяного рака.
С клинических позиций принято выделять две основные формы мастопатии:
диффузную и узловую. Эти понятия чисто клинические, так как за ними кроется множество заболеваний. Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика ведения больных должна быть различной. Пациентки с узловой формой мастопатии в основном подвергаются хирургическому лечению. При диффузной мастопатии больным, как правило, предлагается комплекс консервативных лечебных мероприятий (йодистый калий, седативная терапия, использование гормонов и т.д.).
Диффузная форма мастопатии
У женщин в репродуктивный период жизни циклично происходит смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и соединительных тканях молочных желез. Нейрогуморальное нарушение регуляции этих процессов часто приводит к диффузным изменениям в молочных железах, которые встречаются у 39% обследуемых женщин. Они могут проявляться в виде диффузных и диффузно-узловых изменений (Н.И. Рожкова,1993). Считается, что диффузная форма мастопатии — это начальная стадия заболевания, которое чаще всего начинается с болевых ощущений в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. В ряде случаев болевые ощущения слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, которые испытывают многие здоровые женщины. После окончания месячных обычно боли проходят или уменьшаются. Постепенно боль становится более интенсивной и продолжительной. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Больные теряют сон, появляются чувство страха, мысли о раковом заболевании. Это типичное проявление начальной стадии диффузной мастопагии, которое выделяется в особую группу, именуемую мастальгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.). Эта форма мастопатии встречается у женщин чаще в возрасте до 35 лет. При пальпации желез отмечается резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают.
На последующих этапах развития заболевания боли ослабевают. Пальпаторно определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения определяются в различных отделах желез, чаще в верхне-наружных квадрантах. При надавливании на соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые и др.). Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает.
Н.И. Рожкова с соавт. (1993) на основании клинико-рентгеноморфологических исследований более 1000 женщин выделяет 5 форм диффузной мастопатии: 1) диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); 2) диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; 3) диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; 4) смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии; 5) склерозирующий аденоз. Степень выраженности этих процессов определяется по соотношению соединительнотканно-железистого комплекса и жирового фона на маммограммах. Хотя условность приведенной классификации признается самими авторами, однако она позволяет индивидуализировать план лечения заболевания.
Узловая форма мастопатии
Эта форма мастопатии чаще встречается у пациенток от 30 до 50 лет. Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии Узловые уплотнения более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении больной лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы отрицательные.
Узловые новообразования в молочных железах могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Узловые уплотнения определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков). Современные методы диагностики (традиционные рентгенологические и специальные методики: маммография, дуктография, пневмокистография, ультразвуковое исследование) позволяют детально охарактеризовать пальпируемое новообразование (киста, липома, фиброаденома, фиброз и т.д.). Гистологическое исследование молочных желез при узловой форме заболевания определяет те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые невооруженным глазом, достигающие от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. Пролиферирующий эпителий становится многослойным — сплошными пластами выполняет кисты и расширенные протоки или образует в них сосочковые разрастания. Эпителий еще сохраняет однородный характер. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму Такие изменения классифицируются как облигатный предрак или начало рака. В последние годы эти изменения обозначаются как «cancer in situ». Спорный вопрос: является ли эта стадия предраком или должна быть отнесена к истинному раку? Мы, так же как А.П. Баженова, З.В. Гольберт, H.H. Кукин, считаем эту форму предраком.
В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителии гистологически различают различные формы мастопатии: фиброзно-кистозную и железистую (дольковую).
В зависимости от степени пролиферации эпителия (при любой из указанных форм) различают простую и пролиферирующую формы заболевания. Пролиферативная форма мастопатии относится к предраку, так как при ней наиболее часто наступает малигнизация.
Лечение диффузной мастопатии
Несмотря на то, что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической тералии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально-метаболических показателей и клинической картины. Несомненно, лечение больных мастопатией должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний. Лечение должно быть направлено на причины, приведшие к развитию мастопатии.
При осуществлении патогенетической терапии каждой больной рекомендовали курсы лекарственных препаратов, как правило, в определенном сочетании.
Негормональные методы лечения
Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах и сопровождается функциональными расстройствами нервной системы. Поэтому следует выявить фон, на котором развилось заболевание, и проводить соответствующее лечение обнаруженных заболеваний гениталий, печени, функциональных расстройств нервной системы, укреплять общее состояние В ряде случаев проведения этих мероприятий достаточно для исчезновения симптомов диффузной мастопатии. При начальных стадиях мастопатии (типа мастальгии) под наблюдением опытного онколога допустимо применение легких физиотерапевтических процедур: электрофореза йодида калия или новокаина, ретромаммарной новокаиновой блокады. В этих случаях больным следует дать советы о необходимости нормализовать половую жизнь, родить ребенка и кормить грудью не менее года. Однако эти лечебные мероприятия могут назначать лишь специалисты с большим личным опытом.
При далеко зашедших стадиях диффузной мастопатии и в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не оказывают терапевтического эффекта, рекомендуется проведение лекарственной или гормональной терапии. Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, который может наблюдаться при мастопатии. Рекомендуется применение витаминов А, В1 и Е в виде стандартных препаратов внутрь или в инъекциях в течение 1-2 мес, иногда повторно.
Лечение микродозами йодида калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолликулов, фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодида калия внутрь по 1-2 чайных ложки раз в день, длительно (до 1 года). В случае рецидива заболевания после отмены препарата лечение повторяют.
Отмечено, что положительный терапевтический эффект с применением традиционных методов лечения диффузной мастопатии йодистым калием, бромкамфарой, комплексом витаминов А, В1, В6, С, препаратами андрогенового ряда не превышает 50%. Использование в комплексной терапии синтетических прогестинов позволяет повысить терапевтический эффект до 80% (Т.В. Бабаева, 1986).
В последние годы при при мастопатии и предменструальном синдроме с успехом применяется фитотерапевтический препарат мастодинон. Основным действующим компонентом мастодинона является прутняк (Agnus castus). Мастодинон, действуя на лактотропные клетки гипофиза, подавляет избыточную секрецию пролактина (спонтанную и индуцированную), что приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах , купирует болевой синдром, устраняет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном и восстанавливает менструальную функцию. Таким образом, мастодинон корригирует состояние молочных желез напрямую и опосредованно через регуляцию стероидогенеза в яичниках. При приеме препарата женщины отмечают улучшение самочувствия, эмоционального состояния и исчезновение дискомфорта в молочных железах. Мастодинон назначают при мастопатии и нарушениях менструального цикла по 30 капель утром и вечером вне зависимости от менструального цикла без перерыва не менее 3 месяцев. Через 3 месяца можно сделать перерыв в лечении. Длительность приема препарата не ограничена.
За период с 1985 г. по 1995 г. в Онкологическом научном центре РАМН и в Московском маммологическом диспансере (с 1990 г.) проходили обследование и лечение 1287 больных диффузной мастопатией и 3568 — узловой мастопатией в возрасте от 18 до 70 лет.
Учитывая большое количество способов лечения этого заболевания, мы провели анализ результатов, полученных от лечения наиболее распространенными методами. Терапевтический эффект оценивали по данным клинического и рентгенологического обследования.
При лечении молодых женщин с аденозом эффективность 0,25% раствора йодистого калия составила 63%; отвара из сбора трав — 54%; мастодинона -79%.
Результативность лечения фиброзных форм мастопатии составила: раствором йодистого калия — 37%; отваром из сбора трав — 32%; мастодиноном — 41%. При кистозной форме мастопатии более эффективной оказалась фитотерапия с одновременным использованием бета-каротина — 61% (эффективность препаратов йода — 48%; мастодинона — 46%).
В консервативном лечении мастопатии используется новокаино-кислородная терапия. Она может давать положительный эффект даже при грубых морфологических изменениях. Принцип этой терапии заключается в том, что кислород, вводимый в молочную железу, перемещаясь в тканях, действует на ее элементы, как своеобразный массаж, а новокаин хорошо влияет на сосуды и молочные протоки.
Гормональные методы лечения
При изучении гормонального статуса выявлено, что концентрация эстрадиола возрастает параллельно увеличению степени дисплазии, в противовес этому уровень прогестерона, основного антагониста эстрогенов, угнетающего пролиферативно-диспластические процессы, неуклонно снижается по мере увеличения степени дисплазии эпителия: при непролиферативной мастопатии его уровень в 2 раза выше, чем у больных раком молочной железы. Концентрация пролактина возрастает параллельно возрастанию дисплазии эпителия. Аналогичная картина изменений выявлена и при исследовании уровня кортизола — некоторое нарастание при увеличении степени дисплазии, но при развитии рака показатели приближаются к значениям контрольной группы. Нарушение менструального цикла выявлены у 28% больных с непролиферативным фиброаденоматозом и у 46% больных с пролиферативными дисплазиями молочных желез II степени и у 51,8% с дисплазией III степени. Анализ характера нарушений показал, что с углублением степени дисплазии нарастает количество больных с ановуляторными циклами и укороченной лютеиновой фазой и уменьшается количество больных с нарушениями гипогормонального характера. Если суммировать все гормональные нарушения, являющиеся следствием гиперэстрогенизма, то они составляют среди больных с непролиферативным фнброаденоматозом 5%, у больных с дисплазией эпителия II степени 37%, с дисплазией III степени — 39%. Учитывая, что характер ответа эпителия молочной железы на гормональные воздействия у больных разного возраста различен, условно всех больных можно разделить на несколько возрастных групп, соответствующих основным периодам гормональной активности: с 18 до 27 лет — ювенильный возраст, с 28 до 34 лет — ранний фертильный возраст, с 35 до 47 лет — поздний фертильный возраст, с 48 до 54 лет — околоклимактерический, старше 55 лет — климактерический возраст. С целью поиска оптимальных способов подавления диспластических процессов в молочных железах нами проведен сравнительный анализ эффективности действия препаратов, способных устранять дисбаланс гормонов, влияющих на молочную железу, и подавляюших явления дисплазии в этих возрастных группах. Целью лечения было подавить явления дисплазии в эпителии молочных желез.
При терапии андрогенами наилучшие результаты в виде уменьшения дисплазии зарегистрированы в группах 48-54 лет (89%) и 35-47 лет (64%). В остальных возрастных группах результаты почти в два раза хуже. Наилучшие результаты терапии прогестинами отмечены у больных 28-34 лет (положительный эффект от лечения у 95%) и в группе 35-47 лет (91%). Несколько хуже результаты были в группах 18-27 лет (70%) и старше 55 лет (69%). По нашему мнению, прогестинотерапия в этих возрастных группах является не лучшим методом лечения.
Основываясь на цикличности менструальной функции, характеризующийся сменой пролиферативных и секреторных процессов, мы применили сочетание эстрогенов и прогестинов для лечения пролиферативных дисплазий, сочетающихся с гипогормональным синдромом, т.е. недостаточностью обеих фаз менструального цикла. Назначение циклической гормонотерапии в физиологических дозах оказывает регулирующее действие на гонадотропную функцию гипофиза и осуществляет заместительный эффект. Самые лучшие результаты в виде уменьшения или подавления дисплазии отмечены у больных возрастной группы 28-34 лет (92%) и 18-27 лет (87%).
Наилучшие результаты корригирующей гормонотерапии оральными контрацептивами в виде подавления пролиферации и дисплазии отмечены в группах 28-34 лет (81% положительных результатов) и 35-47 лет (78%). Несколько худшие результаты у больных 18-27 лет (71%). Наименее эффективны гормональные контрацептивы у больных 48-54 лет (47%). По-нашему мнению, регулирующее действие оральных контрацептивов наиболее выражено у больных в возрасте от 28 до 48 лет с наличием гормонального дисбаланса . Антиэстрогенный препарат тамоксифен назначали в половинной дозе от обычно применяемой для лечения рака молочной железы в течение 1-3 месяцев, у некоторых больных поддерживающее лечение длилось до 6 месяцев. Отмечена высокая эффективность антиэстрогенов в предклимактерическом (82%) и климактерическом (83%) возрасте. Необходимо отметить, что и в более молодом возрасте антиэстрогены весьма эффективно подавляют диспластические процессы в молочных железах.
Хороший эффект от лечения антипролактиновыми препаратами (бромокриптин) отмечен в возрастных группах 35-47 лет и 28-34 лет. По нашему мнению, препараты этой группы наиболее эффективны у больных с наличием кистозной мастопатии и пролиферацией эпителия, а также при поликистозе молочных желез и обильных выделениях из эктазированных протоков. Хорошие результаты у больных с активной менструальной функцией в возрасте от 28 до 48 лет говорят о целесообразности назначения этих препаратов данной категории больных. Действие антипролактиновых препаратов ослабевает у больных в предклимаксе и климаксе. Отмечены хорошие результаты при комплексном применении антипролактиновых препаратов и оральных контрацептивов. Наиболее целесообразно их сочетание при рецидивирующем поликистозе с явлениями пролиферации и дисплазии.
При наблюдении за группой сравнения, не получавшей никакого лечения обнаружено,что приблизительно у 40% больных с пролиферативными дисплазиями молочных желез произошло нарастание степени дисплазии, проявившееся в виде образования солитарных очагов и повышения тургора молочных желез. Этот процесс более всего выражен у больных 48-54 лет и старше 55 лет, именно эта группа является наиболее угрожаемой в плане перехода дисплазии в рак. Почти в 40% случаев пролиферативно-диспластический процесс в эпителии молочных желез остался без динамики, что говорит о необходимости активной тактики по отношению к данной группе больных. У каждой четвертой больной произошло самопроизвольное уменьшение степени дисплазии (в основном у больных молодого возраста).
Можно сделать следующие выводы. Основным эндокринным нарушением при пролиферативных дисплазиях молочных желез является гормональный дисбаланс с преобладанием гиперэстрогенизма. Для больных 18-34 лет оптимально использование циклической гормональной терапии или оральных контрацептивов с преимущественным содержанием синтетических гестагенов. Для больных 35-47 лет наилучшими препаратами, подавляющими дисплазию, являются прогестины и сочетание их с эстрогенами в виде циклической гормонотерапии.
Диетические факторы
В онкогенезе мастопатии и рака молочной железы большое значение придается диетическим факторам. Характер питания и диета оказывают влияние на метаболизм стероидных гормонов. Установлено, что диета, содержащая значительное количество жира и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов и повышению уровня эстрогенов, кроме того, повышается выработка канцерогенных веществ. На основании указаний Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Национальной академии наук США предлагаются следующие рекомендации:
* снизить потребление и насыщенных, и ненасыщенных жиров;
* включить в диету фрукты, овощи, продукты злаков, особенно плоды цитрусовых и богатые каротином овощи семейства капустных;
* свести до минимума потребление консервированных, соленых и копченых продуктов.
Таким образом, комплекс лечебных мероприятий при диффузной мастопатии должен быть направлен прежде всего на устранение нейрогормонального дисбаланса в организме и лечение сопутствующих заболеваний.
Приложения к статье
При мастопатии риск рака молочной железы повышен в 3-5 раз.
При диффузной мастопатии обычно показано консервативное лечение. Выбор гормональной терапии при мастопатии зависит от возрастной группы и гормонального статуса.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

]]>
http://gynecolog.net/2005/11/%d0%bc%d0%b0%d1%81%d1%82%d0%be%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%8f/feed/ 0