Внематочная — Гинеколог Беркенгейм Михаил Леонидович http://gynecolog.net Профессор Беркенгейм. Лечение бесплодия, урологических и гинекологических заболеваний. Thu, 06 Dec 2018 07:41:19 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=4.4.2 Курение провоцирует внематочную беременность http://gynecolog.net/2011/04/%d0%ba%d1%83%d1%80%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d0%bf%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%be%d1%86%d0%b8%d1%80%d1%83%d0%b5%d1%82-%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d1%83%d1%8e-%d0%b1%d0%b5%d1%80/ http://gynecolog.net/2011/04/%d0%ba%d1%83%d1%80%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d0%bf%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%be%d1%86%d0%b8%d1%80%d1%83%d0%b5%d1%82-%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d1%83%d1%8e-%d0%b1%d0%b5%d1%80/#respond Thu, 28 Apr 2011 03:57:25 +0000 http://gynecolog.net/?p=19604 Химикат котинин, содержащийся в сигаретном дыме, провоцирует в женском организме цепную реакцию, которая может привести к внематочной беременности.
Котинин — это побочный продукт усвоения никотина, который остается в крови до 48 часов и может быть использован как индикатор того, подвержен ли человек курению.

У курящих женщин с внематочной беременностью концентрация PROKR1 в фаллопиевых трубах в два раза превышает ту, что регистрируется у некурящих ровесниц, ранее имевших здоровую беременность.
Каждая пятидесятая беременность в западных странах является внематочной, в Великобритании таких беременностей ежегодно регистрируется более 300 тысяч, сообщает compulenta.ru. За редким исключением, внематочная беременность нежизнеспособна, нередко опасна для здоровья матери из-за внутреннего кровотечения и без лечения может иметь смертельный исход.  Если же женщину спасли, то в будущем она может испытывать проблемы с фертильностью.
*Источник: * MIGnews.com <http://MIGnews.com>
Эксперты из Эдинбургского университета (Великобритания) провели исследование и установили, что котинин увеличивает уровень белка PROKR1 в маточных трубах. Этот белок не дает мышцам труб сокращаться, что повышает риск прикрепления оплодотворенной яйцеклетки вне пределов полости матки. А поскольку вне матки нет нормальных условий для развития эмбриона, ворсины хориона внедряются в ткань органа и повреждают ее, вызывая кровотечение в брюшную полость.

]]>
http://gynecolog.net/2011/04/%d0%ba%d1%83%d1%80%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d0%bf%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%be%d1%86%d0%b8%d1%80%d1%83%d0%b5%d1%82-%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d1%83%d1%8e-%d0%b1%d0%b5%d1%80/feed/ 0
альтернатива хирургическому лечению внематочной беременности http://gynecolog.net/2011/04/%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bd%d0%b0%d1%82%d0%b8%d0%b2%d0%b0-%d1%85%d0%b8%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%be%d0%bc%d1%83-%d0%bb%d0%b5%d1%87%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d1%8e/ http://gynecolog.net/2011/04/%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bd%d0%b0%d1%82%d0%b8%d0%b2%d0%b0-%d1%85%d0%b8%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%be%d0%bc%d1%83-%d0%bb%d0%b5%d1%87%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d1%8e/#respond Wed, 13 Apr 2011 02:24:21 +0000 http://gynecolog.net/?p=18464

Метотрексат представляет собой структурный аналог фолиевой кислоты и как ее антаго-нист влияет через синтез и репарацию ДНК на клеточную репликацию. Наиболее чувствительными к метотрексату являются активно пролиферирующие клетки: опухолевые, фетальные, клетки костного мозга, клетки слизистой оболочки рта, кишечника, мочевого пузыря.

До середины 1980-х годов при внематочной беременности использовались только хирурги-ческие методы лечения.

Позднее для этих целей было предложено использовать многократные введения метотрек-сата, что, однако, имело следствием частое развитие осложнений и побочных эффектов.

В своем исследовании G.H. Lipscomb с коллегами проанализировали возможность и эффек-тивность лечения внематочной беременности однократным введением метотрексата.

Всего было обследовано 643 пациентки с внематочной беременностью. Всем им были на-значены клинический анализ крови, определение уровня человеческого хорионического го-надотропина (ЧХГ), аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатина, азота крови и мочи. Во время лечения рекомендовалось воздержаться от приема алкоголя и фо-латсодержащих витаминных препаратов.

Метотрексат вводился одной дозой в среднем 75-100 мг (из расчета 50мг/м2 или 1 мг/кг фактической массы тела) внутримышечно с повторным введением только при снижении ЧХГ менее, чем на 15% (до 3 инъекций). Повторное исследование уровня ЧХГ проводилось на четвертые и седьмые сутки.

Противопоказанием к назначению метотрексата являлись: уровень лейкоцитов крови ниже 1,5х109 1/л, почечная и/или печеночная недостаточность, наличие жидкости в полости таза.

Уровень успешности лечения при однократном введении метотрексата (492 пациенток из 546 — 90%) практически не отличался от такового при его многократном введении (92 из 97 пациенток — 95%).

В прогнозировании успешности лечения использовались: уровень ЧХГ и прогестерона, срок внематочной беременности, отсутствие сердечной активности у эмбриона, наличие свобод-ной перитонеальной крови. Однако какие из критериев значимы, до конца установить не удалось, хотя самым значимым ученые считают уровень ЧХГ.

Осложнениями применения метотрексата в прерывании внематочной беременности могут быть абдоминальные боли и образование гематомы. Боли купируются приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), напри-мер ибупрофена в дозе 800 мг перорально. При этом НПВС эффективнее наркотических анальгетиков, которые могут маскировать разрыв маточной трубы.

Гематомы размером в среднем 7х8 см2, чаще протекавшие бессимптомно, наблюдались в течение некоторого времени (до 108 дней).

Возможными побочными эффектами однократного введения метотрексата были также вя-лость, тошнота, рвота, стоматиты, тогда как для многократного характерно еще и угнетение костного мозга, печеночная и почечная недостаточность, пневмофиброз, неспецифическая пневмония, язвы желудка и др. Успешность медикаментозной терапии внематочной беременности (метотрексатом) составляет, по данным ученых, от 90 до 95 %.

Semin. Reprod. Med.. 25 (2), 2007.
www.medscape.com
www.pt.wkhealth.com
www.greenjournal.org

www.medicusamicus.com

]]>
http://gynecolog.net/2011/04/%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bd%d0%b0%d1%82%d0%b8%d0%b2%d0%b0-%d1%85%d0%b8%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%be%d0%bc%d1%83-%d0%bb%d0%b5%d1%87%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d1%8e/feed/ 0
Лапароскопия при внематочной беременности http://gynecolog.net/2007/08/%d0%bb%d0%b0%d0%bf%d0%b0%d1%80%d0%be%d1%81%d0%ba%d0%be%d0%bf%d0%b8%d1%8f-%d0%bf%d1%80%d0%b8-%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5/ http://gynecolog.net/2007/08/%d0%bb%d0%b0%d0%bf%d0%b0%d1%80%d0%be%d1%81%d0%ba%d0%be%d0%bf%d0%b8%d1%8f-%d0%bf%d1%80%d0%b8-%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5/#respond Sun, 05 Aug 2007 08:34:31 +0000 http://gynecolog.net/2007/08/%d0%bb%d0%b0%d0%bf%d0%b0%d1%80%d0%be%d1%81%d0%ba%d0%be%d0%bf%d0%b8%d1%8f-%d0%bf%d1%80%d0%b8-%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5/ Лапароскопия при внематочной беременностиРезультаты органосохраняющего лечения трубной беременности лапароскопическим доступомА.М. Гвенетадзе, В.В. Хатиашвили, Р.Г. Чарекишвили, Л.Ш. ЦховребашвилиНИИ репродукции человека им. И.Ф. Жордания, Тбилиси, Грузия Проблемы репродукции, N5-1998, с.23-24 Представлены результаты органосохраняющего лечения трубной беременности у 23 пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. 21 пациентке была выполнена линейная сальпинготомия, 2 больным произведено выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела маточной трубы. Эндохирургический метод позволил сократить срок пребывания в стационаре до 2-4 дней, временную нетрудоспособность до 10 дней. В течение 1-3 лет у 9 из 23 оперированных пациенток наступила маточная беременность, внематочных беременностей не наблюдалось.Ключевые слова: трубная беременность, лапароскопическая хирургия, линейная сальпинготомия.Лапароскопическая хирургия эктопической беременности имеет небольшую по времени историю. Широкое распространение оперативной лапароскопии обусловлено ее значительными преимуществами по сравнению с чревосечением: прежде всего следует отметить отсутствие выраженной операционной травмы, что позволяет избежать таких последствий лапаротомии, как постоперационный парез кишечника, а также возможные осложнения послеоперационного шва. Послеоперационный период у таких больных протекает значительно легче. Несомненными достоинствами лапароскопии является сокращение времени операции, продолжительности пребывания больной в стационаре, числа дней нетрудоспособности. В репродуктивной хирургии актуальным остается вопрос об органосохраняющих операциях на маточных трубах при трубной беременности. Первые успешные попытки лапароскопического лечения внематочной беременности с сохранением маточной трубы были проведены M.Bruhat и соавт. [4].Выбор характера пластической операции зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе. При нидации плодного яйца в фимбриальном отделе не существует единого подхода к определенному методу пластической операции. Первоначально при данной локализации трубной беременности проводилось выдавливание плодного яйца из маточной трубы или отсасывание плодного яйца из маточной трубы аквапуратором [1, 6]. Многие известные хирурги придерживаются иного мнения, считая эти методики травматичными, и предпочитают им сальпинготомию [3, 5, 7-9]. При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора является сальпинготомия. Суть операции заключается в линейном разрезе маточной трубы и удалении всех тканей плодного яйца [1-3].Материал и методыС 1993 г. по 1996 г. в НИИ репродукции человека им. И.Ф. Жордания под наблюдением находились 23 пациентки в возрасте от 22 до 37 лет.  Показаниями к операции служили клинически и эхоскопически диагностированные трубные беременности. У 10 пациенток наблюдалась развивающаяся трубная беременность, а у 13 пациенток беременность была прервана по типу трубного аборта. У 21 больной была выполнена линейная сальпинготомия, 2 пациенткам было произведено выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела маточной трубы.  У всех пациенток тест на содержание хорионического гонадотропина (ХГ) в моче был положительным; размеры плодовместилища не превышали 3 см в диаметре, у всех была констатирована ампулярная локализация трубной беременности. Гестационный возраст колебался от 3 до 5 нед.  У 6 пациенток крови в брюшной полости обнаружено не было, а у остальных количество крови не превышало 100 мл. У 2 пациенток в анамнезе были тубэктомии по поводу трубной беременности.  Лапароскопию производили по общепринятой методике с использованием эндоскопического оборудования и инструментов фирм «Karl Stors» (Германия) и «Cabot Medical» (США). Визуальный контроль и видеозапись проводили с помощью эндоскопической видеосистемы фирмы «Cabot Medical».Операции осуществляли под эндотрахеальным наркозом. После осмотра органов малого таза, брюшной полости, диафрагмы и печени оценивали характер и возможность выполнения консервативно-пластической операции на маточных трубах. Разрез яйцевода выполнялся при помощи монополярного ножа или игольчатого электрода, затем производились гидродиссекция плодного яйца с использованием 5 мм аквапуратора и эвакуация плодного яйца атравматическими зажимами, тщательный гемостаз достигался с помощью биполярных зажимов. Ушивание дефекта на маточной трубе не производилось. Некоторые известные хирурги предпочитают ушивать дефект на маточной трубе [2]. Мы в нашей практике придерживаемся рекомендаций хирургов, предпочитающих оставлять рану открытой для заживления вторичным натяжением [1, 3, 5, 7].У 2 пациенток плодное яйцо располагалось в непосредственной близости от фимбриального отдела. При помощи атравматических зажимов-диссекторов было осуществлено полное выдавливание плодного яйца из фимбриального отдела маточных труб без нарушения целостности плодного мешка.После удаления плодного яйца из брюшной полости производилось ее тщательное промывание изотоническим раствором NaCl.РезультатыКаких-либо интра- или послеоперационных осложнений не наблюдалось.  Послеоперационный койко-день колебался от 2 до 4 дней, полное восстановление трудоспособности у пациенток после лапароскопии — от 7 до 10 дней. У этих больных обязательно проводили антибактериальную терапию в течение 5-7 дней после оперативного вмешательства. В целях выявления в брюшной полости персистирующего трофобласта у этих пациенток дважды в неделю исследовали уровень XГ в крови до снижения его концентрации ниже 10 мМЕ/мл.В течение 1-3 лет у 9 из 23 прооперированных пациенток наступила маточная беременность, внематочных беременностей не наблюдалось.  При осуществлении этих операций, направленных на сохранение транспортных функций трубы, принципиальным является соблюдение таких положений, как выделение и удаление всех тканей плодного яйца, полноценный гемостаз, атравматичность и тщательное промывание брюшной полости.ЗаключениеПриведенный клинический опыт иллюстрирует возможности эндоскопической органосохраняющей хирургии при лечении трубной беременности у пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. Лапароскопия является малоинвазивным, экономным, высокоэффективным и щадящим методом лечения трубной беременности.Литература1. Азиев О.В. Лечение трубной беременности лапароскопическим доступом. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М 1993; 32.  2. Пшеничникова Т.Я., Земм К., Кузнецова Т.В. и др. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в гинекологии. Висбаден 1991.  3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М Медицина 1995; 127-140.  4. Bruhat M.A., Manhes H., Chouckroun J., Suzanne F. Trial of endoscopic treatment of extrauterine pregnancy. Report of 26 observations [in French]. Rev Fr Gynecol Obstet 1977; 72: 667-674.  5. Bruhat M.A., Manhes H. Laparoscopic surgery: a real step forward, or tempting simply because possible and new? Curr Opin Obstetr Gynecol 1995; 7: 239-242.6. Brumsted J., Kessler J., Gibson D., Nakajima S., Riddick D.H., Gibson M. A comparison of laparotomy for the treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71: 889-892.  7. Nezhat C., Nezhat F. Safe lazer endoscopic excision or vaporization of peritoneal endometriosis. Fertil Steril 1989; 52: 149- 151.8. Silva P.D., Schaper A.M., Rooney B. Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: 710-715.9. Vermesh M., Silva P.D., Rosen C.D., Stein A.L., Fossum G.T., Sauer M.V. Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: a prospective, randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol 1989; 73: 400-404. Проблемы репродукцииРОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876   

]]>
http://gynecolog.net/2007/08/%d0%bb%d0%b0%d0%bf%d0%b0%d1%80%d0%be%d1%81%d0%ba%d0%be%d0%bf%d0%b8%d1%8f-%d0%bf%d1%80%d0%b8-%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5/feed/ 0
Внематочная беременность. http://gynecolog.net/2005/11/%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5%d0%bd%d0%bd%d0%be%d1%81%d1%82%d1%8c/ http://gynecolog.net/2005/11/%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5%d0%bd%d0%bd%d0%be%d1%81%d1%82%d1%8c/#respond Sun, 06 Nov 2005 22:19:14 +0000 http://gynecolog.net/2005/11/%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5%d0%bd%d0%bd%d0%be%d1%81%d1%82%d1%8c/ В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что в последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности. http://medicinform.net/ Медицинская Информационная Сеть — студенческий медицинский сайт Внематочная беременность. В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что в последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности. Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространённость воспалительных заболеваний внутренних половых органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличение количества женщин, использующих ВМС. С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к возможности диагностирования ненарушенной и даже регрессирующей внематочной беременности. К сожалению, в России число внематочных беременностей увеличивается ещё и за счёт большого числа абортов и, соответственно, большого числа их осложнений. И.И.Гребешева, Л.Г.Камсюк и И.Л.Алесина отмечают: «На протяжении последних 40 лет проблемы регулирования рождаемости в России решались в условиях широкой доступности искусственных абортов и крайне ограниченного применения современных методов контрацепции. Фактически у нас сложилась национальная модель планирования семьи, основанная преимущественно на применении искусственных абортов как метода регулирования рождаемости.» Кроме того, увеличение количества внематочных беременностей будет неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путём экстракорпорального оплодотворения. Под внематочной (эктопической, несвоеместной) беременностью понимают беременность, при которой имплантация произошла вне полости матки. Классификация. Международная классификация болезней (МКБ Х) предлагает следующую классификацию внематочной беременности. а. Абдоминальная (брюшная) беременность б. Трубная беременность (1) Беременность в маточной трубе (2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности (3) Трубный аборт. в. Яичниковая беременность г. Другие формы внематочной беременности 1 Шеечная 2 Комбинированная 3 В роге матки 4 Внутрисвязочная 5 В брыжейке матки 6 Неуточнённая. В отличии от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на 1. Ампулярную. 2. Истмическую. 3. Интерстициальную. Яичниковую подразделяют на: 1. Развивающуюся на поверхности яичника. 2. Развивающуюся интрафолликулярно. Брюшная беременность подразделяется на 1. Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально). 2. Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы). Этиология внематочной беременности. А. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит — частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. 1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе. 2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%. Б. Сужение маточной трубы 1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы). 2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы. 3. Фибромиомы матки в области трубного угла. 4. Эндометриоз труб. 5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости. 6. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки. В. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. 1. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы. 2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу. Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС. Д. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения. ПАТОГЕНЕЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации — полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться. В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением. ПРИЗНАКИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Клиника разрыва трубы. Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания. 1. Объективный осмотр. Выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полости. 2. Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль. . Клиника трубного аборта. При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния. 1. Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки, 2. При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона. ДИАГНОСТИКА Предположительные признаки. Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живота. В анамнезе — ВЗОТ или операции на органах малого таза. Дифференциальная диагностика. Диагностика эктопической беременности достаточно проста у пациенток с аменореей, признаками беременности, болями в нижних отделах живота и кровотечением. Необходимо исключить следующие состояния. 1. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит сопровождаются односторонними болями в правой подвздошной области; язык сухой, положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ. 2. Прерывание маточной беременности. При прерывании маточной беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности — крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. 3. Кровоизлияние в желтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может возникнуть и в момент овуляции (В отечественной практике апоплексия яичника — кровоизлияние в момент овуляции). Методы диагностики эктопической беременности 1. Определение уровня ХГТ. Проба на определение в сыворотке крови р-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев. а. Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня. б. При пороговом уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность. в. Стандартная проба мочи на беременность бывает отрицательной в 50%) случаев эктопической беременности. Необходимо помнить, что нередко в случаях прерывания эктопической беременности на основании кровотечения и болей ошибочно диагностируют угрожающий аборт. 2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность и жёлтое тело. 3. Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии. а. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности, б. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ. 4. Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. а. Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление. б. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить жидкость. в. Нормально содержимое шприца — 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности. 5. Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для лапароскопии (по мнению Грязновой) являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации. 6. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. Грязнова с соавторами считает этот способ допустимым только для женщин, которые не заинтересованы в сохранении беременности или при подозрении на неполный аборт. 7. Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности. Лечение эктопической беременности. В современной практике до сих пор применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. Грязнова с соавторами считает, что оперативное лечение внематочной беременности является оптимальным. В современной зарубежной литературе (Gollesky, Goshert и др авторы) есть сведения об успешном применении синтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения трубной беременности. В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает: 1. Операцию. 2. Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей. 3. Ведение послеоперационного периода. 4. Реабилитацию репродуктивной функции. Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности. Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся: • Сокращение продолжительности операции. • Сокращение продолжительности послеоперационного периода. • Сокращение продолжительности пребывания в стационаре. • Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки. • Лучший косметический эффект. 1. Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстакорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала (W.W.Beck). 2. Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения (W.W.Beck, T.Wolff). Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию (Айламазян Э.К. с соавт.). Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности (W.W.Beck). Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности. Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности. 1. Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности 2. Сальпингостомия. Выполняется продольная сальпингостомия. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. Шинкарёва Л.Ф. и Александров М.С. в случае, когда ворсины хориона не прорастали в мышечную оболочку трубы ограничивались её выскабливанием. 3. Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго- сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее. Операции при брюшной беременности. Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу. Ведение послеоперационного периода. Ведение послеоперационного периода при этих операциях несколько отличается от обычного. Сразу после операции больную обкладывают грелками, на живот кладут мешочек с песком, который впоследствии заменяют на пузырь со льдом. При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание. Абсолютно необходимым считают превентивное применение антибиотиков. Кроме того необходима витаминотерапия и адекватное питание. Консервативные методы лечения эктопической беременности. При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт. Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата. Реабилитация репродуктивной функции. Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Проводят санаторно-курортное лечение. Имеются сведения, что у женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценна и вторая труба. Это является поводом для проведения противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребёнка естественным путём возможно ЭКО. Список литературы. 1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992 2. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина 1980. 3. А.Н. Стрижаков с соавт. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности. // Акушерство и гинекология — 1996 — №3 — стр 9 — 12. 4. W.w.Beck Obstetrics And Gynecology 3rd edition. Williams and Wilkins 1995. 

]]>
http://gynecolog.net/2005/11/%d0%b2%d0%bd%d0%b5%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5%d0%bd%d0%bd%d0%be%d1%81%d1%82%d1%8c/feed/ 0