Каталог анализов — Гинеколог Беркенгейм Михаил Леонидович http://gynecolog.net Профессор Беркенгейм. Лечение бесплодия, урологических и гинекологических заболеваний. Mon, 22 May 2017 18:39:25 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=4.4.2 анализ крови на гормоны щитовидной железы http://gynecolog.net/2014/11/%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7-%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b8-%d0%bd%d0%b0-%d0%b3%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%be%d0%bd%d1%8b-%d1%89%d0%b8%d1%82%d0%be%d0%b2%d0%b8%d0%b4%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b6%d0%b5/ http://gynecolog.net/2014/11/%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7-%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b8-%d0%bd%d0%b0-%d0%b3%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%be%d0%bd%d1%8b-%d1%89%d0%b8%d1%82%d0%be%d0%b2%d0%b8%d0%b4%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b6%d0%b5/#respond Sun, 23 Nov 2014 04:29:36 +0000 http://gynecolog.net/?p=32658 Различные болезни щитовидной железы встречаются очень часто. Например, воспалительное заболевание, называемое аутоиммунным тиреоидитом, наблюдается примерно у 1% населения Земли, что в пересчете на абсолютные числа очень немало, а почти у половины людей имеются узловые изменения щитовидной железы (правда, в большинстве случаев бессимптомные). Имеющиеся нарушения могут не вызывать никаких сдвигов в гормональном статусе больных, но иногда они довольно сильно на нем отражаются, формируя состояние гипертиреоза (повышенной секреции гормонов) или гипотиреоза (сниженной секреции). Чтобы определить содержание в крови гормонов щитовидной железы, пациентам проводят специальный анализ, определяющий их концентрацию.
Показания к проведению анализа
Исследование на гормоны щитовидной железы может быть сделано просто так, по самостоятельной инициативе любого человека, однако обычно его все же рекомендуют проводить при наличии конкретных жалоб и признаков нарушений.
*Чаще всего причиной для его выполнения становится обнаружение
увеличения щитовидной железы или выявление узлов в ее ткани при
проведении пальпации (прощупывания).* Если это, вдобавок, сочетается с
наличием симптомов заболевания, эндокринолог обязательно советует
пациенту пройти данный анализ, и, если потребуется, УЗИ щитовидной железы.
Также основанием для назначения теста является наличие у пациента признаков гипертиреоза (потливость, дрожь, сердцебиение, экзофтальм) или гипотиреоза (увеличение массы тела, замедление речи, зябкость, урежение сердечного ритма), даже если визуальные признаки поражения железы отсутствуют.
Людям, у которых ранее уже было выявлено то или иное расстройство, периодически определяют уровень гормонов повторно, например, чтобы подобрать оптимальную дозу лекарств или отследить динамику выздоровления.
Анализ на гормоны щитовидной железы может быть проведен детям, у которых возникают сложности с учебой и появляются признаки задержки умственного и физического развития. Такие изменения могут быть обусловлены разными патологиями, среди которых и болезни этого органа.
Иногда заболевание проявляется не совокупностью симптомов, по которой можно сразу сделать предположение о патологии железы, а отдельными жалобами. Например, иногда гипер- и гипотиреоз сигнализируют о себе только возникновением нарушений сердечного ритма, или «изолированными» проблемами с зачатием, или одной лишь импотенцией. Даже облысение порой возникает из-за нарушений щитовидной железы!
Все эти расстройства могут быть вызваны десятками причин, среди которых и эндокринные расстройства. При появлении у врача соответствующих подозрений он тоже может направить больного на определение гормонов щитовидной железы. Так что не удивляйтесь, если пройти это исследование Вам предложит не эндокринолог, а кардиолог, гинеколог или доктор другой специальности.
Как готовиться к анализу
Исследование будет не информативным, если перед ним Вы будете принимать некоторые лекарства, первую очередь, средства, влияющие на состояние самой щитовидной железы: искусственные гормоны или тиреостатики (лекарства, угнетающие образование гормонов). В идеальных условиях следует делать анализ через 3-4 недели после прекращения их приема. Впрочем, в некоторых случаях отказаться от них не представляется возможным, поэтому приходится обследоваться на фоне лечения. Если Вы принимаете какие-то из перечисленных средств, уточните у Вашего врача, как Вам лучше поступить: отменить их или продолжать пить в рекомендованных дозировках.
Многие люди принимают витаминные комплексы, в составе которых содержится йод. Если Вы тоже не обходитесь без витаминов или пьете монопрепараты йода (калия йодид, йодомарин), забудьте о них на 3-5 дней перед анализом. Работа щитовидной железы – и в норме, и, иногда, при заболеваниях — зависит от того, насколько много этого элемента поступает в организм. Например, у здорового человека при его избыточном поступлении железа активно начинает создавать на основе молекул йода гормоны. Через какое-то время, когда их уровень чрезмерно повышается, информацию об этом получает головной мозг, он выделяет особые вещества, которые подавляют работу железы.
Помимо подготовительных мер, касающихся приема лекарств, важно соблюсти еще несколько условий. В день перед процедурой откажитесь от приема алкоголя и жирной пищи, а на забор крови придите натощак. Также хотя бы в день исследования нежелательно курить.
И еще один важный момент: если на протяжении 2 дней перед анализом Вам предстоит какое-то рентгенологическое обследование с внутривенным введением контраста, поменяйте эти процедуры местами. Вначале сдайте анализ, а затем идите на другие виды диагностики. В противном случаев в Вашей крови будут следы йодного контраста, а это исказит результаты.
Расшифровка результатов. Какие показатели определяет анализ?
Изучение работы щитовидной железы – не самая простая задача, поэтому перед тем, как приступать к расшифровке, мы с Вами должны понять, как функционирует этот орган, и откуда берутся те или иные продукты его деятельности.
В результатах теста Вы увидите пять показателей, которые будут обозначены Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТПО и АТ-ТГ. Что это значит?
Т3 (трийодтиронин) – это гормон, который выделяется клетками щитовидной железы. Его главная задача – управлять окислительно-восстановительными процессами в организме и несколькими видами обмена веществ.
Т4 (тироксин) – тоже продуцент ткани железы, у него практически те же задачи, за небольшим исключением. Например, наряду с остальным, он участвует в обмене белка.
Т4 обладает примерно в 10 раз большей активностью, чем Т3, однако оба эти гормона очень важны для сохранения здорового гормонального баланса.
Если функция железы усиливается, они начинают выделяться в повышенных количествах. Это ведет к появлению признаков гипертиреоза — ускорению обмена, сопровождающемуся потливостью, сердцебиением, дрожью, потерей в весе и т.д. Подобное бывает при диффузном токсическом зобе, гормонопродуцирующих опухолях железы, тиреоидите (воспалительном заболевании).
Когда же железа начинает работать неполноценно, Т3 и Т4 вырабатываются в сниженных количествах, и формируется гипотиреоз. Он проявляется замедленным сердцебиением, снижением температуры тела, вялостью, сонливостью и прочими признаками, свидетельствующими о замедлении метаболизма. Гипотиреоз встречается при хроническом недостатке йода, в исходе тиреоидитов, когда железа частично «выходит из строя», и в других случаях.
С этими гормонами, вроде бы, все ясно. А зачем тогда другие показатели?
Для того, чтобы расширить возможности анализа.
АТ к ТПО (антитела к тиреопероксидазе) – это аутоантитела к ферменту, выделяющемуся клетками щитовидных желез. Железа постоянно продуцирует этот фермент, так как он участвует в образовании Т3 и Т4. В норме ничего ему в этом не препятствует. Однако существуют так называемые аутоиммунные заболевания, при которых у человека возникают нарушения иммунитета, и тот начинает направлять свою агрессию против собственных тканей организма. При этом и вырабатываются антитела к ТПО.
АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину) – также группа антител, но вырабатываются они на тиреоглобулин, белок-предшественник гормонов Т3 и Т4. Определение АТ-ТГ тоже важно в диагностике аутоиммунных процессов.
Если анализ выявляет повышенное содержание антител, это указывает на природу нарушения и намекает на возможные способы лечения, что очень полезно. Подобное наблюдается при аутоиммунном тиреоидите и диффузном токсическом зобе.
ТТГ (тиреотропный гормон) – последний из определяемых показателей. Это вещество вырабатывается не в щитовидной железе, а в мозге (если точнее –в гипофизе), и управляет ее работой. Выше мы уже упоминали о существовании подобных соединений.
Нормальная выработка ТТГ позволяет поддерживать в организме оптимальный гормональный баланс. Если бы его не было, щитовидная железа бесконечно продуцировала бы гормоны по мере поступления йода в организм и переходила в состояние покоя в его отсутствии, а ТТГ ее сдерживает или стимулирует, обеспечивая стабильность работы.
У здоровых, если железа функционирует слишком активно, гипофиз вырабатывает ТТГ в сниженных количествах, в ответ на что она замедляет синтез гормонов. Когда же функция щитовидной железы угасает, ТТГ образуется в повышенных объемах, что заставляет ее усиленно секретировать Т3 и Т4. Изменения в уровне тиреотропного гормона могут возникать как при патологии железы, так и при нарушениях со стороны головного мозга (например, опухолях гипофиза).
Нормы основных показателей
ТТГ: 0,4-4,0 мЕд/л
Т3: 2,6 — 5,7 пмоль/л.
Т4: 9,0 — 22,0 пмоль/л.
АТ-ТГ: 0 — 18 Ед/мл
АТ-ТПО: < 5,6 Ед/мл. Обратите внимание, результаты анализа, проводимого в разных лабораториях, могут несколько отличаться, поэтому каждый раз обращайте внимание на референсные (нормальные) значения, указанные в бланке, который Вы получили. Если их там нет (что маловероятно), лучше доверьте расшифровку результатов врачу-эндокринологу, чтобы не составить ошибочных выводов о Вашем состоянии. Какие заболевания выявляет анализ на гормоны Если Вы далеки от практической медицины, то вряд ли Вам, на основании уже полученной информации, удастся поставить себе даже предположительный диагноз. Что обозначают разные показатели, Вы поняли, свои результаты с нормами сравнили … Но как «привязать» те или иные отклонения к конкретным нарушениям? Чтобы Вам было легче в этом сориентироваться, приведем перечень основных патологий щитовидной железы с соответствующими изменениями в анализах. Гипертиреоз: Т3 – уровень повышен Т4 – уровень повышен ТТГ – снижен АТ-ТГ, АТ к ТПО – норма */Что происходит в организме:/ *из-за нарушения в железе она начинает активно производить собственные гормоны. Гипофиз «видит» это и пытается ее затормозить, снижая уровень ТТГ, на что больная железа не реагирует. Гипотиреоз первичный (то есть, причина болезни лежит в самой щитовидной железе): Т3, Т4 – наблюдается снижение (иногда уровень может быть и нормальным) ТТГ – наблюдается повышение АТ-ТГ, АТ к ТПО – норма /*Что происходит в организме:*/ противоположная ситуация, железа работает плохо, поэтому уровень ее гормонов снижается. Гипофиз подстегивает ее выработкой повышенных количеств ТТГ, но это действует неэффективно. Гипотиреоз вторичный (причина – в нарушении со стороны головного мозга) Т3, Т4, ТТГ – снижены АТ-ТГ, АТ к ТПО – норма /Что происходит в организме:/ из-за заболевания гипофиза его эндокринная функция страдает, и ТТГ выделяется в пониженных количествах. Щитовидная железа, с которой все в порядке, расценивает снижение ТТГ как сигнал к тому, что ей тоже следует работать менее интенсивно, отсюда и уменьшение Т3 и Т4. Аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит Т3, Т4, ТТГ – возможны любые варианты, и гипер-, и гипотиреоз АТ-ТГ, АТ к ТПО – повышены /Что происходит в организме:/ иммунная система вырабатывает антитела к компонентам щитовидной железы. Орган может реагировать на это как снижением, так и повышением функции. Это зависит от стадии болезни (часто вначале уровень гормонов повышается, затем, по мере разрушения железы, снижается), объема пораженной ткани и других факторов. Надеемся, сейчас картина стала для Вас куда более ясной: по этой схеме Вы можете наглядно оценить свои результаты и прийти к предварительному выводу относительно того, что с Вами происходит. Однако, даже если Вы не нуждаетесь в пояснениях по поводу диагноза, Вам обязательно нужно будет посетить доктора в связи с вопросами по лечению или другим нужным обследованиям (УЗИ щитовидной железы ), поэтому не откладывайте визит к врачу надолго и в ближайшее время запишитесь на прием к эндокринологу. В большинстве случаев заболевания щитовидной железы успешно лечатся консервативно или хирургически.

]]>
http://gynecolog.net/2014/11/%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7-%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b8-%d0%bd%d0%b0-%d0%b3%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%be%d0%bd%d1%8b-%d1%89%d0%b8%d1%82%d0%be%d0%b2%d0%b8%d0%b4%d0%bd%d0%be%d0%b9-%d0%b6%d0%b5/feed/ 0
Повышение и понижение тромбоцитов в крови http://gynecolog.net/2014/08/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%88%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d0%b8-%d0%bf%d0%be%d0%bd%d0%b8%d0%b6%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d1%82%d1%80%d0%be%d0%bc%d0%b1%d0%be%d1%86%d0%b8%d1%82%d0%be%d0%b2-%d0%b2-%d0%ba/ http://gynecolog.net/2014/08/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%88%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d0%b8-%d0%bf%d0%be%d0%bd%d0%b8%d0%b6%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d1%82%d1%80%d0%be%d0%bc%d0%b1%d0%be%d1%86%d0%b8%d1%82%d0%be%d0%b2-%d0%b2-%d0%ba/#respond Tue, 19 Aug 2014 05:30:54 +0000 http://gynecolog.net/?p=32234 Повышение и понижение тромбоцитов в крови. Тромбоцитоз и тромбоцитопения.
Если тромбоциты в крови взрослых повышены выше нормы, т.е. более 320*109/л, то такое состояние расценивается как тромбоцитоз. Тромбоцитозом у детей до 1 года называется повышение тромбоцитов в крови выше уровня 350*109/л, а у новорожденных до 10-дневного возраста – увеличение тромбоцитов более 420*109/л.
Если тромбоциты в крови взрослых понижены ниже нормы, т.е. менее 180*109/л, то такое состояние расценивается как тромбоцитопения. Тромбоцитопенией у детей до 1 года называется уменьшение тромбоцитов ниже уровня 150*109/л, а у новорожденных до 10-дневного возраста – снижение тромбоцитов менее 100*109/л.
Когда тромбоциты повышены? Причины тромбоцитоза.
Тромбоцитозы делятся на первичные и вторичные. Первичный тромбоцитоз, или эссенциальная тромбоцитемия, встречается при заболеваниях крови, таких как эритремия, хронический миелолейкоз и др. Увеличение тромбоцитов при первичных тромбоцитозах связано с усиленным делением предшественника тромбоцитов в связи с опухолевой трансформацией. Вторичные тромбоцитозы встречаются при заболеваниях и патологических состояниях, на фоне которых происходит усиление выработки тромбопоэтина (тромбоцитопоэтина), который активирует митоз и дифференциацию мегакариоцитарной колониеобразующей клетки, а также эндомитоз мегакариоцитов.
Тромбоциты могут быть повышены при следующих патологических состояниях и заболеваниях:
1. Миелопролиферативные процессы: эритремия, миелофиброз и др.
2. Хронические воспалительные заболевания: ревматоидное поражение суставов, язвенный колит, туберкулез легких, внелегочной туберкулез, остеомиелит, цирроз печени, амилоидоз и др.
3. Злокачественные новообразования: рак, лимфома, лимфогранулематоз и др.
4. Различные кровотечения, гемолиз.
5. После операций.
6. После спленэктомии.
7. Лечение кортикостероидами.
Когда тромбоциты понижены? Причины тромбоцитопении.
Тромбоциты могут быть понижены при следующих заболеваниях и патологических состояниях:
1. Болезни крови: апластическая и мегалобластическая анемии, лейкозы.
2. Наследственные тромбоцитопении, вызванные снижением образования тромбоцитов (врожденная тромбоцитопения, синдром Уискотта-Олдрича, синдром Бернара-Сулье, аномалия Чедиаки-Хигаси, синдром Фанкони, краснуха новорожденных, гистиоцитоз).
3. Поражение костного мозга: метастазы новообразований, туберкулез костей, ионизирующее облучение.
4. Инфекционные заболевания различного генеза: вирусные, бактериальные, риккетсиозы, малярия, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция.
5. Беременность, менструации.
6. Действие лекарственных препаратов: цитостатики, анальгетики, антигистаминные средства, антибиотики, психотропные препараты, диуретики, противосудорожные средства, витамин К, резерпин, дигоксин, гепарин, нитроглицерин, преднизолон, эстрогены и др.
7. Действие алкоголя и тяжелых металлов.
8. При усиленном расходовании тромбоцитов: тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, ДВС-синдром, кровотечения, гемодиализ.

]]>
http://gynecolog.net/2014/08/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%88%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d0%b8-%d0%bf%d0%be%d0%bd%d0%b8%d0%b6%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d1%82%d1%80%d0%be%d0%bc%d0%b1%d0%be%d1%86%d0%b8%d1%82%d0%be%d0%b2-%d0%b2-%d0%ba/feed/ 0
Норма билирубина в крови http://gynecolog.net/2014/07/%d0%bd%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%b0-%d0%b1%d0%b8%d0%bb%d0%b8%d1%80%d1%83%d0%b1%d0%b8%d0%bd%d0%b0-%d0%b2-%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b8/ http://gynecolog.net/2014/07/%d0%bd%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%b0-%d0%b1%d0%b8%d0%bb%d0%b8%d1%80%d1%83%d0%b1%d0%b8%d0%bd%d0%b0-%d0%b2-%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b8/#respond Thu, 24 Jul 2014 06:53:49 +0000 http://gynecolog.net/?p=32126 Что такое билирубин?
Билирубин является конечным продуктом разложения гемоглобина в крови. Как именно это происходит? Состаревшиеся эритроциты распадаются и из них высвобождается гемоглобин. Гемоглобин вне эритроцитов является токсичным соединением для организма и, соответственно, организм будет пытаться от него избавиться. Но выведение гемоглобина из организма процесс не простой, так как гемоглобин является сложным соединением, требующим разложения на более простые составляющие, и в состав гемоглобина входят железо и белок глобин, которые еще пригодятся в организме, поэтому их необходимо сохранить, а не выводить наружу. Именно поэтому гемоглобин сначала разлагается на составляющие: глобин и гем. Далее гем окисляется в крови до гемина. Гемин (под действием гемоксигеназы в ретикулоэндотелиальных клетках печени, селезенки и костного мозга) превращается в биливердин, который под действием биливердинредуктазы превращается в билирубин. Билирубин в воде малорастворим, поэтому для его транспортировки и поступления в печень (для последующей переработки и выведения из организма) происходит его связывание с альбумином. Билирубин в связанном состоянии с альбумином называется непрямой (свободный) билирубин. Далее непрямой билирубин попадает с кровотоком в печень, где происходит поглощение билирубина паренхиматозными клетками печени. В клетках печени происходит соединение билирубина с глюкуроновой кислотой, т.е. конъюгация билирубина. Далее конъюгированный билирубин секретируется гепатоцитами в желчь и выводится через желчные протоки в желчный пузырь.
Определение уровня билирубина в крови входит в показатели биохимического анализа крови.
Общий, непрямой и прямой билирубин.
Общее количество билирубина в крови называется общий билирубин и состоит из прямого и непрямого билирубина.
Непрямой билирубин, называемый также свободный билирубин, представляет собой соединение билирубина с альбумином. Непрямым он называется, потому что в лаборатории он определяется не напрямую, а только после переведения его в водорастворимую форму. Создается также впечатление некоторой путаницы в терминах: вроде бы непрямой билирубин связан с альбумином и тем не менее он почему-то он называется свободный. Просто непрямой билирубин связан с альбумином временно (в отличии от прямого билирубина, который связан в глюкуроновой кислотой), поэтому такой билирубин называется свободный. На долю непрямого билирубина в норме приходится 75% от нормы общего количества билирубина.
Прямой билирубин, или связанный билирубин, образуется в результате конъюгации, т.е. присоединения глюкуроновой кислоты к билирубину. В таком состоянии он выводится с желчью в желчный пузырь. В норме на долю прямого билирубина в крови приходится не более 25% от нормы общего билирубина в крови.
Норма билирубина в крови.
Норма билирубина в крови у доношенных новорожденных на 3-4 сутки составляет до 256 мкмоль/л и до 171 мкмоль/л у недоношенных новорожденных. Повышенный уровень билирубина в крови у новорожденных обусловлен тем, что у них в первые дни жизни идет усиленная замена фетального гемоглобина на обычный гемоглобин, в связи с чем фетальный гемоглобин разрушается и превращается в билирубин. Также повышению билирубина в крови способствует низкое содержание альбумина в крови, который необходим для усвоения непрямого билирубина печенью. Да и сама печень, а также ферменты участвующие в переходе непрямого билирубина в прямой билирубин, недостаточно развиты. У детей старше 1 месяца нормальный уровень билирубина в крови соответствует норме билирубина у взрослых.
Норма общего билирубина у взрослых и детей старше 1 месяца составляет 8,5-20,5 мкмоль/л. Из них на долю непрямого билирубина приходится до 75%, т.е. до 15,4 мкмоль/л, а на долю прямого билирубина приходится до 25%, т.е. до 5,1 мкмоль/л.
Норма билирубина в крови у беременных соответствуют обычным нормам содержания билирубина в крови для взрослых. Хотя в третьем триместре беременности может наблюдаться увеличение билирубина в крови за счет изгиба желчного протока и, соответственно, нарушения оттока желчи от печени.

Желтуха новорожденных . Причины развития физиологической и патологической желтухи новорожденных.
Норма АСТ (аспартатаминотрансферазы) в крови у мужчин и женщин.
Норма холестерина в крови у мужчин, женщин, беременных и детей.

]]>
http://gynecolog.net/2014/07/%d0%bd%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%b0-%d0%b1%d0%b8%d0%bb%d0%b8%d1%80%d1%83%d0%b1%d0%b8%d0%bd%d0%b0-%d0%b2-%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b8/feed/ 0
Что такое лимфоциты? http://gynecolog.net/2014/03/%d1%87%d1%82%d0%be-%d1%82%d0%b0%d0%ba%d0%be%d0%b5-%d0%bb%d0%b8%d0%bc%d1%84%d0%be%d1%86%d0%b8%d1%82%d1%8b/ http://gynecolog.net/2014/03/%d1%87%d1%82%d0%be-%d1%82%d0%b0%d0%ba%d0%be%d0%b5-%d0%bb%d0%b8%d0%bc%d1%84%d0%be%d1%86%d0%b8%d1%82%d1%8b/#respond Tue, 25 Mar 2014 03:42:23 +0000 http://gynecolog.net/?p=31749 Лимфоциты – это клетки крови, развивающиеся из лимфатического ростка кроветворения в красном костном мозге. Для лимфоцитов характерно очень крупное ядро, окруженное узкой полоской цитоплазмы без зернистости, в связи с чем лимфоциты, как и моноциты, называют агранулоцитами. Лимфоциты, также как и другие лейкоциты (эозинофилы, базофилы, нейтрофилы и моноциты), являются иммунными клетками организма и обеспечивают его защиту от инфекции и чужеродных агентов.
Роль лимфоцитов в иммунном ответе.
Лимфоциты являются главными иммунными клетками, так как роль лимфоцитов в адекватном иммунном ответе наиболее значимая. Столь высокая значимость лимфоцитов обусловлена механизмом иммунного ответа на попадание в организм инфекции и чужеродных веществ. Дело в том, что именно лимфоциты первые реагируют на инфекцию, путем распознавания чужеродных антигенов, с последующим запуском целой цепочки иммунных реакций, в результате которых происходит выработка антител и активация фагоцитоза. Именно благодаря слаженному взаимодействию Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, происходит запуск гуморального и клеточного иммунитета. Лимфоциты — это единственные клетки организма, способные специфически распознавать собственные и чужеродные антигены и отвечать активацией на контакт с конкретным антигеном.
Лимфоциты. Норма лимфоцитов в крови у взрослых и детей.
В норме уровень лимфоцитов в крови у взрослых составляет 25-40% от общего количества лейкоцитов в крови, что в абсолютных цифрах составляет 1,0-3,6*109/л. У детей количество лимфоцитов непостоянно и неоднократно меняется по мере их взросления. С рождения и до 4 дня жизни у детей количество лимфоцитов, как и у взрослых, меньше чем количество нейтрофилов, и составляет 22-25%. На 4-7 день от рождения соотношение между лимфоцитами и нейтрофилами выравнивается и составляет 40-42%. У детей в возрасте от 1 недели до 6 лет количество лимфоцитов в лейкоцитарной формуле превалирует и составляет 45-65% лимфоцитов от общего количества лейкоцитов (максимум в 1-2 года – 60-65% лимфоцитов). В 6 лет происходит второй перекрест и выравнивание количества лимфоцитов и нейтрофилов. Начиная с 6 лет количество лимфоцитов у детей постепенно уменьшается и достигает к 18 годам 25-40%.
Количество лимфоцитов в периферической крови в норме составляет 2% от общего количества лимфоцитов в организме, остальные 98% находятся в периферических органах иммунной системы (селезенка, лимфатические узлы и лимфоидная ткань).
Разновидности лимфоцитов. Т-лимфоциты, В-лимфоциты и NK-лимфоциты.
Популяция лимфоцитов подразделяется 3 типа клеток:
1. Т-лимфоциты. Их доля от общего количества лимфоцитов в крови составляет 65-80%. Образуются Т-лимфоциты, как и все остальные лимфоциты, в красном костном мозге, но дозревают, в отличие от остальных, в тимусе. В тимусе происходит процесс пролиферации, дифференцировки и отбора Т-лимфоцитов. В результате созревания Т-лимфоцитов в тимусе, у них формируется антигенраспознающий Т-клеточный рецептор, благодаря которому они отличают антигены организма от чужеродных антигенов. При контакте Т-лимфоцита с чужеродным антигеном, происходит активация Т-лимфоцита, в результате чего он начинает продуцировать и секретировать цитокины, которые активируют макрофаги, другие Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Т-лимфоциты, в свою очередь, подразделяются на CD4+ (Т-хелперы) и CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты). Т-лимфоциты CD4+ (Т-хелперы) вырабатывают цитокины, а Т-лимфоциты CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), благодаря свойству цитотоксичности, убивают клетки-мишени инфицированные вирусами. Т-лимфоцитов CD4+ (Т-хелперы) в норме в периферической крови больше в 2 раза, чем Т-лимфоцитов CD8+.
2. В-лимфоциты. Дозревание В-лимфоцитов, после выхода из красного костного мозга в периферический кровоток, происходит во вторичных органах иммунной системы. На долю В-лимфоцитов приходится 8-20% от общего количества лимфоцитов в периферической крови. В-лимфоциты способны распознавать все типы антигенов и, зафиксировав их на своей клеточной мембране, представлять другим клеткам. В этом и заключается одна из основных функций В-лимфоцитов – антигенпредставляющая функция. Именно В-лимфоциты представляют антигены Т-лимфоцитам, благодаря чему последние активируются и выделяют цитокины. Сами же В-лимфоциты после контакта с антигеном, активируются и дифференцируются в плазматические клетки, которые вырабатывают и секретируют антитела, т.е. запускается гуморальный иммунитет.
3. NK-лимфоциты. Другое название NK-лимфоцитов натуральные, или естественные, киллеры. Они отличаются от Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов более крупными размерами, наличием гранул в цитоплазме, а самое главное – отсутствием антигенраспознающих рецепторов на мембране. У них тоже очень важная функция – они способны убивать клетки-мишени: инфицированные вирусами клетки и опухолевые клетки. Содержание их в периферической крови в норме составляет 5-20% от общего количества лимфоцитов в крови.

Повышение и понижение лимфоцитов в крови у детей и взрослых. Причины повышения и понижения лимфоцитов в крови.
Норма гемоглобина в крови у детей и взрослых.
Продукты повышающие гемоглобин – продукты содержащие железо и способствующие повышению гемоглобина в крови при железодефицитной анемии.

]]>
http://gynecolog.net/2014/03/%d1%87%d1%82%d0%be-%d1%82%d0%b0%d0%ba%d0%be%d0%b5-%d0%bb%d0%b8%d0%bc%d1%84%d0%be%d1%86%d0%b8%d1%82%d1%8b/feed/ 0
Глюкозотолерантный тест http://gynecolog.net/2014/01/%d0%b3%d0%bb%d1%8e%d0%ba%d0%be%d0%b7%d0%be%d1%82%d0%be%d0%bb%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bd%d1%82%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d1%82%d0%b5%d1%81%d1%82/ http://gynecolog.net/2014/01/%d0%b3%d0%bb%d1%8e%d0%ba%d0%be%d0%b7%d0%be%d1%82%d0%be%d0%bb%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bd%d1%82%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d1%82%d0%b5%d1%81%d1%82/#respond Tue, 14 Jan 2014 03:44:21 +0000 http://gynecolog.net/?p=31301 Если анализ крови на сахар показал, что уровень сахара в крови выше нормы, т.е. выше 5,5 ммоль/л, а также если есть факторы способствующие развитию сахарного диабета, то проводится глюкозотолерантный тест. Суть глюкозотолерантного теста заключается в том, что сначала проводится исследование крови на сахар натощак (не употреблять пищу не менее 8 часов), а потом при искусственно созданной глюкозной нагрузке, которая достигается путем употребления 75 грамм глюкозы. После употребления глюкозы проводится повторное исследование крови на уровень сахара через 30 минут, 1 час и 2 часа. По полученным результатам повышения и снижения сахара в крови судят об усвоении глюкозы клетками организма. Если уровень сахара в крови через 2 часа после употребления 75 грамм глюкозы составляет менее 7,8 ммоль/л, то усвоение глюкозы считается нормальным. Если через 2 часа уровень глюкозы составляет в пределах 7,8-11,0 ммоль/л, то данный результат расценивается как нарушение толерантности к глюкозе, что может говорить о возможном развитии сахарного диабета. Если уровень сахара в крови через 2 часа составляет более 11,0 ммоль/л, то это говорит о наличии сахарного диабета.
Расшифровка общего анализа крови -расшифровка показателей общего клинического анализа крови с приведением нормальных величин для каждого показателя ОАК.
Показатели биохимического анализа крови – расшифровка показателей биохимического анализа крови. Полный перечень показателей, определяемых при биохимии крови.
Низкий уровень гемоглобина – причины, по которым уровень гемоглобина в крови снижается. Заболевания и патологические состояния, приводящие к снижению гемоглобина в крови.

]]>
http://gynecolog.net/2014/01/%d0%b3%d0%bb%d1%8e%d0%ba%d0%be%d0%b7%d0%be%d1%82%d0%be%d0%bb%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bd%d1%82%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d1%82%d0%b5%d1%81%d1%82/feed/ 0
iPhone может делать анализ мочи http://gynecolog.net/2013/10/iphone-%d0%bc%d0%be%d0%b6%d0%b5%d1%82-%d0%b4%d0%b5%d0%bb%d0%b0%d1%82%d1%8c-%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7-%d0%bc%d0%be%d1%87%d0%b8/ http://gynecolog.net/2013/10/iphone-%d0%bc%d0%be%d0%b6%d0%b5%d1%82-%d0%b4%d0%b5%d0%bb%d0%b0%d1%82%d1%8c-%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7-%d0%bc%d0%be%d1%87%d0%b8/#respond Wed, 09 Oct 2013 14:39:09 +0000 http://gynecolog.net/?p=30767 Приложение для iPhone, позволяющее провести экспресс-анализ мочи на 25 различных заболеваний, было представлено на проходящей в Лос-Анжелесе ежегодной конференции Technology, Education and Design (TED) , сообщает Medical Daily .
uChek разработано базирующейся в Мумбаи (Индия) компанией Biosense Technologies, специализирующейся на создании доступных медицинских технологий и устройств. Для того, чтобы воспользоваться uChek, необходимо, как обычно, собрать образец мочи в контейнер и погрузить в нее на две секунды стандартную тест-полоску. Затем пропитанную мочой тест-полоску нужно прокатать по специальному убирающему цветовые искажения коврику, запустить приложение, направить камеру телефона на полоску и коммуникатор считает с нее информацию. Тест-полоски и коврик входят в прилагаемый к uChek набор.
uChek определяет порядка восьми-десяти параметров мочи — уровень сахара, белка, кетоновых тел, билирубина, лейкоцитов и другие – и интерпретирует результаты, позволяя выявить симптомы 25 заболеваний, включая диабет, инфекции мочевыводящих путей, преэклампсию, болезни почек, печени и онкологию. Кроме того, приложение выдает общую информацию о состоянии здоровья пользователя.
«Идея заключалась в том, чтобы приблизить людей к информации о них самих, — пояснил автор uChek, со-основатель Biosense Technologies, 29-летний выпускник Массачусетского технологического института Мышкин Ингавале (Myshkin Ingawale). – Я хочу, чтобы люди лучше понимали, что происходит внутри их собственных тел».
Уже в конце марта приложение можно будет купить в онлайн-магазине Apple — App Store – за 20 долларов. Сейчас uChek доступен только для пользователей iPhone, но вскоре, обещает Ингавале, появится версия для Android и других платформ. Он полагает, что uChek будет особенно востребован в регионах, в которых затруднен доступ к медицинскому обслуживанию, в сельской местности и в развивающихся странах, поскольку смартфоны становятся все дешевле и доступнее.
В настоящее время uChek проходит тестирование в Мумбаи, в больнице King Edward Memorial Hospital. «Если приложение будет исправно работать, мы сможем его использовать в «клиниках на колесах». Вместо того, чтобы покупать прибор за 10 тысяч долларов, врачи смогут использовать свои смартфоны», — цитирует Ингавале BBC .
На прошлогодней конференции TED Ингавале представил портативное устройство ToucHb, позволяющее проводить неинвазивный экспресс-тест на уровень гемоглобина в крови.
Источник: Medical Daily

]]>
http://gynecolog.net/2013/10/iphone-%d0%bc%d0%be%d0%b6%d0%b5%d1%82-%d0%b4%d0%b5%d0%bb%d0%b0%d1%82%d1%8c-%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7-%d0%bc%d0%be%d1%87%d0%b8/feed/ 0
Анализ крови покажет сколько вам лет на самом деле http://gynecolog.net/2013/07/%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7-%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b8-%d0%bf%d0%be%d0%ba%d0%b0%d0%b6%d0%b5%d1%82-%d1%81%d0%ba%d0%be%d0%bb%d1%8c%d0%ba%d0%be-%d0%b2%d0%b0%d0%bc-%d0%bb%d0%b5%d1%82-%d0%bd/ http://gynecolog.net/2013/07/%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7-%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b8-%d0%bf%d0%be%d0%ba%d0%b0%d0%b6%d0%b5%d1%82-%d1%81%d0%ba%d0%be%d0%bb%d1%8c%d0%ba%d0%be-%d0%b2%d0%b0%d0%bc-%d0%bb%d0%b5%d1%82-%d0%bd/#respond Wed, 17 Jul 2013 15:24:35 +0000 http://gynecolog.net/?p=30579 Анализ крови покажет сколько вам лет на самом деле
/Учеными был разработан тест, который определяет продолжительность жизни
людей и может рассказать, с какой скоростью происходит процесс их
старения. В тестировании данной новаторской технологии приняли участие
более чем 100 жителей Великобритании./
Уже в недалеком будущем он позволит установить, сколько лет еще осталось прожить человеку. Ученые, которые разработали этот тест, ожидают, что он будет использоваться как стандартное медицинское обследование, прохождение которого является обязательным условием страховых компаний. Следует отметить, что на данный момент страховые общества интересуются всем, что связано с человеком, вплоть до семейной истории болезней и вредных привычек.
В то же время, некоторые специалисты считают, что наука еще не располагает нужным количеством информации относительно данного теста и не может что-либо посоветовать.
Данный анализ крови дает оценку скорости процесса старения человека, измеряя длину микроскопических структур, которые находятся на окончаниях хромосомы, которая называется теломер. Эти частицы защищают хромосому от разрушения во время деления клеток.
Теломеры имеют свойства укорачиваться после того, как клетка делится, и исследования на животных показали, что высокое содержание коротких хромосом говорит о более короткой продолжительности жизни, чем обычно. Именно поэтому данный анализ крови дает представление о скорости процесса старения и об ожидаемой продолжительности жизни.
Источник: golosscience.com

]]>
http://gynecolog.net/2013/07/%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7-%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b8-%d0%bf%d0%be%d0%ba%d0%b0%d0%b6%d0%b5%d1%82-%d1%81%d0%ba%d0%be%d0%bb%d1%8c%d0%ba%d0%be-%d0%b2%d0%b0%d0%bc-%d0%bb%d0%b5%d1%82-%d0%bd/feed/ 0
Уровень глюкозы возможно будет определять по слюне и слезам http://gynecolog.net/2013/03/%d1%83%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b5%d0%bd%d1%8c-%d0%b3%d0%bb%d1%8e%d0%ba%d0%be%d0%b7%d1%8b-%d0%b2%d0%be%d0%b7%d0%bc%d0%be%d0%b6%d0%bd%d0%be-%d0%b1%d1%83%d0%b4%d0%b5%d1%82-%d0%be%d0%bf%d1%80%d0%b5%d0%b4/ http://gynecolog.net/2013/03/%d1%83%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b5%d0%bd%d1%8c-%d0%b3%d0%bb%d1%8e%d0%ba%d0%be%d0%b7%d1%8b-%d0%b2%d0%be%d0%b7%d0%bc%d0%be%d0%b6%d0%bd%d0%be-%d0%b1%d1%83%d0%b4%d0%b5%d1%82-%d0%be%d0%bf%d1%80%d0%b5%d0%b4/#respond Sun, 10 Mar 2013 09:00:18 +0000 http://gynecolog.net/?p=29917 Американские исследователи создали новый вид биосенсоров, которые способны точно и быстро определять количество глюкозы в слюне, слезах или моче. Они будут  незаменимы для диабетиков, следящих за уровнем глюкозы в крови и уставших от ежедневного укола пальцев для анализа крови. Производство таких биосенсоров достаточно простое, поэтому стоить они будут недорого. Подробнее про эти устройства можно прочитать на страницах Advanced Functional Materials.

«Мы предлагаем абсолютно новый, неинвазивный и недорогой способ контроля за уровнем глюкозы, — говорит исследователь Джонатан Клауссен (Jonathan Claussen) из Исследовательской лаборатории ВМС США (U.S. Naval Research Laboratory). – Пациенты с диабетом наконец-то смогут забыть о ежедневных уколах пальцев для измерения уровня глюкозы глюкометром».

Биосенсор состоит из 3 основных частей: слоя тончайших пластов, схожих по строению с лепестками роз, из графена — наноматериала, состоящего из одного слоя атомов углерода; наночастиц платины и фермента глюкооксидазы. По краям каждого «лепестка» находятся свободные химические связи, к которым присоединяются наночастицы платины. К частицам платины прикрепляется глюкооксидаза, которая преобразует глюкозу в перекись, что приводит к формированию электрического сигнала.  Биосенсор способен определять глюкозу при концентрации, не превышающей 0,3 мкмоль/л, что делает его гораздо чувствительнее всех современных электрохимических сенсоров. При этом, в отличие от них, биосенсор не реагирует на присутствие в жидкости других электроактивных соединений –мочевой или аскорбиновой кислоты, а также парацетамола.

По словам ученых, в будущем биосенсор можно будет модифицировать для обнаружения различных других химических соединений, изменив присутствующий фермент. «Если вместо глюкооксидазы добавить в сенсор глутаматоксидазу, можно будет выявлять присутствие нейротрансмиттера глютамата у пациентов с болезнью Альцгеймера или Паркинсона, — объясняет доктор Клауссен. — Если добавить алкогольдегидрогеназу, получится алкотестер. Этот сенсор может стать практически универсальным».

Univadis.ru <http://www.univadis.ru/>

]]>
http://gynecolog.net/2013/03/%d1%83%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b5%d0%bd%d1%8c-%d0%b3%d0%bb%d1%8e%d0%ba%d0%be%d0%b7%d1%8b-%d0%b2%d0%be%d0%b7%d0%bc%d0%be%d0%b6%d0%bd%d0%be-%d0%b1%d1%83%d0%b4%d0%b5%d1%82-%d0%be%d0%bf%d1%80%d0%b5%d0%b4/feed/ 0
Анализы в России берутся и интерпретируются неверно… http://gynecolog.net/2011/06/%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7%d1%8b-%d0%b2-%d1%80%d0%be%d1%81%d1%81%d0%b8%d0%b8-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d1%83%d1%82%d1%81%d1%8f-%d0%b8-%d0%b8%d0%bd%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bf%d1%80%d0%b5%d1%82%d0%b8/ http://gynecolog.net/2011/06/%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7%d1%8b-%d0%b2-%d1%80%d0%be%d1%81%d1%81%d0%b8%d0%b8-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d1%83%d1%82%d1%81%d1%8f-%d0%b8-%d0%b8%d0%bd%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bf%d1%80%d0%b5%d1%82%d0%b8/#respond Mon, 13 Jun 2011 19:16:40 +0000 http://gynecolog.net/?p=22033 /За последние годы клиническая иммунология сделала большой шаг вперед,
констатируют эксперты. Особых успехов специалистам удалось добиться в
области тестирования и лабораторных анализов. На данный момент многие

В частности, медики отмечают появление новейшего оборудования, которое, например, позволяет выявить признаки начинающегося железодефицита, что дает большие возможности для скрининга анемий.
Также расшифрованы основные механизмы иммунных реакций и разработаны критерии оценки патологических изменений иммунного ответа у человека. То есть медики в состоянии определить активность отдельных звеньев иммунной системы и составить индивидуальную иммунограмму для каждого человека, подчеркивает академик РАМН Виктор Малеев.
Однако, по словам Малеева, современная медицина сталкивается и с рядом сложностей. Не исключено: пациент столкнется с ситуацией, когда разные лаборатории выдают отличные результаты, а врачи ставят на основе анализов неодинаковые диагнозы. Дело в том, что в России вопросы стандартизации диагностических исследований не развиты. Плюс, мало кто из врачей проходит постоянное повышение квалификации. В итоге большинство специалистов просто не успевают за техническими новинками.
Отдельный вопрос – точность забора самого материала и его грамотная транспортировка в лабораторию. Например, нередко при взятии на анализ крови из пальца в пробирку попадает тканевая жидкость. Между тем, различные инновации позволяют значительно облегчить жизнь медикам. Так, сейчас существуют специальные пробирки для больных с низким артериальным давлением.
Источник: medkarta.com <http://medkarta.com/?cat=new&id=3209&s=0>
российские центры берутся провести разнообразные точные анализы крови./

]]>
http://gynecolog.net/2011/06/%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7%d1%8b-%d0%b2-%d1%80%d0%be%d1%81%d1%81%d0%b8%d0%b8-%d0%b1%d0%b5%d1%80%d1%83%d1%82%d1%81%d1%8f-%d0%b8-%d0%b8%d0%bd%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bf%d1%80%d0%b5%d1%82%d0%b8/feed/ 0
ЛДГ (Лактатдегидрогеназа) http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bb%d0%b4%d0%b3-%d0%bb%d0%b0%d0%ba%d1%82%d0%b0%d1%82%d0%b4%d0%b5%d0%b3%d0%b8%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d0%bd%d0%b0%d0%b7%d0%b0/ http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bb%d0%b4%d0%b3-%d0%bb%d0%b0%d0%ba%d1%82%d0%b0%d1%82%d0%b4%d0%b5%d0%b3%d0%b8%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d0%bd%d0%b0%d0%b7%d0%b0/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bb%d0%b4%d0%b3-%d0%bb%d0%b0%d0%ba%d1%82%d0%b0%d1%82%d0%b4%d0%b5%d0%b3%d0%b8%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d0%bd%d0%b0%d0%b7%d0%b0/ ЛДГ (Лактатдегидрогеназа)
Гликолитический фермент, участвующий в конечных этапах превращения глю­козы (катализ взаимопревращения пирувата и лактата).
Катализирует обратимую реакцию окисления L-лактата в пируват. ЛДГ — цитоплазматический цинксодержащий фермент, обнаруживающийся практически во всех орга­нах и тканях человека, концентрация его внутри клеток намного выше, чем в сыворот­ке крови. Наибольшая активность отмечается в почках, печени, сердце, скелетных мышцах, поджелудочной железе, клетках крови (разные ткани различаются по изоферментному составу ЛДГ). У детей сывороточная активность фермента выше, чем у взрослых; с возрастом активность ЛДГ плавно снижается. Показатели активности ЛДГ могут зависеть от метода исследования, поэтому в динамике исследования следует проводить в одной лаборатории с использованием того же метода. Повышенная ак­тивность ЛДГ в физиологических условиях наблюдается после интенсивных физичес­ких нагрузок, у новорожденных детей, беременных женщин.
Определение ЛДГ — один из основных ферментативных тестов в лабораторной ди­агностике инфаркта миокарда. Общая активность ЛДГ сыворотки крови возрастает в промежутке от 8 до 12 часов после болевого приступа, достигая максимума через 24-48 часов, остается повышенной в течение 7 и более дней. Обычно наблюдается уве­личение в 3-4 раза от верхнего предела референсных значений, но может быть и 10-кратное превышение. Определение ЛДГ особенно полезно для лабораторного подт­верждения инфаркта миокарда через 24 и более часов после начала болевого прис­тупа (в то время как определение креатинкиназы и креатинкиназы-МВ ценно для ди­агностики инфаркта на ранних сроках). Уровень ЛДГ может быть умеренно увеличен при миокардитах и сердечной недостаточности с застойными явлениями в печени. При стенокардии и перикардитах содержание ЛДГ бывает в пределах нормы.
Практически все случаи достаточно выраженного гемолиза вызывают повышение ЛДГ. Увеличение сывороточной активности ЛДГ наблюдается также при мегалобластных анемиях, сопровождающихся неэффективным гемопоэзом, разрушением пред­шественников эритроцитов и освобождением повышенных количеств фермента. Уме­ренное повышение ЛДГ наблюдается при заболеваниях печени (менее выраженное, чем повышение трансаминаз), а также примерно у трети пациентов с заболеваниями почек, особенно при наличии тубулярного некроза или пиелонефрита. Повышение уровня ЛДГ в сыворотке крови обнаруживается у большинства пациентов со злокаче­ственными заболеваниями. Особенно высокие величины активности фермента связа­ны с болезнью Ходжкина и злокачественными заболеваниями брюшной полости и легких. Умеренное повышение ЛДГ наблюдается при лейкемии. Увеличенные конце­нтрации фермента находят у пациентов с прогрессивной мышечной дистрофией, особенно на ранней и промежуточной стадиях заболевания. Повышенные уровни ЛДГ от­мечают при легочной эмболии.
Показания к назначению анализа:

Инфаркт миокарда (дифференциальная диаг­ностика и мониторинг).

Опухоли.

Анемии, сопровождающиеся гемолизом.

Подготовка к исследованию: взятие крови желательно производить натощак.
Материал для исследования: сыворотка крови. Медицинская лаборатория Евролаб предупреждает, что необходимо избегать гемолиза, так как возмо­жен ложно завышенный результат!
Метод определения: оптимизированный стандартизированный (DGKC) UV-тест (пируват ==> лактат), 37°С.
Сроки исполнения: 1 рабочий день.
Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: Ед/л.
Референсные значения:
 

Возраст

ЛДГ, Ед/л

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bb%d0%b4%d0%b3-%d0%bb%d0%b0%d0%ba%d1%82%d0%b0%d1%82%d0%b4%d0%b5%d0%b3%d0%b8%d0%b4%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d0%bd%d0%b0%d0%b7%d0%b0/feed/ 0
Мочевина http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bc%d0%be%d1%87%d0%b5%d0%b2%d0%b8%d0%bd%d0%b0/ http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bc%d0%be%d1%87%d0%b5%d0%b2%d0%b8%d0%bd%d0%b0/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bc%d0%be%d1%87%d0%b5%d0%b2%d0%b8%d0%bd%d0%b0/ Мочевина: метаболические нарушения цикла (0235,0120, 0233, 0306, 0338)
Известны метаболические нарушения, обусловленные недостатком каждого из 5 ферментов, катализирующих в печени реакции синтеза мочевины ( Биосинтез мочевины: метаболическая карта ). Лимитирующими скорость стадиями, вероятно, являются реакции, катализируемые карбамоилфосфатсинтазой , орнитинкарбамоилтрансферазой и аргиназой . Поскольку в цикле мочевины аммиак превращается в нетоксичную мочевину, все нарушения синтеза мочевины вызывают аммиачное отравление . Последнее более сильно выражено при блокировании первых двух реакций, так как при синтезе цитруллина аммиак уже связан ковалентно с атомом углерода. Клиническими симптомами, общими для всех нарушений цикла мочевины , являются рвота (у детей), отвращение к богатым белками продуктам, нарушение координации движений, раздражительность, сонливость и умственная отсталость.
Клинические проявления и методы лечения всех рассмотренных ниже заболеваний весьма сходны. Значительное улучшение наблюдается при ограничении белка в диете, при этом могут быть предотвращены многие нарушения мозговой деятельности. Пищу следует принимать часто, небольшими порциями, для того чтобы избежать быстрого повышения уровня аммиака в крови.
Гипераммониемия типа I
Гипераммониемия типа II
Цитруллинемия
Аргининосукцинатная ацидурия
Гипераргининемия
 
См. рис. биосинтез мочевины: метаболическая карта

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bc%d0%be%d1%87%d0%b5%d0%b2%d0%b8%d0%bd%d0%b0/feed/ 0
Фруктозамин http://gynecolog.net/2009/09/%d1%84%d1%80%d1%83%d0%ba%d1%82%d0%be%d0%b7%d0%b0%d0%bc%d0%b8%d0%bd/ http://gynecolog.net/2009/09/%d1%84%d1%80%d1%83%d0%ba%d1%82%d0%be%d0%b7%d0%b0%d0%bc%d0%b8%d0%bd/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d1%84%d1%80%d1%83%d0%ba%d1%82%d0%be%d0%b7%d0%b0%d0%bc%d0%b8%d0%bd/ ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОДЕРЖАНИЯ НЕКОТОРЫХ УГЛЕВОДОВ И ЛИПИДОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
О. Н. Потеряева1, О. П. Шевкопляс2
 

1ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»* (г. Новосибирск)
2ГУ «Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН» (г. Новосибирск)
Целью исследования было изучение половых особенностей углеводного и липидного обменов в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 2-го типа. Выявлена разница по длительности диабета: у мужчин она составляет (13,2 ± 2,0) года, у женщин – (25,5 ± 2,3) года (Р < 0,001). В стадии декомпенсации находилась половина больных как мужчин, так и женщин, но при этом декомпенсация у мужчин наступала в 2 раза быстрее. У мужчин была выше концентрация С-пептида и фруктозамина, особенно в стадии декомпенсации; более высокое, чем у женщин, содержание β-липопротеинов, общих триглицеридов, триглицеридов липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), значение индекса Авагаро (апоВ/апоА-I). В фазе декомпенсации диабета половые различия в концентрации триглицеридов и триглицеридов ЛПВП были выражены в большей степени, повышались содержание апоВ (основного белка ЛПНП) и значение индекса атерогенности, снижался уровень холестерина ЛПВП. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, липиды, углеводы, гендерные различия Введение. Известно, что частота сердечно-сосудистых нарушений у женщин до наступления менопаузы ниже, чем у мужчин. Пик заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) у мужчин приходится на средний возраст, у женщин – на 10 лет позже, что может быть связано с защитным действием эстрогенов, снижающих содержание липидов в крови [4]. Ранние осложнения у женщин, страдающих сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа), связывают со снижением содержания в крови эстрогенов и развивающейся андрогенией [10, 12]. Гормонозаместительная терапия (17-β-эстрадиол) в постменопаузе у этих женщин приводит к снижению содержания в крови общего холестерина (ХС), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), апопротеина В (апо-В) и гликированного гемоглобина. С другой стороны, улучшается чувствительность к инсулину в печени, гликемический профиль и показатели фибринолиза, повышается холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и аполипопротеин А- I [6]. Избыточная масса тела, сопутствующая ИНСД, как правило, связана с инсулинорезистентностью и является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, но только в случае андрогенного влияния на распределение жира, что обычно обнаруживается у мужчин [14]. Целью данного исследования было изучение половых особенностей основных показателей углеводного и липидного обменов в сыворотке крови у больных СД 2-го типа. Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились больные СД 2-го типа, всего 48 человек в возрасте от 45 до 71 года. Диагноз был поставлен в соответствии с критериями Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету на основании анамнеза заболевания, клинической картины и биохимического исследования. Продолжительность заболевания варьировала от одного года до 23-х лет, в среднем она составила 5,5 лет. Длительность заболевания до шести лет включительно имели 22 больных. При первичном обследовании в состоянии декомпенсации находилось 26 человек. Исследования были выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации 1996 года. Относительную массу тела оценивали по индексу Кетле (ИК), который рассчитывали по формуле: масса тела (кг)/рост2(м) . Согласно данному критерию, в группе обследуемых больных три человека имели нормальную массу тела (ИК – 20–25), 28 человек были с избыточной массой тела (ИК – 25–30), 17 человек имели ожирение (ИК > 30).
У больных определяли концентрацию в сыворотке крови С-пептида иммунорадиометрическим методом («Immunotech», Чехия), глюкозы – глюкозооксидазным методом, фруктозамина – колориметрическим методом, содержание общего ХС, ХС ЛПВП (α-ХС), триглицеридов и триглицеридов ЛПВП (α-ТГ) – энзиматическими методами («Biocon», Германия) на полуавтоматическом анализаторе («Boehringer Mannheim», Германия). Содержание суммарной фракции ЛПНП и ЛПОНП в сыворотке крови определяли турбидиметрическим методом по Бурштейну и Самаи [1].
Диск-электрофорез липопротеинов сыворотки крови человека осуществляли в полиакриламидном геле. Процентное содержание рассчитывали после элюирования липопротеиновых фракций тритоном Х-100 [2].
Твердофазный иммуноферментный анализ (тИФА) апопротеинов выполняли непрямым методом, описанным нами ранее [3]. Индекс атерогенности рассчитывали как отношение (ХСобщ — α-ХС)/ α-ХС, индекс Авогаро – как апоВ/апоА- I и отношение ХСобщ /ТГобщ.
Статистическую обработку результатов проводили с вычислением среднего арифметического (M) и ошибки среднего арифметического (m), используя стандартный пакет программ Statistica, применяя t – критерий Стьюдента. Сравнивали показатели углеводного и липидного обменов мужчин и женщин (I – общая группа), кроме того, была выделена группа больных СД 2-го типа в фазе декомпенсации (II группа).
Результаты исследования. Под наблюдением находились 48 человек: 30 мужчин и 18 женщин. Средний возраст у мужчин составлял 54,0 ± 1,5, у женщин – 52,5 ± 2,0 года. Индекс Кетле у мужчин был равен 29,9 ± 0,98, у женщин 29,0 ± 1,61. В стадии декомпенсации находилось 50 % женщин и 56 % мужчин. Была выявлена разница по длительности диабета: у мужчин она составляла (13,2 ± 2,0) лет, у женщин – (25,5 ± 2,3) лет (Р < 0,001). Результаты статистической обработки данных показали, что действительно многие биохимические показатели зависели от половой принадлежности пациентов (табл. 1, 2). Оказалось, что имеются достоверные гендерные различия в содержании ЛПОНП + ЛПНП в сыворотке крови: в группе мужчин этот показатель был выше, чем у женщин. Однако при декомпенсации СД 2-го типа содержание атерогенных фракций липопротеинов становилось одинаковым. Количество апо-В было недостоверно выше у мужчин. Достоверные отличия выявлялись только в группах мужчин и женщин в фазе декомпенсации СД 2-го типа: у мужчин содержание апо-В на 32 % больше, чем у женщин. Индекс Авогаро выше у мужчин в обеих группах, несмотря на отсутствие статистически достоверных гендерных различий в содержании апо-А-I. В содержании общих ТГ и ТГ в структуре ЛПВП были выявлены явные различия: в обеих группах мужчин оно было достоверно выше, чем у женщин. В содержании общего ХС достоверных половых различий не было выявлено, тогда как уровень α-ХС был достоверно ниже у мужчин по сравнению с женщинами в стадии декомпенсации диабета. Значение индекса атерогенности в общей группе не имело гендерных различий. При декомпенсации заболевания индекс атерогенности был в 1,7 раза выше у мужчин. Отношение ХС/ТГ имело выраженные половые различия в общих сравниваемых группах. Они обусловлены более высоким содержанием ТГ у мужчин, чем у женщин. Достоверность возрастала еще больше при сравнении больных с декомпенсированной формой СД 2-го типа (от р < 0,05 до р < 0,01). Подобные различия в показателях липидного обмена между женщинами репродуктивного периода и мужчинами соответствующего возраста были выявлены в исследованиях канадских клиницистов [12]. Таблица 1 Изменение показателей липидного обмена в сыворотке крови мужчин и женщин сахарным диабетом 2-го типа Показатели Мужчины Женщины I (n = 30) II (n = 17) I (n = 18) II (n = 9) ЛПОНП + ЛПНП , мг % 927,2 ± 45,1° 994,4 ± 115,3 788,9 ± 41,2 829,3 ± 56,1 Апо А- I , мг/дл 77,2 ± 6,2 83,7 ± 8,1 86,9 ± 11,1 90,5 ± 9,4 Апо В, мг/дл 103,1 ± 4,2 117,1 ± 5,7* 89,9 ± 1,9 88,5 ± 2,2 Апо В/апо А- I 1,34 ± 0,19 1,4 ± 0,2 1,04 ± 0,21 1,08 ± 0,14 ТГ, ммоль/л 2,87 ± 0,40° 3,86 ± 0,33* 1,78 ± 0,20 1,81 ± 0,17 ХС, ммоль/л 6,3 ± 0,31 6,8 ± 0,49 5,8 ± 0,32 6,3 ± 0,80 α-ТГ, ммоль/л 0,84 ± 0,13° 1,08 ± 0,11* 0,54 ± 0,16 0,61 ± 0,09 ХС/ТГ 2,9 ± 0,3° 2,0 ± 0,4* 4,1 ± 0,3 3,8 ± 0,2 α-ХС, ммоль/л 1,03 ± 0,12 0,95 ± 0,14* 1,36 ± 0,18 1,35 ± 0,11 Индекс атерогенности 4,4 ± 0,5 5,7 ± 0,4* 3,7 ± 0,4 3,4 ± 0,3 Примечание: I – общая группа; II – группа больных СД 2-го типа в фазе декомпенсации. Значком ° обозначены статистически значимые различия средних значений показателей (р < 0,05) между мужчинами и женщинами в I группе; значком * – статистически значимые различия средних значений показателей (р < 0,05) между мужчинами и женщинами во II группе Таблица 2 Содержание основных показателей углеводного обмена в сыворотке крови у мужчин и женщин, больных СД 2-го типа Группы Подгруппы Глюкоза, моль/л С-пептид, кмоль/л Фруктозамин, кмоль/л Мужчины I ( n = 30) 10,7 ± 0,6 965,3 ± 152,0 323,3 ± 16,9• II ( n = 17) 12,2 ± 0,9 1608,5 ± 258,2* 350,1 ± 20,9 Женщины I (n = 18) 10,2 ± 1,2 815,2 ± 105,2 267,2 ± 18,1 II (n = 9) 10,3 ± 1,7 835,2 ± 128,9° 257,8 ± 13,1° Примечание: I – общая группа; II – группа больных CД 2-го типа в фазе декомпенсации. *р < 0,05 – статистически значимые различия средних значений показателей среди мужчин в разных группах; •р < 0,05 – статистически значимые различия средних значений показателей между мужчинами и женщинами в I группе; °р < 0,01 – статистически значимые различия средних значений показателей между мужчинами и женщинами во II группе. Уровень гипергликемии не зависел от половой принадлежности больных (табл. 2). Содержание фруктозамина в сыворотке крови мужчин достоверно выше в обеих группах. У мужчин в фазе декомпенсации диабета содержание С-пептида в 1,9 раза больше, чем у женщин. Повышение этих показателей также свидетельствовало о больших нарушениях углеводного обмена у мужчин. Кроме того, оказалось, что декомпенсация СД 2-го типа у мужчин наступала раньше, чем у женщин. Средняя продолжительность заболевания при декомпенсации составила у первых (3,9 ± 2,6) г, а у вторых – (7,5 ± 2,4) г (р < 0,04). В стадии декомпенсации находилось 50 % женщин и 56 % мужчин, но при этом средняя продолжительность диабета у мужчин почти в 2 раза меньше (13,2 ± 2,0 года у мужчин и 25,5 ± 2,3 года у женщин). Эти данные свидетельствуют о том, что нарушения липидного и углеводного обменов у женщин менее выражены, чем у мужчин. Средний возраст женщин в нашем исследовании – (52,5 ± 2,0) года. При СД 2-го типа только после полного наступления менопаузы у женщин гендерные различия в нарушении липидного и углеводного обменов стираются, а риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает [6, 7]. По данным статистики, только у одной из восьми женщин в возрасте от 4-ти до 54-х лет наблюдаются клинические проявления ИБС, после 65-ти лет каждая третья женщина жалуется на боли в сердце стенокардического характера. После наступления менопаузы риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 20 раз [4]. Обсуждение. В настоящее время частоту сосудистых осложнений у мужчин с СД 2-го типа связывают со снижением общего и свободного тестостерона в сыворотке крови. У мужчин с низким уровнем тестостерона (всего обследовано 253 человека) наблюдались значительные атеросклеротические изменения (утолщение, бляшки и тромбы) коронарной артерии, выявленные путем ультразвукового исследования [9]. Показана отрицательная корреляция между концентрацией свободного тестостерона и атерогенным липидным профилем в сыворотке крови лиц мужского пола с ИБС [8]. Введение тестостерона мужчинам с СД 2-го типа снижало массу висцерального жира и содержание глюкозы в крови, повышало чувствительность печени к инсулину и улучшало кровоток [5]. У мужчин с острым инфарктом миокарда отмечали резкое снижение (в 2,6 раза) уровней общего и свободного тестостерона в сыворотке крови, что сопровождалось возрастанием активности ингибитора-1 активатора плазминогена и уменьшением активности тканевого активатора плазминогена. В результате снижалась активность системы фибринолиза, и повышался риск тромботических осложнений [13]. Известно, что селективный транспорт липидов, главным образом, эфиров ХС из ЛПВП в макрофагах осуществляется через рецептор SR-B1. Тестостерон дозозависимо увеличивал экспрессию мРНК и синтез рецепторного белка SR-BI в первичной культуре макрофагов, тем самым, стимулируя обратный транспорт ХС из клеток. Кроме того, в культуре гепатоцитов HepG2 тестостерон увеличивал экспрессию печеночной триглицеридлипазы [11]. Выводы У мужчин с СД 2-го типа выявлено более высокое, чем у женщин, содержание в крови ЛПОНП + ЛПНП, общих ТГ, ТГ ЛПВП. В стадии декомпенсации диабета гендерные различия в концентрации ТГ и ТГ ЛПВП были выражены в еще большей степени, повышались содержание апопротеина В, снижался уровень α-ХС. У мужчин по сравнению с женщинами выше концентрация в крови С-пептида и фруктозамина, особенно в фазе декомпенсации заболевания. У мужчин при меньшей (почти в 2 раза) длительности СД 2-го типа декомпенсация наступала в 2 раза быстрее, чем у женщин. Список литературы Колб В. Г. Справочник по клинической химии / В. Г. Колб, В. С. Камышников. – Минск : Беларусь, 1982. – 189 c . Панин Л. Е. Фрагмент аполипопротеина В с инсулиноподобной иммунореактивностью / Л. Е. Панин, О. Н. Потеряева [и др.] // Проблемы эндокринологии. – 2002. – Т. 48, № 1. – С. 6–9. Поляков Л. М. Определение апопротеина А- I методом иммуноферментного анализа / Л. М. Поляков, О. Н. Потеряева, Л. Е. Панин // Вопросы мед. химии. – 1991. – Т. 37, № 1. – С. 89–92. Чазова Т. Е. Перфузия миокарда у женщин, страдающих сахарным диабетом типа 2 в менопаузе / Т. Е. Чазова [и др.] // Сахарный диабет. – 2002. – № 2. – С. 34–39. Bhasin S. Effects of testosterone administration on fat distribution, insulin sensitivity, and atherosclerosis progression / S. Bhasin // Clin. Infecct. Dis. – 2003. – Vol. 37, N 2. – Р. 142–149. Brussaаrd H. E. Short-term oestrogen replacement therapy improves insulin resistance, lipids and fibrinolysis in post menopausal women with NIDDM / Н . Е . Brussaаrd [et al.] // Diabetol. – 1997. – Vol. 40, N 7. – P. 843–849. Castelo-Branco C. Comparative affects of estrogens and tibolone on bone, lipid pattern and sexuality in postmenopausal women / С . Castelo-Branco [et al.] // Maturitas. – 2000. – Vol. 34, N 2. – P. 161–168. Dobrzycki S. An assessment of correlations between endogenous sex hormone levels and the extensiveness of coronary heart disease and the ejection fraction of the left ventricle in males / S. Dobrzycki [et al.] // J. Med. Invest. – 2003. – Vol. 50, N 3–4. – P. 1162–169. Fukui M. Association between serum testosterone concentration and carotid atherosclerosis in men with type 2 diabetes / М . Fukui [et al.] // Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26, N 6. – P. 1869–1873. Kaseta J. R. Cardiovascular disease in the diabetic woman / J. R. Kaseta [et al.] // J. Clin. Endocrin. Metab. – 1999. – Vol. 84, N 6. – P. 124 – 132. Langer С . Testosterone up-regulates scavenger receptor BI and stimulates cholesterol efflux from macrophages / С . Langer [et al.] // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2002. – Vol. 296, N 5. – P. 1051–11057. Moghadasian M. H. Statins and menopause / М . Н . Moghadasian // Drugs. – 2002. – Vol. 62, N 17. – P. 2421–2431. Pugh P. J. Bio-available testosterone levels fall acytely following myocardial infraction with fibrinolytic factors / P. J. Pugh [et al.] // Endocr. Res. – 2002. – Vol. 28, N 3. – P. 161–173. Samars K. Effects of postmenopausal hormone replacement therapy on central abdominal fat, glycemic control, lipid metabolism, and vascular factors in tipe 2 diabetes : a prospective study / K. Samars [et al.] // Diabetes Care. – 1999. – Vol. 22, N 9. – P. 1401–1407.   //

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d1%84%d1%80%d1%83%d0%ba%d1%82%d0%be%d0%b7%d0%b0%d0%bc%d0%b8%d0%bd/feed/ 0
Магний http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bc%d0%b0%d0%b3%d0%bd%d0%b8%d0%b9/ http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bc%d0%b0%d0%b3%d0%bd%d0%b8%d0%b9/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bc%d0%b0%d0%b3%d0%bd%d0%b8%d0%b9/ Магний в кардиологической практике
О.Б. Талибов, В.В. Городецкий, А.Л. ВерткинМГМСУ, кафедра клинической фармакологии
Магний, впервые выделенный английским химиком Гемфри Дэви в 1808 г., является двухвалентным металлом с массой 24,301; в ионизированной форме он представляет собой положительный ион – катион – с зарядом 2+ (Mg++). Вместе с еще 11 основными структурными химическими элементами человеческого организма (углерод, водород, кислород, азот, натрий, калий, кальций, хлор, фосфор, сера и фтор) магний определяет 99% элементарного состава тела. По содержанию в организме он занимает четвертое место среди других катионов (после натрия, калия и кальция), а по содержанию в клетке – второе (после калия).
Mg++ необходим для нормального протекания множества биохимических реакций и физиологических процессов. Ионы Mg++ способны образовывать обратимые соединения с органическими веществами, обеспечивая возможность их участия в разнообразных биохимических реакциях и активируя более чем 300 ферментов. В роли кофактора он принимает участие во многих ферментативных процессах, в частности, в гликолизе, и гидролитическом расщеплении АТФ. Находясь в комплексах с АТФ, Mg++ обеспечивает высвобождение энергии через активность Mg++-зависимых АТФ-аз.
В качестве кофактора пируватдегидрогеназного комплекса Mg++ регулирует поступление продуктов гликолиза в цикл Кребса и этим препятствует накоплению лактата. Он участвует в синтезе и распаде нуклеиновых кислот, синтезе белков, жирных кислот и липидов, в частности, фосфолипидов, а также контролирует синтез ц-АМФ – универсального регулятора клеточного метаболизма и множества физиологических функций.
Mg++ является естественным физиологическим антагонистом ионов кальция (Ca++). В отличие от блокаторов медленных кальциевых каналов он конкурирует с ними не только в структуре мембранных каналов, но и на всех уровнях клеточной системы. На этой конкуренции основано подавление инициированных Ca++ реакций. При изменении внутриклеточного соотношения основных катионов и преобладании Ca++ происходит активация Ca++-чувствительных протеаз и липаз, приводящая к повреждению мембран; благодаря антагонизму с Ca++, Mg++ выступает как мембрано- и цитопротектор. Близким механизмом обусловлена и способность Mg++ уменьшать разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях, вследствие чего уменьшаются непроизводительные потери энергии в виде тепла, увеличивается КПД синтеза АТФ и уменьшается потребность клетки в кислороде. Антагонизмом с Ca++ объясняют снижение под действием ионов Mg++ АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и подавление других кальцийзависимых реакций в каскадах коагуляции крови.
Ионы Mg++ играют важнейшую роль в электролитном балансе и процессах мембранного транспорта, требующего больших энергозатрат. Связываясь с клеточными, митохондриальными и другими мембранами, они регулируют их проницаемость для прочих ионов. Особое значение ионы Mg++ имеют в поддержании трансмембранного потенциала. Активируя Mg++-зависимую Na+-K+-АТФ-азу, они определяют работу K+/Na+ насоса, осуществляющего накопление калия внутри клетки и выведение натрия в межклеточное пространство, обеспечивая таким образом поляризацию мембраны и способствуя ее стабильности. Регуляцией электролитного баланса в клетке объясняется способность Mg++ подавлять автоматизм, проводимость и возбудимость, увеличивать абсолютную и укорачивать относительную рефрактерность миокарда.
Принимая участие в высвобождении требующейся для функционирования мышечной клетки энергии и играя одну из главных ролей в расслаблении миоцита, Mg++ контролирует цикл систола-диастола (рис. 1).
Рис. 1. Регуляция ионами Mg++ цикла “систола-дистола” (гипотетическая схема)
Взаимодействие между четырьмя белками сократительного аппарата кардиомиоцита начинается после поступления в клетку кальция, играющего роль инициатора в образовании из актина и миозина актомиозина. Последний, обладая АТФ-азной активностью, в присутствии Ca++ и Mg++ гидролизует АТФ и обеспечивает энергией сокращение мышцы, то есть систолу сердца. Высвобождаясь из комплекса с АТФ по мере потребления последней, Mg++ вытесняет Ca++ из связи с тропонином С, в результате чего прекращается взаимодействие актина и миозина, и наступает диастола. АТФ-азная активность актомиозина исчезает, а Ca++ с использованием энергии, высвобождающейся под влиянием Ca++-Mg++-зависимой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума реабсорбируется против градиента концентрации в полость его продольных канальцев, а оттуда по градиенту концентрации – в цистерны. Таким образом, регуляция цикла “систола-диастола” осуществляется Mg++ как за счет его участия в энергетическом обмене, так и вследствие прямого антагонизма с Са++.
Описанные механизмы играют важную роль в вазодилатирующей активности Mg++, которая, возможно, опосредуется также через синтез ц-АМФ – мощного вазодилатирующего фактора, через подавляющее влияние на РААС и симпатическую иннервацию, а также через усиление натрийуреза вследствие повышения почечного кровотока посредством активации простациклина. В эксперименте было показано подавляющее влияние Mg++ на выброс эндотелина, повышение которого, сопровождая тромбоз коронарной артерии при инфаркте миокарда, приводит к выраженной локальной вазоконстрикции в зоне ишемического риска.
Так же в эксперименте продемонстрировано, что Mg++ ингибирует протромбин, тромбин, фактор Кристмаса, проконвертин и плазменный компонент тромбопластина, а также его антиагрегантное действие.
Среди метаболических функций проявляющихся на уровне целого организма, необходимо подчеркнуть его роль в поддержании нормального липидного спектра, участие в обеспечении ответа тканей на инсулин и торможение гормона паращитовидной железы.
Несмотря на то, что магний широко распространен в природе, его дефицит в человеческой популяции встречается чрезвычайно часто. Так, гипомагнезиемия определяется у 7-11% госпитализированных кардиологических больных, причем в 2 раза чаще у пациентов отделений интенсивной терапии (Weiss, 1995). Тому имеется множество причин. Однако достоверное выявление недостатка магния представляет определенные трудности, в связи с чем его диагностика на практике нередко проводится на основании клинических признаков. Так, если в одном из скрининговых исследований, проведенных в США, было показано, что гипомагнезиемия (уровень сывороточного Mg++ ниже 0,74 ммоль/л) встречалась в 47,1% случаев (Wang, 1990), то клинические признаки магниевого дефицита выявляются более чем у 72% взрослых американцев.
По причинам магниевый дефицит можно подразделить на первичный и вторичный.
I. Первичный (конституциональный, латентный) дефицит магния – в типичной, «эссенциальной», форме проявляется судорожным синдромом, называемым «спазмофилией», «конституциональной тетанией» или «нормокальциевой тетанией». У большей части больных явные клинические симптомы наблюдаются при нормальном содержании Mg++ в крови и связаны с нарушениями трансмембранного обмена Mg++, обусловленными, по-видимому, генетически.
II. Вторичный дефицит магния – явление, присущее практически всем обществам современного мира. Причин тому множество, и они с известным допущением могут быть разделены на 2 большие группы: факторы, зависящие от условий жизни и связанные с различными заболеваниями.
А. Причины магниевого дефицита, связанные с условиями жизни.
Недостаточное поступление с пищей (алиментарный дефицит). Пищевой стандарт, принятый в Росси, странах Европы и Америки, не обеспечивает достаточного поступления Mg++ в организм человека. Это не связано с недоеданием, как в слаборазвитых странах, а обусловлено качественным составом пищи. Как уже указывалось, многие основные пищевые продукты (различные виды мяса и птицы, картофель и др. овощи, молоко и молочные продукты) содержат ограниченные количества Mg++.
В большинстве продуктов с высоким содержанием Mg++ имеется либо много кальция или фосфора, либо белков или жиров, либо всех этих ингредиентов, что препятствует абсорбции Mg++. Многие богатые Mg++ продукты высоко калорийны, поэтому могут употребляться в пищу лишь в ограниченном количестве, не покрывая потребность в Mg++. Всеми этими отрицательными свойствами не обладают шпинат и морская капуста, однако для обеспечения физиологической суточной потребности в Mg++, ежедневно нужно съедать 400-450 г первого или 200 г второй. Казалось бы, как источник Mg++ идеальным продуктом оказывается арбуз, но и здесь можно возразить, что диуретическое свойство арбуза приведет к повышенным потерям электролитов и возрастанию суточной потребности Mg++.
В связи со сказанным современная популяция характеризуется пограничным количеством Mg++ в организме, поэтому, кроме непосредственно алиментарного дефицита, любая дополнительная нагрузка, способствующая затруднению всасывания Mg++, возрастанию его потерь или увеличению суточной потребности, может спровоцировать развитие магниевого дефицита. Среди таких факторов можно назвать гипокалорийные диеты при борьбе с лишним весом; стресс (как острый, так и, особенно, хронический); напряженную физическую работу и физическое перенапряжение; гиподинамию; воздействие высоких температур (жаркий климат, горячие цеха, регулярное посещение парной бани); злоупотребление алкоголем (злоупотребление алкоголем столь широко распространено в современном мире, что, являясь по сути болезнью, в данном контексте должно рассматриваться вместе с другими условиями жизни, а не с патологическими процессами); беременность и лактацию; гормональную контрацепцию.
Б. Причины магниевого дефицита, связанные с патологическими процессами – нарушение абсорбции в связи с возрастными изменениями или заболеваниями ЖКТ (от синдрома малой абсорбции при, например, болезни Крона, до относительно небольших нарушений функции кишечника при хроническом дуодените или субклиническом течении дисбактериоза); проявления сахарного диабета и его осложнения (гипергликемия, полиурия, применение сахароснижающих средств, диабетическая нефропатия с нарушением реабсорбции); гипергликемия любого происхождения (в том числе и ятрогенная); почечный ацидоз, нефротический синдром; гиперкортицизм; гипер-катехоламинемия; гиперальдостеронизм; гипертиреоз; гиперпаратиреоз; гиперкальциемия; артериальная гипертензия; инфаркт миокарда; застойная сердечная недостаточность; факторы риска ИБС, в частности ожирение; передозировка сердечных гликозидов; диуретическая, глюкокортикоидная, цитостатическая терапия.
Дефицит Mg++ проявляется разнообразными клиническими симптомами и синдромами, которые можно сгруппировать следующим образом (табл. 1). Поскольку неоднородность распределения Mg++ в тканях организма делает мало информативным определение его содержания в сыворотке или эритроцитах, заподозрить магниевый дефицит можно на основании сочетания отдельных клинических признаков магниевого дефицита, особенно, если они затрагивают различные системы и наблюдаются на фоне значимого провоцирующего фактора, например злоупотребления алкоголем.
Из множества патологических состояний, возникающих при магниевом дефиците, наиболее полно изучены сердечно-сосудистые заболевания. Инсулинорезистентность, дис- и гиперлипидемии, развивающиеся при дефиците Mg++, должны способствовать ускорению развития атеросклероза, что прогностически особенно неблагоприятно при возникающих при этом повышении активности плазменного ренина и продемонстрированного Pearson et al. (1998) снижения выделения эндотелием вазодилатирующего фактора – окиси азота. Имеются экспериментальные данные о роли дефицита Mg++ в развитии атеросклероза (Jellinek, 1995). Эти факты хорошо объясняют, почему у жителей областей с повышенным уровнем Mg++ в воде отмечается замедление развития атеросклероза и меньшая смертность от этого заболевания. Понятна и известная связь между дефицитом Mg++ в воде и летальностью от острого инфаркта миокарда (Rubenowitz et al., 1996). Необходимо подчеркнуть, что важен не только абсолютный уровень Mg++, но и уровень Ca++: величина отношения Ca++/Mg++ коррелирует со смертностью от проявлений ИБС (Tailor, at al., 1991).
Недостаток Mg++ в воде и пище служит и серьезным фактором риска развития артериальной гипертензии. Кроме самостоятельного вазодилатирущего эффекта ионов Mg++, опосредующегося многими механизмами (см. выше), в условиях магниевого дефицита отмечена повышенная чувствительность артерий к воздействию прессорных аминов.
Весьма существенна роль магния при остром инфаркте миокарда. Потеря ионов Mg++ кардиомиоцитом является его ранней реакцией на ишемию, что приводит к истощению запасов АТФ, угнетению АТФ-зависимых реакций, в том числе угнетению функционирования K+/Na+ помпы и изменению внутриклеточного соотношения основных катионов. Повышение концентрации Ca++ в цитозоле вызывает активацию Ca++-зависимых протеаз и липаз, приводящую к повреждению клетки. До 95 % больных в остром периоде инфаркта миокарда имеют сниженное содержание сывороточного магния (Святов, 1999). Одним из механизмов развития этого феномена можно считать повышенный выброс катехоламинов, который приводит к увеличению содержания свободных жирных кислот, связывающих Mg++ (что наблюдается при любом стрессе).
Дефицит Mg++ с преобладанием Са++ и неконтролируемое вхождение последнего в кардиомиоцит лежит в основе реперфузионного синдрома, развивающегося после медикаментозной, инструментальной или спонтанной реваскуляризации миокарда при остром инфаркте и проявляющегося, прежде всего, нарушениями сердечного ритма.
Как при инфаркте миокарда, так и в других ситуациях внутриклеточный дефицит Mg++ может служить причиной тахикардии и различных аритмий вплоть до фатальных. Выраженный магниевый дефицит сопровождается удлинением интервала QT (что, как известно, ассоциируется с развитием желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти) и увеличением «дисперсии» QT (разницы между QTMAX и QTMIN), считающийся еще более надежным признаком высокой вероятности развития нарушений ритма, в том числе и фатальных. Наиболее характерным для дефицита Mg++ вариантом аритмии является желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes), а также индуцированные дигиталисом нарушения ритма, пароксизмальная суправентрикулярная аритмия, мономорфная желудочковая тахикардия. У пациентов с инфарктом миокарда выявлена корреляция между дефицитом магния и разнообразными желудочковыми нарушениями ритма.
При застойной сердечной недостаточности магниевый дефицит возникает как результат нейрогуморальных сдвигов (сипато-адреналовой гиперфункции, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), застоя в ЖКТ, препятствующего абсорбции Mg++, и усугубляется вследствие диуретической и гликозидной терапии. У больных со сниженным уровнем Mg++ отмечается двукратное увеличение смертности от сердечной недостаточности.
Гипомагнезиемия ассоциируется с повышенной агрегацией тромбоцитов и возрастанием риска тромбозов и эмболий. При недостатке Mg++ ослабляется антиоксидантная защита.
Магниевый дефицит (уменьшение его содержания в мышцах и эритроцитах) обнаружен у больных с пролапсом митрального клапана (Cohen et al., 1986, Durlach, 1994), для которых также характерны нарушения ритма.
Развивающийся при злоупотреблении алкоголем дефицит Mg++ играет определенную роль в формировании многих осложнений хронической интоксикации этанолом (от поведенческих реакций до миопатии) и играет существенную роль в развитии абстинентного синдрома.
В обычных физиологических условиях кинетический цикл Mg++ склаВ обычных физиологических условиях кинетический цикл Mg++ складывается из абсорбции в ЖКТ, распределения в средах организма и элиминации, осуществляемой в основном путем экскреции с мочой.
Всасывание Mg++ может осуществляться во всем кишечнике вплоть до сигмовидной кишки. Его усвояемость из пищевых продуктов составляет 30-35% (то есть из 300-350 мг суточной потребности усваивается около 100 мг). Она может увеличиваться под влиянием витамина В6 и ряда органических кислот (молочной, аспарагиновой, оротовой). Молоко и некоторые молочные продукты, содержащие казеин, также способствуют увеличению абсорбции Mg++ (возможно, в связи с большим содержанием оротовой кислоты).
Абсорбции Mg++ в ЖКТ препятствует большое содержание в пище веществ, с которыми он образует трудно- или нерастворимые соединения – белки, жиры. Всасывание уменьшается также при избытке ионов Ca++, конкурирующих с Mg++ на слизистой кишки, и фосфатов.
Общее количество магния в организме взрослого человека составляет 24-25 г или примерно 1000 ммоль. Наибольшая его часть – 60% – содержится в костях, формируя в содружестве с кальцием их структуру; в случае необходимости отсюда может быть мобилизовано не более 20-30%. Mg++ является типичным интрацеллюлярным элементом – его внутриклеточная фракция составляет 39% всего его запаса (до 80-90% внутриклеточного магния находится в виде комплекса с АТФ, в связи с чем уровень АТФ является одним из основных факторов, лимитирующих накопление этого элемента в клетке). Оставшийся 1% распределяется во внеклеточном пространстве, включая и сыворотку крови, на которую приходится лишь 0,3%.
Наибольшие количества магния содержатся в тканях с наиболее интенсивными обменными процессами. Основная часть его внутриклеточной фракции практически поровну поделена между мозговой и мышечной тканями. При этом наивысшее относительное содержание Mg++ отмечается в миокарде.
Концентрация магния в сыворотке крови составляет в норме 0,75-0,95 ммоль/л, а в клетках может достигать 5-10 ммоль/л. Однако в связи с неоднородностью его распределения в различных тканях внутриклеточная его концентрация варьирует в широких пределах, составляя, например, в эритроцитах лишь 2-2,6 ммоль/л. Содержание магния в сыворотке крови не отражает его запасы в организме, а зависит лишь от интенсивности его движения из депо к почкам. Также мало информативно и его содержание в клеточных элементах крови из-за неоднородности распределения. Поэтому лабораторная оценка магниевого обмена наиболее достоверна, если анализируется экскреция Mg++ с мочой.
Обычно выведение Mg++ из организма осуществляется почками, через которые теряется примерно 100 мг/сут., то есть все всосавшееся из пищи количество. При его дефиците почечная экскреция снижается или прекращается вовсе; при увеличении поступления Mg++ увеличивается и экскреция. Его потери с мочой возрастают под влиянием катехоламинов и кортикоидных гормонов, чем объясняется возможность возникновения магниевого дефицита при стрессе. Существенные количества Mg++ могут теряться и в случае усиления потоотделения при напряженной физической работе или тепловой нагрузке; при этом его потери с потом могут достигать 15%, в то время как в обычных условиях они не превышают 1,5 мг/сут. (последним при анализе магниевого гомеостаза пренебрегают).
Таблица 1. Клинические проявления дефицита магния

Эндокринно-обменныеПсихические и неврологическиеСердечно-сосудистыеВисцеральные (кроме сердечно-сосудистых)Мышечные

Нарушение синтеза инсулина
Инсулинорезистентность
Дис- и гиперлипидемии
Истощение функции коры надпочечников
Повышенный выброс катехоламинов
Усиление чувствительности к катехоламинам
Повышение функции щитовидной железы

Вегетативная дисфункция
Синдром хронической усталости
Снижение концентрации внимания, нарушения памяти
Тревога, страхи, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания
Головокружение, головные боли, в том числе мигрень
Парестезии
Тетаноидный синдром

Ускорение развития атеросклероза
Развитие артериальной гипертензии
Увеличение смертности от ИБС и острого инфаркта миокарда
Тахикардия, аритмии
Увеличение дисперсии и/или длительности интервала QT ЭКГ
Склонность к тромбообразованию

Бронхоспазм
Ларингоспазм
Пилороспазм, тошнота, рвота
Дискинезия желчно-выводящих путей и холелитиаз
Диффузные абдоминальные боли
Гиперкинетические поносы
Спастические запоры
Уролитиаз
Патологическое течение беременности (токсикозы, гестозы)

Судороги скелетных мышц (в том числе у детей)
Повышенная сократительная активность матки (выкидыши, преждевременные роды)

Mg++ как фармакологическое средство обладает множеством разнообразных клинических эффектов, в частности гипотензивным. антиишесическим, диуретическим и др., а также обилием показаний. В большинстве случаев фармакологическое действие Mg++ проявляется и при отсутствии явных признаков его дефицита. Возможно, это объясняется тем, что при многих патологических процессах развивается вторичный (общий или местный) магниевый дефицит, выступающий одним из патогенетических механизмов, способствуя прогрессированию заболевания и усугублению клинического состояния больного. Получение фармакологических эффектов Mg++ во многих случаях с недоказанным его дефицитом можно связать и с антикальциевым действием.
Положительный эффект препаратов Mg++ наблюдается как при лечении хронических заболеваний (когда Mg++ предупреждает обострения и улучшает качество жизни), так и в ургентных ситуациях (для восстановления нормального осуществления жизненно важных функций). При разных путях введения, обеспечивающих различные концентрации Mg++, на первый план выступают его разные эффекты. Например, если седативное, спазмолитическое и некоторое гипотензивное действие при приеме внутрь проявляются довольно рано, то для заметного влияния на сердце (за исключением ЧСС) в этом случае требуется срок, измеряемый неделями.
Возможности назначения внутрь неорганических солей магния в терапевтических дозах ограничены, в связи со способностью таких доз вызывать диарею. Некоторые органические кислоты, витамины, повышая абсорбцию Mg++ в кишечнике и сокращая его потери с мочой, позволяют, использовать меньшие дозы Mg++ для получения отчетливых резорбтивных фармакологических эффектов. Среди таких факторов особое место занимает оротовая кислота (ОК), не только принимающая участие в магниевом обмене, но и обладающая самостоятельными метаболическими эффектами. К последним нужно отнести активацию синтеза нуклеиновых кислот, обновление миофибрилляреых структур и поддержание высокого содержания АТФ в клетке. Как уже указывалось выше, уровень АТФ определяет возможности клетки накапливать Mg++. Кроме того, благодаря низкой растворимости (и в воде, и в жирах), магниевой соли ОК, ее диссоциация и отщепление Mg++ происходит только интрацеллюлярно. Поэтому магниевая соль оротовой кислоты не только хорошо абсорбируется в ЖКТ, обладая весьма незначительным послабляющим эффектом, но и обеспечивает доставку Mg++ непосредственно в клетку при небольших его потерях с мочой. Таким образом, магниевая соль оротовой кислоты как лекарство должна обладать следующими достоинствами:

обеспечивать высокую абсорбцию Mg++ в ЖКТ при минимальных гастроинтестинальных побочных эффектах;
не допускать существенного увеличения экскреции с мочой Mg++;
обеспечивать накопление Mg++ в клетке;
сочетать фармакологические эффекты Mg++ и ОК;
повышать клиническую эффективность как Mg++, так и оротовой кислоты.

Магниевая соль оротовой кислоты выпускается под названием «магнерот» в таблетках по 500 мг (32,8 мг элементарного магния). К настоящему времени накоплен значительный клинический материал об эффективности этого препарата в различных областях медицины и в первую очередь в кардиологии (табл. 2).
Таблица 2. Клинически подтвержденное действие оротата магния (Schmidt, 1998)

Патологические состоянияЭффекты

ИБС

урежение приступов стенокардии
уменьшение потребления нитратов

Артериальная гипертензия

снижение САД и ДАД

Суправентрикулярные нарушения сердечного ритма

снижение потребности в антиаритмических препаратах

Левожелудочковая недостаточность

снижение КДО левого желудочка
увеличение фракции выброса
возрастание толерантности к нагрузке

Нарушение липидного обмена

снижение общего холестерина и триглицеридов

Нарушение углеводного обмена

индуцирование инсулинзависимого усвоения глюкозы

Таким образом, магниевая терапия в кардиологии сегодня имеет надежную теоретическую основу и убедительное практическое подтверждение.

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bc%d0%b0%d0%b3%d0%bd%d0%b8%d0%b9/feed/ 0
Т3 свободный http://gynecolog.net/2009/09/%d1%823-%d1%81%d0%b2%d0%be%d0%b1%d0%be%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9/ http://gynecolog.net/2009/09/%d1%823-%d1%81%d0%b2%d0%be%d0%b1%d0%be%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d1%823-%d1%81%d0%b2%d0%be%d0%b1%d0%be%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9/ Полное описание анализа.

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d1%823-%d1%81%d0%b2%d0%be%d0%b1%d0%be%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9/feed/ 0
Прогестерон http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bf%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%be%d0%bd/ http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bf%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%be%d0%bd/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bf%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%be%d0%bd/ Профессор А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин МГМСУ им. Н.А. Семашко Наверное, ни у кого не вызывает сомнения, что клиническая практика врача–гинеколога совершенно невозможна без использования прогестинов. Спектр использования этих препаратов несравнимо велик – это проведение прогестероновой пробы, гормональный гемостаз, лечение недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, лечение и профилактика гиперпластических процессов эндометрия, а также устранение угрозы прерывания беременности. В настоящий момент на отечественном фармакологическом рынке существует множество препаратов данной группы, созданных в разное время, а потому имеющих свои недостатки и преимущества. Руководства по лечению гинекологических заболеваний, представляя схемы терапии тех или иных патологий, просто перечисляют ряд прогестинов, не делая акцента на особенностях каждого из препаратов. Вследствие этого у многих врачей складывается неправильное представление о полной идентичности и взаимозаменяемости различных прогестинов, что сказывается на эффективности и переносимости проводимого лечения. Кроме этого, одним из немаловажных аспектов проблемы является отсутствие у многих гинекологов данных об экстрагенитальных эффектах прогестинов.
Уже с середины 70–х годов было известно, что изолированное повышение концентрации эстрогенов в крови или экзогенное введение только эстрогенов в значительной степени повышает риск развития рака эндометрия. В связи с этим с начала 80–х годов основной целью клинического использования прогестерона стала защита эндометрия. В частности, был хорошо известен тот факт, что рецепторы эстрогенов, расположенные в ядрах клеток, контролируют клеточный цикл эпителия желез эндометрия, то есть эстрогены индуцируют начало клеточного цикла, а прогестерон блокирует этот процесс, при этом экзогенно введенные синтетические прогестины также обладают этой способностью, но только в другой дозе.
В процессе подбора оптимальной дозы прогестагенов основное значение придавалось их способности вызывать у женщины в постменопаузе такую же гамму морфологических и биохимических изменений в эндометрии, как во время лютеиновой фазы менструального цикла женщины пременопаузального возраста.
Начало кровотечения после 11 дней введения прогестагенов являлось доказательством эффективной защиты эндометрия и наилучшим свидетельством клинической эффективности.
Однако в процессе накопления опыта фармакологические критерии эффективности и надежности различных прогестагенов претерпели существенные изменения. В контролируемых исследованиях на животных и человеке было показано, что концентрация натурального прогестерона, находящаяся в физиологических рамках лютеиновой фазы менструального цикла, не приводит к развитию каких–либо побочных эффектов. В то же время множество рандомизированных контролируемых исследований, проведенных на животных и человеке, показали, что некоторые из наиболее часто использующихся в клинической практике синтетических прогестинов в обычных дозах вызывают значительные изменения в концентрациях липидов, метаболизме глюкозы, а также оказывают воздействие на стенку артериальных сосудов.
Для предсказания возможности развития побочных эффектов исследователи сконцентрировали свое внимание на анализе химической структуры стероидных молекул и их способности связываться с различными рецепторами, используя классические опыты на животных. Однако ценность полученной информации была относительно низкой, поскольку результаты было затруднительно экстраполировать на человеческую модель.
По своей сути прогестины являются препаратами, повышающими биодоступность прогестерона при пероральном приеме, сохраняя при этом его эффекты на эндометрий. Метаболизм прогестерона ферментами ЖКТ и печени начинается с редукции 5a (в ЖКТ) и 5b (в печени) кольца А, а на втором этапе – гидроксилирование С–20 и/или С–17. Любое изменение кольца В снижает аффиннитет 5a или 5b–редуктаз и поэтому используется для повышения биодоступности пероральных прогестагенов и улучшения их связывания с рецепторами прогестерона.
Эти изменения включают подавление С–19 (19нор–тестостерон и прегнина дериватов), добавление 4,6–диеновой структуры (дидрогестерон, ципротерон ацетат) или метильного радикала к С–6 (медроксипрогестерон). Все эти препараты способны вызывать прогестагенные эффекты на организм в дозе, в 10 раз меньшей по сравнению с пероральным прогестероном.
Основным побочным эффектом различных синтетических прогестинов является остаточная андрогенная активность (дериваты 19–нор–тестостерона). Несмотря на уменьшение дневной дозы (по сравнению с прогестероном) некоторые прогестины, отличные по структуре от 19–нортестостерона, могут влиять на метаболизм глюкозы и холестерина, а также индуцировать дисфункцию эпителия. Имевшие место ранее предположения о том, что факторами, обеспечивающими надежность и эффективность прогестинов, могут быть более выраженный эффект при меньшей дозе и низкая андрогенная активность, в настоящий момент не могут быть использованы в качестве критерия для выбора оптимального прогестагена.
Прогестагены классифицируются на основании их способности связываться с рецепторами прогестерона в эндометрии, а также с рецепторами эстрогенов, кортизола, тестостерона и альдостерона. Однако эта классификация непригодна для предсказания основных побочных эффектов. К примеру, in vitro медроксипрогестеронацетат и прогестерон обладают приблизительно одинаковыми связывающими способностями, в то время как invivo эти препараты имеют различные влияния на сердечно–сосудистую систему. Открытие рецепторов прогестерона в других тканях – эндотелии сосудов, гладкой мускулатуре артериальной стенки, рецепторов GABA (ГАМК) в головном мозге позволило пролить свет на эту ситуацию. Например, независимые исследования показали, что в сосудистой стенке и миокарде антагонистическое влияние на рецепторы альдостерона предпочтительнее, нежели подавление регуляции рецептора эстрадиола прогестинами.
В целом основные эффекты прогестерона на кожу, мозг и миометрий обусловлены его двумя метаболитами.
Частичный антиандрогенный эффект осуществляется посредством конкурентного ингибирования процесса метаболического превращения андрогенов в более активные формы (имеется в виду конкуренция за фермент 5-a редуктазу), а также за счет конкурентного ингибирования связывания наиболее активного андрогена – дигидротестостерона с его рецептором, что обусловлено действием 5-a прегнандиона (5-a редуцированного метаболита прогестерона). Надо отметить, что эти механизмы не способны оказывать влияние на прямые эффекты тестостерона, однако ингибирование 5-a редуктазы имеет большее значение, поскольку именно этот фермент играет ключевую роль в половой дифференцировке плода с 12 по 28 неделю гестации. Кроме этого, указанный выше фермент регулирует также синтез дигидротестостерона в мозговой ткани, который, в свою очередь, определяет такие эмоциональные явления, как злость и агрессивность.
Релаксирующий эффект (вероятнее всего имеет значение при высоких концентрациях эстрадиола в плазме крови) обусловлен активностью 5-a прегнанолона, который связывется с рецепторами ГАМК в головном мозге. Этот метаболит прогестерона обладает антидисфорической активностью, участвует в регулировании процессов сна и бодрствования и, возможно, оказывает нейропротективный эффект после повреждения мозговой ткани.
Токолитический эффект осуществляется 5-b метаболитом прогестерона (5-b прегнандион и прегнанолон).
В почках, и в особенности в миометрии и артериальной стенке, прогестерон проявляет антиальдостероновый эффект, основанный также на конкурентном механизме.
Немалое значение имеет способность прогестерона противодействовать эффектам эстрогенов на эндотелий сосудов, при этом синтетические прогестины (за счет своего более выраженного прогестагенного эффекта) способны в значительной степени усиливать проявление этого свойства прогестерона. В частности, известно, что прогестерон угнетает пролиферацию эндотелиальных клеток, таким образом, избыточный прогестагенный эффект, обусловленный действием синтетических прогестинов, приводит к нарушениям функций эндотелия (вазодилатация, отложение холестерина, адгезия различных молекул и т.д.) с последующим изменением морфологии сосудистой стенки.
В то же время прогестерон в своей физиологической концентрации оказывает благоприятный эффект на активность различных цитокинов, пролиферацию гладкомышечных клеток артерий и накопление липидов в макрофагах.
В настоящий момент не существует ни одного синтетического прогестагена, включая и дидрогестерон, который при введении в рекомендуемой дозе мог бы проявлять антиальдостероновый эффект (исключение составляет только дроспиренон). Кроме этого, ни один синтетический прогестин не способен генерировать в организме 5-a и 5-b редуцированные метаболиты, необходимые для реализации перечисленных выше физиологических эффектов прогестерона (частичный антиандрогенный, токолитический и анксиолитический).
При создании различных синтетических прогестинов особый акцент делался на более высокий, чем у прогестерона, аффинитет молекулы к рецептору прогестерона, что помимо положительных моментов несет в себе и отрицательный, обусловленный повышением риска развития сердечно–сосудистых заболеваний по механизму, описанному выше.
Указанные выше факты во многом подчеркивают очевидную целесообразность более широкого использования в клинической практике натурального прогестерона, который представлен на отечественном рынке препаратом Утрожестан.
Утрожестан представляет натуральный микронизированный прогестерон, выпускающийся в виде капсул для перорального и интравагинального применения.
При интравагинальном введении Утрожестана абсорбция микронизированного прогестерона происходит быстро, и высокий уровень прогестерона в плазме наблюдается уже через 1 час после введения капсулы. При введении более 200 мг Утрожестана концентрация прогестерона в плазме крови соответствует I триместру беременности и поддерживается около 24 часов.
Целый ряд гинекологических заболеваний требует восполнения недостаточности эндогенного прогестерона. Широко применяющиеся с этой целью препараты несут в себе достаточное количество неудобств для пациентки, проявляющихся наличием выраженных побочных эффектов, неудобством приема или высокой стоимостью, что во многом обусловлено недостаточным сродством входящих в них активных компонентов с натуральным прогестероном.
Утрожестан в отличие от синтетических аналогов имеет выгодные преимущества, заключающиеся в первую очередь в том, что входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному, что обусловливает практически полное отсутствие побочных эффектов.
Физиологическое действие Утрожестана обусловлено сохранением в его молекуле первых двух колец и наличием между этими кольцами двойной связи между 4 и 5 атомами углерода. У всех остальных прогестинов имеют место изменения в расположении колец и двойных связей в молекуле, что отражается на их способности связываться с рецепторами. Уникальное строение молекулы Утрожестана позволяет ему воздействовать на метаболизм андрогенов по описанному выше механизму, что оказывает положительное воздействие на течение беременности и проявляется получением хорошего косметического эффекта. Воздействие на рецепторы андрогенов имеет большое значение в первые 3 месяца беременности.
В связи с этим назначение с целью поддержания беременности прогестинов, обладающих андрогенной активностью, опасно вследствие возможного отрицательного влияния на плод.
Применение Утрожестана в этом случае является наиболее приемлемым и целесообразным.
Может возникнуть логичный вопрос – существует ли угроза снижения уровня андрогенов на фоне приема Утрожестана за счет его антиандрогенного действия на плод мужского пола? Такой возможности нет, потому что существует конкурирующее взаимодействие между прогестероном и тестостероном.
Еще одним уникальным для Утрожестана механизмом сохранения и поддержания беременности является его способность ингибировать эффекты окситоцина на миометрий, за счет активности двух основных метаболитов Утрожестана – 5 b-прегнандиона и 5 b-прегнанолона. Особенно выражен токолитический эффект Утрожестана при его пероральном применении.

Обычная доза Утрожестана составляет 200–300 мг в сутки, при этом может быть использован любой из двух путей введения препарата – интравагинальный или внутрь. При купировании угрозы прерывания беременности болеее предпочтительным и эффективным является сочетание интравагинального введения Утрожестана с приемом внутрь. Важно отметить, что первоначально доза Утрожестана при угрозе прерывания беременности составляет 400–600 мг одномоментно с последующей поддерживающей дозой – 400–600 мг в сутки. В случае неэффективности данной терапии доза Утрожестана может быть увеличена до 800–1000 мг в сутки.
Утрожестан имеет полное сходство с молекулой прогестерона, и именно это свойство обеспечивает целый ряд уникальных эффектов, выгодно отличающих его от других препаратов этой группы.
В целом Утрожестан аутентичен процессам инициации и поддержания беременности, полноценно соответствуя принципу «максимум пользы при минимуме вреда».

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bf%d1%80%d0%be%d0%b3%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%be%d0%bd/feed/ 0
Лептин http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bb%d0%b5%d0%bf%d1%82%d0%b8%d0%bd/ http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bb%d0%b5%d0%bf%d1%82%d0%b8%d0%bd/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bb%d0%b5%d0%bf%d1%82%d0%b8%d0%bd/ Номера журнала за 2000 год > №6 > Роль лептина при синдроме поликистозных яичников. Роль лептина при синдроме поликистозных яичников.   Лептин — гормон белковой природы, который секретируется адипоцитами жировой ткани, костного мозга, трофобластами плаценты, зародышевыми тканями сердца, кости/хряща и клетками амниона [9]. Гормон играет […]]]> Роль лептина при синдроме поликистозных яичников.
Журнал «Проблемы репродукции» > Номера журнала за 2000 год > №6 > Роль лептина при синдроме поликистозных яичников.

Роль лептина при синдроме поликистозных яичников.

 
Лептин — гормон белковой природы, который секретируется адипоцитами жировой ткани, костного мозга, трофобластами плаценты, зародышевыми тканями сердца, кости/хряща и клетками амниона [9]. Гормон играет важную роль в регуляции потребности организма животных и человека в питательных веществах и расходе энергии, способствуя снижению запаса жиров, в том числе и за счет апоптоза адипоцитов [14]. Существует так называемая обратная связь между уровнем лептина в крови и аппетитом. Она состоит в угнетении аппетита через воздействие на рецепторы лептина в гипоталамусе, гипофизе и стволе головного мозга [5], в результате чего происходит каскад реакций с участием нейропептидов и повышается использование эндогенных жиров. Начиная с пубертатного периода содержание лептина в крови у женщин достоверно выше, чем у мужчин и положительно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ) [6]. Исследования показали, что концентрация лептина в сыворотке зависит в большей степени от количества жира в подкожной жировой клетчатке, чем в висцеральных органах. Снижение массы тела сопровождается снижением уровня лептина в крови [2]. Кроме влияния на аппетит и энергетический обмен, лептин известен как медиатор некоторых эндокринных механизмов, связанных с началом пубертата, секрецией инсулина, транспортом глюкозы и липолизом [14]. Этот гормон играет важную роль в регуляции репродуктивной функции. Исследования показали, что гипоталамическая аменорея у женщин репродуктивного возраста связана с нарушениями в механизме действия лептина, рецепторы которого расположены в гипоталамусе [5]. Половые различия в концентрации лептина [6] свидетельствуют о возможной роли половых стероидов в продукции лептина. Большое число исследований посвящено изучению влияния инсулина на уровень циркулирующего лептина как в условиях нормы, так и при патологии. В здоровом организме высокому содержанию инсулина в крови сопутствует высокое содержание лептина [13, 14]. Лечение инсулином способствовало восстановлению уровня лептина в крови. Полагают, что снижение концентрации лептина в крови при инсулинзависимом диабете обусловлено недостаточным транспортом глюкозы в жировую ткань, синтезирующую данный гормон [7]. Высказывались также предположения об участии лептина в развитии метаболических и гормональных нарушений при СПКЯ, однако они подтверждались при клинических исследованиях одними авторами [10] и не были выявлены другими [6, 12]. Так, K. Segal и соавт. [13] полагают, что гиперинсулинемия (ГИ) и инсулинорезистентность (ИР) связаны с повышением концентрации лептина. В связи с изложенным становится очевидным, что изучение роли лептина у пациенток с СПКЯ представляет большой интерес, поскольку данной патологии часто сопутствует ожирение и ИР, независимая от массы тела. Целью настоящего исследования явилось определение концентрации лептина в сыворотке больных СПКЯ, а также анализ его содержания в зависимости от клинических и эндокринно-метаболических особенностей заболевания. Материал и методы Обследованы 63 пациентки в возрасте от 18 до 38 лет (средний возраст 27,3±1,5 года) с СПКЯ. У 40 пациенток масса тела была нормальная (ИМТ меньше 25) и у 23 — избыточная (ИМТ больше 26). Кроме того, в исследование были включены здоровые женщины репродуктивного возраста (средний возраст 26,0±0,4 года) с нормальной массой тела и ИМТ меньше 25 (n=27) и с ожирением и ИМТ больше 26 (n=37). Клиническое обследование включало изучение данных анамнеза, характера становления и нарушения менструальной функции. При объективном исследовании избыточная масса тела оценивалась по ИМТ, тип ожирения по отношению окружности талии к окружности бедер (Т/Б). Для мужского типа ожирения характерно значение данного индекса более 0,85, а для женского типа — менее 0,85. Степень выраженности гирсутизма оценивалась по шкале Ферримана-Галвея. Гормональные исследования включали определение содержания ЛГ, ФСГ, пролактина, общего тестостерона (Т), ДГЭА-С, кортизола в плазме крови на 5-7-й день самостоятельного (индуцированного) менструального цикла. Радиоиммунологические исследования гормонов крови проводились РИА-наборами фирмы «Иммунотех» (Чехия) в биохимической лаборатории Онкологического научного центра РАМН. Концентрацию лептина в образцах сыворотки крови определяли иммуноферментным методом с использованием наборов реактивов фирмы «DRG» (США). ГИ и ИР выявляли на основании определения базальных и стимулированных концентраций инсулина и глюкозы при проведении глюкозотолерантного теста (ГТТ). Кровь брали натощак и каждые 30 мин после приема 75-100 г глюкозы. Для ультразвукового исследования органов малого таза использовали аппарат фирмы «Combison» с трансвагинальным и трансабдоминальным датчиками с частотой 5 и 7 МГц. При этом определялись размеры яичников, их объем и толщина эндометрия. Диагностическими ультразвуковыми критериями поликистозных яичников явились увеличение объема яичников более 9 мм3 за счет гиперэхогенной стромы, наличие более 10 анэхогенных фолликулов диаметром менее 10 мм, расположенных диффузно или периферически по отношению строме [1]. Критериями диагностики СПКЯ явились нарушение менструального цикла с периода менархе, хроническая ановуляция, клинические (гирсутизм) и/или биохимические (повышение уровня общего Т в крови) проявления гиперандрогении, эхографические признаки поликистозных яичников. Диагноз был подтвержден при лапароскопии и гистологическом исследовании ткани поликистозных яичников. Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью коэффициента Стьюдента. Различия между вариационными рядами считались достоверными при p меньше 0,05. Результаты и обсуждение В контрольную группу вошли 27 практически здоровых женщин в возрасте от 17 до 38 лет с ИМТ меньше 25. Среднее содержание лептина в сыворотке крови в этой группе равнялось 8,01±1,07 нг/мл, что согласуется с данными других исследователей [2, 6]. В качестве второй группы контроля обследовали 37 женщин в возрасте 18-37 лет, с экзогенно-конституциональной формой ожирения (ИМТ больше 26), при этом другой патологии у них не выявлено. Концентрация лептина в сыворотке крови этой группы больных колебалась в широких пределах — от 10,2 до 38,0 нг/мл и в среднем составила 18,5±4,2 нг/мл. Эти данные согласуются с результатами R. Baumgartner и соавт. [2], которые также изучали концентрацию лептина в сыворотке крови здоровых женщин с ожирением и отметили большие колебания его показателей. Среди 63 больных с СПКЯ у 23 выявлено ожирение. У пациенток без ожирения среднее содержание лептина в крови равнялось 7,56±1,75 нг/мл, при наличии ожирения уровень гормона был достоверно выше — 11,74±1,75 нг/мл (р меньше 0,05). Таким образом, в крови больных СПКЯ, как и у практически здоровых людей имеется достоверная разница в содержании лептина в крови в зависимости от ИМТ. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи и аменореи II выявлено у 44 и 19 больных с СПКЯ соответственно; гирсутное число в среднем составило 24,0±2,4 (от 18 до 34). Гормональные нарушения характеризовались повышением уровня ЛГ больше 10 МЕ/л (73%), общего Т больше 2,5 нмоль/л (77,8%), что сопоставимо в данными других исследователей [4]. Известно, что нормальный уровень гормонов, который наблюдался у 25,4% обследованных нами больных, не исключает диагноз СПКЯ [4]. Повышение концентрации ДГЭА-С и кортизола отмечено только у 11 (17,4%) пациенток с мужским типом ожирения, что свидетельствует о функциональных нарушениях гипоталамической регуляции функции надпочечников у этих женщин [8]. При проведении ГТТ с определением базального и стимулированного глюкозой уровня инсулина ГИ и ИР выявлена у 9 (22,5%) пациенток с нормальной массой тела и у 15 (65,2%) больных с ожирением. На основании данных трансвагинальной эхографии установлено увеличение объема яичников за счет гиперэхогенной стромы у пациенток с СПКЯ по сравнению с контролем (28,1±2,4 и 6,2±1,2 см3 соответственно). В зависимости от расположения анэхогенных атретичных фолликулов по отношению к гиперэхогенной строме выделены два типа поликистозных яичников: I тип (диффузное расположение) наблюдался у 25 (39,7%) пациенток и II тип (периферическое расположение фолликулов) — у 38 (60,3%).

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d0%bb%d0%b5%d0%bf%d1%82%d0%b8%d0%bd/feed/ 0
Антиген «s» вируса гепатита В (HВsAg), http://gynecolog.net/2009/09/%d0%b0%d0%bd%d1%82%d0%b8%d0%b3%d0%b5%d0%bd-s-%d0%b2%d0%b8%d1%80%d1%83%d1%81%d0%b0-%d0%b3%d0%b5%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%82%d0%b0-%d0%b2-h%d0%b2sag/ http://gynecolog.net/2009/09/%d0%b0%d0%bd%d1%82%d0%b8%d0%b3%d0%b5%d0%bd-s-%d0%b2%d0%b8%d1%80%d1%83%d1%81%d0%b0-%d0%b3%d0%b5%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%82%d0%b0-%d0%b2-h%d0%b2sag/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d0%b0%d0%bd%d1%82%d0%b8%d0%b3%d0%b5%d0%bd-s-%d0%b2%d0%b8%d1%80%d1%83%d1%81%d0%b0-%d0%b3%d0%b5%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%82%d0%b0-%d0%b2-h%d0%b2sag/  
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ и ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЛАТЕНТНОЙ HBV ИНФЕКЦИИ

Д.Т. Абдурахманов, Кафедра терапии и профессиональных болезней ММА им. И.М.Сеченова

Как известно, при хронической вирусной инфекции для персистирования вирусы используют различные механизмы, среди которых наиболее важными являются нецитопатический способ репликации в клетках организма хозяина и возможность формирования латентного состояния, позволяющего вирусу избегать иммунного надзора [5]. В последние годы благодаря достижениям молекулярной биологии латентная вирусная инфекция привлекает все большее внимание. Классическим примером латентной инфекции является вирус простого герпеса, который, как установлено, может длительное время сохраняться в клетках нервной системы, не экспрессируя свои антигены, что делает его недоступным для иммунной системы [36]. В настоящее время возможность формирования латентной инфекции установлена и для вируса гепатита В (HBV). Клинико-биологическое значение и механизмы формирования латентной HBV инфекции, а также трудности ее диагностики изучаются в настоящее время достаточно интенсивно и являются предметом дискуссий. В данном обзоре мы попытались представить современное состояние этой проблемы.
До настоящего времени хроническая HBV инфекция определялась как наличие в сыворотке крови поверхностного антигена HBV (HBsAg) в течение более 6 мес. после инфицирования, при этом термин «хроническая инфекция» включает в себя различные варианты сосуществования микро- и макроорганизмов. При HBV инфекции спектр и выраженность клинических проявлений зависят от взаимоотношений вируса и иммунной системы хозяина, варьируя от бессимптомного носительства вируса до тяжелого поражения различных органов и систем, прежде всего печени, но при всех формах хронической HBV инфекции обязательным ее условием являлось наличие в сыворотке крови HBsAg. Исчезновение HBsAg и появление антител к нему рассматривалось как признак освобождения организма от вируса, т. е. прекращения инфекции.
Однако в последние годы установлено, что у ряда больных, несмотря на отсутствие HВs-антигенемии и наличие anti-HBs, в ткани печени и сыворотке крови может обнаруживаться ДНК вируса (HBVDNA) [6, 30, 31, 39]. При этом в сыворотке либо выявляли маркеры перенесенной HBV инфекции (антитела к антигенам вируса, прежде всего «изолированные» anti-HBc), которые, как теперь считают, могут быть признаком хронической латентной HBV инфекции, либо имело место отсутствие всех маркеров HBV (серонегативная инфекция) [8, 24, 31]. Клинико-морфологические исследования более ранних лет свидетельствовали об идентичности активности и стадии печеночного процесса у больных хроническими заболеваниями печени с наличием «изолированных» anti-HBc и у больных с HBs-антигенемией [1]. Отсутствие сывороточных маркеров персистирования вирусной инфекции (HВsAg и/или HВeAg) при сохранении вируса в организме объясняют двумя основными причинами: очень низкой репликативной активностью вируса, вследствие чего экспрессия вирусных антигенов значительно подавлена [23]; и наличием мутаций в геноме вируса, ведущих к нарушению синтеза вирусных антигенов, а также изменению их структуры, прежде всего HВsAg (HВsAg-мутантный штамм), что препятствует выявлению антигенов в крови доступными тест-системами [9]. Механизмы развития низкоуровневой репликации HBV остаются неизученными, хотя известно, что суперинфекция вирусом гепатита D и/или С может оказывать ингибирующее влияние на репликацию HBV, что приводит к снижению уровня виремии HBV и клиренсу HВeAg, а в случае с HCV клиренсу не только HВeAg, но и HВsAg [2, 21, 32, 34]. Также отмечено, что алкоголь может вмешиваться в механизмы репликации вируса, и у лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто единственным маркером хронической HBV инфекции являются anti-HBc [25]. Аналогичное влияние на HBV характерно, в ряде случаев, и для вируса иммунодефицита человека (HIV). Так, в одном из исследований у 43% HIV-инфицированных в крови выявлялись anti-HBc, как единственный маркер сопутствующей HBV инфекции, при этом у 90% из них в сыворотке определялась HBVDNA [17].
В отсутствие других факторов большое значение в формировании низкоуровневой репликации HBV отводят мутациям в различных участках генома вируса, прежде всего в области перекреста C и X генов, ответственных за репликацию вируса [28, 29].
В связи с этим возникает вопрос о роли латентной HBV инфекции в развитии хронических диффузных поражений печени. Ряд авторов отмечают, что наличие латентной HBV инфекции у больных хроническим гепатитом С связано с более тяжелым течением болезни и низким ответом на противовирусную терапию [7, 15, 40]. У лиц с алкогольным поражением печени наличие «изолированных» anti-HBc обусловливает неблагоприятный прогноз вследствие повышенного риска развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [3].
Несомненным фактом является то, что больные латентной HBV инфекцией могут быть источниками вируса и отвечать за развитие посттрансфузионного гепатита и инфицирование реципиентов донорских органов, особенно печени. Так, отмечены случаи, когда переливание крови и трансплантация органов от anti-HBc/anti-HВs позитивных доноров приводит к инфицированию реципиентов [10, 14, 18, 38]. Это связано с тем, что скрининг на HBV основывается на выявлении HВsAg, который не обнаруживается в случаях латентной инфекции, а также с тем, что обычные методы ПЦР не способны выявлять низкий уровень виремии. Широко обсуждается роль латентной HBV инфекции в развитии цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что, несмотря на клиренс HВsAg, возможно прогрессирование болезни вплоть до гепатоцеллюлярной карциномы [19, 26, 27, 33]. Если развитие гепатоцеллюлярной карциномы объясняют интеграцией генома вируса в геном клеток печени с последующей активацией про-онкогенов и подавлением опухоль-супрессорных генов, главным образом р53 (один из возможных механизмов развития рака печени), то патогенез повреждений печени при латентной вирусной инфекции остается неясным. В ряде исследований у больных с поражением печени неизвестной этиологии, имеющих признаки умеренной и высокой активности воспалительного процесса и далеко зашедшего фиброза в отсутствие серологических маркеров HBV инфекции, при использовании высокочувствительных методов ПЦР — «nested» PCR — в сыворотке выявлялась HBVDNA, а при иммунногистохимическом исследовании в ткани печени — антигены HBV [11]. Это позволяет обсуждать роль латентной HBV инфекции в развитии криптогенных поражений печени, хотя сами авторы не исключают этиологическое значение еще неизвестных гепатотропных вирусов.
Известно, что длительная иммунносупрессивная терапия (химиотерапия опухолей, лечение аутоиммунных заболеваний, профилактика реакции отторжения трансплантата), прежде всего применение глюкокортикостероидов, может привести к реактивации латентной HBV инфекции, вплоть до развития фульминантного гепатита с летальным исходом [16, 20, 22, 35]. В патогенезе реактивации латентной HBV инфекции на фоне иммунносупрессивной терапии основное значение придают действию глюкокортикостероидов. Так, известно, что геном HBV содержит глюкокортикоид-чувствительные участки, активация которых усиливает репликацию вируса, продукцию и экспрессию вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов [12, 37]. При этом поражение печени в ходе терапии глюкокортикостероидами обусловлено прямым цитопатическим действием вируса — усиленный синтез вирусных антигенов, прежде всего HВsAg, приводит к их избыточному накоплению в цитоплазме клеток печени, с последующей дистрофией, некрозом гепатоцитов и развитием тяжелого холестатического поражения печени. В качестве примера можно привести особую клиническую форму хронического гепатита В — фиброзирующий холестатический гепатит, развивающийся у лиц, которым после трансплантации печени длительно проводят иммунносупрессивную терапию глюкокортикостероидами [4, 13]. Эта форма хронического гепатита В по своим клинико-морфологическим признакам похожа на поражение печени при дефиците a1-антитрипсина, что, по-видимому, связано с общностью генеза поражения гепатоцитов: в первом случае в клетке накапливается HВsAg, во втором a1-антитрипсин. Поражение печени возможно и при резкой отмене глюкокортикостероидов, когда на фоне прекращения иммунносупрессивного действия глюкокортикостероидов и в ответ на повышенную экспрессию вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов, прежде всего HВcAg, происходит иммунноопосредованный цитолиз гепатоцитов цитотоксическими лимфоцитами — так называемый синдром «рикошета».
«HВsAg-мутантная» инфекция (при которой в крови циркулирует структурно-измененный поверхностный антиген) представляет серьезную опасность для населения.
Во-первых, она является потенциальным источником заражения реципиентов крови и донорских органов, так как во многих странах мира HВsAg является основным и единственным скрининговым маркером HBV-инфекции. Во-вторых, «HВsAg-мутантный» штамм является серьезной проблемой для программ вакцинации, так как вакцин-индуцированные антитела не обеспечивают иммунитет от инфицирования HВsAg-мутантным штаммом («вакцин-ускользающий штамм»). У таких пациентов, несмотря на наличие в сыворотке anti-HBs, инфицирование такими штаммами может вызвать гепатит В. Данный штамм может также привести к реинфицированию печени в посттрансплантационном периоде, несмотря на профилактику специфичным иммуноглобулином (HBIg), который представляет собой поликлональные антитела к основным эпитопам поверхностного антигена HBV. Вследствие изменения структуры поверхностного антигена у HВsAg-мутантного штамма, антитела неспособны нейтрализовать вирус и предотвратить развитие инфекции.
Таким образом, анализ результатов исследований, посвященных этой проблеме, позволяет охарактеризовать латентную HBV инфекцию как гепатит В с наличием показателей репликации вируса (обнаружение HBV DNA в сыворотке крови и/или ткани печени) при отсутствии других серологических маркеров, указывающих на персистирование вируса (прежде всего негативный результат выявления HВsAg). Можно выделить два варианта латентной HBV инфекции. При первом, низкий уровень репликации HBV и, как следствие, пониженный синтез и экспрессия вирусных антигенов обусловлены влиянием ряда факторов: адекватного ответа иммунной системы; ингибирующего влияния на HBV других вирусов /HCV, HDV, HIV/; мутаций в определенных участках генома вируса, ответственных за его репликативную активность. При втором варианте репликация вируса не подавлена, HBsAg синтезируется и экспрессируется, но не выявляется современными коммерческими тест-системами вследствие мутаций, изменяющих структуру его основных детерминант.
В настоящее время можно считать установленными следующие факты, имеющие значение для клинической практики:
• роль HВsAg как единственного и главного скринингового маркера хронической HBV инфекции требует пересмотра;

• наличие anti-HBs не является абсолютным признаком освобождения организма от вируса;
• больные с латентной HBV инфекцией могут быть источниками вируса при посттрансфузионном гепатите и поражении печени у реципиентов донорских органов. Определение HВsAg в службе переливания крови и в трансплантологии как единственного маркера наличия HBV не гарантирует полного исключения случаев гепатита В у реципиентов. Целесообразно применение тестов для выявления anti-HBc и тестирования DNA HBV, включая современные высокочувствительные варианты ее детекции;
• латентная HBV инфекция может ухудшать течение хронических диффузных заболеваний печени, вызванных другими причинами, прежде всего алкоголем и HCV инфекцией, и связана с более плохим ответом на противовирусную терапию у последних;
• длительная иммунносупрессивная терапия может привести к активации латентной инфекции с развитием тяжелого поражения печени вплоть до фульминантного гепатита; поэтому перед началом такой терапии необходимо тщательное вирусологическое обследование, а при выявлении латентной HBV инфекции, необходим постоянный мониторинг уровня виремии (количественное определение HBVDNA в сыворотке крови) и биохимических печеночных тестов в ходе и после лечения;
• не исключается онкогенный потенциал латентной HBV инфекции; при ее наличии больные требуют длительного, возможно, пожизненного наблюдения на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы (динамический УЗИ-контроль и определение уровня альфа-фетопротеина);
• у больных криптогенным гепатитом, имеющих латентную HBV инфекцию и признаки активного поражения печени (по данным биохимического и морфологического исследований), может обсуждаться применение противовирусной терапии;
• актуальной проблемой современной медицинской науки являются исследования по усовершенствованию существующих вакцин для профилактики вирусного гепатита В и тест-систем для выявления HВsAg.
До настоящего времени остаются неясными патогенетические механизмы развития поражений печени при латентной HBV инфекции. Каким образом столь низкая репликативная активность вируса может вызывать воспалительные изменения в печени? Служит ли выявление латентной HBV инфекции у больных с криптогенными заболеваниями печени доказательством ее этиологической роли или она лишь фон, пусть и неблагоприятный, на котором реализует свое действие какой-либо еще неизвестный агент? Кроме того, требует своего изучения и возможная триггерная роль латентной HBV инфекции в развитии аутоиммунного гепатита, при котором могут выявляться антитела к HBV, в том числе «изолированные» anti-HBc.
Учитывая возросшее значение и роль латентной HBV инфекции в развитии поражений печени, весьма актуальной становится разработка доступных, воспроизводимых и чувствительных способов ее диагностики. Появление в широкой клинической практике диагностических препаратов, способных выявлять мутантные формы вируса гепатита В и его антигены, способствовало бы более углубленному изучению патогенетических механизмов формирования латентной HBV инфекции и ее роли в развитии болезней печени.

Литература:
1. Апросина З.Г., Лопаткина Т.Н., Яковенко Э.П. и др. Характеристика хронических заболеваний печени с наличием сывороточных маркеров вируса гепатита В. // Тер. архив.-1988.-№11.-С.23-28.
2. Сюткин В.Е. Клиническая характеристика хронических заболеваний печени, обусловленных сочетанной инфекцией вирусами гепатита В, С и/или дельта. // Автореферат дисс. канд. мед. наук, Москва, 1999.
3. Танащук Е.Л., Апросина З.Г., Секамова С.М., Попова И.В. Клинико-морфологическая характеристика, особенности течения хронических заболеваний печени у больных, злоупотребляющих алкоголем и инфицированных вирусами гепатита. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2001.- Т. 11, №1, прил. №12.-С.38,№120.

4. Benner K.G., Lee R.G., Keefe E.B. et al. Fibrosing cytolitic liver failure secondary to recurrent hepatitis В after liver transplantation. // Gastroenterology.-1992. -Vol. 103.-p.1307-12.
5. Borrow P. Mechanisms of viral clearance and persistence. // J Viral Hepatitis, 1997, 4 (Sup 2), 16-24.
6. Brechot С., Degos F., Lugassy С. et al. Hepatitis В DNA virus in patients with chronic liver disease and negative tests for hepatitis В surface antigen. // N Engi J Med.- 1985.-Vol.312.-p.270.76.
7. Cacciola I., Pollicino Т., Squadrito G. et al. Occult hepatitis В virus infection in patients with chronic hepatitis С liver disease. // N Engi J Med.-1999.-Vol.341,NL-p.22-26.
8. Cacciola I., Pollicino Т., Squadrito G. et al. Quantification of intrahepatic hepatitis В virus DNA in patients with chronic HBV infection. // Hepatology.-2000.-Vol.31,N2.-p.508-11.
9. Carman W.F. The clinical significance of surface antigen variants of hepatitis В virus. // J Viral Hepatitis.-1997.-Vol.4(Suppl).-p.l 1-20.
10. Chazouilleres 0., Mamish D., Kim M. et al. «Occult» hepatitis В virus as a source of infection in liver transplant recipients. // Lancet.-1994.-Vol.343.-p. 142-46.
11. Chemin I., Zoulim F., Merle P. et al. High incidence of hepatitis В infections among chronic hepatitis cases of unknown aetiology. // J Hepatology.-2001.-Vol.34,N3.-p.447-54.

12. Chou C-K., Wang L-H., Lin H-M., Chi C-W. Glucocorticoid stimulates hepatitis В viral gene expression in cultured human hepatoma cells. // Hepatology.-1992.-Vol.l6.-p.l3-18.

13. Davies S.E., Portmann B.C., Grady J.G. et al. Hepatic histological findings after transplantation for chronic hepatitis В virus infection, including a unique pattern of fibrosing cholestatic hepatitis. // Hepatology.-1991.-Vol. 13.-p. 150-07.
14. Dickson R.C., Everhart J.E., Lake J.R. et al. Transmission of hepatitis В by transplantation of livers from donors positive for antibody to hepatitis В core antigen. // Gastroenterology.-1997.-Vol.ll3.-p. 1668-74.
15. Fukuda R., Ishimura N., Niigaki M. et al. Serologically silent hepatitis В virus coinfection in patients with hepatitis С virus-associated chronic liver disease: clinical and virological significance. // J Med Virol.- 1999.- Vol.58.-p.201-07.
16. Grumayer E.R., Panzer S., Ferenci P., Gadner H. Reccurrence of hepatitis В in children witn serologic evidence of past hepatitis В infection undergoing antileukemic chemotherapy. // J Hepatology.-1989.-Vol.8.-p.232-35.
17. Hofer M., Joller-Jemelka H.I., Grob P.J. et al. Frequent chronic hepatitis В virus infection in HIV-infected patients positive for antibody to hepatitis В core antigen only. Swiss HIV cohort study. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis.- 1998.-Vol.l7,Nl.-p.6-13.
18. Hoofnagle J.H., Seeff L.D., Bales Z.B., Zimmerman H.J. Type В hepatitis after transfusion with blood containing antibody to hepatitis core antigen. // N Engi J Med.-1978.-Vol.298.-p.l379-83.

19. Huo T.I., Wu J.C., Lee P.C. et al. Sero-clearance of hepatitis В surface antigen in chronic carriers does not necessarily imply a good prognosis. // Hepatology.-1998.-Vol.28.-p.231-36.

20. Krogsgaard K., Marcellin P., Trepo C. et al. Prednisolon withdrawal therapy enhances the effect of human lymphoblastoid interferon in chronic hepatitis В. // J Hepatology. -1996.-Vol.25.-p.803-13.
21. Liaw Y-F. Role of hepatitis С virus in dual and triple hepatitis virus infection. // Hepatology.-1995.-Vol.22.N4.-p. 1101-08.

22. Lok A.F., Liang R.S., Chiu E.W. et al. Reactivation of hepatitis В virus replication in patients receiving cytotoxic therapy. // Gastroenterology.-1991. -Vol. 100. -p. 182-88.

23. Loriot M.A., Marcellin P., Bismuth E. et al. Demonstration of hepatitis В vims DNA by polymerase chain reaction in the serum and the liver after spontaneous or therapeutically induced HbeAg to anti-Hbe or HbsAg to anti-HBs seroconversion in patients with chronic hepatitis В. // Hepatology.-1992.-Vol.l5.-p.32-36.
24. Marusawa H., Uemoto S., Hijikata M. et al. Latent hepatitis В virus infection in healthy individuals with antibodies to hepatitis В core antigen. // Hepatology.-2000.-Vol.31.-p.488-495.
25. Nalpas В., Pol S., Trepo V. et al. Relationship between excessive alcohol drinking and viral infections. // Alcohol Alcoholism.-1998.-Vol.33.-
p.202-06.

26. Paterlini P., Gerken G., Nakajima E. et al. Polymerase chain reaction to detect hepatitis В virus DNA and RNA sequences in primary livers cancers from patients negative for hepatitis В surface antigen. //N Engi J Med.-1990.-Vol.323.-p.80-85.

27. Pessoa M.G., Terrault N.A., Ferell L.D. et al. Hepatitis after liver transplantation: the role of the known and unknown viruses. // Liver Transpl Surg.- 1998.-Vol.6.-p.461-68.

28. Scaglioni P.P., Melegari M., Wands J.R. Characterization of hepatitis В virus core mutants that inhibit viral replication. // Virology.-1994.-Vol.205.-p.! 12-20.
29. Schories M., Peters Т., Rasenack J. Isolation, characterization and biological significance of hepatitis В virus mutants from serum of a patient with immunologically negative HBV infection. // J Hepatology.-2000.-Vol.33.-p.799-811.

30. Schreiber G.B., Busch M.P., Kleinman S.H., Korelitz J.J. The risk of transfusion-transmitted viral infections. // N Engi J Med.-1996.-Vol.334.-
p. 1685-89.

31. Scully L.J., Sung H., Pennie R., Gill P. Detection of hepatitis В virus DNA in serum of Canadian hepatitis В surface antigen negative, anti-HBc positive individuals, using the polymerase chain reaction. // J Med Virol.-1994.-Vol.44.-p.293-97.
32. Sheen I.S., Liaw Y.F., Chu C.M., Pao C.C. Role of hepatitis С vims infection in spontaneous hepatitis В surface clearance during chronic hepatitis В virus infection. // J Infect Dis.-1992.-Vol.l65.-p.831-34.

33. Sheu J.C., Huang G.T., Shih L.N. et al. Hepatitis С and В virus in hepatitis В surface antigen-negative hepatocellular carcinoma. // Gastroenterology.-1992.-Vol.l03.-p.l322-27.

34. Shih C.M., Lo S.J., Miyamura T. et al. Suppression of hepatitis В vims expression and replication by hepatitis С virus core protein in HuH-7 cells. // J Virol.-1993.-Vol.67.-p.5823-32.
35. Steinberg J.L., Yeo W., Zhong S. et al. Hepatitis В virus reactivation in patients undergoing cytotoxic chemotherapy for solid tumors: precore/core mutation may play an important role. // J Med Virol.-2000.-Vol.60,N3.-p.249-55.
36. Stevens J.G. Overview ofherpesvirus latency. // Sem Virol., 1994, 5, 191-196.
37. Tur-Kaspa R., Burk R.D., Shaul Y., Shafritz D.A. Hepatitis В virus DNA contains a glucocorticoid-responsive element. // Proc Nati Acad Sci USA.-1986.-Vol.83.-p.1627-31.
38. Uemoto S., Sugiyama K., Marusawa H. et al. Transmission of hepatitis В virus from hepatitis В core antibody-positive donors in living related liver transplants. // Transplantation. — 1998. — Vol.65. —
p.494-99.
39. Wang J.T., Wang Т.Н., Sheu J.C. et al. Detection of hepatitis В virus DNA by polymerase chain reaction in plasma of volunteer blood donors negative for hepatitis В surface antigen. // J Infect Dis.-1991.-Vol.l63.-p.397-99.
40. Zignego A.L., Fontana R., Puliti S. et al. Relevance ofinapparent coinfection by hepatitis В vims in alpha-interferon treated patients with hepatitis С virus chronic hepatitis. // J Med ViroL-1997.- Vol.51.-p.313-18.

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d0%b0%d0%bd%d1%82%d0%b8%d0%b3%d0%b5%d0%bd-s-%d0%b2%d0%b8%d1%80%d1%83%d1%81%d0%b0-%d0%b3%d0%b5%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%82%d0%b0-%d0%b2-h%d0%b2sag/feed/ 0
Тромбиновое время http://gynecolog.net/2009/09/%d1%82%d1%80%d0%be%d0%bc%d0%b1%d0%b8%d0%bd%d0%be%d0%b2%d0%be%d0%b5-%d0%b2%d1%80%d0%b5%d0%bc%d1%8f/ http://gynecolog.net/2009/09/%d1%82%d1%80%d0%be%d0%bc%d0%b1%d0%b8%d0%bd%d0%be%d0%b2%d0%be%d0%b5-%d0%b2%d1%80%d0%b5%d0%bc%d1%8f/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d1%82%d1%80%d0%be%d0%bc%d0%b1%d0%b8%d0%bd%d0%be%d0%b2%d0%be%d0%b5-%d0%b2%d1%80%d0%b5%d0%bc%d1%8f/ Гемостазиограмма / коагулограмма
Cуть анализа для интересующихся и внимательных
Система гемостаза осуществляет две функции:

поддержание крови в жидком виде внутри сосудов,
образование тромбов при повреждении сосудистой стенки для остановки кровотечения.

Она условно разделена на системы свертывания, противосвертывания и фибринолиза.
Свертывание крови осуществляют 13 белков-ферментов, которые называют факторами свертывания крови. Процесс свертывания несколько стадий и состоит в превращении неактивного фактора (профермента) в активную форму – фермент, который катализирует превращение следующего профермента в фермент и т.д. Часто этот процесс называют каскадом свертывания.
Каскад свертывания крови принято условно разделять на два пути — внутренний и внешний. Для активации свертывания крови по внешнему пути необходим тромбопластин (тканевой фактор), который отсутствует в крови в норме и появляется только при повреждении тканей. Компоненты внутреннего пути свертывания присутствуют в крови.
Скрининговые тесты
Исследования гемостаза включают протромбиновое время (ПТ) с МНО, АЧТВ, тромбинового времени ТТ, фибриногена.
Скрининговые тесты позволяют исследовать активацию ряда реакций каскада гемостаза. Нормальные результаты этих тестов позволяют исключить нарушения системы гемостаза. Отклонения от нормальных результатов одного или нескольких тестов, могут подсказать направление поиска патологии. Кроме того, скрининговые тесты используют контроля антикоагулянтной терапии.
Протромбиновое время и АЧТВ часто называют «глобальными» тестами. Они отражают активацию по внешнему и внутреннему пути свертывания крови. Нормальные результаты этих тестов позволяют исключить значительные дефекты большинства компонентов системы свертывания крови. Протромбиновый тест является одним из наиболее часто выполняемых коагулологических анализов, особенно в нашей стране. Он был предложен Quick A.J. и соавт. в 1935 г.. Результат теста зависит от:

содержания факторов VII, X, V, протромбина и фибриногена;
наличия патологических ингибиторов: полимеризации фибрина (ПДФ, миеломные белки), фосфолипид-зависимых реакций.

Существует два стандартных способа представления результатов этого теста.

% по Квику отражает содержание факторов свертывания.
МНО — международное нормализованное отношение используют для контроля за антикоагулянтной терапией.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) является тестом на «внутренний» путь свертывания и зависит от всех факторов, за исключением VII и XIII. Его удлинение наблюдается при:

дефиците/аномалии факторов;
терапии гепарином и, в меньшей степени, антагонистами витамина К;
наличии патологических ингибиторов

полимеризации фибрина (ПДФ, миеломные белки)
инактивирующих факторы.

АЧТВ часто используется в клинической практике для контроля гепаринотерапии.
Тромбиновое время (ТВ) определяют, если ПТ и АЧТВ выше нормальных значений. Удлинение тромбинового времени (ТВ) наблюдается при:

аномалии фибриногена (гипофибриногенемия, дисфибриногенемия);
антикоагулянтной терапии гепарином или прямыми ингибиторами тромбина
наличии патологических ингибиторов полимеризации фибрина ( продуктов деградации фибриногена/фибрина, аномальных антикоагулянтов (миеломных белков).

Определение фибриногена: фибриноген является важным фактором риска появления тромбозов. Повышение уровня фибриногена наблюдается при курении, при сахарном диабете; уровень фибриногена выше у женщин и лиц, подверженных стрессам, социальной изоляции. Кроме того, фибриноген является белком острой фазы и повышается при воспалительных заболеваниях различной этиологии.
Диагностика волчаночных антикоагулянтов
Согласно рекомендациям Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу диагноз ВА может быть поставлен, если наблюдается каждый из следующих признаков:

удлинение, как минимум, одного из фосфолипид-зависимых тестов свертывания;
наличие ингибирования в тестах по смешиванию плазмы больного с пулом нормальных плазм;
доказана зависимость ингибирования от фосфолипидов. Для этого может использоваться изменение концентрации или состава фосфолипидов;
тщательно дифференцированы ВА от других коагулопатий, которые могут давать сходные лабораторные показатели, и/или сопутствовать ВА. Для этого могут оказаться необходимыми специфические исследования факторов свертывания.

Сложность диагностики волчаночных антикоагулянтов в том, что не существует ни одного метода, который обеспечивал бы близкую к 100% чувствительность тестов. Это обусловлено разнообразием свойств образующихся антител, которые теоретически могут ингибировать любую из фосфолипид-зависимых реакций.
Скрининговые тесты для диагностики ВА:

АЧТВ, чувствительное к ВА;
Тест с разбавленным тромбопластином (ингибирование тромбопластина);
Тест с ядом гадюки Рассела
Каолиновое время

Эти тесты обладают высокой чувствительностью к ВА. У разных фирм-производителей они могут встречаться под разными названиями.
Удлинение ПТ-тест и АЧТВ при нормальном ТВ можно рассматривать, как подозрение на ВА. Аномальный результат хотя бы одного из этих тестов, требует перехода к подтверждающим тестам, которые должны показать или исключить связь с зависимостью от фосфолипидов. Для этого плазмы больного и нормальная (пул донорских) смешивают в равной пропорции и повторяют тесты, результаты которых отличались от нормы у пациента. Если полученный результат превышает средние значения теста на 2-3 стандартных отклонения, то тест на ВА считается положительным. После этого необходимо провести подтверждающие тесты с фосфолипидами. Для этого плазму больного смешивают с синтетическими фософлипидами или лизатом тромбоцитов в равных пропорциях. Нормальный результат теста подтверждает присутствие в плазме ВА
Специальные методы исследования компонентов системы гемостаза
Д-димер. Определение уровня Д-димера является высокоспецифичным и чувствительным маркером тромбообразования. Однако его уровень повышается и при патологических состояниях, сопровождающихся усиленным фибоинолизом: геморрагические осложнения, инфекции, заживлении ран, при наличии в крови ревматоидного фактора и т.п. Тем не менее определение Д_димера имеет важное диагностическое значение в диагностике тромбозов. Нормальный его нормальный уровень позволяет с точностью 98% исключить состояния, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием. Для определения Д-Димера существует много способов, для ежедневной клинической практике используют фотометрическую регистрацию аглютинации латексных частиц, для научных целей используют иммуноферментные наборы.
Антитромбин III и протеин С являются представителями противосвертывающей системы.
Антитромбин III. АТIII определяется по ингибированию тромбина.
Дефицит ATIII может быть наследственным или приобретенным. Наиболее частым клиническим проявлением наследственного дефицита ATIII является развитие тромбоза глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболии легкого. Вероятность развития тромботических осложнений у больных с дефицитом ATIII увеличивается с возрастом.
Приобретенный дефицит ATIII может быть обусловлен сниженным синтезом, повышенным потреблением или потерей белка. Во всех этих случаях наблюдается параллельное снижение концентрации и активности ATIII. ATIII синтезируется в печени, поэтому заболевания некоторые заболевания печени, приводят к снижению уровня ATIII. Если параллельно со снижением ATIII происходит повышение тромбогенных свойств стенки сосудов и активация свертывания, то наблюдается дальнейшее снижение ATIII обусловленное его потреблением, что встречается при ДВС-синдроме, вызванном различной патологией: при массивных травмах, сепсисе, воспалениях ран, змеиных укусах, осложненной беременности, раке и т.д.
Кроме того, снижение синтеза ATIII наблюдается при терапии эстрогенами и синтетическими препаратами, обладающими эстрогенным действием, нефротическом синдроме и желудочно-кишечных заболеваниях, когда потеря белка превышает скорость его синтеза. В этих случаях наблюдается параллельное снижение ATIII и альбумина.
Протеин С. Дефицит ПрС является фактором, предрасполагающим к развитию венозных тромбозов, развивающихся при наличии других осложняющих факторов, таких как травмы, операции и иммобилизация больного, беременность и использование оральных контрацептивов. Приобретенный дефицит ПрС наблюдается при беременности и приеме гормональных контрацептивов, заболеваниях печени и ДВС.
Гемостазиограмма / коагулограмма в Лабораториях ЦИР:

Стоимость анализов
Забор крови на анализ проводится натощак, в специальные пробирки.
Пробы принимаются 7 дней в неделю.
Готовность анализа: на следующий рабочий день, возможно срочное выполнение анализа.
Доставка результатов анализа: с курьером, по электронной почте.
Различные варианты оплаты.
Индивидуальный подход к корпоративным клиентам.
Есть ли необходимость сдавать мутации генов тромбофилии, если все показатели коагулограммы и D-димер в норме?

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d1%82%d1%80%d0%be%d0%bc%d0%b1%d0%b8%d0%bd%d0%be%d0%b2%d0%be%d0%b5-%d0%b2%d1%80%d0%b5%d0%bc%d1%8f/feed/ 0
АФП, РЭА, СА -15-3, СА 125, СА 19-9, свободный бета – ХГЧ. http://gynecolog.net/2009/09/%d0%b0%d1%84%d0%bf-%d1%80%d1%8d%d0%b0-%d1%81%d0%b0-15-3-%d1%81%d0%b0-125-%d1%81%d0%b0-19-9-%d1%81%d0%b2%d0%be%d0%b1%d0%be%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%b1%d0%b5%d1%82%d0%b0-%e2%80%93-%d1%85%d0%b3/ http://gynecolog.net/2009/09/%d0%b0%d1%84%d0%bf-%d1%80%d1%8d%d0%b0-%d1%81%d0%b0-15-3-%d1%81%d0%b0-125-%d1%81%d0%b0-19-9-%d1%81%d0%b2%d0%be%d0%b1%d0%be%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%b1%d0%b5%d1%82%d0%b0-%e2%80%93-%d1%85%d0%b3/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d0%b0%d1%84%d0%bf-%d1%80%d1%8d%d0%b0-%d1%81%d0%b0-15-3-%d1%81%d0%b0-125-%d1%81%d0%b0-19-9-%d1%81%d0%b2%d0%be%d0%b1%d0%be%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%b1%d0%b5%d1%82%d0%b0-%e2%80%93-%d1%85%d0%b3/ Полное описание анализа.

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d0%b0%d1%84%d0%bf-%d1%80%d1%8d%d0%b0-%d1%81%d0%b0-15-3-%d1%81%d0%b0-125-%d1%81%d0%b0-19-9-%d1%81%d0%b2%d0%be%d0%b1%d0%be%d0%b4%d0%bd%d1%8b%d0%b9-%d0%b1%d0%b5%d1%82%d0%b0-%e2%80%93-%d1%85%d0%b3/feed/ 0
Кальций общий http://gynecolog.net/2009/09/%d0%ba%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%86%d0%b8%d0%b9-%d0%be%d0%b1%d1%89%d0%b8%d0%b9-2/ http://gynecolog.net/2009/09/%d0%ba%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%86%d0%b8%d0%b9-%d0%be%d0%b1%d1%89%d0%b8%d0%b9-2/#respond Tue, 01 Sep 2009 13:20:49 +0000 http://gynecolog.net/2009/09/%d0%ba%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%86%d0%b8%d0%b9-%d0%be%d0%b1%d1%89%d0%b8%d0%b9-2/  
ИОНИЗИРОВАННЫЙ КАЛЬЦИЙ, СЕРДЦЕ И ФУНКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ

Ион кальция абсолютно необходим для нормального процесса сокращения миокарда. Это было установлено более 100 лет назад Ringer, а досконально изучено McLean and Hastings в 1934 году, когда они показали, что кальций увеличивает сократительную способность изолированного сердца амфибии. В клинике использование препаратов кальция широко распространено: в Massachusets General Hospital ежегодно используется более 30000 доз кальция, эквивалентных одной ампуле. Соли кальция обладают положительным инотропным эффектом, а также влияют на тонус гладкой мускулатуры сосудов. В связи с тем, что ион кальция необходим для сокращения гладких мышц сосудов, он участвует в регуляции артериального давления путем действия на периферические сосуды, что определяет как полезные, так и вредные стороны применения кальция. Это может быть очень важным при наличии у больного гиперкалиемии и гиперкальциемии. Цель данной публикации — предоставить обзор современных взглядов на ионизированный кальций крови, его измерений и их интерпретаций, влияния кальция на сердце и периферические сосуды, а также на ограничения и области применения кальция в терапии. Хотя блокаторы кальциевых каналов в данный момент пристально изучаются в связи с их важными фармакодинамическими эффектами при лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний, данная проблема не является темой настоящего обзора.

Концентрация общего кальция и концентрация ионизированного кальция.

Кальций, находящийся в крови — это источник внеклеточного кальция, который способен взаимодействовать с клетками. Кальций в крови находится в нескольких формах: связанный (или в комплексе) и свободный (или ионизированный). Это деление представляет определенный физиологический интерес, поскольку только ионизированная форма физиологически активна, как это впервые показали McLean и Hustings в 1934 году. Эти авторы сделали вывод, что ионизированный кальций необходим для ритмичной механической активности изолируемого перфузируемого сердца лягушки. Четыре десятилетия спустя это было подтверждено на изолированном сердце собаки, когда было показано, что хотя одновременная инфузия кальция глюконата и цитрата натрия повышали общую концентрацию кальция в сыворотке крови, уровень ионизированного кальция и сократительная способность миокарда параллельно снижались. Данная работа также привела к получению номограммы, которая стала краеугольным камнем в клинической оценке концентраций ионизированного кальция в сыворотке. Эта номограмма позволяет получить концентрации ионизированного кальция при известной общей концентрации кальция и общей концентрации белка, предполагая, что рН равно 7.35 и отношение альбумины/глобулины составляет 1.8. В настоящее время, в связи с тем, что прямое измерение концентрации ионов кальция не везде доступно, такая или подобная номограммы могут помочь оценить концентрацию ионизированного кальция у больных как терапевтического, так и хирургического профиля. Данная методика до сих пор используется для оценки кальциевого гомеостаза. Однако, в связи с возможными отклонениями в балансе кальция возможны неточности. Измерение концентраций ионизированного кальция необходимы для понимания влияния на гемодинамику гипер- или гипокальциемии.

Клиническое определение ионизированного кальция в крови

Ионизированный кальций плазмы может быть определен двумя способами: непрямым, как корреляция либо с общей концентрацией кальция при помощи номограммы, либо с продолжительностью интервала P-Q ЭКГ или прямым способом, с помощью селективной системы электродов. Непрямые методы дают весьма приблизительные результаты, которые могут правильно, а могут и неправильно отражать количество ионов кальция у данного конкретного больного. При использовании номограмм во внимание принимается корреляция между ионизированной и неионизированной формами кальция в организме. Однако на нескольких группах больных было доказано, что данные показатели могут изменяться независимо друг от друга, что и определяет разницу между результатами подсчета кальция по номограммам и результатом его прямого измерения. Хотя на протяжении десятилетий корреляция между продолжительностью сегмента ST ЭКГ и концентрацией кальция в крови больного подтверждалась при обследованиях больных с хроническим нарушениями кальциевого обмена, острые изменения концентрации кальция в крови больных не могут быть точно определены по изменениям интервала Q-T, как это доказано в клинике и в эксперименте. Только прямое измерение концентрации ионов кальция может обеспечить картину ионного статуса больного, что очень часто необходимо при лечении больного.

Система электродов для определения кальция

Как и другие часто исследуемые электролиты (натрий, калий и ионы водорода), активность иона кальция в образцах цельной крови, плазмы, сыворотки и водных растворов может быть измерена с помощью системы электродов, которые являются высокоспецифичными и чувствительными к данному иону. Детальное описание ион-селективных электродов находится вне пределов настоящего обзора, но общие вопросы конструкции электродов и их функции будут обсуждены здесь. Кальциевая ион-селективная система электродов состоит из ион-селективной мембраны и внешнего стандартного электрода, оба присоединяются к вольтметру со шкалой с высоким входным импендансом. Поскольку оба электрода также находятся в контакте с раствором, содержащим электролиты, система является электрической цепью. Любая ион-селективная мембрана генерирует мембранный потенциал. Потенциал диффузии, который формируется неравными скоростями диффузии заряженных частиц электролита, был описан более ста лет назад. Электрохимические свойства мембран были открыты в 1890 году, при этом использовалась концепция полупроницаемой мембраны, то есть такой мембраны, которая проницаема для определенного вида ионов и ни для какого другого. Мембранная теория электрохимии клеток и тканей была разработана в начале столетия, и до сих пор она остается основой концепции биоэлектрических потенциалов. Исследование компактных твердых мембран привело к изобретению селективного на ионы водорода стекла и изобретению водородного электрода в 1920-е годы. В настоящее время теоретические аспекты применения этого электрода и его практическое использование хорошо изучены и разработаны. Кальциевый электрод был изобретен в 1898 году, в течение последних пятидесяти лет были разработаны еще несколько типов электродов. Эти электроды практически не используются в связи с их низкой селективностью и низкой стабильностью в белковосодержащих растворах. Кальциевый электрод, пригодный для медико-биологических исследований, был изобретен в 1967 году. Механизм действия кальциевого электрода такой же, как и у электрода для измерения рН — это механизм ионного обмена, который включает в себя прохождение через мембрану свободной фракции ионов в омывающий раствор. Кальциевая селективная мембрана разделяет два неорганических раствора, содержащих кальций: один из них, раствор хлорида кальция, известного и постоянного состава называется внутренним заполняющим раствором, в который погружен хлор-серебряный электрод с серебряным покрытием (внутренний калибровочный элемент) и другой раствор — это образец, в котором необходимо измерить активность иона кальция в присутствии других ионов. Кальциевый электрод был изобретен в 1967 году и прекрасно подходит для клинического исследования различных жидкостей, то есть кальций-селективная мембрана пригодна для исследования вязких органических жидкостей. Органические жидкости, содержащие кальций, растворяются в специальном органическим растворителе. Другие органические производные кальция с высоким молекулярным весом растворяются в поливиниловой матрице, что значительно увеличивает чувствительность электродов. Конструкция электродов также была усовершенствована. Внутри каждой фазы, водного раствора и мембраны, существует электронейтральность, то есть одинаковое количество положительно и отрицательно заряженных частиц. В противоположность этому, при наличии органической мембраны и неорганического раствора электролитов, уравнение заряда смещается, поскольку ионы кальция на мембране и ионы кальция в водной фазе среды могут свободно обмениваться, органофильные фосфат-ионы имеют сродство к мембране, поскольку в воде они нерастворимы и неподвижны. Толщина мембраны имеет особое значение, поскольку именно от нее будет зависеть граница разделения двух сред, и транспорт ионов кальция из водной фазы в мембрану, где ионы кальция теряют свою гидрофильную оболочку и создают комплексы с органическими фосфатами. Однако, общее количество транспортированных ионов кальция зависит от количества их даже в самом разведенном растворе. Ионы кальция образуют комплекс с фосфороорганическими соединениями мембраны и образуют концентрационный градиент между внешним и внутренними растворами, вследствие чего на мембране образуется разность потенциалов и возникает электрический ток. Движение комплексов ионов кальция через мембрану происходит до тех пор, пока на мембране не останется ни одного свободного фосфороорганическрого соединения , доступного для ионов кальция. В результате этого процесса в электроде происходят необратимые изменения и его нужно заменять. Хотя именно кальций-селективная мембрана в электроде определяет разность потенциалов, эта разность потенциалов не может быть измерена без внешнего калибровочного электрода. Он является ртутно-хлоридным, покрытым ртутью, и его помещают в высококонцентрированный раствор хлорида кальция, после чего он начинает генерировать потенциал. В результате этого появляется возможность зарегистрировать потенциал измерительного электрода.

Ионная селективность

В идеале кальциевый электрод должен отвечать только на активность ионов кальция в образце, то есть данный электрод должен быть кальций-специфичным. Однако присутствие в растворе других катионов ограничивает чувствительность электрода к ионам кальция. Эта проблема возникает при анализах крови, которая представляет собой смешанный раствор электролитов, в котором также содержатся белки и ионы натрия, активность которых примерно в 150 раз больше активности ионов кальция. Селективность электрода определяется константой селективности. Когда селективность электрода по отношению к другим катионам велика, то реакция электрода на данные катионы минимальна. Основной проблемой в данном случае является наличие в анализируемом растворе ионов натрия. Ионы водорода создают проблемы только в том случае, если рН анализируемого раствора меньше 5,5, или меньше 6,0, однако данные значения рН практически никогда не встречаются при анализе биологических субстратов в клинике. Однако даже при физиологических значениях рН его изменение вызывает также изменение концентрации ионов кальция, возможно, в связи с тем, что при изменении рН изменяется аффинитет ионов кальция к белковым структурам. Поэтому в идеале измерение концентрации ионов кальция должно производится таким образом, чтобы из анализируемого раствора не происходила утечка углекислого газа, поскольку это может привести к вторичным изменениям рН. Влияние изменения концентрации ионов магния на концентрацию ионов кальция практически сводится к нулю, так как специфичность электродов на сегодняшний день довольно велика и концентрация данных ионов в растворе невелика.

Активность и концентрация

Ионы в очень разведенных растворах должны рассматриваться как молекулы газа, но при более высоких концентрациях данное правило недействительно, поскольку межионные электростатические взаимодействия ограничивают их подвижность. Определение давления паров жидкости, кондуктивности и точки замерзания подтвердили мысль о том, что определенное количество свободных ионов (активность) в растворах меньше того, которое определяется из теоретических расчетов молярной концентрации, если считать диссоциацию солей полной. Точное количество несвязанных ионов определяется как ионная активность, которая связана с концентрацией следующей формулой:

А = у * С,

где А — это активность, у — коэффициент активности и С- это молярная концентрация. Ион — селективные электроды больше зависят от активности иона, нежели от его концентрации. Поэтому для калибровки электродов должны быть приняты определенные стандарты активности. Разработка таких стандартов требует знания коэффициента активности иона кальция в растворе. Однако в данной области существует две серьезные проблемы. Первая: активность одного иона в растворе не может быть определена в отсутствие соответствующего аниона. Активность иона кальция обычно рассчитывается при анализе раствора хлорида кальция. Вторая: на активность иона во многом влияет ионная сила раствора. Обычно к калибровочному раствору добавляют раствор хлорида натрия, для того чтобы уравнять ионную силу калибровочного раствора с ионной силой плазмы крови, однако нельзя исключать собственную активность ионов натрия и влияние ее на ионный состав раствора. Поэтому растворы для калибровки приготовляются из высокоочищенного кристаллического хлорида кальция на дистиллированной воде. Концентрация кальция в этих растворах выражается в миллимолях. В аналитическом цикле системы кальциевого электрода стандартный раствор и анализируемая плазма крови движутся через электрод, после чего концентрация ионов кальция в этих растворах уравнивается. Подгонка ионной силы калибровочного раствора в соответствии с ионной силой плазмы крови с помощью раствора хлорида натрия приводит к появлению добавочного потенциала неизвестной мощности и искажает результаты исследования. В связи с этим в моче нельзя определить кальций с помощью данной системы электродов. Изменения ионной силы раствора в разных образцах плазмы практически незначительны, за исключением довольно редко встречающихся тяжелой гипернатриемии и гипонатриемии.

Использование кальциевых электродов в лаборатории.

В клинической лаборатории калибровка электрода производится различными растворами с различными концентрациями иона кальция. При исследовании образцов электрод генерирует потенциал, который затем по калибровочной кривой пересчитывается в результат в миллимолях. Данный метод довольно точен и позволяет определить даже минимальные значения концентрации ионов кальция в растворе.

Интерпретация полученных результатов.

Для того, чтобы интерпретировать результаты, нужно знать средние колебания концентрации кальция у человека. Однако, это значение достаточно вариабельно (среднее значение, по данным различных источников составляет от 0.96 до 1.27 миллимоль). Такой широкий разброс может привести к ошибочной интрепретации результатов. В недавних исследованиях говорится о том, что нужно больше внимания уделять деталям процесса измерения концентрации кальция и стандартизации процесса. При оценке концентраций кальция в крови больных нужно иметь в виду некоторые детали самого процесса измерения, поскольку они могут несколько изменять аналитические результаты. Важным фактором является сама система электродов для измерения концентрации кальция. Хотя технология изготовления электродов везде практически одинакова, при использовании инструментов двух различных производителей была отмечена достоверная разница в результатах. По данным разных исследователей, между инструментами разных производителей обычно отмечается разница до 15%. Другим фактором, определяющим результат, является рН. Поскольку сдвиги рН вызывают изменения в растворах, содержащих белки, то анализ концентрации кальция нужно обязательно выполнять в анаэробных условиях, чтобы предотвратить потерю углекислого газа и вторичные изменения рН. Изменения могут быть также вызваны конкуренцией между ионами кальция и ионами водорода за место прикрепления к белкам плазмы крови. В третьих, концентрация белка в плазме крови очень важна, поскольку белки плазмы — это главное место фиксации ионов кальция. Разница между общей концентрацией кальция и концентрацией ионизированного кальция объясняется в первую очередь связью кальция с белками. Клиническое значение аффинитета белков к плазме крови иллюстрируется тем, что у реципиентов, которым быстро вводят растворы альбумина, наблюдается преходящее понижение уровня ионизированного кальция. Гепарин, который может снижать концентрацию кальция как вследствие присоединения иона кальция к молекуле гепарина, так и вследствие разведения образца раствором гепарина, в принципе можно не принимать во внимание, если его концентрация ниже 10 единиц на миллилитр цельной крови. Итак, измерение концентрации кальция можно производить в сыворотке, плазме и цельной крови. Место взятия крови (артерия или вена) в принципе значения не имеет, поскольку разница в концентрации кальция в разных сосудах практически очень незначительна для того, чтобы на нее обращать внимание в клинике.

Кальций и сердце

Активность клеток-пейсмейкеров

Во всех клетках сердца имеется фосфолипидная мембрана, которая отделяет цитоплазму от межклеточной среды. Согласно современным представлениям, в мембране имеются специфические белковые комплексы, которые выполняют функцию ион-селектимвных каналов. Каждый канал с той или иной специфичностью контролирует прохождение ионов натрия, калия и кальция. Таким образом осуществляется контроль за распределением ионов внутри клетки и снаружи нее. Это приводит к возникновению разницы потенциалов, который измеряется как мембранный потенциал между цитоплазмой и межклеточной жидкостью. Цикл открытия и закрытия ион-селективных каналов приводит к перемещению ионов относительно клеточной мембраны, что завершается деполяризацией и электрической активацией. Движение ионов в клетку и из клетки, в том числе и выброс натрия из клетки возвращает мембранный потенциал к исходному уровню. Характеристиками трансмембранного ионного тока являются: направление (в клетку или из клетки) и переносимый ион (натрий, калий, кальций или ионы хлора). Электрозависимые изменения трансмембранного транспорта происходят во время деполяризации и реполяризации мембраны и могут быть зарегистрированы как потенциалы действия сердца, которые отличаются в зависимости от того отдела сердца, где снимали запись. Поэтому их форма, амплитуда и продолжительность отличаются в разных отделах сердца. Например, в синоатриальном отделе и атриовентрикулярном отделе потенциал действия проявляется как пологая низкоамплитудная кривая, имеющая плато, которая в первую очередь зависит от кальция (медленных кальциевых каналов). Таким образом, ион кальция совершенно необходим для поддержания автоматизма сердца. В волокнах Пуркинье и волокнах миокарда общие характеристики потенциала действия таковы: быстрая деполяризация, которая сопровождается длительным плато. Это плато является результатом медленного тока туда и обратно калия, который определяет деполяризацию. Существует две гипотезы, объясняющие разную форму потенциала в разных отделах сердца. Первая — это гипотеза быстрого тока, при котором из клетки быстро выводится натрий и это вызывает появления начального спайка в потенциале действия. Вторая — это гипотеза медленного тока ионов внутрь клетки, которая принципиально характеризуется медленным током в клетку кальция во время фазы плато потенциала действия. Итак, ион кальция необходим для проведения возбуждения и сокращения сердечной мышцы. Если уровень внеклеточного кальция падает до нуля, то фаза медленной реполяризации будет осуществляться за счет ионов натрия. Выход кальция из клетки сопровождается двумя принципиальными механизмами: обмен кальция на натрий и работой кальциевого насоса. Оба механизма являются энергозависимыми и требуют АТФ для того, чтобы провести ион кальция против 10000 — кратного трансмембранного градиента.

Сопряжение возбуждения и сокращения

Вход ионов кальция во время фазы плато является фазным моментом в процессе сопряжения процессов возбуждения и сокращения в клетках рабочего миокарда. Итак, ион кальция является важным связующим звеном между такими событиями, как то, что происходит на поверхности клетки (деполяризация) и то, что происходит внутри (работа сократительного аппарата). Сопряжение возбуждения и сокращения в сердечной мышце зависит от быстро заменяемого пула внутриклеточного кальция, и поэтому сокращения волокон кардиомиоцитов абсолютно зависимы от внеклеточного кальция. Впервые этот феномен был описан Ringer, который обнаружил, что сокращения изолированного сердца лягушки прекращаются через несколько минут после начала его перфузии раствором без ионов кальция. Кальций является универсальным фактором, обеспечивающим процесс сопряжения возбуждения и реакции на него в различных типах клеток. Таким образом, кальций является ключевым фактором в связях между деполяризацией мембраны, например и синтезом и экскрецией вторичных мессенждеров и клеточных гормонов и энзимов. Таким образом регулируется секреция и выброс инсулина, альдостерона, вазопрессина, простагландинов, ренина и нейротрансмиттеров. Снижение количества кальция в крови, например, приводит к замедлению синтеза инсулина. Кальций также активирует ферменты в каскаде свертывания крови, и играет центральную роль в механизме действия гормонов и многих лекарственных препаратов.

Внутриклеточные взаимодействия кальция и белков

В процессе мышечного сокращения участвуют четыре главных группы белков: сократительные белки актин и миозин и регуляторные белки тропонин и тропомиозин. Тропонин состоит из трех субъединиц: тропонин Т, тропонин I и тропонин С. В соответствии с моделью взаимодействия кальция с сократительным аппаратом, кальций прикрепляется к тропонину С, который является рецепторным белком для кальция на миофибрилл и открывается точка присоединения миозина к актину. Используя энергию гидролиза АТФ, актин оставляет миозиновый филамент и саркомер сокращается или напрягается. Количество кальция, находящееся в цитоплазме, является главной детерминантой адекватности доставки ионов кальция к сократительным белкам, этот фактор также определяет скорость натяжения мышечных волокон . Эта связь была доказана и для сердечной миофибриллы, в которой была удалена сарколемма, так, что саркоплазматический ретикулум оставался интактным и таким образом, подвергался прямому воздействию попадающих извне ионов кальция. В таком препарате сокращения не происходило, то есть отсутствовала связь между актином и миозином при концентрации ионов кальция 10 в минус седьмой степени и максимальное натяжения волокна происходило при концентрации ионов кальция 10 в минус пятой степени. Однако концентрация кальция в крови (и соответственно, в межклеточной жидкости) составляет примерно 10 в минус третьей степени. Таким образом, было установлено, что трансмембранный градиент кальция колеблется от 100 до 10000, в зависимости от стадии электрической активации. Необходимая для стимуляции сократительного аппарата концентрация кальция в цитозоле и ее подъем обеспечивается тремя главными механизмами: введением ионов кальция из внеклеточных источников во время фазы плато потенциала действия, выбросом кальция из внутриклеточных хранилищ кальция и обменом кальция и натрия. Из всех этих механизмов выброс кальция из внутриклеточных хранилищ является самым важным, поскольку трансмембранный ток при сокращении слишком мал для обеспечения полноценного сокращения. Трансмембранный ток необходим для постоянного пополнения внутриклеточных запасов, которые находятся преимущественно в цистернах саркоплазматического ретикулума.

Расслабление мышц.

Присоединение кальция к тропонину С обратимо, таким образом, расслабление мышц происходит, когда комплекс тропонин-С — кальций диссоциирует. Эта диссоциация происходит, когда концентрация кальция в клетке понижается за счет внешних потерь и закрытия каналов в цистернах. Удаление кальция из точек его присоединения является энергозависимым процессом и требует наличия АТФ. При дефиците АТФ процесс расслабления мышц ухудшается.

Роль циклического аденозинмонофосфата в сопряжении процессов возбуждения и сокращения.

Кроме ионов кальция для сопряжения процессов возбуждения и сокращения необходим циклический нуклеотид- аденозин 3-5 монофосфат (цАМФ). Он является вторичным мессенждером в процессе сокращения. Кальций и цАМФ связаны друг с другом. Кальций регулирует скорость синтеза цАМФ и его распада, тогда как цАМФ контролирует вход в клетку ионов кальция. цАМФ также контролирует внутриклеточные процессы связывания кальция и выброса запасенного кальция, и таким образом цАМФ является регулятором цикла сокрашения и расслабления мышцы. Современные исследования свидетельствуют о том, что сердечная мышца сокращается и что для этого сокращения требуется окислительное фосфорилирование, чтобы обеспечить процессы активации медленных кальциевых каналов и тока кальция. Затем путем процесса фосфорилирования при участии нескольких органелл клентки кальций обеспечивает процесс сокращения. Данные процессы такжде регулируются такими веществами, как аденилатциклаза, цАМФ и протеинкиназы. Угнетение активности медленных кальциевых каналов в связи с недостаточным снабжением энергией может объяснить, почему сократительная способность миокарда падает не только вследствие ишемии при закупорке коронарной артерии, но и вследствие недостатка кальция.

Кальций как медиатор действия лекарственных препаратов и гормонов

Очень важная роль кальция в обеспечении ритмичной сократительной активности сердечной мышцы и гладкой мускулатуры становится ясной, когда при гипокальциемии понижается сократительная способность как миокарда, так и периферической гладкой мускулатуры. Напротив, блокаторы медленных кальциевых каналов замедляют ток кальция во время фазы плато и тем самым снижают натяжение и силу напряжения волокон, в результате чего снижается потребность миокарда в кислороде. Например, нифедипин снижает сократимость миокарда и гладких мышц сосудов, тогда как снижение сократительной способности миокарда очень трудно поддержать лидофлазином в терапевтических дозах. Другие препараты, действие которых зависит от тока кальция весьма разнообразны: это сердечные гликозиды группы наперстянки, симпатомиметические амины и анестетики. Современная концепция механизма действия дигиталиса связывает ее действие либо с ферментом, необходимым для работы натриевого насоса, либо со снижением выхода кальция из клетки в результате этого процесса, или с изменением натриево — кальциевого гомеостаза в клетке. Оба механизма приводят к увеличению внутриклеточного пула кальция и улучшению взаимодействия кальция с сократительными элементами . Бета — адреномимететики увеличивают количество функционирующих кальциевых каналов. Альфа — адреномиметики (например, норадреналин) вызывают периферическую вазоконстрикцию в связи с тем, что в клетки гладких мышц сосудов входит больше кальция и мобилизация кальция из цистерн эндоплазматического ретикулума также увеличивается. Ингаляционные анестетики угнетают миокард. Например, фторотан угнетает нагнетательную функцию левого желудочка, поэтому снижается сердечный индекс при любом конечном диастолическом давлении. Подобные эффекты наблюдаются при использовании энфлурана, метоксифлурана и закиси азота. Было предложено несоколько гипотез, объясняющих, почему фторотан угнетает миокард. Первая: фторотан в клинически используемых концентрациях понижает ток кальция через угнетение транспорта кальция через медленные кальциевые каналы. Во — вторых, фторотан может также влиять на выброс кальция из цистерн цитоплазматического ретикулума, его избыток также может влиять на уровень АТФ внутри клетки. Оба этих механизма влияют на доставку кальция к сократительным элементам. В соответствии с идеей, что анестетики взаимодействуют с доставкой кальция к сократительным белкам, существует следующее наблюдение: болюсное введение кальция, повышающее уровень внеклеточного кальция, снимает угнетающие влияния анестетиков на сократительный аппарат. Это имеет определенное клиническое значение, поскольку использование мощных ингаляционных анестетиков угнетает миокард, а следовательно можно нейтрализовать или ослабить данное влияние путем введения препаратов кальция.

Ионы кальция и функция сердца.

Использование в анестезиологии солей кальция достаточно широко. Здесь мы приводим статистику Больницы общего профиля штата Массачусетс, где было использовано примерно 7500 ампул кальция (смесь хлорида и глюконата кальция) во время хирургических операций за один год, из них примерно 2500 назначены больным во время кардиохирургических вмешательств (которых проводится примерно 1200 каждый год) и 5000 -больным, которым делали другие операции (их проводится примерно 20000 каждый год ). Хотя общие ограничения экстараполирования экспериментальных данных на человека и должны быть предусмотрены, изменения гемодинамики и сердечной деятельности под влиянием кальция, полученные у собак, довольно хорошо соответствуют тем данным, которые были получены у людей. Было уже давно известно, что болюсное введение кальция сопровождается повышением сократительной способности миокарда. Однако клиническое использование этой находки ограничено по двум причинам: во-первых, у человека сократительную способность миокарда прямым методом оценить невозможно. Напротив, насосную функцию сердца, то есть аспект сердечной деятельности, непосредственно касающийся сердечного выброса, и, таким образом, перфузии жизненно важных органов, можно оценить практически у всех больных с помощью специального катетера с баллончиком, помещенного в легочную артерию. В операционной и отделении интенсивной терапии насосную функцию левого желудочка оценивают путем определения сердечного выброса по отношению к конечному диастолическому давлению в левом желудочке. Вторая производная от величин колебания стенки желудочка является показателем сократимости миокарда в плане скорости сокращения волокон миокарда в изоволемической фазе систолы. Изменения пика этой величины могут указывать на изменение насосной функции сердца особенно, если оценивать ее вместе с фракцией изгнания. Например, при использовании инотропных поддержек (то есть катехоламинов), и при возникновении ситуации, когда преобладает отрицательный инотропный эффект (например, при инфаркте миокарда) существует диспропорция между скоростью и силой сокращения мышечного волокна. Такая диспропорция может возникать и при введении кальция. Однако в клинике такое увеличение работы сердца у больного с ишемической болезнью чревато резким повышением потребности миокарда в кислороде и декомпенсацией. Теперь понятно, что и сердце и гладкая мускулатура периферических сосудов реагируют изменением гемодинамики как на гиперкальциемию, так и на гипокальциемию. При интактной системе кровообращения, если введение кальция увеличивает сердечный выброс, то сосудистая реакция на введение кальция может и не развиться. Напротив, если сердечный выброс не изменяется, то введение кальция может увеличить периферическое сосудистое сопротивление. Это необходимо знать для понимания противоречивых гемодинамических эффектов гипокальциемии и гиперкальциемии.

Гиперкальциемия

В операционной острая гипокальциемия может возникнуть у больных с гиперфункцией паращитовидных желез и при быстром внутривенном введении кальция. Именно эта форма гиперкальциемии и служит предметом дальнейшего обсуждения .

Кинетика ионов кальция при болюсном введении растворов солей кальция.

Применяемые в клинике и рекомендуемые дозы хлорида кальция для болюсной инъекции выражаются в миллиграммах соли кальция, а не в дозе чистого кальция и варьируют от 3 до 15 мг на кг в минуту, что представляет собой довольно-таки широкий разброс. У взрослых внутривенное введение кальция хлорида в дозе 5-7 мг/кг увеличивает концентрацию ионизированного кальция в крови на 0.1-0.2 миллимоль примерно на 3-15 минут с последующим снижением, но не до исходного уровня. То, что концентрация кальция в крови после внутривенного болюсного введения повышается только на короткое время, имеет важное клиническое значение, особенно при быстром обмене кальция на мембране сократительных элементов клетки, реакции сердца и сосудов в данном случае также носят кратковременный характер, как это показано в эксперименте и в клинике. При дозе хлорида кальция 15 мг/кг пик концентрации кальция в крови наблюдается через две минуты, но и концентрация его в этом случае будет падать быстрее. Скорости увеличения и уменьшения концентрации ионов кальция в плазме подвержены влиянию нескольких факторов. Во-первых, уровень биодоступности ионов кальция (а следовательно, ионизация соли кальция) в препарате вместе с дозой и временем, за которое она была введена, являются важнейшими определяющими факторами. И хлорид, и глюконат кальция явялются 10% растворами соответствующих солей, выпускаемых в ампулах объемом 10 миллилитров. Однако, несмотря на одинаковую концентрацию растворов солей и одинаковый объем, собственно кальция в хлориде будет больше, чем в глюконате, поскольку элементарное содержания кальция в хлориде — 27%, а в глюконате — 9%. К тому же, хлорид кальция в растворе полностью ионизируется. Итак, реакция на введение одинакового количество таких растворов будет разной вследствие неодинакового содержания в них кальция. За исключением разного количества кальция в этих солях и слабокислых свойств хлорида кальция, преимуществ одной соли перед другой зарегистрировано не было. Однако точной сравнительной информации об этих двух солях кальция опубликовано до сих пор не было. Второй детерминантой увеличения концентрации ионов кальция в плазме после внутривенного введения препаратов кальция является скорость его распределения, перераспределения и забора из крови. Хотя данных о распределении кальция в организме после его внутривенного введения у нас нет, мы считаем, что при низком сердечном выбросе (который приводит к снижению скорости распределения) в клинической практике должны использоваться низкие дозы препаратов кальция, для того, чтобы избежать слишком высокого подъема концентрации кальция, чтобы не нарушить ритм сердца и проводимость, особенно в присутствии терапевтических доз дигиталиса.

Действие на сердце.

В отсутствие ишемии, кривые функции левого желудочка, записанные при разных уровнях гиперкальциемии, практически не отличаются от нормальных. Даже если концентрация ионов кальция составит 1.7 ммоль/л, что явялется верхним пределом измеренной в клинике концентрации кальция, существенных изменений в насосной функции сердца не происходит. Таким образом, при обычно применяемых в клинике дозах кальция существенных изменений насосной функции левого желудочка не происходит. При наличии ишемии миокарда, увеличение концентраций ионов кальция в крови до 1.7 ммоль улучшает функцию сердца в целом, на что указывает 20% увеличение ударной работы при заданном конечном диастолическом давлении. Хотя вызванное кальцием улучшение работы сердца в ишемизированной зоне связано не только с повышением уровня кальция самого по себе, но и с взаимодействиями между разными отделами сердца (то есть с изменениями геометрии левого желудочка), региональная механическая функция улучшается именно за счет гиперкальциемии как в нормальных, так и в ишемизированных участках. Когда ударный объем, частота сердечных сокращений и среднее артериальное давление остаются постоянными, гиперкальциемия будет сочетаться со снижением конечно-диастолической и конечно-систолической длины мышечного волокна как в контрольной, так и в ишемизированной зоне и систолическая диссоциация, которая характеризует сегментарное нарушение функций миокарда гораздо менее выражена при гиперкальциемии, чем при нормокальциемии. Регионарное систолическое укорочение увеличивается, а следовтельно увеличивается работа сердца. Недостаток инфузии кальция — это увеличение потребности миокарда в кислороде без увеличения коронарного кровотока, несмотря на увеличение сократимости. Несмотря на это, улучшение функции левого желудочка при введении кальция допускает использование препаратов кальция у больных с ишемической болезнью сердца, хотя нужно обязательно принимать во внимание невозможность прямой экстраполяции экспериментальных данных на клинику, особенно тогда, когда система кровообращения интактна и реакции артериального давления и сердца на внутривенное введение препаратов кальция весьма разнообразны. Нужно обязательно помнить, что у введения препаратов кальция есть свои недостатки, но в принципе при применении других инотропных поддержек неизбежны те же проблемы. При принятии решения о том, использовать кальций или нет для стимуляции сердца, нужно учитывать скорость и характер развития его действия на сердце (оно особенно выражено, когда исходный уровень кальция низок, как это обсуждено ниже), экстракардиальные эффекты и указанные выше недостатки введения кальция. Таким образом, нужно оценивать, что перевешивает: польза или вред, а также оценивать перспективу применения других инотропных поддержек. Например, сравнительные данные (хлорид кальция и катехоламины), полученные в эксперименте на собаках при контролируемых условиях гемодинамики показали, что при одинаковом усилении насосной функции левого желудочка, увеличение потребности миокарда в кислороде вследствие применения изопротеренола превышает таковое при использовании кальция примерно в три раза.

Гипокальциемия

Хотя термин «гипокальциемия» в общем определяется, как тотальное снижение общей концентрации кальция в крови, тяжелые нарушения гомеостаза ионизированного кальция могут происходить и в отсутствие серьезных изменений общей концентрации кальция. Это доказывает необходимость прямого измерения концентрации ионов кальция в плазме в клинических условиях, когда предполагается гипокальциемия и необходимость заместительной терапии. В операционной, гипокальциемия может возникнуть после трансфузии свежецитратной крови, или при переливании фабричных растворов альбумина, после завершения искусственного кровообращения. В отделении интенсивной терапии гипокальциемия может наблюдаться у больных с панкреатитом, сепсисом, во время состояний, сопровождающихся длительным низким сердечным выбросом, после рентгенологических исследований с применением внутривенного введения контрастных веществ и у тех больных, которым требуется проведение гемодиализа.

Кинетика ионов кальция при инфузиях цитрата.

Когда больному переливают кровь, стабилизированную цитратом натрия, изменения концентрации ионов кальция в крови и гемодинамики минимальны. Однако, быстрые трансфузии со скоростью 1.5 мл/кг/мин могут вызывать уже регистрируемые, но транзиторные степени гипокальциемии и гемодинамические нарушения.

Действие на сердце.

При уменьшении концентрации ионов кальция в сыворотке до 50% от первоначальной резко ухудшается ударная работа сердца при любом конечном диастолическом давлении, при конечном диастолическом давлении в левом желудочке в 10 мм рт. ст. это уменьшение составляет примерно 55%. При регионарной ишемии кажется, что угнетение, вызываемое гипокальциемией, вызывается более легко, чем в неишемизированнои миокарде, тогда как при неишемизированном миокарде компенсация сохраняется до того, как концентрация ионов кальция в крови понизится до 50% от первоначального уровня, а при наличии регионарной ишемиии компенсация сохраняется только при снижении концентрации ионов кальция в крови до 70 % от исходного. Кривые работы левого желудочка смещаются влево, что характеризуется уровнем угнетения его работы. При гипокальциемии как в нормальном, так и в ишемизированном миокарде резко угнетаются все функции: увеличивается как конечно-систолическая, так и конечно-диастолическая длина волокон миокарда, наблюдается систолическая диссоциация в левом желудочке, систолическое укорочение уменьшается и кривые регионарных функций смешаются вправо и вниз. Гипокальциемия также сопровождается расширением коронарных артерий. Изменения функции сердца, вызванные тяжелой гипокальциемией ( снижение уровня кальция на 30-50 % от исходного уровня), как это показано в эксперименте, подтверждают необходимость использования препаратов кальция для лечения больных с ишемией миокарда и умеренной или тяжелой гипокальциемией. Такая ситуация может возникнуть сразу после окончания искусственного кровообращения и использование кальция при этих условиях обсуждается ниже, однако такая тактика применяется не во всех больницах. Следует также учитывать, что повторном применении кальция развивается резистентность, эти наблюдения были сделаны впервые еще 50 лет назад. Однако истинный механизм этого явления еще не выяснен.

Спорные аспекты реакции сердца на гипокальциемию и гиперкальциемию.

Гиперкальциемия

Появилось несколько сообщений относительно инфузий кальция в клинически применяемых дозах, в которых обсуждается проблема необходимости использования препаратов кальция при отсутствии возможности измерить сердечный выброс. Мы постараемся объяснить причину их появления. В одном исследовании не была приведена сравнительная статистика функции левого желудочка при гипокальциемии (то есть до введения препаратов кальция) и после инфузии кальция. В другом исследовании сердечный выброс и артериальное давление повышалось в течении одной минуты после инфузии кальция, в соответствии с транзиторными эффектами болюсной инфузии кальция. Если концентрация ионов кальция до инфузии препарата кальция была нормальной, то изменения сердечного выброса менее выражены, чем при изначально низкой концентрации кальция. Во многих исследованиях неправильно производилась оценка концентрации ионов кальция в плазме крови, или неполная оценка профиля гемодинамики. Эффект кальция в присутствии мощных ингаляционных анестетиков, разительно отличается от результатов, которые были получены у пациентов с нейролептоанальгезией. Наконец, клинические данные позволяют предположить, что наличие предшествующего угнетения сердечной деятельности в связи с патологией коронарных аретрий при введении кальция дает увеличение сердечного выброса, тогда как у больных без кардиальной патологии инфузия кальция связана с повышением периферического системного сосудистого сопротивления.

Гипокальциемия

Примерно тридцать лет назад начались разработки методов измерения сердечного выброса во время инфузии цитрата и был введен термин «интоксикация цитратом». Было проведено множество экспериментальных и клинических исследований, которые подтвердили идею о том, что введение цитрата вызывает гипокальциемию и угнетение сердечно-сосудистой системы. Хотя интенсивность цитратной интоксикации и обсуждалась, возникновение тяжелой, хотя и транзиторной гипокальциемии при быстрой инфузии свежецитратной крови нигде не обсуждалось. Некоторые исследователи предполагают, что изменения в артериальном давлении и функции сердца в связи с инфузией цитратной крови минимальны и не важны в клинике. Чтобы объяснить данную точку зрения, детерминирующим фактором в данной проблеме нужно считать не общее количество перелитой крови, а скорость инфузии. Также при гипокальциемии угнетается функция сердца, и это происходит значительно быстрее при наличии других угнетающих факторов, например, при приеме бета-блокаторов, ишемии миокарда, денервации сердца, или при наличии гиповолемии перед введением цитрата. Насчет ингаляционных анестетиков в этом плане ничего не известно. Хотя вызванная цитратом гипокальциемия в одно время предотвращалась инфузией крови, стабилизированной кислым фосфатом декстрозы, его гемодинамические влияния были отрицательными и более серьезными по сравнению с кровью, стабилизированной цитратом натрия.

Кальций и гладкая мускулатура периферических сосудов.

Хотя роль кальция в регуляции функции гладкой мускулатуры периферических сосудов была изучена десятилетия назад, ее не обсуждали в сообщениях о гемодинамическом действии кальция. Ион кальция необходим для процесса сопряжения возбуждения и сокращения в гладкой мускулатуре периферических сосудов, и поэтому периферические кровеносные сосуды реагируют на изменения концентрации ионов кальция в крови.

Реакция периферических сосудов на острую гипо- и гиперкальциемию.

Поскольку повышение концентрации ионов кальция в крови связана с повышением сократимости гладких мышц, гиперкальциемия приводит к повышению сопротивления кровотоку в периферических артериях, почечных, коронарных и мозговых сосудах. Такая реакция не регистрировалась в сосудах малого круга. Гипокальциемия связанна в понижением сопротивления периферических сосудов, что является важным патогенетическим фактором в развитии гипотонии при гипокальциемии. Два главных механизма участвуют в создании сосудистой реакции на введение кальция. Первый: это прямое действие препаратов кальция на гладкие мышцы сосудов и их тонус. Это подтверждается наблюдение, что тонус периферических сосудов падает при приеме блокаторов кальциевых каналов. Второй: существует эффект, производимый через симпатическую нервную систему, путем выброса катехоламинов или стимуляции адренергических рецепторов. Выброс катехоламинов в связи с введением кальция происходит поскольку ион кальция связан с сопряжением процессов возбуждения и секреции. Гиперкальциемия действует как стимул для выброса катехоламинов как из мозгового вещества надпочечников, так и из периферических вегетативных нервных окончаний. Недавно проведенные эксперименты на собаках, например, показали, что вызванное кальцием увеличение ОПСС резко снижается после адреналэктомии. Экспериментальные данные позволяют предположить, что гиперкальциемия может также стимулировать альфа- и бета- адренорецепторы. После применения бета- блокаторов повышение ОПСС более выражено, чем в обычных условиях. При применении одновременно альфа- и бета- блокаторов, изменения ОПСС при гиперкальциемии варьируют. Эти находки могут объяснить разную реакцию сердечно-сосудистой системы при гиперкальциемии в различных обстоятельствах.

Противоречивые аспекты реакции гладких мышц периферических сосудов на гипер- и гипокальциемию.

Гиперкальциемия

Поскольку при гиперкальциемии может повышаться сократимость сердца и гладких мышц периферических сосудов, увеличение артериального давления чаще всего и отмечается после введения препаратов кальция. Однако, в тексте есть упоминание о неопубликованном наблюдении снижения артериального давления при введении кальция. Тогда как некоторые экспериментальные и клинические данные показали, что ОПСС повышается при инфузии кальция, другие показали, что оно наоборот, уменьшается. Ясно, что кальций может вызывать изменения как в сердце, так и в сосудах. Что получится при введении кальция — зависит от начальной концентрации ионов кальция в крови, сократительной способности миокарда и исходной активности симпатической нервной системы. Более того, обратив внимание на деталь — запись разных параметров гемодинамики в разных исследованиях, становится понятным, почему получаются столь пестрые результаты. Наконец, состояние адренергической системы влияет на гемодинамическую реакцию на кальций, как это обсуждалось выше.

Гипокальциемия

Снижение артериального давления было зарегистрировано во время гипокальциемии у больных более двадцати лет назад. Однако, важная роль магистральных сосудов в развитии гипокальциемической гипотонии была хотя и документирована, но не распознана. Эти исследователи зарегистрировали резкое снижение сердечного выброса и работы сердца, а также снижение артериального давления, однако они не указали, что снижение системного артериального давления могло быть связано со снижением тонуса магистральных сосудов. Поскольку артериальное давление включено как одна из переменных в уравнение для расчета работы сердца, работа сердца уменьшалась. Итак, нельзя считать работу сердца в условиях гипотонии точным показателем сердечного выброса, более того, интерпретация роли функции сердца и функции периферических сосудов во время гипокальциемической гипотонии невозможна, если не производятся измерения насосной функции левого желудочка и ее важнейших детерминант, или если у больного еще и гиповолемия (основное показание для гемотрансфузии) и гипокальциемия вместе взятые.

Терапевтическое применение кальция.

В операционной и отделении интенсивной терапии поддержка гемодинамики осуществляется с помощью катехоламинов и солей кальция. Симпатомиметические амины с очень коротким временем жизни вводятся с помощью длительных инфузий, то есть скорость их введения может быть подобрана для каждого конкретного больного в отдельности для поддержания стабильной гемодинамики. В противоположность этому, соли кальция обычно используются как болюсные инъекции. Их не вводят с помощью длительных инфузий, поскольку для этого потребовалась бы система для определения концентрации ионов кальция в крови прямо у кровати больного — настолько часто это пришлось бы делать, поскольку если скорость инфузии препарата кальция постоянна и сердечный выброс по каким- либо причинам не реагирует на введение кальция, то могут возникнуть опасно высокие концентрации ионов кальция в крови, что приведет к серьезным нарушениям ритма сердца.

Показания и дозы

Взрослые

Поскольку гипокальциемия при инфузии цитратной крови у разных больных варьирует, обычно невелика и быстро проходит, то при обычной гемотрансфузии нужды в введении кальция нет. Однако, когда гемотрансфузия производится быстро в течение длительного времени (то есть 1.5 мл/кг/мин в течение 5 минут или более), нужно ввести кальций внутривенно. Угнетение сократительной способности миокарда при сочетании гипокальциемии и применения бета- блокаторов более сильное, чем при наличии только гипокальциемии, поэтому применение кальция также оправдано при гемотрансфузиях в умеренном темпе у больных, принимающих бета- блокаторы. Доза кальция зависит от степени гипокальциемии, обычно начальная доза составляет 5-7 мг/кг хлорида кальция, которую повторяют через несколько минут, если в этом есть необходимость, подтвержденная измерением концентрации иона кальция в крови. Если цитратная кровь используется для заполнения оксигенатора АИКа, то в раствор может быть добавлен хлорид кальция (в дозе примерно 500 мг/л) для того, чтобы уменьшить гемодинамические нарушения вследствие гипокальциемии в начале искусственного кровообращения. В этом случае также требуется и гепарин. В некоторых медицинских центрах хлорид кальция используется у больных при кардиохирургических вмешательствах после окончания искусственного кровообращения. Приблизительная доза при этом варьирует от 7 до 15 мг/кг в течение 30-60 секунд, а затем ее при необходимости повторяют. Мы считаем, что в этом случае необходим мониторинг концентрации ионов кальция в крови, чтобы организовать рациональное терапевтическое применение кальция. Хлорид кальция также обычно используется у больных с асистолией или остановкой сердца в дозе от 5 до 12 мг/кг. Хотя мы не имеем сравнительных данных, доза глюконата кальция при этом должна быть в 2.5-3 раза больше дозы хлорида кальция, для равного повышения концентрации ионов кальция в крови.

Новорожденные и дети.

По международному соглашению в педиатрической практике используется только глюконат кальция, поскольку он безопаснее хлорида кальция в отношении провоцирования сердечых артимий. Однако, безопасность введения препарата кальция зависит от его количества и скорости введения, от биодоступности иона кальция в данном препарате и объема его исходного распределения. Вторая причина использования только глюконата кальция в педиатрической практике — это меньшие нарушения кислотно-щелочного равновесия при его введении, нежели при введении хлорида кальция, но это не является проблемой при кратковременном использовании препаратов кальция. Применение препаратов кальция показано при обширных хирургических вмешательствах у детей с большой кровопотерей когда кровопотеря и объем замещения оцениваются, как приблизительный ОЦК у данного ребенка. Доза глюконата кальция составляет примерно 100 мг на каждые 100 мл инфузируемой крови, однако при этом необходимы частые определения концентрации ионов кальция в крови, поскольку при таком темпе введения кальция возможна гипокальциемия. Итак, доза и предпочтительное время введение препарата кальция нуждаются в строгом определении. Кальций также применяется при заменных переливаниях крови у новорожденных. Хотя рекомендуемая доза составляет 100 мг глюконата кальция на 100-150 мл инфузируемой крови, она может оказаться недостаточной для предотвращения гипокальциемии. Поэтому опять же необходим тщательный мониторинг концентрации ионов кальция в крови новорожденного. При гипокальциемии у новорожденного глюконат кальция в дозе 200 мг/кг рекомендуется только тогда, когда возникает тетания или судороги вследствие резкого понижения уровня кальция в крови . При остановке сердца у ребенка глюконат кальция применяется в дозе 10 мг/кг.

Осложнения применения кальция

Наиболее драматическое описание осложнений при инфузии кальция было опубликовано 60 лет назад. Автору данного сообщения ввели болюсную дозу хлорида кальция и он испытал тошноту, дискомфорт, судороги, синкопе и дыхательную недостаточность. Точных деталей в сообщении нет, однако на ЭКГ видна синоатриальная блокада и заметная брадикардия. Массаж сердца через брюшную стенку был эффективен (опыт был проведен на добровольце). Даже если зафиксирована гипокальциемия, то назначение кальция в терапевтических дозах может привести к серьезным нарушениям: синусовой аритмии, брадикардии, А-В диссоциации и появлению эктопических фокусов. Потенциальный риск болюсного введения кальция имеется и у больных, леченных наперстянкой, об этом говорилось выше. Осложнением введения кальция, которое не опасно для жизни, однако неприятно для больного, является раздражение стенки сосуда и некроз подкожной клетчатки при случайном введении хлорида или глюконата кальция мимо вены. Поэтому препараты кальция вводят в вены возможно большего диаметра, тщательно фиксируя иглу. Безопасно ли введение препаратов кальция в аорту новорожденным? Этот вопрос нуждается в дальнейшем обсуждении.

Anesthesia and analgesia 1985,64, 432-51 Lambertus J. Drop, MD, PhD

 

 

 

]]>
http://gynecolog.net/2009/09/%d0%ba%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%86%d0%b8%d0%b9-%d0%be%d0%b1%d1%89%d0%b8%d0%b9-2/feed/ 0