Анемия – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением
концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев – числа
эритроцитов в единице объема крови.
Железодефицитная анемия (ЖДА) при беременности – состояние,
обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном
мозге и депо в связи с увеличением объема циркулирующей крови и
потребности в микроэлементе, снижением его депонирования, высоким темпом
роста организма плода. Это одно из наиболее распространенных осложнений
при беременности, ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на течение
гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного.
Эпидемиология
По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от
21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% – по уровню
сывороточного железа. В экономически слаборазвитых странах частота ЖДА у
беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и
более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8–20% беременных.
В последние годы наблюдается увеличение частоты ЖДА среди беременных без
тенденции к снижению. По данным Минздравсоцразвития РФ, с 1999 г. ЖДА
выявляется у более чем 40% беременных.
Классификация
Существует несколько классификаций, основанных на этиологических,
патогенетических и гематологических признаках.
В абсолютном большинстве (98–99%) случаев анемия у беременных является
следствием железодефицитных состояний.
Различают следующие стадии дефицита железа (ДЖ):
• предлатентный ДЖ, при котором истощаются запасы железа в депо, но
поступление его для гемопоэза не снижается;
• латентный ДЖ, характеризующийся полным истощением запасов железа в
депо, снижением уровня ферритина в сыворотке крови, повышением общей
железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и уровня трансферрина.
Экспертами ВОЗ принята следующая классификация анемии у беременных:
• анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 90 до 110 г/л;
• умеренно выраженная анемия – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л;
• тяжелая анемия – концентрация Hb в крови менее 70 г/л.
По времени возникновения ЖДА различают: ЖДА, возникшую во время
беременности, и ЖДА, существовавшую до ее наступления.
Чаще всего наблюдаются анемии, возникшие во время беременности. У
большинства женщин к 28–30–недельному сроку физиологически протекающей
беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением
объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате
показатель гематокрита снижается с 0,4 до 0,32, количество эритроцитов
уменьшается с 4 до 3,5 х 1012/л, концентрация гемоглобина – со 140 до
110 г/л (от I до III триместра). Подобные изменения картины красной
крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии
беременной. Истинная анемия беременных сопровождается типичной
клинической картиной и оказывает влияние на течение беременности и
родов. По сравнению с анемией, развившейся до беременности, анемия
беременных протекает тяжелее, поскольку представляет собой осложнение,
подобное гестозу (гемогестоз по терминологии Д.Я. Димитрова, 1980). При
наличии у женщины анемии, возникшей до наступления беременности,
организм, как правило, успевает адаптироваться.
Этиология
Во время беременности расходование железа резко повышается вследствие
высокой потребности в нем плода и плаценты, кровопотери при родах,
кормления грудью (лактация). Баланс железа в этот период находится на
грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или
увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА.
К числу ведущих причин развития ЖДА у беременных относят следующие:
• дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного
комплекса, и повышенный расход железа, направленный на увеличение массы
циркулирующих эритроцитов;
• снижение содержания железа в пище, что связано со способом обработки
пищи и отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и
фруктов, белков животного происхождения (молоко, мясо, рыба);
• недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (аскорбиновая
кислота и др.);
• заболевания печени (гепатоз, тяжелый гестоз), при которых нарушаются
процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается
недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо;
• частые роды с короткими интервалами между беременностями;
• ранние гестозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа,
магния, фосфора, необходимых для кроветворения;
• многоплодие;
• лактация;
• хронические инфекционные заболевания;
• загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами,
высокая минерализация питьевой воды препятствуют усвоению железа из
пищевых продуктов.
Патогенез
Развитие ЖДА при беременности является следствием нарушения равновесия
между повышенным расходом железа и его поступлением в организм.
Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом
дыхании. В связи с этим для ЖДА беременных характерны тканевая гипоксия
и связанные с этим осложнения.
При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и
депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина. Гемоглобин
обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода.
При ДЖ у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с
последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку
при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33%, это
усугубляет развитие гипоксии.
У беременных с тяжелой ЖДА развивается не только тканевая и гемическая
гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических
изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности,
развитием гипокинетического типа кровообращения.
Изменения при ЖДА, приводящие к обменным, волемическим, гормональным,
иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских
осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени
тяжести анемии.
Потери железа при каждой беременности, родах и за время лактации
составляют 700–900 мг (до 1 г). Организм способен восстановить запасы
железа в течение 4–5 лет. Если женщина повторно рожает раньше этого
срока, у нее неизбежно развивается анемия.
Клинические признаки и симптомы
Клинические проявления железодефицитных состояний зависят от степени ДЖ,
скорости его развития и включают симптомы анемии и тканевого ДЖ
(сидеропения).
В легких случаях анемии общие симптомы могут отсутствовать, т.к.
компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций
сердечно–сосудистой и дыхательной системы) обеспечивают физиологическую
потребность тканей в кислороде.
Клиническая симптоматика появляется обычно при анемии средней тяжести и
нарастает при тяжелой анемии. Она обусловлена неполным обеспечением
кислородом и проявляется следующими жалобами:
• общая слабость, быстрая утомляемость;
• головокружение, головные боли, шум в ушах;
• сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца;
• одышка;
• обмороки;
• бессонница;
• извращение вкусовых ощущений;
• нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром
Пламмера–Винсона).
При объективном обследовании больных обнаруживаются:
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• сухость кожи, появление на ней трещин;
• возможна легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие
нарушения обмена каротина при ДЖ;
• мышечная слабость;
• ангулярный стоматит, хейлит («заеды»), атрофия сосочков языка;
• утолщение и ломкость ногтей;
• сухость, ломкость и выпадение волос;
• жжение и зуд вульвы.
Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с
тканевой сидеропенией и гипоксией.
При длительной анемии возможны нарушения функций различных
паренхиматозных органов, развивающиеся в результате дистрофических
процессов, которые обусловлены хронической гипоксией. Изменения функций
различных органов и систем при ЖДА являются следствием не столько
малокровия, сколько тканевого ДЖ. Доказательством этого служит
несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и степени анемии и
появление их уже в стадии скрытого ДЖ.
Диагностика и рекомендуемые
клинические исследования
Большое значение в диагностике анемии имеет лабораторное исследование
крови и определение:
• концентрации гемоглобина;
• количества эритроцитов, величины и насыщенности их гемоглобином;
• цветового показателя;
• гематокрита (его снижение до 0,3 и меньше);
• концентрации железа в плазме крови (в норме 13–32 мкмоль/л);
• общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС);
• насыщения трансферрина (НТ) железом;
• полное морфологическое исследование крови с определением количества
ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитограммы.
По мере развития заболевания концентрация железа в сыворотке крови
снижается, ОЖСС увеличивается, в результате НТ железом снижается до
значений менее 16% (в норме 35–50%). Показатель гематокрита снижается до
0,3 и ниже.
Критерии ЖДА у беременных:
• концентрация гемоглобина в крови менее 110 г/л;
• цветовой показатель менее 0,85;
• микро– и анизоцитоз;
• средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм;
• ОЖСС – более 64,4 мкмоль/л, сывороточное железо – менее 12,6 мкмоль/л,
НТ – менее 16%.
В настоящее время наиболее информативным гематологическим параметром ЖДА
принято считать уровень сывороточного ферритина (в норме 32–35 мкг/л),
который служит индикатором ДЖ в организме (при ЖДА – 12 мкг/л и менее).
Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода. Однако
содержание сывороточного ферритина не всегда отражает показатели запасов
железа, т.к. оно зависит также от скорости высвобождения ферритина из
тканей и плазмы.
Тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню
гемоглобина в периферической крови.
Клинические рекомендации
При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть
направлено на ее устранение (лечение энтерита, коррекция алиментарной
недостаточности и др.).
Лекарственные препараты железа являются средством выбора для коррекции
его дефицита и уровня гемоглобина у больных ЖДА. Им следует отдавать
предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо.
В большинстве случаев для коррекции ДЖ в отсутствие специальных
показаний препараты железа следует назначать внутрь. Парентеральный путь
введения препаратов железа у большинства беременных без специальных
показаний следует считать нецелесообразным.
При лечении ЖДА не рекомендуется производить гемотрансфузии без
жизненных показаний вследствие высокого риска инфицирования беременной.
Переливание эритроцитов также связано с риском иммунизации организма
отсутствующими у него антигенами. Критерием жизненных показаний к
гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а состояние гемодинамики
больной.
Антианемическая терапия. Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать:
• пероральные лекарственные средства (удобство применения, лучшая
переносимость);
• препараты Fe2+, а не Fe3+ (лучшая абсорбция);
• сульфат железа – FeSO4;
• препараты с замедленным выделением Fe2+ (лучшая абсорбция и
переносимость).
Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в виде
ферритина и гемосидерина, лишь затем мобилизуясь для образования Hb.
Суточная доза Fe2+ для профилактики и лечения легкой формы заболевания
составляет 50–60 мг. Для лечения выраженной анемии – 100–120 мг Fe2+.
Ежедневный прием препаратов предпочтительней, чем еженедельный.
С успехом применяются для лечения и профилактики ЖДА у беременных и
кормящих матерей комплексные антианемические препараты, содержащие
витамины и микроэлементы. Одним из наиболее эффективных комплексных
препаратов является Ферро–Фольгамма («Вёрваг Фарма», Германия).
Ферро–фольгамма содержит: железа сульфат 112,6 мг (эквивалентно 37 мг
иона железа), фолиевую кислоту 5 мг, цианокобаламин 0,010 мг,
аскорбиновую кислоту 100 мг).
Входящий в состав препарата сульфат железа способствует устранению ДЖ в
организме. Аскорбиновая кислота помогает абсорбции железа в кишечнике.
Витамин В12 способствует созреванию эритроцитов. Препарат не обладает
раздражающим действием на слизистую оболочку кишечника. Наличие в
препарате Ферро–фольгамма фолиевой кислоты и цианокобаламина является
его дополнительным преимуществом, т.к. при ДЖ у беременных часто имеет
место недостаток многих витаминов, и прежде всего участвующих в
кроветворении. При легкой форме анемии рекомендуется прием препарата по
1 капсуле 3 раза в сутки в течение 3–4 нед.; при среднетяжелой – по 1
капсуле 3 раза в сутки в течение 8–12 нед.; при тяжелой – по 2 капсулы 3
раза в сутки в течение 16 и более недель.
Для профилактики ДЖ и фолиевой кислоты во время беременности и в период
лактации рекомендуется прием данного препарата по 1 капсуле 3 раза в
сутки во втором и третьем триместрах беременности, в послеродовом
периоде и в период лактации.
Парентерально препараты железа назначают только по специальным
показаниям, к которым относятся:
• наличие патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты,
синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника и др.);
• абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь
(тошнота, рвота) даже при применении препаратов разных групп, не
позволяющая продолжать дальнейшее лечение;
• необходимость быстрого насыщения организма железом, например, когда
больным железодефицитной анемией планируют оперативные вмешательства;
• лечение больных эритропоэтином, при котором лимитирующим фактором
эффективности является недостаточное количество запасов и циркулирующего
железа.
Это связано с тем, что препараты для парентерального введения могут
вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока из–за
значительного количества быстро ионизируемого железа в отсутствие
необходимого содержания трансферрина, способного его связывать.
Для парентерального введения применяют препараты трехвалентного железа.
Курсовую дозу препарата железа для парентерального введения вычисляют
для конкретного больного по формуле:
Масса тела больного (кг) x концентрация гемоглобина в крови (г/100 мл) х
2,5.
Учитывая прооксидантное и лизосомотропное действие препаратов железа, их
парентеральное введение необходимо сочетать с применением
плазмозамещающих растворов, которые позволяют защитить клетку и избежать
перегрузки макрофагов железом: железа полиизомальтозат в/м 100 мг (2 мл)
1 р./сут. до нормализации уровня гемоглобина +декстран, средняя
молекулярная масса 30 000–40 000 в/в 400 мл 1 р./нед. до нормализации
уровня гемоглобина.
После нормализации уровня гемоглобина рекомендуется продолжить прием
антианемических препаратов внутрь в профилактических дозах в течение 6
мес. Кроме того, необходимо назначение сбалансированной диеты, в которой
в достаточном количестве и в оптимальных сочетаниях содержатся
необходимые пищевые ингредиенты, в т.ч. достаточное количество железа и
белка. Максимальное количество железа, которое может всасываться из
пищи, составляет 2,5 мг/сут. Энергетическая ценность пищи должна быть
увеличена на 10% за счет белков, фруктов, овощей. Мясо содержит железа
больше, чем печень. Потребление жиров следует ограничить, т.к. они
снижают желудочную секрецию и процессы всасывания железа в кишечнике.
Профилактика ЖДА. Профилактика анемии прежде всего требуется беременным
с высоким риском развития данного заболевания.
К ним относятся:
• женщины, ранее болевшие анемией;
• женщины с хроническими инфекционными заболеваниями или хроническими
заболеваниями внутренних органов;
• много раз рожавшие женщины;
• беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л;
• беременные с многоплодием;
• беременные с явлениями гестоза;
• женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более
5 дней.
Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа в
течение 4–6 мес., начиная с 12–14–й нед. беременности.
Профилактика ЖДА у беременных способствует созданию у новорожденных
более высоких запасов железа, предотвращая развитие ДЖ и анемии у
грудных детей.
Оценка эффективности лечения
Эффект от лечения препаратами железа наступает постепенно, в связи с чем
терапия должна быть длительной. Повышение уровня ретикулоцитов
(ретикулоцитарный криз) отмечается на 8–12–й день при адекватном
назначении препаратов железа в достаточной дозе, концентрации
гемоглобина – к концу 3–й нед. Нормализация показателей красной крови
наступает только через 5–8 нед. лечения. Однако общее состояние больных
улучшается гораздо раньше.
Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню
трансферрина и ферритина сыворотки крови.
Литература
1. Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И. Новые подходы к терапии анемии
гестационного периода (обмен мнениями) // Рос. вестник перинатологии и
педиатрии. – 1993. – № 6. – С.13–16.
2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е., Сопоева Ж.А. Коррекция
железодефицитных состояний у беременных с гестозом // Пробл. репрод. –
2002. – № 6. – С. 30–34.
3. Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хотимченко С.А., Алексеева И.А.
Латентная форма железодефицитной анемии беременных женщин и состояние
здоровья их детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 1996. – №
3. – С. 26–30.
4. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. – М., 2001.
– С. 36–94.
5. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии // РМЖ. – 1997. – № 5. – С.
1234–1242.
6. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. – М.: Медицина, 1981.
7. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые
возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клин. фармакол. и
тер. – 2000. – № 2. – С. 88–91.
8. Лосева М.И., Сазонова О.В., Зюбина Л.Ю. и др. Методика раннего
выявления и лечения пациентов с железодефицитными состояниями // Тер.
архив. – 1989. – № 7. – С. 36–40.
9. Beaufrere В., Bresson J.L., Briend A. et al. Iron and pregnancy //
Arch. Pediatr. – 1995. – Vol. 1. – P. 1209–1218.
10. Conrad М.Е. Iron Overloading Disorders and Iron Regulation
//Seminars in Hematol.– W.B. Saunders Company, 1998. – Vol. 1. – P. 1–4.
11. Cook J.D., Skikne B.S., Baynes R.D. Iron deficiency: the global
perspective // Adv. Exp. Med. Biol. – 1994. – Vol. 356. – P. 219–228.
12. Frewin R., Henson A., Provan D. Iron deficiency anaemia //BMJ. –
1997. – Vol. 314. – P. 360–363.