В менопаузальном возрасте маточные кровотечения и кровянистые выделения
из половых путей вызывают повышенную онкологическую настороженность и
зачастую расцениваются клиницистами в качестве симптома злокачественного
новообразования органов полового тракта [13]. Наиболее частой причиной
менопаузальных маточных кровотечений считаются: рак тела или шейки
матки, значительно реже – гиперпластические процессы эндометрия (включая
полипы), полипы цервикального канала, гормонально–активные опухоли
яичников [4,5].

Целью настоящего исследования явилось определение морфологического
субстрата маточных кровотечений и кровянистых выделений из половых путей
у пациенток, находящихся в менопаузе.
Материал и методы исследования
Проведено гистологическое и гистохимическое исследование биопсий
эндометрия и эндоцервикса, операционного материала (пангистерэктомия с
придатками) у 271 пациентки менопаузального возраста, страдающих
маточными кровотечениями и кровянистыми выделениями из половых путей за
период с 1994 по 2003 г. Средний возраст пациенток составил 58,8±0,4
года. Продолжительность менопаузы – от 1 до 10 и более лет. Материал для
исследования фиксировали 10% забуференным формалином и заливали в
парафин. Парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и
эозином по Иеннеру–Гимза, алциановым синим, проводили ШИК–реакцию,
окрашивали также метиловым зеленым – пиронином G.
Результаты исследования
и обсуждение
По результатам гистологического исследования биопсийного и операционного
материала нами были выявлены нозологические единицы, послужившие
причиной маточных кровотечений в постменопаузе (табл. 1).
Как следует из данных, приведенных в таблице, чаще всего причиной
маточных кровотечений являлась лейомиома матки, гистологическая
структура которой варьировала: превалировала лейомиома с фиброзом и
гиалинозом, в отдельных случаях с петрификацией и даже оссификацией;
реже обнаруживалась клеточная лейомиома и в одном случае –
эпителиоидно–клеточная.
Следующая по частоте причина маточных кровотечений и кровянистых
выделений из половых путей – хронические воспалительные заболевания
органов полового тракта (эндоцервицит и/или эндометрит).
Далее следуют гиперпластические процессы эндометрия, включая полипы.
Гиперпластические процессы были представлены преимущественно очаговой
железистой гиперплазией, а среди полипов преобладали ретрогрессивные
полипы.
Рак тела матки (6,3±1,5%) и рак шейки матки (2,6±0,1%) в наших
наблюдениях послужили причиной маточных кровотечений и кровянистых
выделений из половых путей лишь в 8,9% случаев (суммарно). Полипы
цервикального канала среди нашего контингента больных встречались в 2
раза чаще рака шейки матки и были представлены преимущественно
эпидермизированными железисто–фиброзными полипами.
В случае с гранулезотекаклеточной опухолью яичника после 10 лет
менопаузы начались ациклические маточные кровотечения с типичными
секреторными превращениями эндометрия.
Хронические эндоцервицит и эндометрит обнаруживались не только
изолированно, но и ассоциированно с невоспалительными заболеваниями тела
и шейки матки (миома, гиперпластические процессы эндометрия, полипы
цервикального канала). Эта ассоциация наблюдалась у 52,0±3,0% от общего
числа исследованных пациенток.
Характерной особенностью хронического эндометрита у пациенток
менопаузального возраста являлось постоянное развитие плоскоклеточной
метаплазии покровного, а в части случаев и железистого эпителия
эндометрия (рис. 1, 2). Реже обнаруживалась муцинозная
(эндоцервикальная) метаплазия. В связи с метапластическими процессами
развивающиеся изменения эпителия имели характер преимущественно
поверхностно–синцитиального и эозинофильноклеточного типов (рис. 3, 4),
реже встречались светлоклеточный, реснитчатоклеточный (трубный) и
«гвоздиковый» типы. В единичных случаях наблюдалась моруляция. Все типы
метапластических изменений маточного эпителия могли симулировать рак
эндометрия. При ассоциированной форме хронического эндометрита
метаплазия и связанные с нею изменения эпителия вышеупомянутых типов
встречались значительно чаще и имели более распространенный характер.
Диспластические изменения эпителия маточного типа и метаплазированного
эпителия при изолированной форме хронического эндометрита выявлялись
относительно часто, однако они ограничивались дисплазией I, реже – II
степени. При эндометрите, ассоциированном с невоспалительными
заболеваниями тела и шейки матки, преобладала дисплазия II степени.
Воспалительный инфильтрат был представлен мелкоочаговыми скоплениями
лимфоцитов со скудной примесью плазмоцитов и нейтрофильных гранулоцитов
при почти полном отсутствии макрофагов. Характерной особенностью
воспалительного инфильтрата явилось обильное количество слабо
дегранулирующих тканевых базофилов. Аналогичную картину мы наблюдали при
умеренно–дифференцированной аденокарциноме эндометрия у пациентки
менопаузального возраста (рис. 5).
Воспалительный процесс нередко сопровождался выраженным фиброзом и даже
гиалинозом стромы, в которой оказывались «замурованными»
кистозно–расширенные железы.
Таким образом, наиболее частой причиной маточных кровотечений и
кровянистых выделений из половых путей у пациенток постменопаузального
возраста являются невоспалительные доброкачественные заболевания тела и
шейки матки. Хронические воспалительные процессы сами по себе вызывают
маточные кровотечения, а при ассоциации с невоспалительными
заболеваниями способствуют их возникновению либо усилению.
Диспластические изменения покровного и железистого эпителия эндоцервикса
и эндометрия при хроническом воспалении могут послужить основой для
злокачественного перерождения.

Таблица 1. Причины маточных кровотечений и кровянистых выделений из
половых путей в менопаузе
Рис. 1. Плоскоклеточная метаплазия покровного и трубная метаплазия
железистого эпителия при хроническом эндометрите, ассоциированном с
очаговой железистой гиперплазией эндометрия. Гематоксилин и эозин, x 400
Рис. 2. Слабая дисплазия метапластического плоского эпителия при
изолированной форме хронического эндометрита. Гематоксилин и эозин, x 400
Рис. 5. Недегранулирующие тканевые базофилы в составе воспалительного
инфильтрата при хроническом эндометрите, ассоциированном с очаговой
железистой гиперплазией эндометрия. Иеннер–Гимза, x 400
Рис. 3. Эозинофильные изменения эндометриального эпителия при
хроническом эндометрите, ассоциированном с очаговой железистой
гиперплазией эндометрия. Гематоксилин и эозин, x 400
Рис. 4. Эозинофильные изменения эндометриального эпителия с последующей
трансформацией их в многослойный плоский при изолированной форме
хронического эндометрита. Гематоксилин и эозин, x 400

Литература
1. De Cherney A., Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic. Diagnosis
and Treatment. Ninth Edition, 2003.
2. Paavonen J. Pelvic inflammatory disease // Medicin.– 2001.– Vol. 29
(8).– P. 48–51.
3. Колонина В.Ф., Ионова Е.В. и др. Рентгенокраниография в диагностике
ювенильных маточных кровотечений // Рос. вестник акуш. и гинек. – 2005.
–Т. 5. – С. 39–43.
4. Wilder R. Hormones, pregnancy and autoimmune diseases // Ann. N. Y.
acad. Sci. – 1998. – Vol. 60 (EM). – P. 45–50.
5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – СПб., 1995,
книги 1 и 2.