В настоящее время существуют различные виды гормональной контрацепции в
зависимости от состава, пути введения гормонов и т.д. Комбинированные
оральные контрацептивы (КОК) являются наиболее популярным методом
гормональной контрацепции. Сначала появились таблетки, содержащие 50 мкг
этинилэстрадиола (ЭЭ), затем 35, 30, 20 мкг ЭЭ, а также комбинации
прогестинов с эстрадиола валератом и 17-β-эстрадиолом. Накопленный
клинический опыт использования КОК показал, что помимо высокой
контрацептивной эффективности они оказывают благоприятное влияние на
здоровье женщины: регулируют менструальный цикл, снижают объем
менструальной кровопотери, тяжесть ПМС и дисменореи, частоту
железодефицитных анемий, профилактируют развитие ряда онкологических
заболеваний. Кроме этого, были показаны лечебные эффекты ряда КОК при
эндометриозе, миоме матки, кистах яичников, акне и себорее. Однако
эстрогенсодержащие контрацептивы нежелательны при наличии:
противопоказаний к эстрогенам (прежде всего, адекватно продолжительное
грудное вскармливание); ограничений (возраст старше 35–40 лет, ожирение,
курение); эстрогензависимых побочных эффектов на фоне КОК [1]. Благодаря
отсутствию эстрогенов в составе прогестинсодержащих контрацептивов (ПСК)
(только ПСК) они имеют ряд преимуществ: возможность применения во время
лактации, отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов и меньшее
системное влияние. Таким препаратом, в частности, является Лактинет, в
каждой таблетке которого содержится 75 мкг высокоселективного
прогестагена – дезогестрела. В отличие от мини-пили, в свое время
созданных для лактирующих женщин, контрацептивный эффект Лактинета
достигается в основном за счет подавления овуляции, что было
подтверждено ультразвуковыми исследованиями яичников и отсутствием
пикового повышения ЛГ в середине менструального цикла. Несмотря на то,
что Лактинет не содержит эстрогенов, подавление овуляции при
использовании этого препарата наблюдается в 99% циклов, что объясняет
его высокую контрацептивную эффективность, сравнимую с КОК.
Данный факт выраженной способности ПСК подавлять овуляцию и осознание
значимости установленных нами особенностей патогенеза миомы матки
определили цель данного исследования о значении Лактинета в
своевременном лечении миомы матки клинически незначимых размеров.
Действительно, миома матки, как правило, развивается при овуляторном
менструальном цикле, что доказано целым рядом исследований
функциональных тестов гормональной активности яичников; исследованием
половых гормонов в крови; гистологическими данными при резекциях или
удалениях яичников во время операций по поводу миомы матки,
свидетельствующими о регистрации в них желтых тел и множественных белых
тел; иммуногистохимическими исследованиями, указывающими на то, что 90%
клеток пролиферирующих миом матки содержат активные рецепторы
прогестерона, являющегося стимулятором эпидермального фактора роста
(главного митогена миомы) и антиапоптического протоонкогена BCL-2 [2].
В проведенное нами в течение 1 года исследование были включены 37
интенсивно курящих пациенток с межмышечными миомами матки клинически
незначимых размеров (от 0,5 до 1,0 см в диаметре – ультразвуковая
находка) в возрасте от 27 до 37 лет. Всем пациенткам после исключения
противопоказаний был назначен ПСК Лактинет в непрерывном режиме.
Естественно, в исследование не включались женщины с противопоказаниями к
гестагенсодержащим средствам: беременность или подозрение на нее;
наличие онкологических заболеваний репродуктивной системы или подозрение
на них; острые и хронические (в фазе обострения) воспалительные
заболевания, в т.ч. ИППП; маточные кровотечения неясной этиологии;
деформация полости матки; острые заболевания печени и активные
тромбоэмболические заболевания. Оценка эффективности ПСК при лечении
миомы матки проводилась на основании анализа данных об изменении
размеров миоматозных узлов, полученных при динамическом ультразвуковом
наблюдении, а также с учетом динамики клинических показателей.
Переносимость ПСК оценивали по общему состоянию и жалобам пациенток,
частоте побочных реакций, а также на основании индивидуального анализа
менограмм.
В большинстве наблюдений на фоне применения ПСК Лактинет была
зарегистрирована стабилизация размеров клинически незначимых миоматозных
узлов. Однако у 4 больных в течение года было зарегистрировано
увеличение размеров миомы матки до 2,08±0,3 см. Этим пациенткам были
рекомендованы курсы терапии аГнРг или МРП (модуляторы рецепторов
прогестерона).
На фоне применения ПСК общее состояние всех пациенток оставалось
удовлетворительным. В первый месяц применения ПСК Лактинет
менструальноподобная реакция у всех пациенток наступала через 28–40 дней
и в среднем составила 32,47±3,46 дня. Объем менструальной кровопотери
сокращался уже с первого месяца использования данного средства, и, как
правило, менструальноподобное кровотечение было представлено скудными
или мажущими кровянистыми выделениями. Межменструальные кровянистые
выделения продолжительностью от 7 до 15 дней, возникающие периодически в
течение менструального цикла, были отмечены в период до 3 мес.
использования Лактинета у 15 женщин, в период до 6 мес. – у 8 пациенток.
Данные жалобы сохранялись до конца исследования лишь у 2 женщин.
Аменорея зафиксирована в период до 3 мес. у 20 пациенток, через 6 мес. –
у 27 пациенток, через 9 и 12 мес. – у 35 женщин. Пациентки набранной
группы были готовы к такому развитию событий в отношении менструальной
функции благодаря предварительному консультированию.
В процессе исследования был выявлен терапевтический эффект ПСК на
дисменорею и предменструальный синдром (ПМС).
Первоначально, до применения ПСК Лактинет, 22 женщины предъявляли жалобы
на болезненные менструации. К окончанию данного этапа исследования
болезненные менструальноподобные выделения были зафиксированы лишь у 2
пациенток. При этом во всех наблюдениях отмечалось значительное
ослабление болевых ощущений уже с первых месяцев использования Лактинета.
В начале этого исследования ПМС был диагностирован у 16 пациенток. На
фоне применения ПСК Линдинет было отмечено значительное улучшение
состояния данной категории больных, заключающееся в исчезновении
основных симптомов, характерных для нервно-психической, цефалгической и
отечной формы ПМС. В течение первых 3 мес. использования Лактинета
симптомы ПМС нивелировались у 7 пациенток. В последующем процент данных
больных прогрессивно снижался. К 12-му мес. использования Лактинета ПМС
был выявлен лишь у двух больных.
Безусловно, Лактинет оправдывает свое название, не влияя на количество и
качество грудного молока, а Международные организации здравоохранения и
планирования семьи (ВОЗ, МФПС и др.) рекомендуют применение подобных
гестагенов для надежной контрацепции с 6-й нед. после родов в
непрерывном режиме. Т.е. Лактинет, в основном, – это эффективная
контрацепция для кормящих мам, в т.ч. и после кесарева сечения, когда
необходима надежная пауза перед следующей планируемой беременностью. При
этом известно, что при использовании таблеток ПСК не было зафиксировано
случаев эктопических беременностей, а восстановление фертильности
происходит сразу после прекращения приема препарата. Лактинет эффективно
подавляет активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, и, как
следствие, угнетается циклическая функция яичников и секреция
эстрадиола. Непрерывный режим предотвращает повышение секреции
эстрогенов, характерное для 7-дневного перерыва КОК. Поскольку Лактинет
не содержит эстрогенов, отсутствует влияние синтетических эстрогенов на
эндометриоидные гетеротопии. После хирургического удаления очагов
эндометриоза и краткосрочного курса агонистов ГнРГ женщинам, не
планирующим беременность, может быть рекомендован ПСК для контрацепции и
одновременной профилактики рецидивов эндометриоза. Дезогестрел
эффективно подавляет пролиферативные изменения в эндометрии. У 40%
женщин при приеме ПСК эндометрий находится в неактивной фазе или вовсе
наблюдается его атрофия. Таким образом, применение ПСК, так же как и
КОК, предотвращает развитие гиперпластических процессов эндометрия.
Безусловно, для наиболее распространенных доброкачественных гиперплазий
в гинекологии есть конкретное терапевтическое лечение: для терапии миомы
матки – аГнРГ и СМПРП, для эндометриоза – те же аГнРГ и препараты,
содержащие диеногест. Однако бюджетный препарат Лактинет при
своевременном использовании также может занимать свою достойную нишу в
профилактике и лечении данных заболеваний.
Литература
1. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. М., 2010. 448 с.
2. Тихомиров А.Л. Миома. Патогенетическое обоснование органосохраняющего
лечения. М., 2013. 320 с.