И.И. Никберг/
Доктор медицинских наук, профессор, Сидней, Австралия*
Проблема оказания стационарной медицинской помощи военнослужащим и
гражданскому населению Австралии возникла уже в первые годы колонизации
этой страны, с момента прибытия в нее первого английского флота.
Сохранилось письмо врача этого флота Джона Уайта капитану Артуру
Филлипу. В этом письме (4 июля 1778 г.), в частности говорилось:
«/Ощущается большая необходимость оказания медицинской помощи
военнослужащим, их женам и детям в стационарных лечебницах. Недостаток
их и требуемого оборудования, медикаментов, одеял, постельного белья
весьма ощутимы. Они не позволяют соблюдать чистоту среди больных, без
чего совершенно невозможно полноценное их лечение . Мой долг заставляет
меня упомянуть об этом обстоятельстве, ваше превосходительство, для
того, что вы выделили все возможные средства для устройства больничных
помещений и приобретения необходимых для них оборудования, одеял и
постельного белья, медикаментов»/ . Упомянутый госпиталь представлял
собой деревянное сооружение из двух зданий барачного типа и дома для
главного врача и его помощников. Вторым временным госпитальным
учреждением было построенное в пригороде Сиднея Паррамате (ныне – один
из районов города) большое барачное здание, покрытое соломой и
предназначенное для оказания помощи каторжникам и беднякам. Условия
пребывания в этом госпитале также были весьма неблагоприятными, крайне
скудным было питание. нередко умершие находились в одном помещении с
больными.
Персонал составляли преимущественно заключенные (как правило, мужчины,
непригодные для тяжелых полевых работ, и женщины, наказанные за
незначительные проступки). Хотя обращение Д.Уайта не осталось
незамеченным, еще долгие годы госпитальные учреждения Австралии были
очень плохо оснащены, испытывали острую нужду в больничном оборудовании
и инструментарии, белье, качественном питании и других важных элементах
нормального функционирования больницы. . В письме губернатора Австралии
правительству Великобритании (1787 г.) упоминаются четыре объекта
первоочередного строительства, в числе которых: наряду с казармами для
солдат, жильем для офицеров и продовольственными складами были названы и
госпитали. В 1790 г. вторым флотом был доставлен армейский госпиталь,
включавший 600 строительных деталей.
Со второй половины Х1Х ситуация стала манятся к лучшему, начали строится
и обрадоваться специальные лечебные учреждения, все более возрастали
количество и квалификационный уровень врачей и медицинских сестер.
Первый каменный госпиталь был сооружен в центральной части г. Сиднея в
1816 г. и состоял из трех зданий (крыльев). Часть реконструированных и
переоборудованных помещений сохранилась до сих пор. В одном из них ( в
правом крыле) рядом с другими госпитальными постройками размещается
парламент штата Новый Южный Уэльс.
Парламент штата НЮУ (Сидней). Отреставрировааное крыло первого каменного
здания Сиднейского госпиталя
*Парламент штата НЮУ (Сидней). Отреставрировааное крыло первого
каменного здания Сиднейского госпиталя*
Со временем строительство госпитальных зданий приобретало более
интенсивный характер. В середине XIX ст. госпитали были сооружены не
только в крупных городах (Сиднее, Мельбурне, Брисбене, Аделаиде, Перте,
Хобарте, Дарвине), но и в некоторых селах. К середине минувшего века
ситуация полностью стабилизировалась, и вот уже более 50 лет, как
госпитали Австралии по устройству и качеству организации медицинской
помощи пациентам, близки к аналогичным учреждениям здравоохранения США и
ведущих европейских стран. Показателен высокий уровень финансирования
здравоохранения в Австралии. По данным за 2013 г. общие расходы на
здравоохранения на душу населения составили в среднем около 4200
долларов США, а доля ВВП была достаточно высокой – 9,4% (по рекомендации
ВОЗ, для нормального функционирования здравоохранения в развитых странах
необходимо выделять 6-8% валового продукта) . Ежегодное их увеличение
этих показателей составляет 1-1,5%. В 2013 г. в Австралии
функционировали 746 государственных госпиталей на 58300 коек (68% от их
общего количества) и 592 частных больницы с 28000 койками (32%). Следует
отметить важный для оценки уровня медицинского обслуживания факт-
количество наемных медицинских работников за последние 5 лет ежегодно
увеличивалось на 5% и в настоящее время составляет около 280 000
человек. Расходы на их заработную плату в 2013 г. составили более 42
миллиардов долларов (62% от госпитального бюджета). Средняя стоимость
одного дня пребывания пациента в государственном стационаре составляет
около 1000 австралийских долларов (в частном – выше). За год
регистрируется около 5,0 млн. обращений в государственные больницы
(население Австралии – 21 млн. человек), в которых больные проводят
более 25 млн. пациенто-дней. Сохраняя распространенную в Европе и США
идею централизованно-блочной системы, застройки и внутренней планировки
большинства крупных многокоечных госпиталей, Австралия реализует её с
существенными отличиями. Во многих госпиталях нет четкого разделения
палатных секций и других служб. Их взаиморасположение иногда
представляет собой довольно сложный лабиринт помещений (палатных
отделений различного профиля, врачебных, профиля, профиля,
диагностических и манипуляционных кабинетов и др.), расположенных в
нескольких зданиях, составляющих едином архитектурно-строительном
комплексе. Протяженность внутренних переходов от входа до необходимого
пациенту кабинета может достигать 400-500 м. Посетителю, впервые
попавшему в такое здание, бывает сложно найти нужное помещение. Более
того, наиболее посещаемые отделения амбулаторного приема иногда
расположены в глубине
На правах рекламы
здания. Во многих помещениях (в том числе врачебных, диагностических,
манипуляционных и других) отсутствует естественное освещение; условия
пребывания и работы в таких помещениях обеспечиваются круглосуточным
функционированием эффективных систем кондиционирования и искусственного
освещения.
В 2007 г. в Австралии функционировали 642 государственных госпиталя на
51 730 койко-мест (93% всех коек) и 265 частных учреждений. Таким
образом, на 1 тыс. человек населения приходится 2,6 койко-мест в
государственных учреждениях. Более половины финансирования госпиталей
(62,4%) приходится на оплату труда персонала. Среднегодовая зарплата
рядового ординатора в Австралии составляет около 100-150 тыс.
австралийских долларов, специалиста – 300-400 тыс. (в отдельных случаях
– значительно выше); медицинской сестры – 65-75 тыс. На лекарственные
средства затрачивается 6-7%, на хозяйственные услуги – 12%, на
электроэнергию –10% общегоспитального финансирования. Стоимость
хирургических операций довольно высокая и колеблется в широком диапазоне
от 1-2 до нескольких сотен тысяч австралийских долларов.
Дорогостоящими являются сложные операции (в частности, трансплантация
органов) – от 300-500 тыс. австралийских долларов. Продолжительность
пребывания больного в стационаре в относительно невелика: в среднем
составляет 3,6 дня в государственных госпиталях, 2,5 – в частных. Как и
в большинстве других стран, госпитализация пациентов осуществляется в
двух основных направлениях: планово и по неотложным медицинским
показаниям. Больных,
доставляемых в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи,
принимают в первую очередь. В качестве примера планировки и режима
эксплуатации государственных госпиталей Австралии приведем сиднейский
госпиталь им. Принца Уэльского (POWH), рассчитанный на 450 коек. За год
в госпитале более 3 тыс. сотрудников оказывают помощь примерно 30 тыс.
стационарных пациентов и 40 тыс. пациентов, нуждающихся в неотложной
амбулаторной медицинской помощи. Этот госпиталь является одним из Этот
госпиталь является одним первых крупных больничных медицинских
учреждений Австралии, в первом своем варианте был создан в 1852 г. В
последующем он неоднократно перестраивался и перемещался, увеличивалась
его коечность, менялся профиль деятельности и обслуживаемого контингента
( с 1915 г. ряд лет госпиталь был трансформирован в военный).
Современный свой статус он получил в 1953 году и в настоящее время
является авторитетным многопрофильным лечебным учреждением, клинической
базой одного из крупнейших и известнейших университетов Австралии –
медицинского факультета университета Нового Южного Уэльса. Госпиталь
включает в себя более 30 палатных и других зданий разной этажности,
вертолетную площадку, подземный паркинг для сотрудников и ( платный) для
посетителей.
Северо-восточную часть территории госпиталя занимают здания детского и
акушерско-гинекологического госпиталей. По данным за 2014 г количество
пациенто-дней составило 504377, средняя продолжительность пребывания в
стационаре – 5,2 дня. Госпиталь аффилирован с рядом расположенным
медицинским факультетом одного из крупнейших и авторитетнейших высших
учебных заведений Австралии — Университета Нового Южного Уэльса, а
также с колледжем по подготовке медицинских сестер.
По данным за 2014 г количество пациенто-дней составило 504377, средняя
продолжительность пребывания в стационаре – 5,2 дня. Госпиталь
аффилирован с рядом расположенным медицинским факультетом одного из
крупнейших и авторитетнейших высших учебных заведений Австралии —
Университета Нового Южного Уэльса, а также с колледжем по подготовке
медицинских сестер.
Территории госпиталя (аэросьемка)
*Территории госпиталя (аэросъемка)*
Застройка территории госпиталя ( схема )
*Застройка территории госпиталя (схема)*
Работающее круглосуточно приемное отделение госпиталя состоит из
нескольких помещений – осинового зала и нескольких вспомогательных.
Обратившиеся за неотложной помощью самостоятельно, регистрируются в
справочно-регистрационном бюро и ожидают в специальном фойе, осмотра их
дежурными врачами в прилегающих кабинетах (в большинстве случаев в
порядке очереди). ) В зависимости от диагноза и состояния пациента,
осмотр может ограничиться консультативным обследованием и получив
указания и рекомендации врача обратившийся за неотложной помощью
возвращается домой для продолжения амбулаторного лечения. Если же
предварительный диагноз и состояние пациента требуют дальнейшего
наблюдения и обследования, он переводится в основной зал, в котором
получает отдельную койку в изолированном отсеке или палате. В каждом из
них имеются мониторы для визуального наблюдения за сердечной деятельностью.
Современное здание госпиталя (главный вход)
*Современное здание госпиталя (главный вход)*
В основном зале проводится более углубленное обследование (анализ крови,
рентген и др.), к больному прикрепляется врач-интерн, он обследуется
квалифицированным специалистом, при необходимости вызываемым
консультантом из профильного отделения. Если четких показаний для
госпитализации нет, или она не требуется, больному предоставляется
возможность возвратиться домой, либо некоторое время (обычно ночью, в
пределах суток) он продолжать находиться на выделенном ему месте в
приемном отделении. В этом случае его обеспечивают питанием. Больные,
доставленные скорой пошью временно находятся на каталках-носилках в
другом отсеке, и после предварительного ознакомления также размещаются в
основном зале. Если характер заболевания и состояние больного требуют
дальнейшего стационарного наблюдения и лечения, решается вопрос об
отделении, куда следует поместить больного. Нередки случаи, когда в
зависимости от наличия свободных мест, первоначально больного
транспортируют и временно размещают в отделение не по профилю его
заболевания.
Однако, врачебное наблюдение и все назначения осуществляют приходящие
профильные специалисты, но текущие манипуляции выполняются медицинским
персоналом отделения в котором больной фактически находится. Это конечно
создает определенные неудобства (как для больного, так и для наблюдающих
его врачей профильного отделения), но такая ситуация все же
предпочтительней чем размещение больного не в палате, а в коридоре или
каком-либо ином приспособленном и надлежаще не оборудованном помещении.
Несмотря на пребывание в индивидуальном изолированном и благоустроенном
отсеке (мини-палате) специфика больничной жизни не обеспечивает больному
полного спокойствия. Наиболее ощутимо оно в ночные и ранние утренние
часы. Ночью медсестры несколько раз заходят в палату, выполняют
различные манипуляции нуждающимся в них больным, зажигают свет, уже с 6
утра зажигается свет в коридоре (дверь в палату открыта), начинается
интенсивное хождение медсестёр фасующих лекарства для раздачи больным,,
уборка палат. Компенсировать прерываемый ночной сон днем затруднительно,
т.к. дневное время еще более нагружено различными посещениями,
манипуляциями, перевозками и др. Заслуживает внимания наличие в палатных
отделениях большого количества различных вспомогательных помещений (для
персонала, хранения материалов и оборудования, манипуляционных,
туалетов). Примерное соотношение количества и площадей палат и
вспомогательных помещений 1:1. В большинстве отделений одну половину
коридора (с доступом естественного освещения)занимают палаты и
упомянутая выше комната отдыха, все вспомогательные помещения занимают
его противоположную сторону.
Несомненным достоинством обслуживания пациентов в госпитале является
организация их повседневного питания, которую обеспечивает довольно
многочисленная служба изготовления и доставки пищи. Прежде всего следует
отметить, что больные имеют возможность выбора желаемых блюд и продуктов
из предлагаемого им накануне их перечня на следующий день
(полуресторанный тип питания), который получает каждый больной. В этом
перечне приводятся наименования блюд и продуктов на завтрак, обед (ланч)
и ужин. По каждому приему указываются 3-5 вариантов основного блюда и
ряд вспомогательных (3 вида хлеба, порция масла или маргарина,
фасованные джемы, чай или кофе, молоко в 200 граммовой бутылочке,
фасованные фруктовые соки). Заказанные блюда доставляются больному
непосредственного в палату на подносе 3 раза в день (в 8, 12 и 18.00
часов), каждый раз к ним прилагается упаковка пластмассовых столовых
принадлежностей (две ложечки, вилка, ножик), упаковки соли и перца. Все
заказанные продукты подаются на подносе, устанавливаемом на прикроватном
столике, который при необходимости может быть расположен так, что
больной мог принимать пищу лежа в постели. К принесенному питанию,
каждый раз прилагается распечатка с указанием фамилии больного и
перечнем доставленных блюде и продуктов. Если больной нуждается в
диетическом питании, в этой распечатке указывается заболевание,
требующее такую диету и соответствие ей принесенного. Так, например, для
подслащивания чая (кофе) больной диабетом вместо сахара, получает 2
упаковки искусственного подсластителя. Помимо, трех основных доставок, в
16.00 и 21.00 сотрудник службы питания обходит все палаты и предлагает
желающим больным (и их посетителям) чай или кофе, с небольшой упаковкой
(2-3 шт.) печенья. На случай неотложной необходимости, персонал
отделения имеет возможность в любое время предложить больному сэндвич и
горячий чай (кофе).
В госпитале практикуется довольно льготный режим посещения больных
родственниками и знакомыми. За исключением «тихого часа» (между 13-15
часами), хотя соблюдается он не очень строго – выполняются некоторые
диагностические процедуры и обследования вне отделения, приходят
врачи-консультанты, посетители, в остальные часы с 7.00 до 22.00
посещение больных не ограничивается. Помимо весьма важного
психологического контакта, такие посещения используются для передачи
чистого нательного белья, пижам, книг, корреспонденции, предметов личной
гигиены и других негромоздких предметов, необходимых больному. Больному
разрешено пользоваться мобильным телефонов, за умеренную плату он может
быть подключен к городскому телефону (аппарат имеется у каждой койки). В
каждом отделении имеется хорошо оборудованная (телевизор, мягкие диваны,
небольшое количество книги и журналов, популярная медицинская
литература, информационные материалы), специальная комната, которая
может быть использована для конфиденциальных собеседований с врачами-
консультантами и другими посетителями, а также для отдыха самостоятельно
передвигающимися больными.
Поддержанию чистоты и профилактического режима во всех отделениях
имеются многочисленные приспособления для обработки рук (специальные
распылители с антисептиками прикреплены к каждой кровати, их много и в
других местах, на стенах). Персонал, посетители, сами больные весьма
активно пользуются этими приспособлениями. Следует отметить, что как в
палатах, так им в других помещениях в удобных упаковках развешаны
емкости с резиновыми перчатками, которые довольно часто меняются
медицинским персоналом при выполнении тех или иных манипуляций (по моим
наблюдениями, каждая медицинская сестра за смену меняла перчатки не
менее 15-20 раз). Вместе с тем, врачебный персонал и посетители как
правило в большинстве находятся в палатных отделения в обычной одежде,
не одевая халаты.
Как персонал, так больные и их посетители имеют доступ к специальному
помещению, в котором круглосуточно работает бачок с горячей питьевой
водой, есть пакетики с чаем и кофе, холодильник, стол и стулья.
На каждом этаже, расположены автоматы, в которых за плату (она несколько
выше, нежели в городских магазинах) можно самостоятельно приобрести
фасованные продовольственные изделия (чипсы, бутерброды, кондитерские
изделия, бутылочки с разными напитками).
Между палатой, диагностическим, процедурными и другими общебольничными
помещения расположенными на разных этажах, может быть довольно
значительные расстояние, которое большинство больных самостоятельно
преодолеть не могут. Для этого в госпитале существует специальная
вспомогательная служба развозки, многочисленные и надлежащим образом
подготовленные сотрудники которой, обеспечивают доставку больного ( в
приспособленных для этого креслах, в кровати, не отключая капельниц и
т.п.) к нужному помещению и возвращению их обратно в палату. При
необходимости больного сопровождает сестра отделения, но в большинстве
случаев доставка и возвращение больного осуществляется без её участия,
оно ограничивается подготовкой больного к перевозке и передачей
развозчику нужной о нем документации. Сложной является проблема
языкового контакта персонала с больным, плохо или вовсе не владеющим
английским языком ( среди них нередко встречаются и пожилые
русскоговорящие больные пациенты). Частично проблему языкового контакта
разрешают приходящие к больному родственники и знакомые, владеющие
английским, иногда могут быть привлечены профессиональные переводчики из
бюро услуг, в некоторых случаях привлекаются сотрудники отделения,
владеющие необходимым иностранным языком. Следует однако, отметить, что
даже при этом, отсутствие прямого разговорного контакта больного с
дежурной медсестрой, врачамо и другим персоналом весьма отрицательно
отражается на нем, способствует развитию депрессивных состояний,
порождает у больного дополнительное напряжение.
В большинстве отделений, вне зависимости от степени видимого
загрязнения, ежедневно меняется комплект постельного белья. Больной
имеет возможность принять душ, при необходимости в выполнении этой
процедуры и смене личного белья ему помогает дежурная медсестра.
К нижней части корпуса кровати прикреплено металлическая держалка, в
которую помещается специальная пластмассовая емкость для сбора мочи. Ею
самостоятельно пользуются больные, которые не могут посетить туалет.
Типовая конструкция палатной койки с регулируемой конфигурацией
*
Типовая конструкция палатной койки с регулируемой конфигурацией
*
Характеризуя условия и режим медицинского обслуживания больных в
условиях больничного стационара нельзя не упомянуть о
медико-деонтологических их аспектах. В Австралии они базируются*н*а
документах Всемирной Организации Здравоохранения, принятых вскоре после
окончания Второй мировой войны («Женевская декларация», 1948,
«Международный кодекс медицинской этики», 1949 и др.).**Этими и другими
базовыми документами, в качестве приоритетных рассматриваются три
основных составляющих практической деонтологии – «медицинский работник –
больной», «медицинский работник – родственники больного», «медицинский
работник – медицинский работник».*Э*тико-деонтологическим аспектам
современной австралийской медицины уделяется значительное внимание, они
отражены и в медицинском образовании, и в науке, и в повседневной работе
по охране здоровья населения. Австралийским Медицинским Советом
разработан ( август 2008 г.) и реализуется «Кодекс профессионального
поведения». /Австралийская медицинская ассоциация , членами которой
являются большинство австралийских врачей, также имеет свой код этики
(//AMA «Code of Ethics»). В нем подчеркивается необходимость поддержания
высоких стандартов медицинской помощи, уважения к больным,
ответственности за больных, этические основы клинических испытаний,
необходимость делиться опытом со своими коллегами, правила
профессионального поведения, рекламы своих услуг, отношений с коллегами.
/Помимо АМА этические и деонтологические аспекты своей деятельности
регламентируют и многие другие организации, имеющие отношение к
медицинскому обслуживанию населения Австралии информированности
больного, личностные взаимоотношения врача (медицинского персонала) и
пациента, межличностные отношения медицинских работников, проблемы
эвтаназии и ряд других ( более подробно эти вопросы отражены в статье
И.И.Никберга и П.А.Ангелуцы АНГЕЛУЦЫ «Этико деонтологические аспекты
австралийской медицины» / «Здоровье Украины», № 2-3, 2010,
www.health-ua.com Оценивая организацию и содержание лечебной работы
госпиталя следует признать, что они не лишены определенных недостатков.
Это проявляется и в случаях проявлениях недобросовестной в
деонтологическом отношении работы медицинского персонала, а также
имеющих место случаях врачебных и медсестринских ошибок приводящих в
тяжким последствиям (к сожалению, по данным ВОЗ, практически во всех
странах такие ошибки встречаются довольно часто). Не лишены их и
австралийская медицина, встречаются они и в госпитале принца Уэльского.
Однако, эти недостатки не умаляют положительных достижений госпитальной
медицины Австралии, заслуживающей изучения и использования в странах
бывшего СССР.
(с) И.И.Никберг, 2016
