Проблема железодефицитных состояний (ЖДС) у беременных и родильниц
остается весьма актуальной в практическом акушерстве в связи с ее
высокой распространенностью и неблагоприятным влиянием дефицита железа
на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и
новорожденного.

Как известно, ЖДС у беременных могут развиваться на любом сроке гестации
вследствие повышенного расходования и/или недостаточного поступления
железа в организм, при этом баланс железа находится на грани дефицита, и
различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход
железа, могут приводить к развитию манифестного дефицита железа (МДЖ)
[6, 7]. Частота железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных в мире в
среднем колеблется от 25 до 50%. В развивающихся странах ее
распространенность у женщин репродуктивного возраста составляет 40–50%,
а в развитых – до 18–20%. Однако частота ЖДС, предшествующих МДЖ,
значительно выше [9, 11]. Различные авторы полагают, что к концу
беременности ЖДС развиваются у всех без исключения беременных [6, 18].

По последним данным Минздрава России, частота анемии во время
беременности незначительно снизилась – с 41,5% в 2005 г. до 34,1% в 2011
г., при этом отмечается значительная разница в зависимости от региона
проживания беременных: в Северо-Кавказском федеральном округе МДЖ
диагностирован у 48,1% пациенток, а в Сибирском федеральном округе
данный показатель значительно ниже – 29,8% [2].
МДЖ является крайней степенью ЖДС, формированию которого предшествует
латентный дефицит железа (ЛДЖ). Развитие ЛДЖ, в свою очередь, предваряет
наиболее ранняя стадия ЖДС – предлатентный дефицит железа (ПДЖ). ПДЖ и
ЛДЖ характеризуются снижением показателей запасного и транспортного
фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, МДЖ –
уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа [4, 6].
Развитие ЖДС при беременности обусловлено перерасходом железа из-за его
повышенного потребления или ограниченного поступления, нарушением
усвоения данного микроэлемента в желудочно-кишечном тракте и
неадекватной продукцией эритропоэтина (ЭПО) [1, 7, 11].

ЭПО является главным участником системы железо-регуляторного отдела
метаболизма железа, который вырабатывается в почках и оказывает
стимулирующий эффект на костный мозг. Тканевая гипоксия служит
инициатором увеличения синтеза ЭПО. В норме, в ответ на уменьшение
величины гемоглобина (Hb), повышается функциональная активность
ЭПО-образующего аппарата в почках, что приводит к увеличению уровня ЭПО
в сыворотке. У беременных при развитии ЖДС отмечается снижение уровня
коэффициента адекватности продукции ЭПО (КА ЭПО), пропорционально стадии
дефицита железа [14]. Нормальное функционирование железорегуляторного
отдела метаболизма железа наблюдается во II и III триместрах при
беременности, не осложненной дефицитом железа. По данным отечественных
авторов, у 65% беременных с ЛДЖ наблюдается снижение функции
железорегуляторного отдела, а при МДЖ у беременных имеется неадекватная
продукция ЭПО, несоответствие уровня ЭПО степени снижения Hb [1, 4, 6].
К факторам, предрасполагающим к неадекватной продукции ЭПО, относятся:
непосредственно сама беременность, а также ее осложнение в виде
преэклампсии, острые и хронические заболевания, сопровождающиеся
воспалением, среди которых наиболее часто встречаются заболевания почек;
инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания; урогенитальные
инфекции; вирусные инфекции; аутоиммунные заболевания; злокачественные
новообразования и др. [1, 6, 14].

Следует отметить, что неадекватно низкая продукция ЭПО выявляется у
большинства беременных с анемией, что является патогенетическим
обоснованием для применения рекомбинантных препаратов ЭПО и объясняет их
высокую эффективность в терапии у данного контингента беременных [14].
Показано, что включение препаратов ЭПО в терапию ЖДС эффективно купирует
симптомы анемии, снижает частоту ее осложнений и улучшает показатели
качества жизни больных. Результаты исследований продемонстрировали, что
применение препаратов ЭПО позволяет устранить анемический синдром и
снизить медикаментозную нагрузку на организм беременных, способствует
значительному повышению уровня Hb, а также снижению потребности в
трансфузионной терапии [1, 14].
Для диагностики различных стадий дефицита железа проводится определение
показателей, характеризующих существующие фонды метаболизма железа:
транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного. Из
показателей транспортного фонда в настоящее время наиболее
распространенным является определение содержания в сыворотке крови
сывороточного железа, трансферрина, а также коэффициента насыщения
трансферрина железом. Уровни гемоглобина (Hb), эритроцитов (RBC) и
гематокрита (Ht) определяют состояние функционального фонда. Запасной
фонд оценивается по уровню сывороточного ферритина (СФ), а
железорегуляторный – по эритрокинетическим показателям (ЭПО и
коэффициент адекватности продукции ЭПО (КА ЭПО)) [7, 11, 12, 18].
Центр по контролю и профилактике заболеваний определяет ЖДА беременных
при снижении гемоглобина менее 110 г/л и гематокрита менее 33% в первом
и третьем триместре и 105 г/л и 32% соответственно – во втором триместре
гестации.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики дефицита железа, в т.
ч. и у беременных, остается определение СФ [6, 9, 12, 13]. При этом
между его концентрацией и величиной запасов железа существует
корреляционная зависимость. Однако имеются ситуации, при которых
концентрация СФ может быть несоответственно высокой по сравнению с
истинными запасами железа. Это обусловлено особенностями регуляции
синтеза ферритина, которая координируется в зависимости от уровня
нагрузки клетки железом. Кроме этих механизмов синтез ферритина
индуцируется воспалительными стимулами (цитокины ИЛ-1β и ФНО-α), поэтому
повышенные уровни СФ выявляются при всех заболеваниях, сопровождающихся
воспалением [6].
Отечественными исследователями ранее были разработаны четкие
диагностические критерии ЖДС у беременных [6]. У беременных с ЛДЖ
уровень СФ составляет 20–30 мкг/л. Для верификации ЛДЖ допустимо
ориентироваться на уровни Hb (110–120 г/л), RBC (3,7–3,85) и Ht
(35–37%). Определение Hb, Ht и количества RBC при отсутствии условий для
определения концентрации СФ является достаточным для решения вопроса о
необходимости назначения курса профилактики препаратами железа [5, 14].

Профилактику ЖДА требуется проводить беременным с высоким риском
развития данного заболевания. К ним относятся: женщины, ранее имевшие
анемию; женщины с хроническими инфекционными заболеваниями или
экстрагенитальной патологией; многорожавшие женщины; беременные с
уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л; беременные с
многоплодием; беременные с ранним токсикозом, преэклампсией; женщины, у
которых в течение многих лет имели место длительные менструации [4, 7,
8, 15]. Проведение профилактики у беременных способствует созданию у
новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие
дефицита железа и анемии у грудных детей.

Профилактика ЛДЖ и МДЖ чаще всего проводится рутинно путем назначения
всем беременным с ранних сроков витаминно-минеральных комплексов,
которые способствуют сохранению и даже увеличению запасов железа при
беременности. В индустриально развитых странах женщины вступают в
беременность с нормальными запасами железа. Однако в развитых странах
некоторые авторы склоняются к проведению профилактики у всех беременных
во II и III триместрах гестации. Такая профилактика является
общепризнанной и достаточно распространенной в России и за рубежом [7,
8, 15, 19].
В настоящее время ВОЗ предлагает 60 мг/сут железа + 400 мкг/сут фолиевой
кислоты беременным во II и III триместрах для всех регионов проживания [18].
Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует проводить для
всех беременных женщин скрининг на анемию и пренатальное
профилактическое назначение железосодержащих витаминных добавок, при
выявлении анемии – начинать адекватную терапию препаратами железа [8]. В
соответствии с этим в рекомендациях Департамента здоровья США
подчеркнута целесообразность применения у женщин репродуктивного
возраста богатых железом пищевых добавок и продуктов, которые повышают
всасывание железа в организме, а у беременных женщин – ежедневный прием
железосодержащих поливитаминных препаратов [19].
В противоположность вышесказанному Национальный институт Великобритании
считает необходимым назначать препараты железа только пациенткам с
концентрацией гемоглобина <110 г/л в первом триместре и <105 г/л – с 28 нед. беременности [15]. Не вызывает сомнения, что наиболее частыми проблемами в период беременности, встречающимися на фоне дефицита железа, являются угроза ее прерывания, плацентарная недостаточность, преэклампсия, преждевременные роды. При ЖДС их частота колеблется от 28 до 40%. При беременности, осложненной МДЖ легкой степени, в 4 раза чаще наблюдаются плацентарная недостаточность и преждевременные роды; в 1,5 раза – угроза прерывания, в 1,5–2 раза – преэклампсия [1, 3, 6, 13, 18]. В то же время уже на стадии ЛДЖ усугубляется ряд патологических отклонений в течении беременности и родов, частыми являются несвоевременное излитие околоплодных вод у беременных, слабость и аномалии родовой деятельности, патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах [4, 6]. Дефицит железа у матери во время беременности и при лактации приводит к метаболическим повреждениям у детей не только в неонатальном периоде, но и в отдаленном будущем. Страдает психомоторное развитие и поведение, что проявляется нарушением познавательных функций и способности к обучению, повышенной потребностью в тесном контакте с матерью; снижением уровня умственного, моторного и речевого развития; ухудшением памяти. На фоне дефицита железа у детей происходит изменение метаболизма клеточных структур, нарушение гемоглобинообразования, иммунного статуса (снижение уровней иммуноглобулинов, комплемента, абсолютного и относительного числа В- и Т-лимфоцитов) [7, 10, 20, 21]. В зарубежной литературе имеются различные исследования, изучающие ассоциацию анемии у беременных с неонатальной заболеваемостью. В некоторых работах сообщают о взаимосвязи между уровнем гемоглобина при беременности и преждевременными родами, низким весом ребенка при рождении. Эксперты ВОЗ показали снижение риска перинатальной смертности на 28% с каждым увеличением на 10 г/л концентрации гемоглобина у матерей (OR=0,72; CI=0,62–0,89) [18]. Отдельный метаанализ выявил, что анемия у беременных в первом и втором триместрах гестации связана с преждевременными родами (OR=1,32; CI=1,01–1,74), но не с низкой массой тела новорожденного [20]. Однако по данным N. Kozuki и соавт. [13], уровень гемоглобина менее 80 г/л увеличивает риск рождения новорожденного с низкой массой тела на 53% (OR=1,53; CI=1,24–1,87; p<0,001). Тем не менее, крупное проспективное когортное исследование с 163 313 родившихся живыми детьми не выявило никакой связи между анемией беременных и неблагоприятными перинатальными исходами [21]. Учитывая вышеуказанные данные, для снижения риска неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов необходимо своевременно проводить диагностику и адекватную терапию ЖДС при беременности. Патогенетической терапией МДЖ является назначение препаратов железа, которые считаются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо. Данные Кохрейновского обзора о последствиях и безопасности приема препаратов железа и фолиевой кислоты во время беременности показали эффективное увеличение материнской концентрации гемоглобина и снижение риска развития анемии у женщин, получающих как прерывистый курс, так ежедневный прием железа и фолиевой кислоты [17]. Однако обновленный обзор о приеме препаратов железа при беременности выявил, что ежедневный прием железосодержащих препаратов является лучшим для предотвращения ЖДА у матерей и дефицита железа во время беременности, а также для снижения риска рождения детей с низкой массой тела. Было показано, что прием препаратов железа с целью профилактики снижает риск анемии у матери к моменту родоразрешения на 70% (OR=0,30; CI=0,19–0,46; 14 исследований, 2199 женщин) и ЖДС – на 57% (OR=0,43; CI=0,27–0,66, 7 исследований, 1256 женщин) [16]. В большинстве случаев для коррекции дефицита железа в отсутствие специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь в связи с лучшей переносимостью и удобством применения. В настоящее время предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами трехвалентного железа), суточная доза которого составляет 100–300 мг. Назначать более 300 мг Fe2+ в сутки не следует, т. к. объем его всасывания при этом не увеличивается. Эксперты ВОЗ рекомендуют применять препараты с замедленным выделением Fe2+ в связи с их лучшей абсорбцией и высокой переносимостью. Следует отметить, что для правильности выбора препарата железа необходимо учитывать количество микроэлемента в каждой таблетке. Препарат должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту приема и хорошо переносится больными. Расчет суточной и курсовой дозы препарата производится с учетом степени тяжести анемического синдрома, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа [4, 6, 7, 11]. Основные проблемы в терапии ЖДА связаны с переносимостью и возникновением побочных эффектов препаратов железа в зависимости от их форм. Поэтому крайне важно для успешного восполнения запасов железа определять наиболее подходящую лекарственную форму и дозу препарата, а также продолжительность лечения [7, 12]. Необходимо отметить, что в настоящее время с успехом применяются для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей комплексные средства, содержащие витамины и микроэлементы, основными представителями которых являются препараты Ферро-Фольгамма, Сорбифер Дурулес и Мальтофер Фол. Сорбифер Дурулес содержит сульфат железа и аскорбиновую кислоту. Мальтофер Фол включает в себя комбинацию трехвалентного железа и фолиевой кислоты. Особого внимания заслуживает препарат Ферро–Фольгамма. Это мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты, обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза гемоглобина и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Препарат содержит сульфат железа 100 мг, цианокобаламин 5 мкг, фолиевую кислоту 10 мг, аскорбиновую кислоту 75 мг. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Так, сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно-кишечном тракте и практически не образует в последнем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный эффект в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Оптимальное соотношение между содержанием элементарного двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина в одной капсуле Ферро-Фольгаммы позволяет добиться хороших результатов в лечении ЖДА. Добавление в препарат фолиевой кислоты и витамина В12 является важным преимуществом, т. к. при ЖДА часто имеет место недостаток этих витаминов. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Микрокапсулированная форма препарата исключает местное раздражение желудка и кишечника. Ранее отечественными авторами была выявлена высокая эффективность применения Ферро-Фольгаммы при анемии у беременных, родильниц и гинекологических пациенток [3–5]. Доступность, простота применения, хорошая переносимость и отсутствие отрицательного влияния на течение гестации и состояние плода позволяют рекомендовать Ферро-Фольгамму для широкого применения во время беременности. Литература 1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у беременных с гестозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. № 6(6). С. 16–21. 2. Запорожец Э.Е., Шувалова М.П., Цымлякова Л.М. и др. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. М., 2013. 102 с. 3. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией // РМЖ. 2003. № 11(16). С. 899–901. 4. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Применение препарата ферро-фольгамма у женщин с железодефицитными состояниями // РМЖ. 2010. № 18(4). С. 204–208. 5. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Подымова А.А., Бородин М.В. Лечение железодефицитных состояний у гинекологических больных // Трудный пациент. 2011. № 9(2–3). С. 14–17. 6. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Учебное пособие / Под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Протопоповой. М., 2009. 80 с. 7. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. М.: Триада, 2007. 73 с. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 112. P. 201–207. 9. Bencaiova G., Burkhardt T., Breymann C. Anemia – prevalence and risk factors in pregnancy // Eur. J. Intern. Med. 2012. Vol. 23(6). P. 529–533. 10. Benton D. Micronutrient status, cognition and behavioral problems in childhood // Eur. J. Nutr. 2008. Vol. 47(3). P. 38–50. 11. Beucher G., Grossetti E., Simonet T. et al. Iron deficiency anemia and pregnancy Prevention and treatment // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2011. Vol. 40(3). P.185–200. 12. Khalafallah A.A., Dennis A.E. Iron deficiency anaemia in pregnancy and postpartum: pathophysiology and effect of oral versus intravenous iron therapy // J. Pregnancy. 2012. Vol. 630. P. 519. 13. Kozuki N., Lee A.C., Katz J. Moderate to severe, but not mild, maternal anemia is associated with increased risk of small-for-gestational-age outcomes // J. Nutr. 2012. Vol. 142(2). P. 358–362. 14. Krafft A., Bencaiova G., Breymann C. Selective use of recombinant human erythropoietin in pregnant patients with severe anemia or nonresponsive to iron sucrose alone // Fetal. Diagn. Ther. 2009. Vol. 25(2). P. 239–245. 15. National Institute for Health and Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. 16. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E. Daily oral iron supplementation during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 12. CD004736. 17. Pena-Rosas J.P., Viteri F.E. Effects and safety of preventive oral iron or iron plus folic acid supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 4: CD0004736. 18. Stoltzfus R.J., Mullany L.C., Black R.E. Iron deficiency anemia, comparative quantification of health risks. Geneva: WHO, 2004. 19. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans 2010, 7th ed. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2010. 20. Xiong X., Buekens P., Alexander S. et al. Anemia during pregnancy and birth outcome: a meta-analysis // Am. J. Perinatol. 2000. Vol. 17. P. 137–146. 21. Zhang Q., Ananth C.V., Rhoads G.G., Li Z. The impact of maternal anemia on perinatal mortality: a population-based, prospective cohort study in China // Ann. Epidemiol. 2009. Vol. 19. P. 793–799.