Дефицит железа у беременных: профилактика и лечение…….

Проблема железодефицитных состояний (ЖДС) у беременных и родильниц
остается весьма актуальной в практическом акушерстве в связи с ее
высокой распространенностью и неблагоприятным влиянием дефицита железа
на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и
новорожденного.

Как известно, ЖДС у беременных могут развиваться на любом сроке гестации
вследствие повышенного расходования и/или недостаточного поступления
железа в организм, при этом баланс железа находится на грани дефицита, и
различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход
железа, могут приводить к развитию манифестного дефицита железа (МДЖ)
[6, 7]. Частота железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных в мире в
среднем колеблется от 25 до 50%. В развивающихся странах ее
распространенность у женщин репродуктивного возраста составляет 40–50%,
а в развитых – до 18–20%. Однако частота ЖДС, предшествующих МДЖ,
значительно выше [9, 11]. Различные авторы полагают, что к концу
беременности ЖДС развиваются у всех без исключения беременных [6, 18].

По последним данным Минздрава России, частота анемии во время
беременности незначительно снизилась – с 41,5% в 2005 г. до 34,1% в 2011
г., при этом отмечается значительная разница в зависимости от региона
проживания беременных: в Северо-Кавказском федеральном округе МДЖ
диагностирован у 48,1% пациенток, а в Сибирском федеральном округе
данный показатель значительно ниже – 29,8% [2].
МДЖ является крайней степенью ЖДС, формированию которого предшествует
латентный дефицит железа (ЛДЖ). Развитие ЛДЖ, в свою очередь, предваряет
наиболее ранняя стадия ЖДС – предлатентный дефицит железа (ПДЖ). ПДЖ и
ЛДЖ характеризуются снижением показателей запасного и транспортного
фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, МДЖ –
уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа [4, 6].
Развитие ЖДС при беременности обусловлено перерасходом железа из-за его
повышенного потребления или ограниченного поступления, нарушением
усвоения данного микроэлемента в желудочно-кишечном тракте и
неадекватной продукцией эритропоэтина (ЭПО) [1, 7, 11].

ЭПО является главным участником системы железо-регуляторного отдела
метаболизма железа, который вырабатывается в почках и оказывает
стимулирующий эффект на костный мозг. Тканевая гипоксия служит
инициатором увеличения синтеза ЭПО. В норме, в ответ на уменьшение
величины гемоглобина (Hb), повышается функциональная активность
ЭПО-образующего аппарата в почках, что приводит к увеличению уровня ЭПО
в сыворотке. У беременных при развитии ЖДС отмечается снижение уровня
коэффициента адекватности продукции ЭПО (КА ЭПО), пропорционально стадии
дефицита железа [14]. Нормальное функционирование железорегуляторного
отдела метаболизма железа наблюдается во II и III триместрах при
беременности, не осложненной дефицитом железа. По данным отечественных
авторов, у 65% беременных с ЛДЖ наблюдается снижение функции
железорегуляторного отдела, а при МДЖ у беременных имеется неадекватная
продукция ЭПО, несоответствие уровня ЭПО степени снижения Hb [1, 4, 6].
К факторам, предрасполагающим к неадекватной продукции ЭПО, относятся:
непосредственно сама беременность, а также ее осложнение в виде
преэклампсии, острые и хронические заболевания, сопровождающиеся
воспалением, среди которых наиболее часто встречаются заболевания почек;
инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания; урогенитальные
инфекции; вирусные инфекции; аутоиммунные заболевания; злокачественные
новообразования и др. [1, 6, 14].

Следует отметить, что неадекватно низкая продукция ЭПО выявляется у
большинства беременных с анемией, что является патогенетическим
обоснованием для применения рекомбинантных препаратов ЭПО и объясняет их
высокую эффективность в терапии у данного контингента беременных [14].
Показано, что включение препаратов ЭПО в терапию ЖДС эффективно купирует
симптомы анемии, снижает частоту ее осложнений и улучшает показатели
качества жизни больных. Результаты исследований продемонстрировали, что
применение препаратов ЭПО позволяет устранить анемический синдром и
снизить медикаментозную нагрузку на организм беременных, способствует
значительному повышению уровня Hb, а также снижению потребности в
трансфузионной терапии [1, 14].
Для диагностики различных стадий дефицита железа проводится определение
показателей, характеризующих существующие фонды метаболизма железа:
транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного. Из
показателей транспортного фонда в настоящее время наиболее
распространенным является определение содержания в сыворотке крови
сывороточного железа, трансферрина, а также коэффициента насыщения
трансферрина железом. Уровни гемоглобина (Hb), эритроцитов (RBC) и
гематокрита (Ht) определяют состояние функционального фонда. Запасной
фонд оценивается по уровню сывороточного ферритина (СФ), а
железорегуляторный – по эритрокинетическим показателям (ЭПО и
коэффициент адекватности продукции ЭПО (КА ЭПО)) [7, 11, 12, 18].
Центр по контролю и профилактике заболеваний определяет ЖДА беременных
при снижении гемоглобина менее 110 г/л и гематокрита менее 33% в первом
и третьем триместре и 105 г/л и 32% соответственно – во втором триместре
гестации.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики дефицита железа, в т.
ч. и у беременных, остается определение СФ [6, 9, 12, 13]. При этом
между его концентрацией и величиной запасов железа существует
корреляционная зависимость. Однако имеются ситуации, при которых
концентрация СФ может быть несоответственно высокой по сравнению с
истинными запасами железа. Это обусловлено особенностями регуляции
синтеза ферритина, которая координируется в зависимости от уровня
нагрузки клетки железом. Кроме этих механизмов синтез ферритина
индуцируется воспалительными стимулами (цитокины ИЛ-1β и ФНО-α), поэтому
повышенные уровни СФ выявляются при всех заболеваниях, сопровождающихся
воспалением [6].
Отечественными исследователями ранее были разработаны четкие
диагностические критерии ЖДС у беременных [6]. У беременных с ЛДЖ
уровень СФ составляет 20–30 мкг/л. Для верификации ЛДЖ допустимо
ориентироваться на уровни Hb (110–120 г/л), RBC (3,7–3,85) и Ht
(35–37%). Определение Hb, Ht и количества RBC при отсутствии условий для
определения концентрации СФ является достаточным для решения вопроса о
необходимости назначения курса профилактики препаратами железа [5, 14].

Профилактику ЖДА требуется проводить беременным с высоким риском
развития данного заболевания. К ним относятся: женщины, ранее имевшие
анемию; женщины с хроническими инфекционными заболеваниями или
экстрагенитальной патологией; многорожавшие женщины; беременные с
уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л; беременные с
многоплодием; беременные с ранним токсикозом, преэклампсией; женщины, у
которых в течение многих лет имели место длительные менструации [4, 7,
8, 15]. Проведение профилактики у беременных способствует созданию у
новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие
дефицита железа и анемии у грудных детей.

Профилактика ЛДЖ и МДЖ чаще всего проводится рутинно путем назначения
всем беременным с ранних сроков витаминно-минеральных комплексов,
которые способствуют сохранению и даже увеличению запасов железа при
беременности. В индустриально развитых странах женщины вступают в
беременность с нормальными запасами железа. Однако в развитых странах
некоторые авторы склоняются к проведению профилактики у всех беременных
во II и III триместрах гестации. Такая профилактика является
общепризнанной и достаточно распространенной в России и за рубежом [7,
8, 15, 19].
В настоящее время ВОЗ предлагает 60 мг/сут железа + 400 мкг/сут фолиевой
кислоты беременным во II и III триместрах для всех регионов проживания [18].
Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует проводить для
всех беременных женщин скрининг на анемию и пренатальное
профилактическое назначение железосодержащих витаминных добавок, при
выявлении анемии – начинать адекватную терапию препаратами железа [8]. В
соответствии с этим в рекомендациях Департамента здоровья США
подчеркнута целесообразность применения у женщин репродуктивного
возраста богатых железом пищевых добавок и продуктов, которые повышают
всасывание железа в организме, а у беременных женщин – ежедневный прием
железосодержащих поливитаминных препаратов [19].
В противоположность вышесказанному Национальный институт Великобритании
считает необходимым назначать препараты железа только пациенткам с
концентрацией гемоглобина <110 г/л в первом триместре и <105 г/л – с 28 нед. беременности [15]. Не вызывает сомнения, что наиболее частыми проблемами в период беременности, встречающимися на фоне дефицита железа, являются угроза ее прерывания, плацентарная недостаточность, преэклампсия, преждевременные роды. При ЖДС их частота колеблется от 28 до 40%. При беременности, осложненной МДЖ легкой степени, в 4 раза чаще наблюдаются плацентарная недостаточность и преждевременные роды; в 1,5 раза – угроза прерывания, в 1,5–2 раза – преэклампсия [1, 3, 6, 13, 18]. В то же время уже на стадии ЛДЖ усугубляется ряд патологических отклонений в течении беременности и родов, частыми являются несвоевременное излитие околоплодных вод у беременных, слабость и аномалии родовой деятельности, патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах [4, 6]. Дефицит железа у матери во время беременности и при лактации приводит к метаболическим повреждениям у детей не только в неонатальном периоде, но и в отдаленном будущем. Страдает психомоторное развитие и поведение, что проявляется нарушением познавательных функций и способности к обучению, повышенной потребностью в тесном контакте с матерью; снижением уровня умственного, моторного и речевого развития; ухудшением памяти. На фоне дефицита железа у детей происходит изменение метаболизма клеточных структур, нарушение гемоглобинообразования, иммунного статуса (снижение уровней иммуноглобулинов, комплемента, абсолютного и относительного числа В- и Т-лимфоцитов) [7, 10, 20, 21]. В зарубежной литературе имеются различные исследования, изучающие ассоциацию анемии у беременных с неонатальной заболеваемостью. В некоторых работах сообщают о взаимосвязи между уровнем гемоглобина при беременности и преждевременными родами, низким весом ребенка при рождении. Эксперты ВОЗ показали снижение риска перинатальной смертности на 28% с каждым увеличением на 10 г/л концентрации гемоглобина у матерей (OR=0,72; CI=0,62–0,89) [18]. Отдельный метаанализ выявил, что анемия у беременных в первом и втором триместрах гестации связана с преждевременными родами (OR=1,32; CI=1,01–1,74), но не с низкой массой тела новорожденного [20]. Однако по данным N. Kozuki и соавт. [13], уровень гемоглобина менее 80 г/л увеличивает риск рождения новорожденного с низкой массой тела на 53% (OR=1,53; CI=1,24–1,87; p<0,001). Тем не менее, крупное проспективное когортное исследование с 163 313 родившихся живыми детьми не выявило никакой связи между анемией беременных и неблагоприятными перинатальными исходами [21]. Учитывая вышеуказанные данные, для снижения риска неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов необходимо своевременно проводить диагностику и адекватную терапию ЖДС при беременности. Патогенетической терапией МДЖ является назначение препаратов железа, которые считаются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо. Данные Кохрейновского обзора о последствиях и безопасности приема препаратов железа и фолиевой кислоты во время беременности показали эффективное увеличение материнской концентрации гемоглобина и снижение риска развития анемии у женщин, получающих как прерывистый курс, так ежедневный прием железа и фолиевой кислоты [17]. Однако обновленный обзор о приеме препаратов железа при беременности выявил, что ежедневный прием железосодержащих препаратов является лучшим для предотвращения ЖДА у матерей и дефицита железа во время беременности, а также для снижения риска рождения детей с низкой массой тела. Было показано, что прием препаратов железа с целью профилактики снижает риск анемии у матери к моменту родоразрешения на 70% (OR=0,30; CI=0,19–0,46; 14 исследований, 2199 женщин) и ЖДС – на 57% (OR=0,43; CI=0,27–0,66, 7 исследований, 1256 женщин) [16]. В большинстве случаев для коррекции дефицита железа в отсутствие специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь в связи с лучшей переносимостью и удобством применения. В настоящее время предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами трехвалентного железа), суточная доза которого составляет 100–300 мг. Назначать более 300 мг Fe2+ в сутки не следует, т. к. объем его всасывания при этом не увеличивается. Эксперты ВОЗ рекомендуют применять препараты с замедленным выделением Fe2+ в связи с их лучшей абсорбцией и высокой переносимостью. Следует отметить, что для правильности выбора препарата железа необходимо учитывать количество микроэлемента в каждой таблетке. Препарат должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту приема и хорошо переносится больными. Расчет суточной и курсовой дозы препарата производится с учетом степени тяжести анемического синдрома, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа [4, 6, 7, 11]. Основные проблемы в терапии ЖДА связаны с переносимостью и возникновением побочных эффектов препаратов железа в зависимости от их форм. Поэтому крайне важно для успешного восполнения запасов железа определять наиболее подходящую лекарственную форму и дозу препарата, а также продолжительность лечения [7, 12]. Необходимо отметить, что в настоящее время с успехом применяются для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей комплексные средства, содержащие витамины и микроэлементы, основными представителями которых являются препараты Ферро-Фольгамма, Сорбифер Дурулес и Мальтофер Фол. Сорбифер Дурулес содержит сульфат железа и аскорбиновую кислоту. Мальтофер Фол включает в себя комбинацию трехвалентного железа и фолиевой кислоты. Особого внимания заслуживает препарат Ферро–Фольгамма. Это мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты, обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза гемоглобина и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Препарат содержит сульфат железа 100 мг, цианокобаламин 5 мкг, фолиевую кислоту 10 мг, аскорбиновую кислоту 75 мг. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Так, сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно-кишечном тракте и практически не образует в последнем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный эффект в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Оптимальное соотношение между содержанием элементарного двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина в одной капсуле Ферро-Фольгаммы позволяет добиться хороших результатов в лечении ЖДА. Добавление в препарат фолиевой кислоты и витамина В12 является важным преимуществом, т. к. при ЖДА часто имеет место недостаток этих витаминов. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Микрокапсулированная форма препарата исключает местное раздражение желудка и кишечника. Ранее отечественными авторами была выявлена высокая эффективность применения Ферро-Фольгаммы при анемии у беременных, родильниц и гинекологических пациенток [3–5]. Доступность, простота применения, хорошая переносимость и отсутствие отрицательного влияния на течение гестации и состояние плода позволяют рекомендовать Ферро-Фольгамму для широкого применения во время беременности. Литература 1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у беременных с гестозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. № 6(6). С. 16–21. 2. Запорожец Э.Е., Шувалова М.П., Цымлякова Л.М. и др. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. М., 2013. 102 с. 3. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией // РМЖ. 2003. № 11(16). С. 899–901. 4. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Применение препарата ферро-фольгамма у женщин с железодефицитными состояниями // РМЖ. 2010. № 18(4). С. 204–208. 5. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Подымова А.А., Бородин М.В. Лечение железодефицитных состояний у гинекологических больных // Трудный пациент. 2011. № 9(2–3). С. 14–17. 6. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Учебное пособие / Под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Протопоповой. М., 2009. 80 с. 7. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. М.: Триада, 2007. 73 с. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 112. P. 201–207. 9. Bencaiova G., Burkhardt T., Breymann C. Anemia – prevalence and risk factors in pregnancy // Eur. J. Intern. Med. 2012. Vol. 23(6). P. 529–533. 10. Benton D. Micronutrient status, cognition and behavioral problems in childhood // Eur. J. Nutr. 2008. Vol. 47(3). P. 38–50. 11. Beucher G., Grossetti E., Simonet T. et al. Iron deficiency anemia and pregnancy Prevention and treatment // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2011. Vol. 40(3). P.185–200. 12. Khalafallah A.A., Dennis A.E. Iron deficiency anaemia in pregnancy and postpartum: pathophysiology and effect of oral versus intravenous iron therapy // J. Pregnancy. 2012. Vol. 630. P. 519. 13. Kozuki N., Lee A.C., Katz J. Moderate to severe, but not mild, maternal anemia is associated with increased risk of small-for-gestational-age outcomes // J. Nutr. 2012. Vol. 142(2). P. 358–362. 14. Krafft A., Bencaiova G., Breymann C. Selective use of recombinant human erythropoietin in pregnant patients with severe anemia or nonresponsive to iron sucrose alone // Fetal. Diagn. Ther. 2009. Vol. 25(2). P. 239–245. 15. National Institute for Health and Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. 16. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E. Daily oral iron supplementation during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 12. CD004736. 17. Pena-Rosas J.P., Viteri F.E. Effects and safety of preventive oral iron or iron plus folic acid supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 4: CD0004736. 18. Stoltzfus R.J., Mullany L.C., Black R.E. Iron deficiency anemia, comparative quantification of health risks. Geneva: WHO, 2004. 19. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans 2010, 7th ed. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2010. 20. Xiong X., Buekens P., Alexander S. et al. Anemia during pregnancy and birth outcome: a meta-analysis // Am. J. Perinatol. 2000. Vol. 17. P. 137–146. 21. Zhang Q., Ananth C.V., Rhoads G.G., Li Z. The impact of maternal anemia on perinatal mortality: a population-based, prospective cohort study in China // Ann. Epidemiol. 2009. Vol. 19. P. 793–799.

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос