Ошибки при диагностике онкологических заболеваний, по данным
независимых экспертов, случаются почти в 40% случаев. Официальной
статистики по этому вопросу не ведется./
Самые грубые ошибки — это те, когда рак «находят» там, где его нет,
либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Самые
распространенные ошибки допускаются при типировании опухоли —
морфологическом определении разновидности рака. В итоге — неверно
выбранная тактика лечения и печальный итог.
Цена ошибки
Очень показателен в этом плане пациентский форум на сайте«Движения
против рака».Вот некоторые сообщения оттуда. «У меня была ошибка в
разновидности рака, а у подруги вообще повторная ИГХ (иммуногистохимия)
не подтвердила диагноз. Я пересдавала в Израиле». «В одном месте — один
результат ИГХ, в другом — оказался другой. Как понять, в каком месте
правильный анализ? Где гарантия того, что и во втором месте не была
допущена ошибка?». О том, как обстоят дела с диагностикой, пациенты и их
родственники со всей страны рассказывают и координаторам Движения:
«Диагноз поставили без установления очага, сейчас обострились симптомы,
в другом городе платно установили диагноз и нашли очаг. Вернулся домой —
изменили лечение», «ИГХ не делали и биопсию не брали, лечение подобрали
наугад».
При этом, чем дальше оказывается пациент от центральных клиник, тем
меньше у него шансов на адекватный диагноз. И ситуация эта не меняется
десятилетиями. Как рассказала «МедНовостям» ветеран здравоохранения из
отдаленного региона, когда еще в середине 70-х годов коллеги поставили
ей диагноз «рак молочной железы», она первым же самолетом отвезла стекла
в Москву. В итоге, диагноз не подтвердился.
По оценке главного онколога России, академика Михаила Давыдова, сегодня
морфологически подтвержденный диагноз имеют лишь 40% онкологических
больных. По данным Минздрава за 2014 год, эта цифра вдвое больше. Но
даже официальная статистика признает, что, в 20% случаях, когда диагноз
не был подтвержден морфологически, у больного могло оказаться все, что
угодно — доброкачественная опухоль, паразит и т.п.
По данным занимающейся верификацией (перепроверкой гистологических
диагнозов) медико-технологической компании Unim, около 40% диагнозов
содержат ошибки — как при определении нозологии, так и при установлении
злокачественности в целом. В некоторых видах нозологий этот процент
выше. Например, некорректно диагностируются порядка 50% лимфом, а в
случае опухолей ЦНС этот показатель достигает примерно 80%. Наиболее
проблемные регионы в России — юг страны и Дальний Восток.
«Мы также провели небольшое исследование по диагнозу «рак молочной
железы», — рассказал основатель UNIM Алексей Ремез. — В среднем, в
региональном онкодиспансере проводится пять операций по удалению груди в
день. При этом, по некоторым оценкам, одна операция в неделю по
статистике выполнена на основании некорректно поставленного диагноза. То
есть около 4% женщин ошибочно удаляют грудь».
Диагностический «конвейер»
Что приводит к ошибочным диагнозам и почему так важно получить «второе
мнение» рассказал «МедНовостям» зав. патоморфологическим отделением
ФГБУРДКБ, к.м.н.Дмитрий Рогожин.
— Процесс гистологической диагностики должен работать, как хорошо
отлаженный конвейер. Каждый его этап должен быть очень хорошо продуман и
выполнен по определенным стандартам, чтобы в конечном итоге получить
качественный препарат, по которому может быть поставлен диагноз.Если
нарушен хоть один из этих этапов, то качественного результата уже не
будет. Когда в нашу или другую центральную клинику присылают материал
для анализа, у нас часто возникают вопросы к адекватности уже самого
этого материала.
— Расскажите, пожалуйста, подробнее об этапах?
— Прежде всего, нужен нормальный объем материала. Прежде, чем выполнять
биопсию (получение гистологического материала в операционной) хирург
должен четко представлять себе, как он будет это делать. Если он
попадает не в саму опухоль, а в зону реактивных изменений, то
результата, естественно, не получится, и придется повторять операцию.
Эту работу хирург должен обсуждать и планировать совместно с морфологом
и рентгенологом (если речь идет об опухоли костей). Иногда и сама
биопсия выполняется под контролем рентгенолога и в присутствии патолога.
Полученный гистологический материал должен быть определенным образом
фиксирован в формалине и в кратчайшие сроки доставлен в
патологоанатомическое отделение или гистологическую лабораторию, где его
описывает патолог. Следующий этап — это гистологическая проводка
(специальная химическая обработка тканей). Затем материал заливается в
специальную среду, которую упрощенно называют парафин, после чего
лаборант делает тонкие срезы и помещает их на специальное стекло. Срезы
должным образом окрашиваются и подаются специалистам (патологоанатомам)
для оценки.
И тут возможны два варианта. Либо нам достаточно данных, чтобы поставить
окончательный диагноз, являющийся основанием для назначения
соответствующего лечения. Либо, мы не можем сформулировать диагноз и
должны провести дифференциальную диагностику между другими, имеющими
сходное строение опухолями. В таких случаях применяется дополнительное
исследование — иммуногистохимия (ИГХ). В зависимости от определенного
набора антигенов на клетках самой опухоли, которое показывает это
исследование, мы снова все оцениваем и формулируем окончательное
заключение, которое также является руководством к действию. Это
достаточно рутинный метод. Но, к сожалению, в регионах он используется
далеко не везде.
— И в этом основная причина неверной диагностики? Или есть и другие
проблемы?
— Есть и другие. В каждом регионе, конечно, свои особенности, но есть
несколько общих основных проблем. Во-первых, это недостаточное
финансирование. И, как следствие, отсутствие нормального оснащения —
определенного оборудования и расходных материалов.
Вторая причина — нехватка опыта у специалистов и проблема с их
координацией. Я уже говорил о взаимодействии хирурга, патолога и
рентгенолога, которое уже на этапе планирования биопсии может сузить
круг диагнозов и предварительно решить, с какой патологией мы имеем
дело. В регионах зачастую такого междисциплинарного взаимодействия нет.
Другая серьезная проблема, с которой сталкиваются и крупные центральные
учреждения, и региональные клиники — это редкие диагнозы. Можно
проработать всю жизнь и не встретиться с каким-то видом опухоли. И тут
уже дело не в низкой квалификации врача, а в специализации. У каждого
врача патологоанатома есть сертификат. И он должен смотреть весь
материал, любую биопсию. А это не совсем правильно. Не зря же существуют
различные специальности внутри медицины и подразделения внутри самих
специальностей, когда человек занимается узким спектром проблем.
Также и патологоанатом должен специализироваться на чем-то определенном.
Если он сталкивается с опухолью, с которой никогда не имел дела, он
может сделать ошибочное заключение. Правильно диагностированная опухоль,
это и определенная программа лечения именно этой опухоли, а
следовательно и прогноз. Если вследствие ошибки патологоанатома был
применен не тот протокол лечения, то цена такой ошибки может быть очень
высока.
— И что же делать?
— Очень важно получать второе мнение, для чего и существуют референсные
центры в крупных клиниках в зависимости от их специализации. Если в
регионе патолог видит опухоль в первый раз, то он должен выступить в
роли стрелочника: если, например, это опухоль костей — предложить
отправить ее в РДКБ, если опухоль лимфатических узлов — в ДГОИ им.
Рогачева, где есть специалисты, которые занимаются только лимфомами и
лейкозами. Они таких опухолей видят десятки в день, у них колоссальный опыт.
Система, при которой требуется получить независимое второе мнение,
существует во всем цивилизованном мире. И если диагнозы совпадают,
вероятность ошибки сводится к минимуму, и больше уверенности, что
лечение будет назначено правильно. В центральных российских клиниках
также имеется такая практика. В РДКБ у нас есть онкологическое
отделение, куда поступают дети с редкими заболеваниями, опухолями костей
и мягких тканей. Мы выставляем свой диагноз и, как правило, материал
направляется в другое центральное лечебное учреждение, чтобы получить
второе заключение. Это может быть РОНЦ имени Блохина, либо ДГОИ им.
Рогачева, либо какое-то другое лечебное учреждение. Бывает, что диагнозы
не совпадают, и тогда желательно получить третье заключение, скажем у
зарубежных коллег.
Сейчас появилась возможность консультироваться у зарубежных экспертов,
не отправляя им сам материал — российская компания UNIM разработала
программу Digital Pathology для дистанционной диагностики. Мы загружаем
в эту систему оцифрованные с помощью специального сканирующего
микроскопа гистологические препараты, и зарубежный эксперт может их
рассматривать на экране компьютера так же, как смотрел бы под
микроскопом. Он может их увеличивать, уменьшать, рассматривать любые
поля зрения, ставить метки, что-то измерять.
Кроме того, должным образом отсортированные препараты составляют
электронный архив, к которому при необходимости можно вернуться в любое
время. Такая необходимость возникает, например, когда спустя несколько
лет после лечения у больного возникает рецидив заболевания. Мы должны
вернуться к старому материалу, сравнить и установить
причинно-следственную связь. Теоретически, парафиновые блоки, из которых
можно заново изготовить гистологические препараты, могут храниться
практически вечно (при наличии определенных условий). Но их качество с
годами все равно снижается, и если для уточнения диагноза требуются
дополнительные исследования — иммунохимические или цитогенетические — с
этим материалом работать уже намного сложнее. С электронным архивом
таких проблем нет.
— А внутри страны используются такие технологии?
— Да, такая система хорошо работает и внутри страны. Заключаются
контракты с лечебными учреждениями в регионах. И там, где это позволяет
качество и оборудование, гистологические препараты сканируют и присылают
к нам на референс. Это абсолютно логичное и прогрессивное решение проблемы.
В нашей клинике лечатся дети изо всех регионов России. У нас есть
телемедицинский центр, позволяющий проводить дистанционные консультации.
Наши и региональные специалисты могут собраться и вместе определить
какие-то моменты в лечении ребенка. А теперь еще мы можем
проконсультировать и гистологические препараты. Это очень здорово!
Но и тут главная проблема — дефицит финансирования в регионах. А
зачастую, еще и отсутствие понимания этой проблемы — это сразу же
исключает возможность использования новых технологий. Конечно, не все
регионы находятся в равном положении. Например, в Ростове и Ростовской
области, которые привлекают к себе всю южную территорию страны, работа
поставлена очень хорошо. Там понимают и соблюдают все этапы получения
гистологических препаратов и предоставляют нам качественные материалы.
Но есть регионы, которые не обращаются к нам совсем. И пациентам,
которые хотят получить второе мнение, приходится решать эту проблему в
частном порядке и по старинке — самим везти свой материал в Москву или
передавать с курьером.
Ирина Резник
Источник: medportal.ru