Дефектная диагностика……….

Ошибки при диагностике онкологических заболеваний, по данным
независимых экспертов, случаются почти в 40% случаев. Официальной
статистики по этому вопросу не ведется./

Самые грубые ошибки — это те, когда рак «находят» там, где его нет,
либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Самые
распространенные ошибки допускаются при типировании опухоли —
морфологическом определении разновидности рака. В итоге — неверно
выбранная тактика лечения и печальный итог.

Цена ошибки

Очень показателен в этом плане пациентский форум на сайте«Движения
против рака».Вот некоторые сообщения оттуда. «У меня была ошибка в
разновидности рака, а у подруги вообще повторная ИГХ (иммуногистохимия)
не подтвердила диагноз. Я пересдавала в Израиле». «В одном месте — один
результат ИГХ, в другом — оказался другой. Как понять, в каком месте
правильный анализ? Где гарантия того, что и во втором месте не была
допущена ошибка?». О том, как обстоят дела с диагностикой, пациенты и их
родственники со всей страны рассказывают и координаторам Движения:
«Диагноз поставили без установления очага, сейчас обострились симптомы,
в другом городе платно установили диагноз и нашли очаг. Вернулся домой —
изменили лечение», «ИГХ не делали и биопсию не брали, лечение подобрали
наугад».

При этом, чем дальше оказывается пациент от центральных клиник, тем
меньше у него шансов на адекватный диагноз. И ситуация эта не меняется
десятилетиями. Как рассказала «МедНовостям» ветеран здравоохранения из
отдаленного региона, когда еще в середине 70-х годов коллеги поставили
ей диагноз «рак молочной железы», она первым же самолетом отвезла стекла
в Москву. В итоге, диагноз не подтвердился.

По оценке главного онколога России, академика Михаила Давыдова, сегодня
морфологически подтвержденный диагноз имеют лишь 40% онкологических
больных. По данным Минздрава за 2014 год, эта цифра вдвое больше. Но
даже официальная статистика признает, что, в 20% случаях, когда диагноз
не был подтвержден морфологически, у больного могло оказаться все, что
угодно — доброкачественная опухоль, паразит и т.п.

По данным занимающейся верификацией (перепроверкой гистологических
диагнозов) медико-технологической компании Unim, около 40% диагнозов
содержат ошибки — как при определении нозологии, так и при установлении
злокачественности в целом. В некоторых видах нозологий этот процент
выше. Например, некорректно диагностируются порядка 50% лимфом, а в
случае опухолей ЦНС этот показатель достигает примерно 80%. Наиболее
проблемные регионы в России — юг страны и Дальний Восток.

«Мы также провели небольшое исследование по диагнозу «рак молочной
железы», — рассказал основатель UNIM Алексей Ремез. — В среднем, в
региональном онкодиспансере проводится пять операций по удалению груди в
день. При этом, по некоторым оценкам, одна операция в неделю по
статистике выполнена на основании некорректно поставленного диагноза. То
есть около 4% женщин ошибочно удаляют грудь».

Диагностический «конвейер»

Что приводит к ошибочным диагнозам и почему так важно получить «второе
мнение» рассказал «МедНовостям» зав. патоморфологическим отделением
ФГБУРДКБ, к.м.н.Дмитрий Рогожин.

— Процесс гистологической диагностики должен работать, как хорошо
отлаженный конвейер. Каждый его этап должен быть очень хорошо продуман и
выполнен по определенным стандартам, чтобы в конечном итоге получить
качественный препарат, по которому может быть поставлен диагноз.Если
нарушен хоть один из этих этапов, то качественного результата уже не
будет. Когда в нашу или другую центральную клинику присылают материал
для анализа, у нас часто возникают вопросы к адекватности уже самого
этого материала.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее об этапах?

— Прежде всего, нужен нормальный объем материала. Прежде, чем выполнять
биопсию (получение гистологического материала в операционной) хирург
должен четко представлять себе, как он будет это делать. Если он
попадает не в саму опухоль, а в зону реактивных изменений, то
результата, естественно, не получится, и придется повторять операцию.
Эту работу хирург должен обсуждать и планировать совместно с морфологом
и рентгенологом (если речь идет об опухоли костей). Иногда и сама
биопсия выполняется под контролем рентгенолога и в присутствии патолога.

Полученный гистологический материал должен быть определенным образом
фиксирован в формалине и в кратчайшие сроки доставлен в
патологоанатомическое отделение или гистологическую лабораторию, где его
описывает патолог. Следующий этап — это гистологическая проводка
(специальная химическая обработка тканей). Затем материал заливается в
специальную среду, которую упрощенно называют парафин, после чего
лаборант делает тонкие срезы и помещает их на специальное стекло. Срезы
должным образом окрашиваются и подаются специалистам (патологоанатомам)
для оценки.

И тут возможны два варианта. Либо нам достаточно данных, чтобы поставить
окончательный диагноз, являющийся основанием для назначения
соответствующего лечения. Либо, мы не можем сформулировать диагноз и
должны провести дифференциальную диагностику между другими, имеющими
сходное строение опухолями. В таких случаях применяется дополнительное
исследование — иммуногистохимия (ИГХ). В зависимости от определенного
набора антигенов на клетках самой опухоли, которое показывает это
исследование, мы снова все оцениваем и формулируем окончательное
заключение, которое также является руководством к действию. Это
достаточно рутинный метод. Но, к сожалению, в регионах он используется
далеко не везде.

— И в этом основная причина неверной диагностики? Или есть и другие
проблемы?

— Есть и другие. В каждом регионе, конечно, свои особенности, но есть
несколько общих основных проблем. Во-первых, это недостаточное
финансирование. И, как следствие, отсутствие нормального оснащения —
определенного оборудования и расходных материалов.

Вторая причина — нехватка опыта у специалистов и проблема с их
координацией. Я уже говорил о взаимодействии хирурга, патолога и
рентгенолога, которое уже на этапе планирования биопсии может сузить
круг диагнозов и предварительно решить, с какой патологией мы имеем
дело. В регионах зачастую такого междисциплинарного взаимодействия нет.

Другая серьезная проблема, с которой сталкиваются и крупные центральные
учреждения, и региональные клиники — это редкие диагнозы. Можно
проработать всю жизнь и не встретиться с каким-то видом опухоли. И тут
уже дело не в низкой квалификации врача, а в специализации. У каждого
врача патологоанатома есть сертификат. И он должен смотреть весь
материал, любую биопсию. А это не совсем правильно. Не зря же существуют
различные специальности внутри медицины и подразделения внутри самих
специальностей, когда человек занимается узким спектром проблем.

Также и патологоанатом должен специализироваться на чем-то определенном.
Если он сталкивается с опухолью, с которой никогда не имел дела, он
может сделать ошибочное заключение. Правильно диагностированная опухоль,
это и определенная программа лечения именно этой опухоли, а
следовательно и прогноз. Если вследствие ошибки патологоанатома был
применен не тот протокол лечения, то цена такой ошибки может быть очень
высока.

— И что же делать?

— Очень важно получать второе мнение, для чего и существуют референсные
центры в крупных клиниках в зависимости от их специализации. Если в
регионе патолог видит опухоль в первый раз, то он должен выступить в
роли стрелочника: если, например, это опухоль костей — предложить
отправить ее в РДКБ, если опухоль лимфатических узлов — в ДГОИ им.
Рогачева, где есть специалисты, которые занимаются только лимфомами и
лейкозами. Они таких опухолей видят десятки в день, у них колоссальный опыт.

Система, при которой требуется получить независимое второе мнение,
существует во всем цивилизованном мире. И если диагнозы совпадают,
вероятность ошибки сводится к минимуму, и больше уверенности, что
лечение будет назначено правильно. В центральных российских клиниках
также имеется такая практика. В РДКБ у нас есть онкологическое
отделение, куда поступают дети с редкими заболеваниями, опухолями костей
и мягких тканей. Мы выставляем свой диагноз и, как правило, материал
направляется в другое центральное лечебное учреждение, чтобы получить
второе заключение. Это может быть РОНЦ имени Блохина, либо ДГОИ им.
Рогачева, либо какое-то другое лечебное учреждение. Бывает, что диагнозы
не совпадают, и тогда желательно получить третье заключение, скажем у
зарубежных коллег.

Сейчас появилась возможность консультироваться у зарубежных экспертов,
не отправляя им сам материал — российская компания UNIM разработала
программу Digital Pathology для дистанционной диагностики. Мы загружаем
в эту систему оцифрованные с помощью специального сканирующего
микроскопа гистологические препараты, и зарубежный эксперт может их
рассматривать на экране компьютера так же, как смотрел бы под
микроскопом. Он может их увеличивать, уменьшать, рассматривать любые
поля зрения, ставить метки, что-то измерять.

Кроме того, должным образом отсортированные препараты составляют
электронный архив, к которому при необходимости можно вернуться в любое
время. Такая необходимость возникает, например, когда спустя несколько
лет после лечения у больного возникает рецидив заболевания. Мы должны
вернуться к старому материалу, сравнить и установить
причинно-следственную связь. Теоретически, парафиновые блоки, из которых
можно заново изготовить гистологические препараты, могут храниться
практически вечно (при наличии определенных условий). Но их качество с
годами все равно снижается, и если для уточнения диагноза требуются
дополнительные исследования — иммунохимические или цитогенетические — с
этим материалом работать уже намного сложнее. С электронным архивом
таких проблем нет.

— А внутри страны используются такие технологии?

— Да, такая система хорошо работает и внутри страны. Заключаются
контракты с лечебными учреждениями в регионах. И там, где это позволяет
качество и оборудование, гистологические препараты сканируют и присылают
к нам на референс. Это абсолютно логичное и прогрессивное решение проблемы.

В нашей клинике лечатся дети изо всех регионов России. У нас есть
телемедицинский центр, позволяющий проводить дистанционные консультации.
Наши и региональные специалисты могут собраться и вместе определить
какие-то моменты в лечении ребенка. А теперь еще мы можем
проконсультировать и гистологические препараты. Это очень здорово!

Но и тут главная проблема — дефицит финансирования в регионах. А
зачастую, еще и отсутствие понимания этой проблемы — это сразу же
исключает возможность использования новых технологий. Конечно, не все
регионы находятся в равном положении. Например, в Ростове и Ростовской
области, которые привлекают к себе всю южную территорию страны, работа
поставлена очень хорошо. Там понимают и соблюдают все этапы получения
гистологических препаратов и предоставляют нам качественные материалы.
Но есть регионы, которые не обращаются к нам совсем. И пациентам,
которые хотят получить второе мнение, приходится решать эту проблему в
частном порядке и по старинке — самим везти свой материал в Москву или
передавать с курьером.

Ирина Резник
Источник: medportal.ru

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос