Возрастной гипогонадизм……….

Эндокринология
Авторы: Древаль А.В. (ГБУЗ МО
«МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»), Редькин Ю.А.
(ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им.
М.Ф.Владимирского»)

*Для цитирования: *Древаль А.В., Редькин Ю.А. Возрастной гипогонадизм:
основные принципы диагностики и лечения // РМЖ. 2016. №1. С. 29-31

В статье рассмотрены основные принципы диагностики и лечения возрастного
гипогонадизма

/Для цитирования. Древаль А.В., Редькин Ю.А. Возрастной гипогонадизм:
основные принципы диагностики и лечения // РМЖ. 2016. No 1. С. 29–31. /

Основные половые гормоны у мужчин – тестостерон (Тс),
дигидротестостерон и эстрадиол. Тс является стероидным гормоном,
секретируется клетками Лейдига яичек и выполняет следующие функции:
участвует во внутриутробной дифференциации пола, развитии мускулатуры,
поддержании костной массы, функционировании костного мозга, секреции
эритропоэтина, поддержании либидо.
В крови Тс циркулирует в виде нескольких фракций: 50% от общего Тс
– Тс, связанный с альбумином, 44% – Тс, связанный с глобулином,
связывающим половые гормоны (ГСПГ), 4% – Тс, связанный с другими
белками, 2% – свободный Тс. Причем биологически активным является
свободный Тс, фракция которого пополняется за счет Тс, связанного с
альбумином [1, 2].
В периферических тканях (репродуктивном тракте, семенных пузырьках,
предстательной железе, коже, нервной системе) Тс конвертируется в
дигидротестостерон с помощью фермента 5a-редуктазы. Дигидротестостерон,
как и Тс, участвует во внутриутробной дифференциации пола, обеспечивает
появление характерного вторичного мужского полового оволосения в
пубертатном периоде и поддержании вирилизации после периода полового
созревания, отвечает за развитие и функционирование предстательной
железы, продукцию кожного жира. В жировой ткани (особенно абдоминальной)
Тс ароматизируется в эстрадиол, поэтому у мужчин с ожирением из-за
повышенной активности ароматаз повышается уровень эстрадиола, что в свою
очередь ведет к снижению уровня Тс. У здоровых мужчин эстрадиол
участвует в поддержании костной массы, развитии предстательной железы,
способствует закрытию зон роста в пубертатном периоде [1].
На уровень Тс в плазме крови влияет множество факторов [3]: время
суток, время года, возраст, масса тела, наличие сахарного диабета,
курение. Более того, современные методы определения Тс (из-за влияния
связывающих протеинов и кросс-реагирования с другими стероидами)
недостаточно стандартизированы. На сегодня возможно определение общего
Тс, свободного Тс и уровня ГСПГ с последующим расчетом уровня свободного
Тс. Образец сыворотки для определения общего Тс должен быть получен
между 7:00 и 11:00. Не существует общепринятых нижних пределов
нормальных значений общего Тс. Однако установлено, что уровень общего
Тс>12нмоль/л (350 нг/дл) не требует заместительной гормональной терапии
(ЗГТ); при уровне общего Тс<8нмоль/л (230 нг/мл), как правило, требуется терапия Тс. Если уровень общего Тс составляет 8–12нмоль/л, необходимо повторное измерение общего Тс и ГСПГ с расчетом свободного Тс или определение свободного Тс методом равновесного диализа. Другие методы определения содержания свободного Тс не стандартизованы и не должны использоваться. Расчетные показатели свободного Тс хорошо коррелируют с уровнем свободного Тс, определенного методом равновесного диализа. Уровень свободного Тс <225 нмоль/л (65 нг/дл) может быть показанием для лечения препаратами Тс. Для дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипогонадизмом определяется уровень лютеинизирующего гормона, а при уровне общего Тс <5,2 нмоль/л (150нг/дл) – уровень пролактина [2]. Поскольку гонады осуществляют две (хотя и тесно связанные, но различные) функции — производство гормонов и половых клеток, в определение гипогонадизма их часто включают одновременно. К примеру, распространено такое определение: «недостаточность тестикул в производстве Тс, сперматозоидов или обоих». Однако в «чистой» эндокринологии тестикулярная недостаточность — это, конечно, только недостаточное образование мужских половых гормонов. Также следует заметить, что недоразвитие определенных половых признаков у мужчин может быть результатом недостаточного синтеза не только Тс, но и периферического фермента 5α-редуктазы. В результате некоторое недоразвитие мужских половых признаков (в частности, микропенис) возможно и при фактическом отсутствии гипогонадизма. Таким образом, с эндокринологической точки зрения термин «гипоандрогения» (гипоадрогенизм или гипоандрогенизация) является более корректным, чем «гипогонадизм», определением синдрома, который проявляется тем или иным нарушением развития мужских половых признаков. Вместе с тем термин «гипогонадизм» на сегодня является общепринятым в эндокринологии для описания нарушения развития вторичных половых признаков у мужчин. У мужчин с 40-летнего возраста уровень Тс в сыворотке крови снижается на 1—2% в год. Было показано, что у 7% мужчин в возрасте 40—60 лет, 21% мужчин в возрасте 60—80 лет и 35% мужчин >80 лет уровень общего
Тс в сыворотке крови снижен, т. е. составляет <12нмоль/л. Поскольку с возрастом уровень ГСПГ повышается, это маскирует реальный процент снижения по мере старения уровня свободного Тс. Снижение содержания Тс с возрастом — результат сочетанного ухудшения функции гипоталамо-гипофизарной системы и тестикул. Однако до сих пор вопрос о физиологическом снижении функции гонад у мужчин остается открытым. Так как у достаточно большого процента мужчин и в возрасте >80 лет уровень
Тс не снижен, то уменьшение с возрастом его концентрации можно отнести
на счет не физиологии, а частых патологических возрастных процессов
(например, поражение сосудов или сахарный диабет), которые нарушают
функцию гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы. При таком подходе
выявленный гипогонадизм у пожилого человека рассматривается как
патологический процесс, носит название «возрастной гипогонадизм», и,
соответственно, больному назначается заместительная терапия.
Основными симптомами дефицита Тс у мужчин являются: снижение
либидо, эректильная дисфункция, уменьшение мышечной массы и силы,
увеличение жировых отложений, снижение минеральной плотности костной
ткани и остеопороз, снижение жизненных сил и подавленное настроение. Ни
один из этих симптомов не специфичен для гипогонадизма, но их наличие
позволяет заподозрить дефицит Тс. Поэтому ни один из симптомов,
указанных в таблице 1, не может считаться признаком гипогонадизма до тех
пор, пока он не будет верифицирован лабораторно (выявлен низкий уровень
сывороточного Тс) [4].
В таблице 1 описан спектр симптомов у взрослого больного с
гипоандрогенией. Однако следует иметь в виду, что их сочетание у
конкретного больного зависит от возраста, в котором развилась
гипоандрогения, и длительности некомпенсированной андрогеновой
недостаточности [4].

Сочетание вышеописанных симптомов в зависимости от возраста, в
котором возник гипогонадизм, представлено в таблице 2 [4].

При возрастном андрогенодефиците пропорции скелета и тембр голоса
нормальные, но развивается сексуальная дисфункция (понижение либидо,
импотенция и бесплодие), а также возникают остеопороз, анемия,
уменьшается мышечная масса, появляются мышечная слабость, ожирение,
депрессия и быстрая утомляемость. При умеренном или недавно развившемся
дефиците андрогенов зависимый от мужских половых гормонов рост волос на
теле не уменьшается. Это связано с тем, что для формирования оволосения
тела по мужскому типу необходим нормальный уровень гормонов, а
поддерживается андрогенозависимое оволосение при относительно низкой их
концентрации. Длительно не компенсируемый гипогонадизм сопровождается
снижением интенсивности роста волос на лице. Кроме того, в углах глаз и
рта появляются тонкие морщины, что формирует типичное гипогонадальное
лицо. Характерно для гипогонадизма развитие гинекомастии вследствие
нарушения баланса Тс и 17β-эстрадиола (снижено отношение
Тс/17β-эстрадиол). При недостаточной гонадотропной стимуляции тестикулы
маленькие, плотноэластической консистенции. В случае постпубертатной
атрофии тестикулы уменьшены в размере и мягкие на ощупь.
Основным методом лечения гипогонадизма является ЗГТ препаратами Тс.

Основные цели ЗГТ при возрастном гипогонадизме:
–восстановление сексуальной функции, либидо, самочувствия;
–достижение и поддержание вирилизации;
–повышение плотности костей и профилактика остеопороза;
–снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ);
–восстановление фертильности (при необходимости).
Однако существует ряд проблем, которые необходимо учитывать при
назначении ЗГТ: наличие побочных эффектов (эритроцитоз; фурункулез,
жирная кожа; выявление субклинического рака предстательной железы (РПЖ);
развитие РПЖ с метастазами; снижение сперматогенеза; гинекомастия;
усиление синдрома ночного апноэ; увеличение риска развития ССЗ);
необходимость использования дополнительных физических нагрузок;
отсутствие четких целевых значений уровня Тс [5–7].
В связи с этим при назначении препаратов Тс необходимо
придерживаться следующих принципов:
–контроль терапии осуществляется через 3–6 мес. после начала лечения,
затем (при изменении доз препаратов) – каждые 3–6 мес. или (при
стабильной дозе препарата) 1 раз в год;
–целевой уровень Тс – средненормальные значения;
–контроль уровня гематокрита осуществляется при назначении лечения,
через 3–6 мес., затем 1 раз в год;
–у мужчин старше 40 лет осуществляется определение уровня
простат-специфического антигена (ПСА) исходно, через 3–6 мес., затем
ежегодно;
–при необходимости осуществляются контроль синдрома ночного апноэ,
диагностика и мониторинг ССЗ [2, 8].
Противопоказания для лечения препаратами Тс:
▪ абсолютные:
– РПЖ;
– рак молочной железы;
▪ относительные:
– доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
– полицитемия;
– ночное апноэ;
– неконтролируемая сердечная недостаточность;
– ПСА >4 нг/мл;
– гематокрит >50%.
Для лечения гипогонадизма используются различные виды препаратов Тс
[4, 9–11].
1.Наиболее распространенными лекарственными средствами, применяемыми для
компенсации недостаточности андрогенов, служат эфиры тестостерона
энантат или тестостерона ципионат, которые вводятся по 150–200 мг в/м 1
раз в 2 нед. или 75–100 мг в/м 1 раз в 7–10 дней. Контроль эффективности
такой терапии осуществляется в середине срока между 2 инъекциями.
2.Тестостерона ундеканоат для в/м инъекций. Препарат вводится в виде
масляного раствора глубоко в/м 1 раз в 12 нед. Контроль эффективности
терапии осуществляется не ранее чем через 30 нед. от начала,
непосредственно перед очередной инъекцией препарата.
3.Имплантаты тестостерона 100–600 мг каждые 3–6 мес.
4.Трансдермальный гель с тестостероном (1%), 5–10 г ежедневно.
5.Трансдермальные пластыри: 1–2 пластыря (5–10мг) ежедневно наклеиваются
на кожу. Контроль эффективности терапии осуществляется не ранее чем
через 3–12 ч после наклеивания пластыря.
6.Таблетки тестостерона ундеканоата и местеролон (аналог
дигидротестостерона) в настоящее время не назначаются из-за большой
кратности применения (не менее 3 р./сут), невозможности достижения
физиологической концентрации уровня Тс в крови, повышенного риска
гепатотоксичности.
7.Трансбуккальный тестостерон 30 мг 2 р./сут.
Главными проблемами при назначении ЗГТ препаратами Тс являются:
трудность достижения физиологической концентрации андрогенов в крови
современными средствами; гиперплазия простаты и активация латентных
очагов РПЖ; гепатотоксичность. Поэтому при лечении возрастного
гипогонадизма следует отдавать предпочтение препаратам короткого
действия, а не депо-препаратам длительного действия. Так как в процессе
лечения могут возникнуть противопоказания (РПЖ), то должна быть и
возможность быстрой отмены препарата, что нереально при использовании
пролонгированных инъекционных форм.
Литература
1. Дедов И.И., Калиниченко С.Ю. Андрогенный дефицит у мужчин. М.:
Практическая медицина, 2006. 240 с.
2. Testosterone Therapy in Adult Men with Androgen Deficiency Syndromes.
// An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2010.
3. Diver M.J. Clinical Scince Reviews Committee of the Association for
Clinical Biochemistry // Ann Clin Biochem. 2006 Jan. Vol. 43 (Pt 1). Р.
3–12.
4. Древаль А.Г. Эндокринология. Руководство для врачей. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2016. 544 с.
5. Fernández-Balsells M.M., Murad M.H., Lane M. et al. Clinical review
1: Adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic
review and meta-analysis // J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jun. Vol. 95
(6). Р. 2560–2575.
6. Xu Т., Holzapfel С., Dong Х. et al. Effects of smoking and smoking
cessation on human serum metabolite profile: results from the KORA
cohort study // BMC Medicine. 2013. Vol. 11. Р. 60.
7. Cunningham G.R., Toma S.M. Why Is Androgen Replacement in Males
Controversial? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96. Р. 38–52.
8. Рекомендации Европейской ассоциации урологии. Карманное руководство /
пер. с англ. под ред. М.И. Когана. М.: ООО «Стиль-К», 2007. 179 с.
9. Сегал A.C., Пушкарь Д.Ю., Юдовский С.О. Сравнительная характеристика
препаратов тестостерона для андрогенозаместительной терапии при мужском
гипогонадизме // Урология. 2006. № 3. С. 35–38.
10. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Лечение мужского гипогонадизма
препаратами тестостерона // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. №
26. С. 1932–1935.
11. Моргунов Л.Ю. Коррекция андрогенного дефицита у больных пожилого
возраста // Клиническая медицина. 2007. Т. 85. № 9. С. 17–21.

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос