Кесарево сечение (КС) является наиболее распространенной родоразрешающей
операцией во всем мире, частота ее продолжает расти и не имеет тенденции
к снижению. В России КС выполняют в 15–27% случаев, а в крупных
перинатальных центрах – до 40–50% [4, 5]. Вопросы оптимальной частоты КС
постоянно дискутируются акушерами-гинекологами и специалистами
здравоохранения. Достижения в области анестезиологии, антибактериальной
терапии, неонатологии создали условия для относительно безопасного
оперативного родоразрешения, однако это не означает, что следует
отказываться от естественных родов и переходить на оперативное
родоразрешение, выполнение которого должно производиться строго по
медицинским показаниям.

По данным отечественных авторов, оптимальная частота
КС в неспециализированных акушерских стационарах для снижения
перинатальной заболеваемости и смертности не должна быть ниже 16% [3].
Существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как
за рубежом, так и в нашей стране стало важным вопросом, т. к. стремление
решить все акушерские проблемы с помощью КС невозможно. Необходимо
отметить, что наиболее частыми показаниями к плановому абдоминальному
родоразрешению являются: рубец на матке после операции КС, в ряде
случаев являясь единственным показанием к повторному КС, неправильные
предлежания плода и анатомический узкий таз. В последнее время отмечено
возрастание доли КС как метода родоразрешения при недоношенной
беременности. Показано, что абдоминальное родоразрешение в интересах
плода оправданно при высоком перинатальном риске, наличии отягощенного
акушерского анамнеза и совокупности различных показаний [3, 4, 15].

Однако высокий процент абдоминального родоразрешения создает новую
проблему, т. к. увеличивается число женщин с рубцом на матке. Вместе
с тем, такая частота оперативного родоразрешения не устраивает ведущих
специалистов акушеров-гинекологов, т. к. КС, как и любая полостная
операция, сопряжено с возможными осложнениями как во время проведения
наркоза, самой операции, так и в послеоперационном периоде и является
наибольшим фактором риска материнской заболеваемости и смертности.
Учитывая это, врачами предпринимаются попытки проводить роды у женщин
с рубцом на матке через естественные родовые пути [2, 7, 17].

Накопленный опыт обосновывает возможность проведения у отдельных женщин
с рубцом на матке удачных самопроизвольных родов (СР) после операции КС,
безопасных как для матери, так и для плода. По данным различных авторов,
частота успешных СР после предыдущего КС колеблется от 60 до 85% [8, 12,
16, 19].

Первое сообщение об успешных вагинальных родах после КС сделано J. T.
Schell и соавт. в 1923 г. [14]: было описано удачное рождение 34 детей
у 23 женщин. В дальнейшем проводились исследования по оценке возможности
СР после предыдущего КС и выделению достоверных факторов риска разрыва
матки у данной категории пациенток.

Так, J. C. Rageth и соавт. [13] оценили исходы 17 613 естественных родов
после операции КС и 11 433 плановых повторных КС. Частота гистерэктомии
(ОШ 0,36; 95% ДИ 0,23–0,56), случаев воспалительных заболеваний
в послеродовом периоде (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,55–0,77) и тромбоэмболических
осложнений (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,34–0,78) была ниже в группе СР. Также
в группе успешных родов через естественные родовые пути была меньше
кровопотеря (OШ 0,50; 95% ДИ 0,3–0,9) и отмечено более быстрое
восстановление полноценной активности женщины в послеродовом периоде.
Влияние операции КС на последующие беременности было оценено на 16 938
случаях и показано увеличение частоты внематочной беременности,
предлежания и отслойки плаценты [6]. По данным B. Hook и соавт. [9],
повторное КС связано с увеличением риска предлежания (ОШ 1,59; 95%
ДИ 1,21–2,08) и вращения плаценты. При этом, в случае выбора женщиной
планового повторного КС, риск возникновения респираторного
дистресс-синдрома (РДС) у новорожденного возрастает в 2 раза (6% против 3%).

Данные метаанализа, проведенного E. L. Mozurkewich и соавт. [11],
выявили повышенный риск материнской смертности (1,71%) при вагинальных
родах после предыдущего КС, который был связан прежде всего с разрывом
матки как наиболее вероятным осложнением СР. Риск развития септических
состояний также был выше у женщин с СР (4,8%), но преимущественно
за счет неудачных родов и выполнения экстренной повторной операции КС.
В группе женщин с плановым повторным КС чаще возникали респираторные
проблемы у новорожденных.

Как известно, исход последующих беременностей и родов зависит
от полноценного заживления тканей матки после КС, что обеспечивает
формирование состоятельного рубца. Неполноценное заживление тканей
с формированием грубого соединительнотканного рубца на матке возможно
заподозрить при выяснении анамнестических данных, наиболее важными
из которых являются: показания к КС, исходный соматический статус,
особенности операции КС, осложнения в послеоперационном периоде, а также
перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства
после абдоминального родоразрешения, репродуктивная функция
в последующем. Достоверно показано, что послеродовой эндометрит является
основной причиной формирования неполноценного рубца на матке после
КС [1, 4, 16].

На этапе подготовки к следующей беременности врачи амбулаторного звена
должны знать полную информацию относительно характера предыдущего
абдоминального родоразрешения с целью своевременной диагностики
состояния рубца на матке. Информативными методами определения состояния
рубца после КС у небеременной женщины считают гистероскопию и УЗИ [1, 5].

Гистероскопия проводится на 4-5-й день менструального цикла, когда
функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий
базальный слой видна подлежащая ткань. Несостоятельный рубец
характеризуется участками втяжения или утолщения в нижнем маточном
сегменте. Белесоватый цвет ткани, отсутствие сосудов свидетельствуют
о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения —
об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации.
Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани
служат признаком его анатомической и морфологической полноценности.
К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят:
неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря,
истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное
количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). При помощи
допплерометрии и трехмерной реконструкции изображения можно оценить
гемодинамику в рубце (развитие сосудистой сети). Полученные результаты
дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке учитывают
при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности,
ее ведения и родоразрешения. По зарубежным данным, толщина миометрия
в нижнем маточном сегменте в области предполагаемого рубца на матке
более 3,5 мм является одним из критериев возможности ведения СР [13].

Для составления более достоверного прогноза течения родов у пациенток
с КС в анамнезе желательно знать следующие факты, касающиеся предыдущей
беременности:

• причины выполнения первой операции;

• срок беременности, при котором было произведено первое КС;

• течение послеоперационного периода и его осложнения;

• данные о генеративной функции после операции (количество
беременностей, их исходы);

• промежуток времени, прошедший от момента КС до наступления последующей
беременности;

• оперативные вмешательства на матке в период после КС.

Достаточно часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших
малое КС или КС с корпоральным разрезом [1, 2, 15]. Более высокий риск
разрыва матки при СР имеют женщины с двумя и более КС в анамнезе,
индукцией родов, использованием простагландинов, коротким промежутком
между беременностями, инфекционными осложнениями при предыдущем КС [8,
12, 18].

На основании данных проведенных исследований были выделены следующие
противопоказания к СР после КС:

• предыдущее корпоральное КС или якорный разрез на матке;

• предшествующий разрыв матки;

• любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути;

• отказ пациентки.

К относительным противопоказаниям относят наличие у женщины более одного
рубца на матке, неизвестный тип разреза на матке (в случаях, где большая
вероятность вертикального), тазовое предлежание плода и многоплодную
беременность, но в каждом случае вопрос о ведении родов решается
индивидуально.

Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что все пациентки с рубцом
на матке после КС должны получать исчерпывающую информацию о возможности
родов через естественные родовые пути после соответствующего обсуждения
материнских и перинатальных рисков и преимуществ, что поможет принять
осознанное решение в выборе метода родоразрешения. Важной составляющей
плана родов у данных беременных должно быть информированное согласие
с надлежащей документацией. СР после КС всегда ассоциированы с риском
разрыва матки, хоть и небольшим, и ни при каких обстоятельствах
благоприятный исход не может быть полностью гарантирован. Женщина также
должна знать, что каждое последующее КС — операция особой сложности
и более высокого риска, которая увеличивает риск материнской
заболеваемости и смертности. После повторного КС чаще имеют место РДС
и снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость включения
их в группу риска по развитию осложнений в неонатальном периоде и более
тщательного наблюдения врачами (табл. 1) [7, 10, 16, 19].

Большой интерес представляет изучение прогностических (благоприятных
и неблагоприятных) факторов, определяющих успешность СР после
предыдущего КС. По мнению ряда авторов, благоприятным для СР является
наличие в анамнезе естественных родов до абдоминального родоразрешения
и выполнение КС при достаточном раскрытии шейки матки. Неблагоприятными
факторами в возможности родов после КС являются следующие
анамнестические данные: клинически узкий таз, аномалии родовой
деятельности, длительный безводный промежуток, преэклампсия, предлежание
и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также
ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания.

Эксперты Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG)
на основании анализа проведенных исследований выявили достоверные
предикторы, повышающие или снижающие успех естественных родов после
предыдущего КС [8, 16, 19] (табл. 2).

СР могут быть предложены беременной в любом специализированном
акушерском стационаре, где имеются условия для выполнения экстренного
оперативного вмешательства. Согласно стандартам ACOG, приемлемым
считается выполнение экстренной лапаротомии в течение 15–30 мин.
от появления показаний [19].

Начало СР после КС может быть самопроизвольным или программированным.
Ведение родов у пациентки с рубцом на матке после КС должно проходить
при надлежащем мониторинге за показателями состояния плода
и гемодинамикой роженицы с регулярной оценкой особенностей течения родов
и ведением партограммы. Показано, что затяжные роды или аномалии родовой
деятельности ассоциируются с повышенным риском разрыва матки. Во время
родов эпидуральная анальгезия не является противопоказанием. У всех
женщин рекомендован непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием
плода, т. к. часто единственным признаком начинающегося разрыва матки
может быть ухудшение состояния плода, выражающееся в появлении
децелераций на кривой кардиотокографии, возникающих внезапно
и не связанных с маточными сокращениями [2, 17].

Индукция родов путем амниотомии или родовозбуждение окситоцином
увеличивают риск разрыва матки, однако не являются противопоказаниями
при СР после КС, но в каждом случае вопрос должен решаться
индивидуально. Использование простагландинов с целью индукции родов
противопоказано в связи с высокой опасностью осложнений (разрыв матки)
по сравнению с окситоцином, однако есть отдельные сообщения об успешном
применении простагландинов для интравагинального введения с целью
родовозбуждения у пациенток с «недостаточно зрелой» шейкой матки [2].
Родостимуляция у пациенток с рубцом на матке после
КС не противопоказана, но риск разрыва матки по рубцу выше, в отличие
от рожениц с рубцом на матке после КС без родостимуляции (до 1,8% —
расхождение, не требующее лечения, менее 0,5% — разрыв матки) [15, 19].

Третий период родов должен проводиться активно, ручное обследование
стенок полости послеродовой матки выполняется по акушерским показаниям,
однако появление признаков разрыва матки возможно через значительный
интервал времени после родоразрешения, в связи с этим рекомендуется УЗИ
послеродовой матки непосредственно после родов и в динамике на 1-е и 3-и
сут, далее — по показаниям [1, 7].

Нарушение целостности матки, являющееся самым тяжелым осложнением
СР после предыдущего КС, может характеризоваться как полным разрывом
миометрия с возможной экструзией частей тела плода в брюшную полость,
так и линейным разрывом всех его слоев. Как было отмечено выше,
единственным признаком начинающегося разрыва матки может быть
патологический характер кардиотокограммы. Другие клинические признаки
включают: прекращение родовой деятельности, боль в брюшной полости,
появление кровянистых выделений из половых путей, тошноты, рвоты,
тахикардии. Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении
КС либо лапаротомии после самопроизвольного родоразрешения. Объем
оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве
матки только в области рубца после извлечения плода возможно проведение
реконструктивной операции в объеме иссечения рубца и восстановления
матки, а при разрыве матки, осложненном образованием интралигаментарных
гематом, производят ее экстирпацию.

Учитывая вышесказанное, сегодня ни один рубец на матке не может
считаться абсолютно полноценным, поэтому нельзя быть твердо уверенным
в успешном исходе родов через естественные родовые пути при наличии
рубца на матке ни для матери, ни для плода. Тем не менее, накопленный
акушерами опыт позволил выделить ряд вышеперечисленных условий, таких
как: предыдущее КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте,
неосложненное течение операции и послеоперационного периода, отсутствие
при данной беременности осложнений, являвшихся показаниями к первой
операции, головное предлежание плода, соответствие размеров плода
размерам таза, расположение плаценты вне зоны рубца, отсутствие
признаков неполноценности рубца, при наличии которых роды через
естественные родовые пути после КС становятся возможными. Объективная
оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время
гестации, скрининговое обследование при беременности, тщательный отбор
беременных для ведения родов через естественные родовые пути,
кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе родов
и своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки
являются залогом успешного родоразрешения через естественные родовые
пути после КС в анамнезе.

Таблица 1. Сравнительный анализ повторного кесарева сечения и
самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения

Таблица 2. Предикторы, влияющие на возможность самопроизвольных родов
после кесарева сечения
Литература

1. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А. и др. Современные методы
диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева
сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. № 1. С. 73–77.
2. Габидуллина Р.И., Шамсутдинова Л.Г. К вопросу о применении
простагландина Е2 у беременных с рубцом на матке после кесарева
сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. № 2. С. 48–52.
3. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др. Кесарево сечение
в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. 2007. № 2. С. 3–8.
4. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. и др. Неотложные состояния в
акушерстве: руководство для врачей (библиотека врача-специалиста).
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 784 с.
5. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Белоусова В.С. Возможно ли снизить
частоту кесарева сечения? // Вопросы гинекологии, акушерства и
перинатологии. 2013. № 12 (3). С. 5–11.
6. Gilliam M., Rosenberg D., Davis D. The likelihood of placenta previa
with greater number of Cesarean deliveries and higher parity //
Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 99. P. 976–980.
7. Guise J.M., Denman M.A., Emeis C. Vaginal birth after cesarean: new
insights on maternal and neonatal outcomes // Obstet. Gynecol. 2010.
Vol. 115(6). P. 1267–1278.
8. Hill J.B., Ammons A., Chauhan S.P. Vaginal birth after cesarean
delivery: comparison of ACOG practice bulletin with other national
guidelines // Clin. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 55(4). P. 969–977.
9. Hook B., Kiwi R., Amini S.B. et al. Neonatal morbidity after
elective repeat Cesarean section and trial of labor // Pediatrics.
1997. Vol. 100. P. 348–353.
10. Madi J.M., Deon J., Rombaldi R.L. et al. Impact of vaginal delivery
after a previous cesarean section on perinatal outcomes // Rev.
Bras. Ginecol. Obstet. 2013. Vol. 35(11). P. 516–522.
11. Mozurkewich E.L., Hutton E.K. Elective repeat Cesarean delivery
versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from 1989
to 1999 // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183. P. 1187–1197.
12. Ogbonmwan S.E., Miller V., Ogbonmwan D.E., Akinsola A.A. Review of
vaginal birth after primary caesarean section without prostaglandin
induction and or syntocinon augmentation in labour // J. Matern.
Fetal. Neonatal. Med. 2010. Vol. 23(4). P. 281–285.
13. Rageth J.C., Juzi C., Grossenbacher H. Delivery after previous
Cesarean: a risk evaluation // Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 93. P.
332–337.
14. Schell J.T. Once a Cesarean always a Cesarean? // N. Y. Med. J.
1923. P. 637.
15. Sentilhes L., Vayssiere C., Beucher G. et al.. Delivery for women
with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the
French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF) // Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 170(1). P. 25–32.
16. Spong C.Y., Landon M.B., Gilbert S. et al. Risk of uterine rupture
and adverse perinatal outcome at term after cesarean delivery //
Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 110(4). P. 801–817.
17. Studsgaard A., Skorstengaard M., Glavind J. et al. Trial of labor
compared to repeat cesarean section in women with no other risk
factors than a prior cesarean delivery // Acta Obstet. Gynecol.
Scand. 2013. Vol. 92(11). P. 1256–1263.
18. Tahseen S., Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections
(VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and
adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third)
caesarean sections // BJOG. 2010. Vol. 117(1). P. 5–19.
19. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Committee Opinion
No. 115. American College of Obstetricians and Gynecologists //
Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 116. P. 450–463.