Влияние оперативного лечения яичников на результаты индукции…….
суперовуляции в программе вспомогательных репродуктивных технологий

Бесплодный брак является важной медико-социальной проблемой современного
общества, потому что, как и раньше, сопровождается социальным,
психологическим и физическим неблагополучием.

Частота бесплодия, по данным многих авторов, составляет 10–15%.
Последние три десятилетия в лечении бесплодия используется метод
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и связанные с ним программы
и методы, которые получили название вспомогательных репродуктивных
технологий (ВРТ). Частота наступления беременности при применении ВРТ,
по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30–40%. Успех
при использовании программ ВРТ определяется результатами проведения
каждого из этапов базовой программы ЭКО.

Признано, что эффективность программы ЭКО возрастает с увеличением числа
аспирированных преовуляторных ооцитов, полученных в процессе индукции
суперовуляции, для достижения которой используют различные схемы.
Частота наступления беременности выше в тех случаях, когда при пункции
фолликулов удается аспирировать более 5 яйцеклеток. Вероятно, это
связано с возможностью выбора для переноса в полость матки сразу
нескольких качественных эмбрионов. По данным R. Edwards, при переносе
одного эмбриона частота наступления беременности на перенос составила
15%, двух — 23%, трех и более — свыше 30%.

Существуют группы больных, у которых даже при использовании самых
современных схем стимуляции суперовуляции не удается добиться роста
необходимого числа фолликулов. По литературным данным, самым
распространенным фактором, негативно влияющим на ответ яичников
в процессе гонадотропной стимуляции, является возраст женщин старше 35
лет. К наиболее часто встречающимся факторам, приводящим
к недостаточному ответу яичников, относятся также эндометриоз IV стадии,
длительное бесплодие, курение, наличие антител к различным эндокринным
органам. В последние годы возросло количество оперативных вмешательств
на яичниках, как в гинекологической, так и в общехирургической практике;
число пациенток, перенесших операции на яичниках по различным
показаниям, постоянно растет. В связи с этим становится актуальным
вопрос о функциональных возможностях оперированных яичников,
их способности реагировать на экзогенную стимулирующую терапию.

Широкое распространение в гинекологической практике эта операция
получила для лечения синдрома склерокистозных яичников после публикаций
С. К. Лесного в 1928 г., Штейна и Левенталя в 1935 г. В связи
со сложившимися в 1930-е гг. представлениями о том, что яичник обладает
большой регенераторной способностью, может принимать прежнюю форму
и величину без образования рубцовой ткани и сохранять свою функцию даже
после удаления 5/6 частей его объема считалось допустимым на практике
удаление значительной (2/3-¾) части яичника с оставлением его тканей
только в области ворот. В дальнейшем, особенно в последнее десятилетие,
после внедрения в клинику лапароскопии, было разработано около десятка
различных вариантов оперативных вмешательств на яичниках. Однако в ряде
исследований было показано, что хирургическая травма яичника не является
такой безобидной, как считалось ранее. По данным Э. А. Алиевой, в 17,6%
случаев после клиновидной резекции яичников была обнаружена фиброзная
атрофия одного или обоих яичников. Nargund и соавт. наблюдали снижение
числа развивающихся фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции при
экстракорпоральном оплодотворении в группе больных, перенесших операции
на яичниках, причем рассматривался наименее травматичный вид операции —
консервативная цистэктомия.

Цель: изучить результаты индукции суперовуляции у женщин с резекцией
яичников в анамнезе.

Материалы и методы исследования: нами была изучена группа больных (121
пациентка), проходивших лечение методом ЭКО в период с 2005 по 2012 г.
в центре ЭКО Центральной клиники г. Баку (Азербайджан). Из обследуемых
женщин в анамнезе имели резекцию одного яичника — 34, двух яичников — 87
женщин. На этапе подготовки к программе ЭКО супружеским парам было
проведено стандартное обследование, включающее общий осмотр, УЗИ, оценку
инфекционного и эндокринного статуса. Состояние репродуктивной системы
супругов оценивалось гинекологом и андрологом. Дополнительные методы
исследования включали кольпоскопию, гистероскопию, лапароскопию, осмотр
молочных желез. Для больных, перенесших оперативные вмешательства,
обязательным являлось представление выписки с описанием объема
произведенной операции и результата гистологического исследования
удаленных тканей. Всем пациенткам индукция суперовуляции проводилась
с использованием человеческого менопаузального гонадотропина
(менотропина) по антагонист-протоколу. Критерием для оценки качества
ответа яичников служило количество преовуляторных фолликулов, полученных
в результате стимуляции. Недостаточным ответом считалось развитие менее
4-х фолликулов. Статистическая обработка полученных результов
проводилась с использованием общепринятых методов параметрической
и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий
применялся t-критерий Стьюдента. При сравнении частотных величин
пользовались критерием Х2 (Пирсона), биноминальным тестом и точным
методом Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической
гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования: возраст женщин, включенных в настоящее
исследование, колебался от 18 до 44 лет. В возрасте до 35 лет были 103
пациентки, старше 35 лет — 18 пациенток. Менструальную функцию женщин
оценивали по таким параметрам, как возраст наступления менархе, время
становления регулярного цикла, продолжительность цикла, длительность
менструации, жалобы. Возраст наступления менархе у пациенток,
проходивших программы ВРТ, колебался от 10 до 16 лет. Средний возраст
начала менструации составлял 12,8±0,13 лет. У подавляющего числа
пациенток (в 76,7%) отмечался нерегулярный менструальный цикл.
Альгодисменорея отмечалась среди 26% женщин. Длительность бесплодия
у обследованных пациенток в среднем составила 7,65±0,39 года. Первичное
бесплодие было диагностировано у 82-х, а вторичное — у 39 пациенток.
Оценка эндокринного статуса всех обследуемых женщин базировалась
на исследованиях содержания в периферической крови концентрата
гонадотропных гормонов: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон),
ЛГ (лютеинизирующий гормон) и основных гормонов яичников — эстрадиола
(Е2) и прогестерона, которые определяли в ранней фолликулярной фазе
(на 2-3-й день менструального цикла), гормонов щитовидной железы: ТТГ
(тиреотропный гормон), свободного Т4 (тироксин свободный) и Т3
(трийодтиронин свободный), анти-ТТГ, анти-ТРО (антитела
к тиреопероксидазе), а также пролактина.

Все исследуемые женщины имели в анамнезе оперативные вмешательства
на яичниках. Показания к операции были следующие: поликистоз яичников —
43 (35,6%), фолликулярная киста — 23 (19,0%), эндометриоз яичников — 16
(13,2%), киста желтого тела — 21(2,5%), апоплексия яичника — 3 (2,5%)
пациентки, по невыясненным причинам резекция яичников была проведена 15
(12,4%) пациенткам. Всем женщинам стимуляцию суперовуляции начинали
со 2-3-го дня менструации. В эти дни в крови определяли базальный
уровень прогестерона и эстрадиола. Мониторинг роста фолликулов проводили
с помощью ультразвуковой фолликулометрии и определения в периферической
крови титра эстрадиола. Для овуляции использовали хорионический
гонадотропин (Pregnyl) в дозе 10 000 единиц. Забор яйцеклетки проводили
через 35 ч после введения хорионического гонадотропина. Недостаточный
ответ яичников на индукцию суперовуляции наблюдался у 85 (70,2%)
пациенток и в среднем составил 1,9±0,5 фолликулов. Достаточный в рамках
требований программы ЭКО ответ яичников (8,9±0,6 фолликулов) был только
у 36 (29,8%) пациенток.

Анализ характера ответа яичников на индукцию суперовуляции в зависимости
от показаний к резекции яичников (табл. 1) позволил установить, что
соотношение в группе больных с недостаточным ответом к достаточному
составило 13:3, в группах с фолликулярной кистой и кистой желтого тела —
22:1 и 15:6 соответственно. Распределение этих групп среди больных,
перенесших операцию по поводу поликистоза яичников, было 20:23.
Сравнительный анализ ответа оперированного и неоперированного яичника
на гонадотропную стимуляцию показал достоверные различия. Среднее число
фолликулов в оперированных яичниках составило 1,3±0,1, в то время как
в интактных яичниках было 5,0±0,6 (р<0,01). Анализ характера ответа яичников на гонадотропную стимуляцию в группе женщин с резецированными яичниками в возрасте от 35 лет (102 пациентки) показал, что недостаточный ответ имел место у 69 (67,7%), а достаточный — у 33 (32,3%) пациенток. Причем у 25 (75,8%) из них на момент проведения индукции суперовуляции в яичниках имелись признаки поликистозных изменений. Таким образом, резекция яичников в анамнезе является фактором, отрицательно сказывающимся на результатах индукции суперовуляции в программе ЭКО и приводящим к выраженному снижению фолликулярного резерва. Таблица 1. Распределение больных по характеру ответа яичников на индукцию суперовуляции в зависимости от объема оперативного вмешательства и показаний к операции Литература 1. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Фанченко И.Д. и др. Декапептил-депо и декапептил – дейли в реализации программы экстракорпорального оплодотворения // Проблемы репродукции. 1996. № 4. С. 35–38. 2. Андерсон Дж., Беркович Р., Боэнте М. и др. Гинекология по Э. Новаку: пер. с англ. М.: Практика, 2002. 896 с. 3. Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичева Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия: вспомогательные репродуктивные технологии: руководство. М., 2005. 592 с. 4. David K. Gardner. In vitro fertilization, 2007. 5. Chetkonski R.S., Rode B.A. The effect of pituitary suppression and the women’s age on embryo viability and uterine receptivity // Fert. Ster. 1991. Vol. 56, № 12. Р. 1095–1103. 6. Liang S.-J., Hsu C.-S., Tzug G.-H. Chem Klinikal and biochemical presentation of polycystic ovary syndrome in women between the ages of 20 and 40 // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26, № 12. P. 3443–3450. 7. Landfeldt E., Jablonavska B., Norlander E. et al. Patient preferences for characteristics differentiating ovarian stimulation treatments // Human Reprod. 2012. Vol. 27, № 3. Р. 760–770.