Влияние оперативного лечения яичников на результаты индукции…….

Влияние оперативного лечения яичников на результаты индукции…….
суперовуляции в программе вспомогательных репродуктивных технологий

Бесплодный брак является важной медико-социальной проблемой современного
общества, потому что, как и раньше, сопровождается социальным,
психологическим и физическим неблагополучием.

Частота бесплодия, по данным многих авторов, составляет 10–15%.
Последние три десятилетия в лечении бесплодия используется метод
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и связанные с ним программы
и методы, которые получили название вспомогательных репродуктивных
технологий (ВРТ). Частота наступления беременности при применении ВРТ,
по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30–40%. Успех
при использовании программ ВРТ определяется результатами проведения
каждого из этапов базовой программы ЭКО.

Признано, что эффективность программы ЭКО возрастает с увеличением числа
аспирированных преовуляторных ооцитов, полученных в процессе индукции
суперовуляции, для достижения которой используют различные схемы.
Частота наступления беременности выше в тех случаях, когда при пункции
фолликулов удается аспирировать более 5 яйцеклеток. Вероятно, это
связано с возможностью выбора для переноса в полость матки сразу
нескольких качественных эмбрионов. По данным R. Edwards, при переносе
одного эмбриона частота наступления беременности на перенос составила
15%, двух — 23%, трех и более — свыше 30%.

Существуют группы больных, у которых даже при использовании самых
современных схем стимуляции суперовуляции не удается добиться роста
необходимого числа фолликулов. По литературным данным, самым
распространенным фактором, негативно влияющим на ответ яичников
в процессе гонадотропной стимуляции, является возраст женщин старше 35
лет. К наиболее часто встречающимся факторам, приводящим
к недостаточному ответу яичников, относятся также эндометриоз IV стадии,
длительное бесплодие, курение, наличие антител к различным эндокринным
органам. В последние годы возросло количество оперативных вмешательств
на яичниках, как в гинекологической, так и в общехирургической практике;
число пациенток, перенесших операции на яичниках по различным
показаниям, постоянно растет. В связи с этим становится актуальным
вопрос о функциональных возможностях оперированных яичников,
их способности реагировать на экзогенную стимулирующую терапию.

Широкое распространение в гинекологической практике эта операция
получила для лечения синдрома склерокистозных яичников после публикаций
С. К. Лесного в 1928 г., Штейна и Левенталя в 1935 г. В связи
со сложившимися в 1930-е гг. представлениями о том, что яичник обладает
большой регенераторной способностью, может принимать прежнюю форму
и величину без образования рубцовой ткани и сохранять свою функцию даже
после удаления 5/6 частей его объема считалось допустимым на практике
удаление значительной (2/3-¾) части яичника с оставлением его тканей
только в области ворот. В дальнейшем, особенно в последнее десятилетие,
после внедрения в клинику лапароскопии, было разработано около десятка
различных вариантов оперативных вмешательств на яичниках. Однако в ряде
исследований было показано, что хирургическая травма яичника не является
такой безобидной, как считалось ранее. По данным Э. А. Алиевой, в 17,6%
случаев после клиновидной резекции яичников была обнаружена фиброзная
атрофия одного или обоих яичников. Nargund и соавт. наблюдали снижение
числа развивающихся фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции при
экстракорпоральном оплодотворении в группе больных, перенесших операции
на яичниках, причем рассматривался наименее травматичный вид операции —
консервативная цистэктомия.

Цель: изучить результаты индукции суперовуляции у женщин с резекцией
яичников в анамнезе.

Материалы и методы исследования: нами была изучена группа больных (121
пациентка), проходивших лечение методом ЭКО в период с 2005 по 2012 г.
в центре ЭКО Центральной клиники г. Баку (Азербайджан). Из обследуемых
женщин в анамнезе имели резекцию одного яичника — 34, двух яичников — 87
женщин. На этапе подготовки к программе ЭКО супружеским парам было
проведено стандартное обследование, включающее общий осмотр, УЗИ, оценку
инфекционного и эндокринного статуса. Состояние репродуктивной системы
супругов оценивалось гинекологом и андрологом. Дополнительные методы
исследования включали кольпоскопию, гистероскопию, лапароскопию, осмотр
молочных желез. Для больных, перенесших оперативные вмешательства,
обязательным являлось представление выписки с описанием объема
произведенной операции и результата гистологического исследования
удаленных тканей. Всем пациенткам индукция суперовуляции проводилась
с использованием человеческого менопаузального гонадотропина
(менотропина) по антагонист-протоколу. Критерием для оценки качества
ответа яичников служило количество преовуляторных фолликулов, полученных
в результате стимуляции. Недостаточным ответом считалось развитие менее
4-х фолликулов. Статистическая обработка полученных результов
проводилась с использованием общепринятых методов параметрической
и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий
применялся t-критерий Стьюдента. При сравнении частотных величин
пользовались критерием Х2 (Пирсона), биноминальным тестом и точным
методом Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической
гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования: возраст женщин, включенных в настоящее
исследование, колебался от 18 до 44 лет. В возрасте до 35 лет были 103
пациентки, старше 35 лет — 18 пациенток. Менструальную функцию женщин
оценивали по таким параметрам, как возраст наступления менархе, время
становления регулярного цикла, продолжительность цикла, длительность
менструации, жалобы. Возраст наступления менархе у пациенток,
проходивших программы ВРТ, колебался от 10 до 16 лет. Средний возраст
начала менструации составлял 12,8±0,13 лет. У подавляющего числа
пациенток (в 76,7%) отмечался нерегулярный менструальный цикл.
Альгодисменорея отмечалась среди 26% женщин. Длительность бесплодия
у обследованных пациенток в среднем составила 7,65±0,39 года. Первичное
бесплодие было диагностировано у 82-х, а вторичное — у 39 пациенток.
Оценка эндокринного статуса всех обследуемых женщин базировалась
на исследованиях содержания в периферической крови концентрата
гонадотропных гормонов: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон),
ЛГ (лютеинизирующий гормон) и основных гормонов яичников — эстрадиола
(Е2) и прогестерона, которые определяли в ранней фолликулярной фазе
(на 2-3-й день менструального цикла), гормонов щитовидной железы: ТТГ
(тиреотропный гормон), свободного Т4 (тироксин свободный) и Т3
(трийодтиронин свободный), анти-ТТГ, анти-ТРО (антитела
к тиреопероксидазе), а также пролактина.

Все исследуемые женщины имели в анамнезе оперативные вмешательства
на яичниках. Показания к операции были следующие: поликистоз яичников —
43 (35,6%), фолликулярная киста — 23 (19,0%), эндометриоз яичников — 16
(13,2%), киста желтого тела — 21(2,5%), апоплексия яичника — 3 (2,5%)
пациентки, по невыясненным причинам резекция яичников была проведена 15
(12,4%) пациенткам. Всем женщинам стимуляцию суперовуляции начинали
со 2-3-го дня менструации. В эти дни в крови определяли базальный
уровень прогестерона и эстрадиола. Мониторинг роста фолликулов проводили
с помощью ультразвуковой фолликулометрии и определения в периферической
крови титра эстрадиола. Для овуляции использовали хорионический
гонадотропин (Pregnyl) в дозе 10 000 единиц. Забор яйцеклетки проводили
через 35 ч после введения хорионического гонадотропина. Недостаточный
ответ яичников на индукцию суперовуляции наблюдался у 85 (70,2%)
пациенток и в среднем составил 1,9±0,5 фолликулов. Достаточный в рамках
требований программы ЭКО ответ яичников (8,9±0,6 фолликулов) был только
у 36 (29,8%) пациенток.

Анализ характера ответа яичников на индукцию суперовуляции в зависимости
от показаний к резекции яичников (табл. 1) позволил установить, что
соотношение в группе больных с недостаточным ответом к достаточному
составило 13:3, в группах с фолликулярной кистой и кистой желтого тела —
22:1 и 15:6 соответственно. Распределение этих групп среди больных,
перенесших операцию по поводу поликистоза яичников, было 20:23.
Сравнительный анализ ответа оперированного и неоперированного яичника
на гонадотропную стимуляцию показал достоверные различия. Среднее число
фолликулов в оперированных яичниках составило 1,3±0,1, в то время как
в интактных яичниках было 5,0±0,6 (р<0,01). Анализ характера ответа яичников на гонадотропную стимуляцию в группе женщин с резецированными яичниками в возрасте от 35 лет (102 пациентки) показал, что недостаточный ответ имел место у 69 (67,7%), а достаточный — у 33 (32,3%) пациенток. Причем у 25 (75,8%) из них на момент проведения индукции суперовуляции в яичниках имелись признаки поликистозных изменений. Таким образом, резекция яичников в анамнезе является фактором, отрицательно сказывающимся на результатах индукции суперовуляции в программе ЭКО и приводящим к выраженному снижению фолликулярного резерва. Таблица 1. Распределение больных по характеру ответа яичников на индукцию суперовуляции в зависимости от объема оперативного вмешательства и показаний к операции Литература 1. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Фанченко И.Д. и др. Декапептил-депо и декапептил – дейли в реализации программы экстракорпорального оплодотворения // Проблемы репродукции. 1996. № 4. С. 35–38. 2. Андерсон Дж., Беркович Р., Боэнте М. и др. Гинекология по Э. Новаку: пер. с англ. М.: Практика, 2002. 896 с. 3. Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичева Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия: вспомогательные репродуктивные технологии: руководство. М., 2005. 592 с. 4. David K. Gardner. In vitro fertilization, 2007. 5. Chetkonski R.S., Rode B.A. The effect of pituitary suppression and the women’s age on embryo viability and uterine receptivity // Fert. Ster. 1991. Vol. 56, № 12. Р. 1095–1103. 6. Liang S.-J., Hsu C.-S., Tzug G.-H. Chem Klinikal and biochemical presentation of polycystic ovary syndrome in women between the ages of 20 and 40 // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26, № 12. P. 3443–3450. 7. Landfeldt E., Jablonavska B., Norlander E. et al. Patient preferences for characteristics differentiating ovarian stimulation treatments // Human Reprod. 2012. Vol. 27, № 3. Р. 760–770.

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос