/Ан. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор /
ММА им. И. М. Сеченова, Москва *
Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В при болях
пришел из практики. С 1950 года во многих странах мира их стали
рассматривать как анальгетики [1, 7, 8, 13]. Хорошо известно, что
витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют
на процессы в нервной системе. У нас в стране витамины группы В
применяются очень широко. Особенно популярны инъекции как отдельных
витаминов (В1, В6, В12), так и их комбинаций. Клинический опыт
показывает, что парентеральное использование тиамина (В1), пиридоксина
(В6) и цианокобаламина (В12) хорошо купирует боль, нормализует
рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при
болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой
группы в комбинации с другими препаратами. Популярность витаминов группы
В связана и с другими аспектами. В работе с пациентами, страдающими
болями, нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями.
Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии. Применение
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) нередко отвергается
самими больными из-за побочных эффектов, главным образом со стороны
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Во-вторых, при неэффективности
какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты
нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также, как
правило, повышает стоимость лечения. В-третьих, у многих пациентов
существуют противопоказания к проведению различных обезболивающих
физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые
процедуры и т. д.). Часто они из-за боли не могут выйти из дома, и,
соответственно, проведение каких-либо процедур вне дома исключается.
Кроме того, не всегда удается провести необходимые мышечные или
эпидуральные блокады из-за отсутствия соответствующих условий или
специалистов.
В настоящее время опубликовано более 100 исследований, показавших
клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с
болевыми синдромами [1, 5, 7, 8, 15, 18, 24, 28]. При этом остаются не
до конца изученными ряд вопросов. Обладают ли витамины группы В
анальгетическими свойствами? Каков механизм действия? Насколько
безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП при
болях? Является ли такое комбинированное лечение более эффективным, чем
монотерапия? Насколько витамины группы В эффективны в лечении боли в
спине? Пока убедительных научных данных, доказывающих, что уменьшение
боли связано с конкретными анальгетическими свойствами именно витаминных
препаратов, немного. Однако уже проведено несколько специальных
клинических и экспериментальных исследований по изучению витаминов
группы В как потенциальных анальгетиков при различных болевых синдромах
[5, 12–14, 17, 18, 19, 25].
*Клинические исследования *
*Витамин B12 (цианокобаламин) *
С 1950 года витамин В12 стал рассматриваться во многих странах как
анальгетик. Из 94 исследований витамина В12 при болях только в одном не
было показано положительного результата. Но все эти работы не
соответствовали современным требованиям по проведению исследований [7].
В 2000 году было проведено первое рандомизированное контрольное
исследование внутримышечных инъекций витамина В12 при хронических болях
в спине. На материале 60 больных в возрасте от 18 до 65 лет показано
достоверное уменьшение боли и улучшение двигательных функций [18]. В
другом исследовании проводилось сравнение эффективности витамина В12 с
антидепрессантом нортриптилином в лечении нейропатической боли у 100
пациентов с диабетической полиневропатией. Было отмечено достоверное
снижение боли по ВАШ на 3,66 балла в группе, получавшей инъекции
витамина В12, по сравнению с группой, получавшей нортриптилин
(уменьшение боли на 0,84 балла по ВАШ). Достоверно отмечалось уменьшение
парестезий, ощущения жжения и зябкости [27].
*Витамин В1 (тиамин) *
По данным большого мета-анализа 13 рандомизированных исследований
тиамина при диабетической и/или алкогольной полиневропатии (741
пациент), проведенных за период 1966–2005 годов, делается вывод о том,
что большие дозы этого витамина могут дать кратковременное уменьшение
интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной
чувствительности. Подчеркивается хорошая переносимость витамина В1.
Авторы указывают на слабую доказательную базу и необходимость новых
исследований в этом направлении [3].
*Витамин В6 (пиридоксин) *
Витамин В6 наиболее часто используется в лечении боли при туннельных
синдромах. Из 14 исследований пиридоксина при синдроме запястного канала
в восьми из них получен положительный результат, в других — либо
отсутствие эффекта, либо недоказуемый эффект [4]. Однако следует
заметить, что пиридоксин в больших дозах может вызывать токсический
эффект. В настоящее время для лечения синдрома запястного канала
безопасной считается доза 200 мг/сут. При более высокой суточной дозе
рекомендуется проводить контроль его концентрации в крови. Риск
токсических эффектов (сенсорная невропатия) возникает при суточной дозе
выше 500 мг. В лечении синдрома запястного канала рекомендуют сочетать
витамин В6 с НПВП в течение 3 месяцев [21].
*Комплекс витаминов В *
Во многих работах подчеркивается, что при лечении боли комбинация
витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из
этих витаминов [1, 8, 20, 24, 30].
Специальное рандомизированное двойное слепое исследование было посвящено
изучению эффективности комбинированного витаминного препарата Нейробион
(В1 – 100 мг, В6 — 200 мг, В12 — 200 мкг) в профилактике рецидивов при
болях в спине. Препарат применялся по 1 таблетке 3 раза в день. По
протоколу исследования после окончания терапии острой фазы (не
превышающей 3 недели) пациентам проводилось профилактическое лечение в
течение 6 месяцев. При проведении исследования под наблюдением
находилось 59 пациентов, 30 из которых получали Нейробион, а 29 —
плацебо. В результате было показано, что, несмотря на то, что число
пациентов с выраженной болью возросло в обеих группах, при лечении
Нейробионом также увеличилось число пациентов без болевого синдрома. Что
касается частоты болей, то в группе, получавшей Нейробион, было отмечено
достоверно большее число случаев отсутствия боли на протяжении курса
наблюдения [24].
Эффективность комбинированного препарата Нейробион для парентерального
введения (В1 — 200 мг, В6 — 200 мг, В12 — 1 мг) изучалась с помощью
ретроспективного анализа 1082 пациентов с различными болевыми синдромами
[20]. Оценка имеющихся данных позволила констатировать, что вне
зависимости от диагноза 481 пациент получал лечение Нейробионом в
ампулах без использования каких-либо других лекарственных средств. В 78%
всех случаев лечения Нейробионом в ампулах, не зависимо от
сопроводительной терапии, был описан положительный результат. У больных
с полиневропатиями положительный результат получен в 86% случаев. У
пациентов с болями в спине в 45% терапевтический эффект был оценен как
хороший и очень хороший. У 47% пациентов этой группы констатировано
значительное улучшение или умеренное постепенное улучшение.
Переносимость препарата была оценена врачами как «хорошая» и «очень
хорошая». Было показано, что рекомендуемый диапазон доз витаминов В1, В6
и В12 либо не приводит к развитию нежелательных явлений, либо их
выраженность незначительна. Авторы делают вывод о том, что в острых
случаях внутримышечные инъекции Нейробиона следует делать один раз в
день, при менее тяжелых состояниях или во время периода реабилитации
рекомендуется только одна инъекция два или три раза в неделю. Не
вызывает сомнений, что регулярные инъекции препарата способствуют
положительному настрою пациента на терапию, что позволяет осуществлять
полноценный лечебный процесс. Этот момент имеет значение с точки зрения
лучшего понимания врачом особенности течения болезни при проведении
данного лечения. В работе подчеркивается, что, несмотря на существование
различных точек зрения, в настоящее время использование витаминов группы
В можно считать успешным методом лечения целого ряда нейропатий и болей
в спине [20].
*Витамины группы В и НПВП *
По данным ряда клинических исследований, длительность терапии болевых
вертебральных синдромов может быть уменьшена за счет применения
комбинации витаминов В1, В6, В12 и диклофенака, вместо проведения
монотерапии диклофенаком. Кроме того, при проведении указанной
комбинированной терапии может быть достигнут более выраженный
анальгезирующий эффект. Для проверки этой гипотезы в 1990 году было
проведено сравнение клинической эффективности диклофенака (25 мг) и
комбинированного препарата, в состав которого были включены диклофенак
(25 мг), витамин В1 (50 мг), В6 (50 мг) и В12 (0,25 мг) в многоцентровом
рандомизированном двойном слепом исследовании, в которое было включено
418 пациентов [5]. Все пациенты получали по 2 капсулы 3 раза в сутки не
более двух недель. В случае полного прекращения боли терапия
заканчивалась через 1 неделю. Данные, полученные при анализе 376
пациентов, были расценены как подходящие для статистической обработки.
53 из 184 пациентов, получавших комбинированную терапию, и 48 из 192
пациентов, леченных только диклофенаком, могли прекратить прием
препарата в связи с существенным уменьшением болей после одной недели
лечения. Различия, полученные в пользу комбинации диклофенака и
витаминов группы В, были статистически значимыми у пациентов с тяжелыми
болями на момент начала лечения. Различия по нежелательным явлениям в
сравниваемых терапевтических группах были недостоверными. В результате
проведенного клинического исследования получены доказательства большей
эффективности комбинированной терапии диклофенаком + витаминами группы
В, чем при использовании одного диклофенака для лечения болевого
вертебрального синдрома [5]. Идентичные результаты были получены еще в
нескольких клинических исследованиях у пациентов с дегенеративными
заболеваниями на уровне поясничного отдела позвоночника [15, 17, 28].
При этом любопытно отметить, что в исследовании витаминов группы В и
диклофенака при экспериментальной боли у здоровых лиц был отмечен
анальгезирующий эффект, но он не зависел от витаминов [2].
В результате многочисленных дискуссий с привлечением специалистов
различных направлений было принято решение о необходимости создания
доказательной базы в виде проведения обширных двойных слепых
исследований по изучению эффективности комбинаций витаминов группы В. В
38 частных медицинских центрах Западной Германии было предпринято
многоцентровое двойное слепое исследование эффективности диклофенака по
сравнению с комбинацией диклофенака с витаминами группы В (препарат
Нейробион). Согласно результатам этого крупного многоцентрового
исследования, объединившего 400 пациентов, комбинация витаминов группы В
+ диклофенака характеризовалась тенденцией к большей эффективности.
Терапевтический эффект наблюдался в более короткие сроки при
использовании комбинации препаратов, чем при лечении одним диклофенаком,
при этом результаты комбинированной терапии были лучше. Проведенное
исследование также позволяет сделать вывод о том, что различия могут
быть более отчетливыми при лечении только пациентов с выраженным или
чрезвычайно выраженным болевым синдромом, а также при терапии меньшими
ежедневными дозами диклофенака [30].
В целом, обобщая данные по применению комплекса витаминов группы В с
НПВП при болях в спине, можно сделать несколько выводов. Витамины группы
В усиливают анальгезию при одновременном их применении с диклофенаком
(НПВП). При комбинированной терапии (НПВП + витамины группы B) острота
боли по субъективному отчету больных достоверно уменьшается раньше, чем
при монотерапии НПВП. При комбинации НПВП с витаминами группы В можно
снизить дозу НПВП [1, 5, 15, 28, 30].
*Экспериментальные исследования *
В нескольких работах подчеркивается, что как комбинация, так и
раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладает анальгезирующим
эффектом [6, 9–14, 19, 22, 23, 25, 29].
В экспериментальной работе по изучению эффектов комбинации витаминов В1,
В6 и В12 при болях показано ингибирование ноцицептивных ответов,
вызванных формальдегидом, не меняющееся после введения налоксона.
Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного
витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или
блокированием действия воспалительных медиаторов [9]. В другой работе
показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие
норадреналина и серотонина — главных «антиноцицептивных»
нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление
ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре
[13]. Инъекции как отдельных витаминов В1, В6, В12, так и их комбинации
приводили к уменьшению тепловой гипералгезии в эксперименте с лигатурой
седалищного нерва и компрессией спинального ганглия [29].
Витамины группы В в сочетании с дексаметазоном, а также монотерапия
витамином В12 усиливают обезболивающее действие при экспериментальной
нейропатической боли [6, 10]. Показано уменьшение нейропатической боли у
крыс с экспериментальным диабетом [11]. Есть доказательства синергичного
эффекта в снижении тактильной аллодинии при одновременном применении
витамина В12, бенфотиамина и антиконвульсанта карбамазепина или
габапентина [19, 22]. Эти данные важны для понимания механизмов действия
препаратов при их одновременном применении у пациентов с нейропатической
болью.
Полученные результаты экспериментальных работ в целом свидетельствуют о
том, что витамины группы В обладают определенными анальгетическими
свойствами.
*Заключение *
При нормальном и разнообразном питании поступление витаминов в организм
вполне достаточно, чтобы предотвратить какой-либо витаминодефицит. Есть
две группы нарушений, при которых витаминотерапия безоговорочно
показана. Первая: витаминодефицитные состояния (бери-бери, пеллагра,
алкоголизм, мальабсорбция, муковисцидоз и др.). Вторая: генетические
дефекты метаболизма витаминов. При этом обе эти группы
витаминодефицитных состояний составляют очень небольшую часть среди всех
назначений витаминных препаратов [16]. В практической деятельности
витамины группы В чаще всего назначаются как адъюванты при состояниях,
не сопровождающихся дефицитом витаминов: болевые синдромы, психозы,
аллопеция, астения, туннельные синдромы. Очень часто при этом
достигаются хорошие результаты лечения. С появлением синтетических
витаминов стало возможным получить в одной дозе препарата то количество
витаминов, которое человек бы получал с пищей в течение года. В этих
фармакологических дозах витамины В1, В6 и В12 могут, вероятно,
рассматриваться уже как «новые» лекарственные препараты. И возможно, что
в таких дозах эти препараты приобретают новые свойства, в том числе и
способность уменьшать боль.
В настоящее время продолжаются интересные экспериментальные исследования
по применению витаминов в качестве активных лекарственных средств для
лечения боли. Однако уже сегодня мы можем констатировать, что витамины
группы В обладают определенными анальгетическими свойствами. В этом
плане на первом месте стоит витамин В12, затем В6 и В1. Комплекс
(В1+В6+В12) обладает более выраженным обезболивающим действием, чем
монотерапия В1, В6, В12. При лечении острой боли в спине комбинация
витаминов группы В с НПВП более эффективна и безопасна, чем монотерапия
НПВП.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач