Витамины группы В в лечении боли…….

/Ан. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор /
ММА им. И. М. Сеченова, Москва *

Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В при болях
пришел из практики. С 1950 года во многих странах мира их стали
рассматривать как анальгетики [1, 7, 8, 13]. Хорошо известно, что
витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют
на процессы в нервной системе. У нас в стране витамины группы В
применяются очень широко. Особенно популярны инъекции как отдельных
витаминов (В1, В6, В12), так и их комбинаций. Клинический опыт
показывает, что парентеральное использование тиамина (В1), пиридоксина
(В6) и цианокобаламина (В12) хорошо купирует боль, нормализует
рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при
болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой
группы в комбинации с другими препаратами. Популярность витаминов группы
В связана и с другими аспектами. В работе с пациентами, страдающими
болями, нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями.
Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии. Применение
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) нередко отвергается
самими больными из-за побочных эффектов, главным образом со стороны
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Во-вторых, при неэффективности
какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты
нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также, как
правило, повышает стоимость лечения. В-третьих, у многих пациентов
существуют противопоказания к проведению различных обезболивающих
физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые
процедуры и т. д.). Часто они из-за боли не могут выйти из дома, и,
соответственно, проведение каких-либо процедур вне дома исключается.
Кроме того, не всегда удается провести необходимые мышечные или
эпидуральные блокады из-за отсутствия соответствующих условий или
специалистов.

В настоящее время опубликовано более 100 исследований, показавших
клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с
болевыми синдромами [1, 5, 7, 8, 15, 18, 24, 28]. При этом остаются не
до конца изученными ряд вопросов. Обладают ли витамины группы В
анальгетическими свойствами? Каков механизм действия? Насколько
безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП при
болях? Является ли такое комбинированное лечение более эффективным, чем
монотерапия? Насколько витамины группы В эффективны в лечении боли в
спине? Пока убедительных научных данных, доказывающих, что уменьшение
боли связано с конкретными анальгетическими свойствами именно витаминных
препаратов, немного. Однако уже проведено несколько специальных
клинических и экспериментальных исследований по изучению витаминов
группы В как потенциальных анальгетиков при различных болевых синдромах
[5, 12–14, 17, 18, 19, 25].

*Клинические исследования *

*Витамин B12 (цианокобаламин) *

С 1950 года витамин В12 стал рассматриваться во многих странах как
анальгетик. Из 94 исследований витамина В12 при болях только в одном не
было показано положительного результата. Но все эти работы не
соответствовали современным требованиям по проведению исследований [7].
В 2000 году было проведено первое рандомизированное контрольное
исследование внутримышечных инъекций витамина В12 при хронических болях
в спине. На материале 60 больных в возрасте от 18 до 65 лет показано
достоверное уменьшение боли и улучшение двигательных функций [18]. В
другом исследовании проводилось сравнение эффективности витамина В12 с
антидепрессантом нортриптилином в лечении нейропатической боли у 100
пациентов с диабетической полиневропатией. Было отмечено достоверное
снижение боли по ВАШ на 3,66 балла в группе, получавшей инъекции
витамина В12, по сравнению с группой, получавшей нортриптилин
(уменьшение боли на 0,84 балла по ВАШ). Достоверно отмечалось уменьшение
парестезий, ощущения жжения и зябкости [27].

*Витамин В1 (тиамин) *

По данным большого мета-анализа 13 рандомизированных исследований
тиамина при диабетической и/или алкогольной полиневропатии (741
пациент), проведенных за период 1966–2005 годов, делается вывод о том,
что большие дозы этого витамина могут дать кратковременное уменьшение
интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной
чувствительности. Подчеркивается хорошая переносимость витамина В1.
Авторы указывают на слабую доказательную базу и необходимость новых
исследований в этом направлении [3].

*Витамин В6 (пиридоксин) *

Витамин В6 наиболее часто используется в лечении боли при туннельных
синдромах. Из 14 исследований пиридоксина при синдроме запястного канала
в восьми из них получен положительный результат, в других — либо
отсутствие эффекта, либо недоказуемый эффект [4]. Однако следует
заметить, что пиридоксин в больших дозах может вызывать токсический
эффект. В настоящее время для лечения синдрома запястного канала
безопасной считается доза 200 мг/сут. При более высокой суточной дозе
рекомендуется проводить контроль его концентрации в крови. Риск
токсических эффектов (сенсорная невропатия) возникает при суточной дозе
выше 500 мг. В лечении синдрома запястного канала рекомендуют сочетать
витамин В6 с НПВП в течение 3 месяцев [21].

*Комплекс витаминов В *

Во многих работах подчеркивается, что при лечении боли комбинация
витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из
этих витаминов [1, 8, 20, 24, 30].

Специальное рандомизированное двойное слепое исследование было посвящено
изучению эффективности комбинированного витаминного препарата Нейробион
(В1 – 100 мг, В6 — 200 мг, В12 — 200 мкг) в профилактике рецидивов при
болях в спине. Препарат применялся по 1 таблетке 3 раза в день. По
протоколу исследования после окончания терапии острой фазы (не
превышающей 3 недели) пациентам проводилось профилактическое лечение в
течение 6 месяцев. При проведении исследования под наблюдением
находилось 59 пациентов, 30 из которых получали Нейробион, а 29 —
плацебо. В результате было показано, что, несмотря на то, что число
пациентов с выраженной болью возросло в обеих группах, при лечении
Нейробионом также увеличилось число пациентов без болевого синдрома. Что
касается частоты болей, то в группе, получавшей Нейробион, было отмечено
достоверно большее число случаев отсутствия боли на протяжении курса
наблюдения [24].

Эффективность комбинированного препарата Нейробион для парентерального
введения (В1 — 200 мг, В6 — 200 мг, В12 — 1 мг) изучалась с помощью
ретроспективного анализа 1082 пациентов с различными болевыми синдромами
[20]. Оценка имеющихся данных позволила констатировать, что вне
зависимости от диагноза 481 пациент получал лечение Нейробионом в
ампулах без использования каких-либо других лекарственных средств. В 78%
всех случаев лечения Нейробионом в ампулах, не зависимо от
сопроводительной терапии, был описан положительный результат. У больных
с полиневропатиями положительный результат получен в 86% случаев. У
пациентов с болями в спине в 45% терапевтический эффект был оценен как
хороший и очень хороший. У 47% пациентов этой группы констатировано
значительное улучшение или умеренное постепенное улучшение.
Переносимость препарата была оценена врачами как «хорошая» и «очень
хорошая». Было показано, что рекомендуемый диапазон доз витаминов В1, В6
и В12 либо не приводит к развитию нежелательных явлений, либо их
выраженность незначительна. Авторы делают вывод о том, что в острых
случаях внутримышечные инъекции Нейробиона следует делать один раз в
день, при менее тяжелых состояниях или во время периода реабилитации
рекомендуется только одна инъекция два или три раза в неделю. Не
вызывает сомнений, что регулярные инъекции препарата способствуют
положительному настрою пациента на терапию, что позволяет осуществлять
полноценный лечебный процесс. Этот момент имеет значение с точки зрения
лучшего понимания врачом особенности течения болезни при проведении
данного лечения. В работе подчеркивается, что, несмотря на существование
различных точек зрения, в настоящее время использование витаминов группы
В можно считать успешным методом лечения целого ряда нейропатий и болей
в спине [20].

*Витамины группы В и НПВП *

По данным ряда клинических исследований, длительность терапии болевых
вертебральных синдромов может быть уменьшена за счет применения
комбинации витаминов В1, В6, В12 и диклофенака, вместо проведения
монотерапии диклофенаком. Кроме того, при проведении указанной
комбинированной терапии может быть достигнут более выраженный
анальгезирующий эффект. Для проверки этой гипотезы в 1990 году было
проведено сравнение клинической эффективности диклофенака (25 мг) и
комбинированного препарата, в состав которого были включены диклофенак
(25 мг), витамин В1 (50 мг), В6 (50 мг) и В12 (0,25 мг) в многоцентровом
рандомизированном двойном слепом исследовании, в которое было включено
418 пациентов [5]. Все пациенты получали по 2 капсулы 3 раза в сутки не
более двух недель. В случае полного прекращения боли терапия
заканчивалась через 1 неделю. Данные, полученные при анализе 376
пациентов, были расценены как подходящие для статистической обработки.
53 из 184 пациентов, получавших комбинированную терапию, и 48 из 192
пациентов, леченных только диклофенаком, могли прекратить прием
препарата в связи с существенным уменьшением болей после одной недели
лечения. Различия, полученные в пользу комбинации диклофенака и
витаминов группы В, были статистически значимыми у пациентов с тяжелыми
болями на момент начала лечения. Различия по нежелательным явлениям в
сравниваемых терапевтических группах были недостоверными. В результате
проведенного клинического исследования получены доказательства большей
эффективности комбинированной терапии диклофенаком + витаминами группы
В, чем при использовании одного диклофенака для лечения болевого
вертебрального синдрома [5]. Идентичные результаты были получены еще в
нескольких клинических исследованиях у пациентов с дегенеративными
заболеваниями на уровне поясничного отдела позвоночника [15, 17, 28].
При этом любопытно отметить, что в исследовании витаминов группы В и
диклофенака при экспериментальной боли у здоровых лиц был отмечен
анальгезирующий эффект, но он не зависел от витаминов [2].

В результате многочисленных дискуссий с привлечением специалистов
различных направлений было принято решение о необходимости создания
доказательной базы в виде проведения обширных двойных слепых
исследований по изучению эффективности комбинаций витаминов группы В. В
38 частных медицинских центрах Западной Германии было предпринято
многоцентровое двойное слепое исследование эффективности диклофенака по
сравнению с комбинацией диклофенака с витаминами группы В (препарат
Нейробион). Согласно результатам этого крупного многоцентрового
исследования, объединившего 400 пациентов, комбинация витаминов группы В
+ диклофенака характеризовалась тенденцией к большей эффективности.
Терапевтический эффект наблюдался в более короткие сроки при
использовании комбинации препаратов, чем при лечении одним диклофенаком,
при этом результаты комбинированной терапии были лучше. Проведенное
исследование также позволяет сделать вывод о том, что различия могут
быть более отчетливыми при лечении только пациентов с выраженным или
чрезвычайно выраженным болевым синдромом, а также при терапии меньшими
ежедневными дозами диклофенака [30].

В целом, обобщая данные по применению комплекса витаминов группы В с
НПВП при болях в спине, можно сделать несколько выводов. Витамины группы
В усиливают анальгезию при одновременном их применении с диклофенаком
(НПВП). При комбинированной терапии (НПВП + витамины группы B) острота
боли по субъективному отчету больных достоверно уменьшается раньше, чем
при монотерапии НПВП. При комбинации НПВП с витаминами группы В можно
снизить дозу НПВП [1, 5, 15, 28, 30].

*Экспериментальные исследования *

В нескольких работах подчеркивается, что как комбинация, так и
раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладает анальгезирующим
эффектом [6, 9–14, 19, 22, 23, 25, 29].

В экспериментальной работе по изучению эффектов комбинации витаминов В1,
В6 и В12 при болях показано ингибирование ноцицептивных ответов,
вызванных формальдегидом, не меняющееся после введения налоксона.
Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного
витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или
блокированием действия воспалительных медиаторов [9]. В другой работе
показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие
норадреналина и серотонина — главных «антиноцицептивных»
нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление
ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре
[13]. Инъекции как отдельных витаминов В1, В6, В12, так и их комбинации
приводили к уменьшению тепловой гипералгезии в эксперименте с лигатурой
седалищного нерва и компрессией спинального ганглия [29].

Витамины группы В в сочетании с дексаметазоном, а также монотерапия
витамином В12 усиливают обезболивающее действие при экспериментальной
нейропатической боли [6, 10]. Показано уменьшение нейропатической боли у
крыс с экспериментальным диабетом [11]. Есть доказательства синергичного
эффекта в снижении тактильной аллодинии при одновременном применении
витамина В12, бенфотиамина и антиконвульсанта карбамазепина или
габапентина [19, 22]. Эти данные важны для понимания механизмов действия
препаратов при их одновременном применении у пациентов с нейропатической
болью.

Полученные результаты экспериментальных работ в целом свидетельствуют о
том, что витамины группы В обладают определенными анальгетическими
свойствами.

*Заключение *

При нормальном и разнообразном питании поступление витаминов в организм
вполне достаточно, чтобы предотвратить какой-либо витаминодефицит. Есть
две группы нарушений, при которых витаминотерапия безоговорочно
показана. Первая: витаминодефицитные состояния (бери-бери, пеллагра,
алкоголизм, мальабсорбция, муковисцидоз и др.). Вторая: генетические
дефекты метаболизма витаминов. При этом обе эти группы
витаминодефицитных состояний составляют очень небольшую часть среди всех
назначений витаминных препаратов [16]. В практической деятельности
витамины группы В чаще всего назначаются как адъюванты при состояниях,
не сопровождающихся дефицитом витаминов: болевые синдромы, психозы,
аллопеция, астения, туннельные синдромы. Очень часто при этом
достигаются хорошие результаты лечения. С появлением синтетических
витаминов стало возможным получить в одной дозе препарата то количество
витаминов, которое человек бы получал с пищей в течение года. В этих
фармакологических дозах витамины В1, В6 и В12 могут, вероятно,
рассматриваться уже как «новые» лекарственные препараты. И возможно, что
в таких дозах эти препараты приобретают новые свойства, в том числе и
способность уменьшать боль.

В настоящее время продолжаются интересные экспериментальные исследования
по применению витаминов в качестве активных лекарственных средств для
лечения боли. Однако уже сегодня мы можем констатировать, что витамины
группы В обладают определенными анальгетическими свойствами. В этом
плане на первом месте стоит витамин В12, затем В6 и В1. Комплекс
(В1+В6+В12) обладает более выраженным обезболивающим действием, чем
монотерапия В1, В6, В12. При лечении острой боли в спине комбинация
витаминов группы В с НПВП более эффективна и безопасна, чем монотерапия
НПВП.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

Tags: ,

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос