Воспалительные заболевания половой сферы у женщин представляют собой
значительную и до сих пор не решенную проблему современной гинекологии.
Частота данной патологии не имеет тенденции к снижению, указанные
заболевания по-прежнему занимают лидирующее место в структуре
гинекологической заболеваемости.
В последние годы существенно возрос интерес исследователей к отдельной
нозологии, относящейся к воспалительным заболеваниям органов малого
таза, – хроническому эндометриту. Хронический воспалительный процесс в
эндометрии является одной из основных причин нарушения менструальной
функции, невынашивания беременности, бесплодия, неудачных попыток ЭКО,
гиперпластических процессов эндометрия и сексуальной дисфункции.
Хронический эндометрит – это заболевание, при котором в результате
персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают
множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие
циклическую трансформацию и рецепцию слизистой оболочки полости матки.
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению количества случаев
заболевания хроническим эндометритом, что, очевидно, связано с
распространением инфекций, передающихся половым путем, широким и
зачастую нерациональным использованием внутриматочной контрацепции,
ростом числа абортов и различных внутриматочных манипуляций.
Особенности хронического эндометрита на современном этапе следующие:
• скудность симптоматики;
• изменение этиологической структуры с увеличением значимости
условно-патогенной и вирусной флоры;
• преимущественно ассоциативный характер патогенной флоры (не менее чем
в 91–96% случаев);
• рост резистентности к традиционным методам лечения;
• разногласия в определении диагностических критериев;
• несоответствие клинических проявлений и данных осмотра морфологическим
изменениям в органе;
• серьезность последствий для репродуктивной сферы в виде формирования
синехий и склерозирования полости матки, нарушения менструального цикла,
предпосылок для развития гиперпластических процессов эндометрия,
невынашивания беременности и бесплодия, неудач ЭКО;
• снижение качества жизни женщин ввиду множества клинических проявлений
заболевания (расстройства менструального цикла, хронические тазовые
боли, диспареуния, бели, психологические проблемы и т. д.);
• длительные сроки лечения и его высокая стоимость.
Классификация подразумевает разделение хронического эндометрита с учетом
этиологического фактора (по C. Buckley, H. Fox, 2002) на:
• неспецифический (вызывают условно-патогенные микроорганизмы: кишечные
палочки, стрептококки, стафилококки, протеи, фекальные энтерококки, на
фоне бактериального вагиноза, внутриматочной контрацепции, лучевой терапии);
• специфический (вызывают хламидии, гонококки, туберкулезные палочки,
микоплазмы, вирусы, грибы, простейшие, паразиты).
Клинические проявления хронического эндометрита не являются
патогномоничными. Нередки маточные кровотечения различного характера:
предменструальные, постменструальные, межменструальные. Достаточно
частыми являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и
диспареунию, отмечаются серозные и серозно-гноевидные выделения из
половых путей.
Диагностика хронического эндометрита базируется на комплексном
клиническом подходе с использованием ряда анамнестических,
инструментальных и лабораторных критериев. Детекция возможных
возбудителей включает в себя: бактериоскопию влагалищного мазка,
фемофлор, посев отделяемого из влагалища и цервикального канала, посев
эндометрия, посев материала с извлеченного внутриматочного
контрацептива, определение специфических микроорганизмов в соскобе из
цервикального канала с помощью молекулярных методов, а также определение
антител к возбудителям ВЗОМТ.
Эхографические критерии хронического эндометрита, разработанные В.Н.
Демидовым, регулярно дополняются. Ультразвуковое исследование проводят
на 5–7-й и 22–24-й дни менструального цикла. Наиболее частыми признаками
заболевания являются: изменения эхоструктуры эндометрия, расширение
полости матки за счет жидкостного содержимого, диффузно-очаговые и
кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия, неровность
линии смыкания и ассиметрия передней и задней стенок матки, истончение
М-эха, визуализация пузырьков газа в полости матки. Допплерометрия
сосудов матки имеет особое значение при динамическом наблюдении с целью
оценки эффективности лечения заболевания. Гистероскопия по
макроскопическим признакам позволяет идентифицировать хронический
эндометрит в 35–60% случаев, поэтому всегда необходимо проводить
морфологическое исследование биоптата эндометрия, что считается «золотым
стандартом» диагностики данного заболевания. В ряде случаев
целесообразным является использование иммуногистохимического метода с
определением экспрессии маркера плазматических клеток, поверхностного
гликопротеида Syndecan-1 – CD138, что повышает точность морфологической
верификации хронического воспаления в эндометрии на 25–30%.
Оценка гормонального статуса необходима для адекватной последующей
реабилитации пациенток и решения вопроса о характере гормональной
терапии на втором этапе лечения.
На первом этапе лечения хронического эндометрита необходимо
элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить
его активность, с этой целью используются этиотропные препараты с учетом
чувствительности выделенной флоры, а также иммунотропные средства.
В современных условиях антибиотики стоит использовать лишь при появлении
признаков обострения заболевания, а назначение их в период ремиссии
необоснованно, поскольку зачастую приводит к развитию дисбактериоза,
суперинфекции и отягощению уже имеющегося воспалительного процесса в матке.
Немаловажный аспект лечения – это нормализация влагалищного
микробиоценоза. Для этого предложены антисептики для местного
применения, препараты кислот, эубиотики и пробиотики.
Второй этап лечения хронического эндометрита – восстановление
морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных
повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ацидоза,
восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата
эндометрия. С этой целью применяют различные варианты метаболической
терапии (витамины, дезагреганты, антигипоксанты, ферменты,
аминокислоты), физические факторы, гормональные препараты
(комбинированные гормональные контрацептивы, ЗГТ), санаторно-курортное
лечение.
Также для лечения хронического неспецифического эндометрита в течение
последнего времени применяются процедуры внутриматочного введения
поливалентного бактериофага и инфракрасного лазера, что позволяет
реализовать антимикробный эффект путем специфического направленного
действия на большой спектр возможных возбудителей воспалительного
процесса в полости матки в отсутствие значительного системного влияния.
В предложенной методике курс лечения начинают после окончания
менструации, на 5–7-й день менструального цикла. Бактериофаги вводят в
полость матки трижды через день. После опорожнения мочевого пузыря
пациентка располагается на гинекологическом кресле. В асептических
условиях в полость матки медленно через тонкий гибкий катетер с помощью
шприца вводят 4–7 мл жидкого препарата поливалентного пиобактериофага в
зависимости от размеров матки и реакции со стороны пациентки на
введение. После этого в задний свод влагалища вводят смоченный
бактериофагом тампон для предупреждения вытекания препарата и реализации
его противомикробного действия на уровне слизистой влагалища. Затем
проводят сеанс лазерной терапии. Такие сеансы проводят ежедневно, общая
продолжительность курса лечения – 7–10 дней.
Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения
микроциркуляции в органах малого таза, нормализации трофики внутренней
оболочки матки, устранения отека и инфильтрации эндометрия, подавления
роста неспецифической микрофлоры, оптимизации факторов местного и общего
иммунитета, снижения частоты вероятных системных побочных эффектов.
При совместном применении лазерного излучения и бактериофагов с учетом
их комплексного положительного воздействия на очаг хронического
неспецифического воспаления и организм возможен отказ от назначения
антибактериальных химиопрепаратов, антиагрегантов, иммуностимуляторов,
что имеет значительный экономический эффект.
По материалам статьи Т.М. Мотовиловой, Т.С. Качалиной, Т.А. Аникиной.
РМЖ, 2013, №14, с. 751–754
————————————————————————
