М.А. ГОМБЕРГ, /д.м.н., профессор, Московский государственный
медико-стоматологический университет
/

*Насколько актуальна сегодня проблема хламидийной инфекции (ХИ), должно
быть прежде всего понятно из статистических данных о распространенности
этой инфекции. Всемирная организация здравоохранения оценивала
общемировое количество ежегодной инфицированности C.trachomatis к 2005
г. примерно в 100 млн случаев [1]. *
гинекология, акушерство, хламидийная инфекция
Согласно оценке Центра по контролю заболеваемости США (CDC), в 2009 г. в США было зарегистрировано 1 244 180 новых случаев урогенитальной ХИ [2]. И эти цифры считаются заниженными, поскольку из-за малосимптомности этой инфекции пациенты часто не обращаются за медицинской помощью и, следовательно, не обследуются. По экспертным оценкам, истинное число случаев ХИ в США превышает 2,8–3 млн в год [3]. А это при населении США около 300 млн человек означает, что распространенность ХИ в США составляет почти 1 000 на 100 тыс. населения.
А что в РФ с ХИ? Насколько распространена эта инфекция у нас? Если оценить официальные статистические данные за последние 10 лет по России, то оказывается, что, в отличие от ситуации в развитых странах Европы и остального мира, самой распространенной бактериальной ИППП ХИ стала в России лишь в 2003 г., когда по своей частоте впервые опередила сифилис (100,3 и 94,6 на 100 тыс. населения). С тех пор практически каждый год регистрировали постепенное снижение частоты ХИ, за исключением небольших подъемов в 2004 и 2006 гг. В 2010 г. распространенность ХИ составила 71 на 100 тыс. населения, а к 2011 г. снизилось уже до 66 на 100 тыс. населения [4]. То есть за 7 лет снизилась почти на 30%.
В принципе, такому факту можно было бы только радоваться, ведь речь идет о передаваемой половым путем инфекции, чаще всего поражающей лиц обоего пола в репродуктивном возрасте, а осложнения этой инфекции крайне неблагоприятно сказываются на фертильности. Только можно ли основывать выводы об истинной распространенности этой инфекции, основываясь лишь на данных официальной статистики. И не скрывается ли за таким заметным снижением какая-то другая проблема или целый комплекс проблем. Такая, например, как нерегулярное сообщение о выявленной инфекции, особенно легко осуществимое при анонимном обследовании пациентов.
Еще одной проблемой может явиться недостаточное обращение к врачу с целью обследования на ХИ, когда для этого есть все основания. Например, сам факт сексуального контакта без предохранения с непостоянным половым партнером. Причиной тому может быть отсутствие осведомленности молодого населения об опасностях, связанных с ИППП вообще, и с ХИ в частности, поводах, когда такое обследование рекомендовано, а также недостаток времени или желания со стороны пациента для визита к врачу.
Далеко не последнюю роль может играть тот факт, что качественное обследование на ХИ в нашей стране далеко не всегда бесплатно. Возможны и чисто технические проблемы, связанные с диагностикой ХИ, которые также способны приводить к тому, что ХИ становится труднее обнаружить. Весь вопрос в том, как подходить к анализу получаемых при официальной статистике данных.
Примером может служить реакция специалистов в Швеции на неожиданное снижение на 25% частоты регистрации инфекций, вызванных C. trachomatis, в одной из провинций. T. Ripa и P.A. Nilsson стали изучать причину этого явления и обнаружили новый вариант C. Trachomatis, в плазмиде которого отсутствовал как раз тот участок, который в наиболее распространенном тогда тесте для молекулярной диагностики AMPLICOR использовался как мишень при амплификации нуклеиновых кислот для выявления хламидий [5, 6]. То есть те лаборатории, которые использовали именно эти наборы для ПЦР, пропускали 20–65% случаев хламидийных инфекций [7]. Этот вариант C. trachomatis назвали новым, или шведским (нвСТ). Пришлось разрабатывать и новый метод ПЦР в режиме реального времени для обнаружения этого шведского варианта C. trachomatis [8].
До сих пор этот вариант очень редко встречался в других странах за пределами Скандинавии, но сам факт возможности появления этого или другого мутантного штамма хламидий заставляет осторожнее относиться к внешне благоприятным статистическим данным. Кстати, по данным А.М. Савичевой, в декабре 2010 г. нвCT был выявлен в Санкт-Петербурге у 23-летней женщины, а с помощью метода высокоразрешающего генотипирования была подтверждена идентичность этого штамма образцам нвСT, выявленным в Северной Европе.
Кстати, именно в скандинавских странах традиционно система контроля ХИ поставлена на очень хорошем уровне. Интересно взглянуть на статистику распространенности ХИ в этих странах. К тому же 2010 г., когда в России распространенность ХИ составила 71 на 100 тыс. населения, по данным ежегодных отчетов IUSTI-Europe, в Швеции этот показатель составил 470, а в Финляндии 250 на 100 тыс. населения.
Одним из важнейших факторов, влияющих на выявление ХИ в популяции, является выбор методов обнаружения инфекции: чем они более чувствительны и специфичны, тем больше вероятность, что инфекция будет найдена. О роли диагностики и современных ее возможностях более подробно пойдет речь ниже, но главный вывод из вышеизложенного состоит в том, что официальная статистика, даже если она и выглядит благоприятной, не всегда должна успокаивать, особенно когда речь идет о такой легко распространяющейся инфекции, как C.trachomatis. Довольно странными расхождения в статистике выглядят в ситуации, когда в соседних с Россией странах, где этой инфекции давно уже уделяется особое внимание, а диагностика проводится на достаточно высоком уровне, распространенность ХИ столь разительно отличается от российской, превосходя ее в разы.
В любом случае проблему ХИ будет справедливо считать по-прежнему крайне актуальной.
*Хламидиная инфекция у женщин: скрытое течение, тяжелые осложнения *
По данным, приведенным в Европейских рекомендациях по ведению пациентов с ХИ, частота бессимптомного течения этой инфекции у женщин достигает 90% [9]. Не последнюю роль в росте бессимптомных случаев инфекции играет заметный прогресс в области диагностики ХИ с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).
А вот осложнения не пролеченной вовремя ХИ у женщин весьма серьезные. Считается, что у 10% женщин, больных хламидиозом, в отсутствие лечения развиваются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) [9]. Несмотря на то, что по сравнению с осложнениями гонореи, проявления ВЗОМТ после ХИ проявляются менее острыми симптомами, развитие такого серьезного осложнения, как бесплодие после ХИ встречается значительно чаще, чем после гонореи [10]. Среди других возможных осложенений ХИ у женщин следует выделить урогенный реактивный артрит, перигепатит (синдром Фитц-Хью—Куртиса), хроническую тазовую боль, внематочную беременность. [11–13].
Если женщина с ХИ все-таки беременеет и ей удается беременность выносить, существует очевидная опасность передачи этой инфекции новорожденному. При естественном родоразрешении через инфицированные хламидиями родовые пути новорожденные могут заражаться C. trachomatis с последующим возможным развитием хламидийного конъюнктивита или хламидийной пневмонии, а также бессимптомного течения инфекции, чреватого соответствующими осложнениями [9].
*Как улучшить диагностику ХИ у женщин
*
Есть 3 пути оптимизации диагностики ХИ у женщин, каждый из которых дополняет друг друга.
Первый путь связан с совершенствованием самой диагностики. Согласно всем современным рекомендациям основными диагностическими методами выявления ХИ являются МАНК [9]. Как отмечено в последних Рекомендациях Европейского отделения IUSTI и ВОЗ, особое значение МАНК имеют при бессимптомной форме заболевания, когда все другие возможные методы диагностики из-за более низкой чувствительности могут не выявить ХИ. Между тем чувствительность МАНК настолько превышает таковую у всех остальных методов диагностики (культурального метода, ИФА или ПИФ), что если и возникает необходимость в подтверждении любого результата исследования, будь то положительный или отрицательный, сделать это можно только с помощью других амплификационных тестов. К сожалению, как показали недавно опубликованные в России исследования [14] по частоте использования различных методов диагностики ХИ, ситуация пока далека от современных стандартов, и МАНК используются реже других методов.
Второй путь улучшения диагностики, напрямую связанный с первым, состоит в том, чтобы сделать возможность выявления инфекции наиболее удобной для пациента. В идеале без обязательного визита к врачу. Достигнуть этого можно при широком внедрении метода самозабора материала для исследования пациенткой с последующей отправкой в диагностическую лабораторию. Материал для исследования берется из влагалища, а не из цервикального канала, что непременно требовалось ранее при использовании менее чувствительных методов диагностики. Как показали многочисленные исследования, проведенные в последние годы, если применяются валидированные МАНК, такой способ выявления ХИ ничем не уступает в своей информативности традиционной диагностике, когда забор материала проводится врачом в клинике. Очевидно, что для диагностики инфекций, вызванных C. trachomatis, должны использоваться только те МАНК, которые определяют все известные генотипы и варианты хламидий.
И, наконец, 3-й путь оптимизации диагностики ХИ заключается в том, что при заборе материала желательно учесть тот факт, что гормональный фон оказывает влияние на чувствительность МАНК. Считается, что от гормонального фона может зависеть как количество микроорганизмов, так и уровень ингибиторов амплификации, что может сказаться на точности диагностики. Оказалось, что содержание бактерий в мочеполовых путях женщин после менструации постепенно возрастает, а концентрация ингибиторов амплификации достигает максимума через три недели после менструации [15, 16]. В связи с этим для анализа лучше всего использовать мазки из влагалища, взятые на 4 й неделе после менструации.
*Современные рекомендации по лечению ХИ *
Только раннее начало правильного противохламидийного лечения снижает частоту ВЗОМТ и их неблагоприятных последствий [17]. В основе по-настоящему современной терапии любой инфекции, и здесь ХИ не является исключением, это – рекомендовать к использованию только те методы, которые основаны на принципах доказательной медицины.
А. Неосложненная урогенитальная хламидийная инфекция
Согласно Европейским рекомендациям для лечения неосложненной урогенитальной ХИ, если речь идет о моноинфекции C.trachomatis, следует назначать один из следующих антибиотиков: азитромицин, джозамицин или другие макролиды, а также доксициклин. Считается, что любой из этих антибиотиков, если назначить его в соответствии с принятыми схемами лечения, с одинаковой вероятностью приведет к элиминации хламидий. Другие антибиотики, включая фторхинолоны, а также широко распространенный в акушерско-гинекологической практике эритромицин, для лечения ХИ в последней редакции Европейских рекомендаций более не фигурируют. Также, в отличие от первой редакции Европейских Рекомендаций 2001 г., джозамицин вошел в число основных антибиотиков для лечения ХИ не только у беременных, но и во всех других случаях. При этом сделана оговорка, что этот препарат может использоваться в тех странах, где он зарегистрирован.
Что касается самих схем лечения, то они в новой редакции практически остались неизменны: азитромицин 1,0 г однократно; доксициклин 100 мг внутрь 2 раза (200 мг/сут) в сут. в течение 7 сут. и джозамицин в дозе от 500 до 1000 мг внутрь 2 раза в сут. в течение 7 сут.
Уместно отметить, что исследования по эффективности одномоментного лечения ХИ азитромицином, на основании которых этот препарат был включен в руководства по терапии ХИ, проводились с использованием оригинальной формы препарата, а не с генериками. Для того чтобы судить об эффективности имеющихся на рынке многочисленных аналогов оригинального антибиотика, следовало бы вначале проводить соответствующие клинические исследования, поскольку биоэквивалентность может не совпадать с терапевтической эффективностью.
Б. Антибактериальная терапия при беременности
Во всех современных рекомендациях по ведению больных с ХИ совершенно однозначно указано, что из-за возможных осложнений беременности, родов и послеродового периода лечение инфицированных C. trachomati беременных является обязательным.
Естественно, что при выборе препарата для лечения учитывается его возможное нежелательное воздействие на плод.
На основании тщательного отбора по результатам многочисленных
исследований для лечения беременных с хламидийной инфекцией рекомендован
один из следующих препаратов: азитромицин (1 г внутрь однократно),
джозамицина (500 мг 3 раза в сут., длительность терапии – 7 сут.) или
амоксициллин (500 мг внутрь 4 раза в сут. – 7 сут.). Эритромицин
исключен из последних Европейских рекомендаций из списка препаратов,
рекомендованных для лечения ХИ у беременных, в то время как три
остальных антибиотика сохранили свои позиции как безопасные и эффективные.
Сохранение в этом перечне амоксициллина, который относится к не самой активной в отношении хламидий группе бета-лактамовых антибиотиков, в большей степени связано с его безопасностью при беременности, чем с активностью в отношении C.trachomatis. А использование антибиотиков с недостаточной эффективностью может приводить к развитию персистенции хламидий – ситуации, в которой от этой инфекции очень непросто избавиться [18].
*Следует ли проводить контроль излеченности после терапии ХИ *
Поскольку МАНК неспособны отличить живые микроорганизмы от нежизнеспособных, результаты обследования могут оставаться положительными в течение 4— 6 недель после лечения. В связи с этим ранее этого срока оценку эффективности лечения проводить не рекомендуется. Тем не менее сам факт получения ИППП повышает риск повторного заражения, в связи с чем обследование можно повторить через 3 мес. после окончания терапии ХИ [19].
*Заключение *
Инфекции, вызванные C.trachomatis, по-прежнему актуальны в акушерстве–гинекологии, поскольку широко распространены, а у женщин в большинстве случаев протекают бессимптомно, что способствует развитию серьезных осложнений: бесплодия, ВЗОМТ, внематочной беременности, осложнению беременности, родов и послеродового периода. Важным фактором профилактики осложнений являются современная диагностика и раннее назначение лечения.
Современные высокоточные методы диагностики с помощью МАНК позволяют существенно облегчить выявление ХИ при использовании самозабора материала для исследования пациенткой с последующим направлением в лабораторию.
Главный принцип адекватной терапии: в лечении следует руководствоваться современными научно обоснованными рекомендациями.
*Источники: *
1. World Health Organization. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections. Overview and estimates. Geneva, World Health Organization, 2001. WHO/CDS/CSR/EDC/2001.10.
2. CDC. Sexually transmitted disease surveillance, 2009. Atlanta, GA:
US Department of Health and Human Services, CDC; 2010. Available at http://www.cdc.gov/std/stats09/default.htm. Accessed April 6, 2011. 3. UNAIDA/WHO.USA: Epidemilogical Fact Sheets on HIV/AIDS and STD.2002.Update ; Screening for chlamydial infection: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement // Annals of internal medicine. 2007. Jul. 17. №147(2). Р. 128–134. 4. Иванова М.А., Поршина О.В., Воронина Л.Г. Социальные аспекты здоровья населения. №4. 2012.
5. Ripa T., Nilsson P. A variant of Chlamydia trachomatis with deletion in cryptic plasmid: implications for use of PCR diagnostic tests // Euro. Surveill. 2006. №11. E061109. 6. Ripa T., Nilsson P.A. A Chlamydia trachomatis strain with a 377-bp deletion in the cryptic plasmid causing false-negative nucleic acid amplification tests // Sex. Transm. Dis. 2007. №34. Р. 255–256. 7. Herrmann B. A new genetic variant of Chlamydia trachomatis // Sex.
Transm. Infect. 2007. №83. Р. 253–254.
8. Catsburg A., van Dommelen L., Smelov V., de Vries H.J.C., Savitcheva A., Domeika M. et al. TaqMan assay for Swedish Chlamydia trachomatis variant // Emerg. Infect. Dis. 2007. №13. Р. 1432–1434. 9. Lanjouw E., Ossewaarde J.M., Stary A., Boag F. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. Available at: http://www.iusti.org/regions/Europe/Euro_Guideline_Chlamydia_2010.pdf. Last accessed: 25, Feb. 2011.
10. World Health Organization Task Force on the Prevention and Management of Infertility. Tubal infertility: serologic relationship to past chlamydial and gonococcal infection. World Health Organization Task Force on the Prevention and Management of Infertility // Sex. Transm. Dis. 1995. №22. Р. 71–77.
11. Cates W., Jr., Wasserheit J.N. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. №164. Р. 1771–1781.
12. Hillis S.D., Wasserheit J.N. Screening for chlamydia – a key to the prevention of pelvic inflammatory disease // N. Engl. J. Med. 1996. №334. Р. 1399–1401.
13. Hillis S.D., Owens L.M., Marchbanks P.A., Amsterdam L.F., Mac Kenzie
W.R. Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. №176. Р. 103–107.
14. Фриго Н.В. и соавт. Лабораторная диагностика ИППП в Российской
Федерации. Результаты национального исследования // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. №5.
15. Horner P.J., Crowley T., Leece J., Hughes A., Smith G.D., Caul E.O.
Chlamydia trachomatis detection and the menstrual cycle // Lancet. 1998.
№351. Р. 341–342.
16. M?ller J.K., Andersen B., Olesen F., Lignell T., ?stergaard L.
Impact of menstrual cycle on the diagnostic performance of LCR, TMA, and PCE for detection of Chlamydia trachomatis in home obtained and mailed vaginal flush and urine samples // Sex. Transm. Infect. 1999. №75. Р. 228–230.
17. Ross J., Judlin P., Nilas L. European guideline for the management
of pelvic inflammatory disease // Int. J. STD AIDS. 2007. №18. Р. 662–666.
18. Beatty W.L., Byrne G.I., Morrison R.P. Repeated and persistent infection with Chlamydia and the development of chronic inflammation and disease // Trends in microbiology. 1994. Mar. 2(3). №94(8). Р. 6–19.
19. Siewert K., Rupp J., Klinger M., Solbach W., Gieffers J. Growth cycle-dependent pharmacodynamics of antichlamydial drugs // Antimicrob Agents Chemother. 2005. №49. Р. 1852–1856.

Источник: * журнал «Медицинский совет» № 8 (2013)