Мы продолжаем разговор о докторах и медицине в Америке с доктором
Иваном Антатольевичем Даренковым./
Мы говорили о системе медицинского образования как одной из наиболее
ярких черт самой американской медицины. Что еще отличает американскую
подготовку врача от нашей, российской?
В Америке существует «институт», на котором держатся все большие
госпиталя и вообще вся практическая госпитальная медицина. Это институт
резидентов, в России они называются ординаторы. Здесь в Америке нет
городских и кафедральных резидентов, как в России. Резиденты всегда
кафедральные, потому что резидентура всегда связана с преподаванием. И
хотя резиденты — уже дипломированные врачи, но они во время своей
резидентуры, которая продолжается от 3-х до, в некоторых случаях, 5-ти
лет, постепенно получают все больше самостоятельности в лечении больных,
а вместе с тем и ответственность возрастает. Старшие резиденты на
последних годах собственного обучения уже обязаны сами обучать младших
по годам коллег. При этом резидент начинает постепенно делать все то,
что делает attending -старший врач с привилегиями от данного госпиталя –
т.е. тот врач, который имеет право принимать окончательные решения.
Резидент сам окончательного решения принять не имеет права, а должен во
всем советоваться со старшим врачом. А аттендинг, в свою очередь,
обязан контролировать все действия резидентов. Все четко прописано в
контрактах, которые подписывают резиденты и аттендинги.
Правильно ли я понимаю, что резиденты урезаны в своих правах?
Конечно. Это связано с существованием совершенно военной (военным даже
следует поучиться) иерархии в американской медицине. Такой абсолютно
железной иерархии я не видел нигде — ни в церкви, ни в армии. На каждом
году резидентуры — свои обязанности и права. В хорошем смысле «дедовщина».
Иерархия определяется ответственностью?
Да, чем старше резидент по годам обучения, тем больше он может делать и
за большее, тем самым, отвечает, и тем суровее последствия ошибок.
Принцип американской медицины заключается в знаменитом «не навреди» и
заботе о жизни. При нарушении этого принципа врачи в Америке несут
огромную, не сравнимую с врачами в других странах, юридическую и
монетарную ответственность. Поэтому десятки тысяч долларов каждый
практикующий американский врач ежегодно выплачивает на страхование от
возможных ошибок. У каждого резидента есть своя учебная лицензия и
специальная учебная страховка, выплачиваемая госпиталем, в котором
резидент учится. У аттендинга же страховка во много раз дороже.
Принципиальная разница в американской школе обучения, по сравнению с
российской и немецкой (мне довелось один год ординатуры по обмену
проработать в Германии), заключается в следующем:
У любого резидента ответственности меньше, чем у старшего врача, однако
работает и делает он всегда больше, чем аттендинг.
В первом интервью мы говорили о связке учитель-ученик. Вот что тут надо
подчеркнуть: в Америке дают делать тому, кто «не умеет» (под неусыпным
надзором!), но обязательно дают. В каждой резидентской программе есть
список того, что резиденту обязаны давать. Только так можно реально,
быстро и четко научиться. Баланс таков: ты-ученик и ответственен
(лицензия, штрафы и юридические дела) сам за свои действия, а с другой
стороны, вернее как бы сверху над тобой – учеником, нависает старший
врач со своей ответственностью, но и знанием тоже! Резидент делает, а
старший врач отходит, подключаясь только на критическом этапе и
контролируя. Все отдано резидентам. Пройдя «огонь, воду и медные трубы»,
резидент становится сам по себе независимым. Возникает спокойная деловая
уверенность. «Смогу», а не «может быть, смогу».
Что же могут делать резиденты?
Резиденты делают абсолютно все: назначают лекарства, проводят
манипуляции, на последних годах резидентуры сами проводят операции,
естественно под контролем профессора, который только ассистирует.
Все как в Российской ординатуре, но прав, а значит и ответственности,
несравненно больше. Резидент должен полностью составить план лечения.
Старший врач надзирает и проверяет, но делаешь ты, резидент, ты должен
все знать: какая обстановка на «западном фронте», есть ли перемены? Ибо
в общих чертах все прописано, диспозицию генералы вроде прописали
(интернет, книги, на каждом году резидентуры экзамены дважды). Но ты
должен все правильно приложить в каждом конкретном случае, а еще для
контроля и поучения другим представить историю пациента кратко, ярко и
доходчиво. В одном предложении. В Америке профессор ассистирует ученику,
а не ученик профессору.
А кто такой русский ординатор?
Он почти как резидент, но прав намного меньше и, главное, они не утверждены.
В России старший врач (тот же аттендинг) во многих случаях сам
формулирует план лечения, при этом ординатору многое подносится «на
блюдечке». Обучение хотя и происходит, но оно не активное, а больше
пассивное, как на лекции. Кроме этого, во многих случаях, особенно
сложных, старший врач сам этот план и осуществляет. Таким образом, чаще
ординатор ассистирует профессору, а не наоборот. Распределение
ответственности происходит неравномерно и всегда отвечает старший врач.
Профессор как бы не может доверить до конца ординатору. Сговор как бы
получается. Ординатор понимает старшего и соглашается с тем, что «пока
не могу, не научился…Пускай профессор сделает, в конце концов
напортачу – а ему отвечать». Профессор больше заботится о пациенте, чем
о своем ученике, для него важнее лечебный процесс, а не учебный. Поэтому
нет как бы заботы о «школе», следующем поколении, которое ты, профессор,
выучил.
В резюме каждого профессора в США специальная графа: мои ученики.
Сколько их, где они сейчас работают, чего добились. Эта графа
обновляется каждый год. Мне постоянно звонят с мест моего обучения и
просят послать мое резюме.
Хочу привести примеры.
Я был в программе по трансплантологии в штате Вирджиния. Первый год,
молодой доктор из России, южный американский штат, огромный
университетский госпиталь – с вертолетами и т.д. Давали делать все. Я
даже один летал органы забирать. С первого дня мне было сказано встать к
хирургическому столу. (Сознание терял от ужаса ответственности, кстати,
больше внутренней, чем внешней).
А они (старшие) – «давай, ты можешь, ну вот посмотри как анастомозы
кладешь, у тебя ведь нет тромбозов. Начинай с почек». Через месяц (всего
лишь!!!): «Давай сегодня ночью пересаживай печень» (продолжительность
пересадки печени в среднем 16 часов, технически превосходит даже
нейрохирургические операции по сложности). И только советы: «не
размахивай иглодержателем, вены, которые шьешь, глубоко внутри….
Ассистент (профессор) руками держит печень… Потом гнали на 2-3 часа
спать: «давай бипер, мы прикроем…» Потом опять подымался к
операционному столу. Я работал несравненно большее количество часов, чем
все вместе взятые аттендинги в отделении.
Еще пример — во время последующего прохождения программы в Браунском
Университете. 15 летняя девочка с профузным кровотечением. Сложнейший
случай. Нужно делать вторую эндоскопию подряд – на этот раз — с
аргоновым лазером и энтероскопом 4 метра длинной. Полно специалистов.
Даже вызвали для поддержки взрослого гастроэнтеролога.
А делаю — я. Двое могли сделать: мой старший аттендинг Доктор Росс и Др.
Энкерман — «взрослый». Оба гении эндоскопии! Ан нет! «Ivan, go ahead!»
Мол, вперед, Иван. Ну и вот на три метра в тонкой кишке – опухоль,
кровит… Лазер не помог — поставил клипсу — кровь ушла – инъекция:
метка чернилами. Затем открытая операция, при которой через 2-х
сантиметровый разрез хирург нашла метку и после минимальной клиновидной
резекции кишки удалила опухоль (интраперационная гистология показала
«добро»). Вечером пациент дома…
А вот воспоминания об опыте в России… Никогда в жизни не забуду, как
один профессор в уютной ординаторской мне сказал: «У тебя слишком хорошо
получается, мне не выгодно тебя учить, пойми меня правильно: ты ведь у
меня пациентов забирать будешь. Ты лучше своей лапароскопией занимайся.
Это твое, а это мое». Кстати, я ему очень благодарен за откровенность.
Не разорвал с ним отношения. Я его понял… Да и против системы не
попрешь…
Но были и другие, положительные примеры в России, в той же Филатовской
больнице. Профессор Алексей Николаевич Смирнов (Костомарова, о которой я
говорил в прошлом интервью, была его учителем). Однажды летом теплой
июльской ночью, когда накопилось 6 аппендэктомий, он говорит (как всегда
с шуткой): «Вань, самое сложное — это не операции делать, это каждый
может, а протоколы этих операций правильно и разборчиво записывать. Ты
вот, давай, с сестрой оперируй и мне диктуй». А сам устроился на
стульчике у окна и записывал то, что я диктую прямо во время операции.
Но всю работу делал я.
Итак. Процесс обучения резидента в США абсолютно уникален: он порождает
очень мощное желание работать. Ибо с одной стороны, резидент работает на
госпиталь, помогает, «спасает» больных. С другой стороны, резидент
работает лично на себя, на свое образование, на получение личного опыта
и знаний. Важно подчеркнуть, что резидент обязан делиться этим своим
личным опытом и знаниями с младшими (даже на год) резидентами. Именно
поэтому институт резидентуры такой сильный и мощный. Это тончайшая
система получения уникального врачебного образования и одновременно
воспитание ответственного, организованного, гибкого мыслителя и
эффективного менеджера. А только таким в современном «быстром» обществе,
плавающем посередине моря информации (сейчас не касаемся таких тем, как
врачебная этика, призвание, альтруизм) – так вот таким именно может и,
по-моему, должен быть современный врач.
Источник: polit.ru
