Медицина в Америке: подготовка врачей

Мы продолжаем разговор о докторах и медицине в Америке с доктором
Иваном Антатольевичем Даренковым./

Мы говорили о системе медицинского образования как одной из наиболее
ярких черт самой американской медицины. Что еще отличает американскую
подготовку врача от нашей, российской?

В Америке существует «институт», на котором держатся все большие
госпиталя и вообще вся практическая госпитальная медицина. Это институт
резидентов, в России они называются ординаторы. Здесь в Америке нет
городских и кафедральных резидентов, как в России. Резиденты всегда
кафедральные, потому что резидентура всегда связана с преподаванием. И
хотя резиденты — уже дипломированные врачи, но они во время своей
резидентуры, которая продолжается от 3-х до, в некоторых случаях, 5-ти
лет, постепенно получают все больше самостоятельности в лечении больных,
а вместе с тем и ответственность возрастает. Старшие резиденты на
последних годах собственного обучения уже обязаны сами обучать младших
по годам коллег. При этом резидент начинает постепенно делать все то,
что делает attending -старший врач с привилегиями от данного госпиталя –
т.е. тот врач, который имеет право принимать окончательные решения.
Резидент сам окончательного решения принять не имеет права, а должен во
всем советоваться со старшим врачом. А аттендинг, в свою очередь,
обязан контролировать все действия резидентов. Все четко прописано в
контрактах, которые подписывают резиденты и аттендинги.

Правильно ли я понимаю, что резиденты урезаны в своих правах?

Конечно. Это связано с существованием совершенно военной (военным даже
следует поучиться) иерархии в американской медицине. Такой абсолютно
железной иерархии я не видел нигде — ни в церкви, ни в армии. На каждом
году резидентуры — свои обязанности и права. В хорошем смысле «дедовщина».

Иерархия определяется ответственностью?

Да, чем старше резидент по годам обучения, тем больше он может делать и
за большее, тем самым, отвечает, и тем суровее последствия ошибок.

Принцип американской медицины заключается в знаменитом «не навреди» и
заботе о жизни. При нарушении этого принципа врачи в Америке несут
огромную, не сравнимую с врачами в других странах, юридическую и
монетарную ответственность. Поэтому десятки тысяч долларов каждый
практикующий американский врач ежегодно выплачивает на страхование от
возможных ошибок. У каждого резидента есть своя учебная лицензия и
специальная учебная страховка, выплачиваемая госпиталем, в котором
резидент учится. У аттендинга же страховка во много раз дороже.

Принципиальная разница в американской школе обучения, по сравнению с
российской и немецкой (мне довелось один год ординатуры по обмену
проработать в Германии), заключается в следующем:

У любого резидента ответственности меньше, чем у старшего врача, однако
работает и делает он всегда больше, чем аттендинг.

В первом интервью мы говорили о связке учитель-ученик. Вот что тут надо
подчеркнуть: в Америке дают делать тому, кто «не умеет» (под неусыпным
надзором!), но обязательно дают. В каждой резидентской программе есть
список того, что резиденту обязаны давать. Только так можно реально,
быстро и четко научиться. Баланс таков: ты-ученик и ответственен
(лицензия, штрафы и юридические дела) сам за свои действия, а с другой
стороны, вернее как бы сверху над тобой – учеником, нависает старший
врач со своей ответственностью, но и знанием тоже! Резидент делает, а
старший врач отходит, подключаясь только на критическом этапе и
контролируя. Все отдано резидентам. Пройдя «огонь, воду и медные трубы»,
резидент становится сам по себе независимым. Возникает спокойная деловая
уверенность. «Смогу», а не «может быть, смогу».

Что же могут делать резиденты?

Резиденты делают абсолютно все: назначают лекарства, проводят
манипуляции, на последних годах резидентуры сами проводят операции,
естественно под контролем профессора, который только ассистирует.

Все как в Российской ординатуре, но прав, а значит и ответственности,
несравненно больше. Резидент должен полностью составить план лечения.
Старший врач надзирает и проверяет, но делаешь ты, резидент, ты должен
все знать: какая обстановка на «западном фронте», есть ли перемены? Ибо
в общих чертах все прописано, диспозицию генералы вроде прописали
(интернет, книги, на каждом году резидентуры экзамены дважды). Но ты
должен все правильно приложить в каждом конкретном случае, а еще для
контроля и поучения другим представить историю пациента кратко, ярко и
доходчиво. В одном предложении. В Америке профессор ассистирует ученику,
а не ученик профессору.

А кто такой русский ординатор?

Он почти как резидент, но прав намного меньше и, главное, они не утверждены.

В России старший врач (тот же аттендинг) во многих случаях сам
формулирует план лечения, при этом ординатору многое подносится «на
блюдечке». Обучение хотя и происходит, но оно не активное, а больше
пассивное, как на лекции. Кроме этого, во многих случаях, особенно
сложных, старший врач сам этот план и осуществляет. Таким образом, чаще
ординатор ассистирует профессору, а не наоборот. Распределение
ответственности происходит неравномерно и всегда отвечает старший врач.

Профессор как бы не может доверить до конца ординатору. Сговор как бы
получается. Ординатор понимает старшего и соглашается с тем, что «пока
не могу, не научился…Пускай профессор сделает, в конце концов
напортачу – а ему отвечать». Профессор больше заботится о пациенте, чем
о своем ученике, для него важнее лечебный процесс, а не учебный. Поэтому
нет как бы заботы о «школе», следующем поколении, которое ты, профессор,
выучил.

В резюме каждого профессора в США специальная графа: мои ученики.
Сколько их, где они сейчас работают, чего добились. Эта графа
обновляется каждый год. Мне постоянно звонят с мест моего обучения и
просят послать мое резюме.

Хочу привести примеры.

Я был в программе по трансплантологии в штате Вирджиния. Первый год,
молодой доктор из России, южный американский штат, огромный
университетский госпиталь – с вертолетами и т.д. Давали делать все. Я
даже один летал органы забирать. С первого дня мне было сказано встать к
хирургическому столу. (Сознание терял от ужаса ответственности, кстати,
больше внутренней, чем внешней).

А они (старшие) – «давай, ты можешь, ну вот посмотри как анастомозы
кладешь, у тебя ведь нет тромбозов. Начинай с почек». Через месяц (всего
лишь!!!): «Давай сегодня ночью пересаживай печень» (продолжительность
пересадки печени в среднем 16 часов, технически превосходит даже
нейрохирургические операции по сложности). И только советы: «не
размахивай иглодержателем, вены, которые шьешь, глубоко внутри….
Ассистент (профессор) руками держит печень… Потом гнали на 2-3 часа
спать: «давай бипер, мы прикроем…» Потом опять подымался к
операционному столу. Я работал несравненно большее количество часов, чем
все вместе взятые аттендинги в отделении.

Еще пример — во время последующего прохождения программы в Браунском
Университете. 15 летняя девочка с профузным кровотечением. Сложнейший
случай. Нужно делать вторую эндоскопию подряд – на этот раз — с
аргоновым лазером и энтероскопом 4 метра длинной. Полно специалистов.
Даже вызвали для поддержки взрослого гастроэнтеролога.

А делаю — я. Двое могли сделать: мой старший аттендинг Доктор Росс и Др.
Энкерман — «взрослый». Оба гении эндоскопии! Ан нет! «Ivan, go ahead!»
Мол, вперед, Иван. Ну и вот на три метра в тонкой кишке – опухоль,
кровит… Лазер не помог — поставил клипсу — кровь ушла – инъекция:
метка чернилами. Затем открытая операция, при которой через 2-х
сантиметровый разрез хирург нашла метку и после минимальной клиновидной
резекции кишки удалила опухоль (интраперационная гистология показала
«добро»). Вечером пациент дома…

А вот воспоминания об опыте в России… Никогда в жизни не забуду, как
один профессор в уютной ординаторской мне сказал: «У тебя слишком хорошо
получается, мне не выгодно тебя учить, пойми меня правильно: ты ведь у
меня пациентов забирать будешь. Ты лучше своей лапароскопией занимайся.
Это твое, а это мое». Кстати, я ему очень благодарен за откровенность.
Не разорвал с ним отношения. Я его понял… Да и против системы не
попрешь…

Но были и другие, положительные примеры в России, в той же Филатовской
больнице. Профессор Алексей Николаевич Смирнов (Костомарова, о которой я
говорил в прошлом интервью, была его учителем). Однажды летом теплой
июльской ночью, когда накопилось 6 аппендэктомий, он говорит (как всегда
с шуткой): «Вань, самое сложное — это не операции делать, это каждый
может, а протоколы этих операций правильно и разборчиво записывать. Ты
вот, давай, с сестрой оперируй и мне диктуй». А сам устроился на
стульчике у окна и записывал то, что я диктую прямо во время операции.
Но всю работу делал я.

Итак. Процесс обучения резидента в США абсолютно уникален: он порождает
очень мощное желание работать. Ибо с одной стороны, резидент работает на
госпиталь, помогает, «спасает» больных. С другой стороны, резидент
работает лично на себя, на свое образование, на получение личного опыта
и знаний. Важно подчеркнуть, что резидент обязан делиться этим своим
личным опытом и знаниями с младшими (даже на год) резидентами. Именно
поэтому институт резидентуры такой сильный и мощный. Это тончайшая
система получения уникального врачебного образования и одновременно
воспитание ответственного, организованного, гибкого мыслителя и
эффективного менеджера. А только таким в современном «быстром» обществе,
плавающем посередине моря информации (сейчас не касаемся таких тем, как
врачебная этика, призвание, альтруизм) – так вот таким именно может и,
по-моему, должен быть современный врач.

Источник: polit.ru

Tags: , ,

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос