Г. Я. Каменецкая, кандидат медицинских наук
С. В. Юренева, доктор медицинских наук/
МНИИ психиатрии, НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва *
В настоящий момент депрессивные расстройства являются одной из главных угроз здоровью населения. За прошедшие 40 лет достигнуто значительное снижение заболеваемости и смертности от соматических заболеваний, при этом успехи медицины практически не коснулись психических расстройств, распространенность которых осталась прежней. По оценкам Всемирного банка, психические расстройства составляют 8,1% от общего числа заболеваний, а расстройства настроения занимают среди всех психических заболеваний самое большое место, составляя 17,3%. По прогнозам экспертов, к 2020 г. эта патология займет первое место по распространенности среди всех заболеваний. Актуальность выявления и терапии депрессивных расстройств определяется в значительной степени теми социально психологическими последствиями, с которыми связано течение данного заболевания: увеличение инвалидизации от других заболеваний, изменение системы межличностных отношений (семья, друзья, работа), повышение частоты коморбидности других психических и соматических заболеваний.
Несмотря на противоречивость и разнородность эпидемиологических данных, относящихся к депрессивным нарушениям, в них имеется одна общая особенность. При изучении распределения больных по полу установлено, что депрессии чаще (в соотношении 2 : 1) регистрируются у женщин. Таким образом, проблема депрессий в 2 раза актуальнее для женщин, чем для мужчин. В настоящее время установлено, что пики депрессивных расстройств у женщин наблюдаются в нестабильные в эндокринном отношении периоды жизни: в подростковый период, в поздней лютеиновой фазе менструального цикла (предменструальный синдром), в послеродовой период, в период перименопаузы, особенно за 1–2 года до наступления менопаузы.
Проблема депрессии в пери- и постменопаузе широко изучается и обсуждается с 30-х годов прошлого столетия и до настоящего времени, т. е. почти восемь десятков лет. Исследования продолжаются, потому что важность проблемы постменопаузы увеличивается. В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. К 2000 г. средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляла приблизительно 75–80 лет, а в развивающихся странах — 65–70 лет. При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным и составляет в среднем 49–50 лет. Таким образом, практически треть жизни женщины проходит после окончания менструаций.
Физиологические и психологические изменения, сопутствующие появляющейся в перименопаузе депрессии, представляют большую проблему и до конца не изучены.
На настоящий момент точная природа депрессивных расстройств, выявляемых в связи с перименопаузой, до конца неясна. В целом аффективные расстройства депрессивного спектра развиваются у 16–30% женщин в этот период.
Депрессивные расстройства развиваются чаще всего на фоне других проявлений климактерического синдрома (вазомоторных проявлений в виде синдрома вегетативной дистонии, урогенитальных расстройств, сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз), постменопаузального остеопороза).
Перименопауза — это период множественных неблагоприятных социально-психологических травм: вырастают и уходят из дома дети (синдром «опустевшего гнезда»), появляются заботы, связанные с уходом за престарелыми родителями, учащаются утраты (смерть близких), ухудшается здоровье, снижается общая физическая активность. Все эти события становятся той самой «психологической почвой», на которой и развиваются депрессивные расстройства. В ряде исследований, в которых не было отмечено достоверного роста депрессивных настроений в перименопаузе, тем не менее имеются указания на то, что в этот период женщины становятся крайне чувствительными и особым образом восприимчивыми к внешним неблагоприятным воздействиям. По сравнению с общей популяцией для развития депрессий в период перименопаузы выделяют дополнительные факторы риска, к которым относятся: развод, бездетность, потеря социального обеспечения, наличие психических расстройств, низкий уровень образования, хирургическая природа менопаузы.
На организм женщины в этот период ее жизни воздействуют различные факторы. Среди них можно выделить основные: психосоциальный фактор, фактор старения, изменение гормонального статуса и его влияние на периферические и центральные структуры, анамнестическая отягощенность соматическими и психическими заболеваниями.
Наиболее современной моделью развития депрессивных нарушений является биопсихосоциальная, согласно которой в формировании депрессии принимают участие различные механизмы: генетические, биохимические, гормональные, психологические, социальные, сочетание которых в различных соотношениях образует широкий спектр аффективной патологии. В полной мере это относится и к депрессиям, развивающимся у женщин в период перименопаузы.
В развитии депрессивных нарушений периода перименопаузы наиболее важная роль отводится гормональным факторам, неслучайно именно эти расстройства стали основной моделью для изучения влияния эстрогенов на функции мозга. Эстрогены оказывают ряд специфических воздействий: участвуют в нейротрофических и нейропротекторных процессах; влияют на клетки глии и проводящие пути, количество нейронов и их морфологию; на обмен нейромедиаторов. Эти факторы важны для понимания механизма действия гормональных препаратов в лечении депрессивных нарушений периода перименопаузы.
Клинические признаки и симптомы депрессивных нарушений, развивающихся в период перименопаузы, соответствуют основным критериям депрессивных расстройств. Выделяют основные и дополнительные симптомы депрессии, а их соотношение определяет тяжесть расстройства. К основным симптомам относят: снижение настроения, преобладающее почти ежедневно большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед; утрату интереса и удовольствия от ранее приятной деятельности; повышенная утомляемость и снижение энергичности. К дополнительным симптомам относят: сниженную способность к сосредоточению и снижение концентрации внимания, а также колебания или нерешительность при принятии решений; снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода), самообвинение без повода; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия по самоповреждению или суициду; нарушенный сон; изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующими изменениями массы тела.
Выделяют три степени тяжести депрессивных расстройств. Как правило, депрессивные расстройства перименопаузального периода неглубокие по степени тяжести, однако подбор адекватной терапии эмоционально-аффективных нарушений нередко представляет трудную задачу для врача, поскольку требует учета многих аспектов: анамнестических данных, выраженности и стадии климактерия, особенностей аффективных нарушений.
После того как диагноз депрессивного расстройства поставлен, основной задачей терапевтического процесса становится сокращение времени проявления соматических и психопатологических симптомов. В первую очередь должны применяться средства, имеющие высокую эффективность и низкую вероятность развития побочных эффектов. Приоритеты начальных задач терапевтического процесса: редуцировать и полностью исключить все признаки и симптомы депрессивного расстройства; восстановить психосоциальные и коммуникационные возможности пациента до преморбидного уровня; минимизировать вероятность ухудшения состояния или рецидива заболевания.
Основой терапевтических мероприятий в лечении депрессий является применение антидепрессантов. Выбор антидепрессанта должен проводиться с учетом:
* спектра его психотропной активности и выявления преобладающей симптоматики (тревожной или адинамической) в структуре депрессии;
* соматического состояния пациента и противопоказаний к применению препарата;
* сопутствующей медикаментозной терапии, назначенной в связи с наличием хронических соматических заболеваний, и возможных нежелательных лекарственных взаимодействий препаратов.

Стандартная терапия антидепрессантами может проводиться пациентам в амбулаторных условиях, если состояние больных отвечает критериям депрессии в соответствии с МКБ-10 (за исключением тяжелых, осложненных форм депрессий с психотическими включениями) и отсутствуют противопоказания и ограничения.
При лечении депрессий периода перименопаузы в последнее десятилетие широко используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Преимущества использования препаратов этого класса связаны с целым рядом причин. Показано, что ингибиторы обратного захвата серотонина равны по эффективности трициклическим антидепрессантам, однако благодаря селективному действию на рецепторы их побочные эффекты лучше переносятся пациентами. Наиболее частые побочные эффекты ингибиторов обратного захвата серотонина, такие как тошнота, головная боль, нервозность, нарушения сна и диарея, обычно мягкие и быстро проходящие. В дополнение к антидепрессивному действию доказана эффективность этих препаратов при лечении обсессивно-компульсивных расстройств (навязчивостей), при лечении нарушений пищевого поведения, хронических болевых синдромов.
СИОЗС обладают минимальной выраженностью нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, у них отсутствуют выраженные побочные действия (за счет слабо выраженного действия на адренергические, гистаминовые, дофаминовые, ацетилхолиновые рецепторы), ограничены поведенческие признаки токсичности, отмечается широкий профиль безопасности при передозировке, низка вероятность взаимодействий с соматотропными препаратами. Выбор конкретного препарата может быть сделан с учетом индивидуальных клинических характеристик болезненного состояния при оценке ведущего аффекта (тревожного, тоскливого или апатического).
К группе СИОЗС относят следующие препараты: флуоксетин (Прозак, Продеп, Профлузак), сертралин (Золофт, Стимулатон), пароксетин (Паксил), циталопрам (Ципрамил, Цитол, Опра), флувоксамин (Феварин), тразодон (Триттико). Несмотря на то, что эти средства относят к одной группе, они различаются по своему действию, и это нужно учитывать при проведении терапии. При преобладании в структуре депрессии тревоги предпочтение следует отдавать препаратам с выраженным седативным эффектом, при преобладании апатии — препаратам со стимулирующими компонентами. Назначая психотропные средства, необходимо иметь в виду, что их эффект развивается постепенно. Наступление тимолептического эффекта препаратов, как правило, регистрируется не ранее второй недели терапии (10–14-й день). В связи с этим перед началом терапии больных предупреждают о постепенном «развертывании потенциала» лекарственного средства и возможности побочных эффектов.
В системе лечебных мероприятий при терапии аффективных (депрессивных) расстройств выделяют три относительно самостоятельных этапа. Первый этап включает купирующую терапию (от момента начала лечения аффективной симптоматики до установления клинической ремиссии), направленная на быстрейшее устранение аффективной симптоматики. На втором этапе проводится стабилизирующая терапия и на третьем — профилактическая, которая направлена на предотвращение развития рецидивов заболевания.
На первых этапах лечения СИОЗС возможно усиление болезненной симптоматики, в частности тревоги, напряжения, беспокойства. Эти эффекты связаны с особенностями механизма действия препаратов и не требуют отмены; в редких случаях возможна коррекция этих проявлений малыми дозами транквилизаторов. Самостоятельного применения анксиолитиков (транквилизаторов) в виде монотерапии следует избегать, поскольку действие этих препаратов симптоматическое и связано с рядом нежелательных эффектов, в том числе с привыканием.
В лечении депрессивных расстройств периода перименопаузы возможно использование и других видов терапии, в частности заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Каким же образом оценить, будет ли эффективна ЗГТ в лечении данных нарушений? Наличие в анамнезе депрессивных расстройств, проявлявшихся на фоне колебания уровня половых гормонов (предменструального синдрома, послеродовых депрессий), указывает на значительный вклад гормонального фактора в природу этих состояний у женщины и свидетельствует о том, что ЗГТ будет носить патогенетический характер. В таком случае стоит назначить ЗГТ сроком не менее 3 мес, для того чтобы оценить их влияние на настроение.
Очевидно, что сами по себе гормональные средства не обладают «чистым» антидепрессивным эффектом, но за счет специфических влияний на головной мозг и ЦНС проявляются эффекты, сходные с действием антидепрессантов. Механизмы «антидепрессивного» действия эстрогенов связаны с психостимулирующими эффектами (активация выработки серотонина и норадреналина, снижение выработки моноаминооксидазы). Антидепрессивное действие эстрогенов также может осуществляться за счет так называемого «домино-эффекта», когда улучшение общего самочувствия и психического состояния происходит вследствие уменьшения вазомоторных симптомов. Еще одним возможным механизмом действия на настроение гормональных средств является их потенцирование эффекта антидепрессантов, особенно СИОЗС. Эстрогены действуют на метаболизм серотонина, стимулируют его синтез и ускоряют транспорт, а также увеличивают уровень триптофана —предшественника серотонина (за счет ингибирования моноаминооксидазы). Но положительные эффекты эстрогенов в составе ЗГТ могут нивелироваться при использовании некоторых прогестагенов — производных прогестерона, которые усиливают такие симптомы, как вялость, снижение настроения, апатия. Эти эффекты отсутствуют у производных 19-нортестостерона, поскольку последние подвергаются другим метаболическим процессам в головном мозге. Поэтому при выборе комбинированного препарата для ЗГТ следует учитывать эти моменты.
В ряде случаев при лечении депрессивных нарушений периода перименопаузы возможно проведение ЗГТ в сочетании с антидепрессантами. Такие варианты целесообразны при выраженности вегетативных компонентов расстройств, в случае тяжелых проявлений депрессивных нарушений, наличия нарастающих признаков гормонодефицита (остеопороз, нарушения сердечно-сосудистой системы).
В заключение отметим, что на современном этапе при лечении депрессивных расстройств периода перименопаузы перед врачом стоит важная задача индивидуализации терапии, которая возможна только при совместной работе гинеколога и психиатра.
Литература
1. Балан В. Е. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы при физиологическом и патологическом климактерии: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1984. 22 с.
2. Вихляева Е. М. Климактерический синдром// Гинекологическая
эндокринология/ под ред. К. Н. Жмакина. М.: Медицина, 1976. С. 304–327.
3. Менделевич В. Д. Психопатология климактерия// Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1992.
4. Рубченко Т. И., Ларичева И. П., Яковлева Л. А., Василенко С. Ю., Лукашенко С. Ю. Сравнительная клинико-гормональная характеристика состояния здоровья и качество жизни женщин с хирургической и естественной менопаузой// Вестник Российской Ассоциации Акушеров-гинеколoгов. № 3. 1999.
5. Сметник В. П. Медико-социальные аспекты климактерия. Гормональная коррекция системных изменений в менопаузе// Материалы симпозиума фирмы «Орион Корпорейшн» 10.04.97. М.: МИК, АГАР, 1997.
6. Cметник В. П. Состояние нейроэндокринной системы при синдроме истощения яичников и при климактерическом синдроме: автореф. дис.
… д-ра мед. наук. М., 1980. 32 с.
7. Cметник В. П. Медицина климактерия. Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. 848 с.
8. Archer J. S. Depression, estrogen and neurotransmitters in the menopausal woman// The millennium review 2000, Edited by John Studd.
127–139.
9. Ballinger C. B. Psychiatric aspects of the menopause//Br. J.
Psychiatry 1990; 156: 773–87.
10. Benazzi F. Female depression before and after menopause// Psychother Psychosom 2000 Sep.–Oct. 69(5): 280–3.
11. Diamanti, Affective disorders and climacteric// 1999 Abstracts of the XI World Congress of Psychiatry, vol. II. 99.
12. Greendaale G. A., Lee N. P., Arriola E. R. The menopause// Lancet 1999. Feb 13. 353(9152): 571–80.
13. Halbreich U., Rojansky N., Palter S., Tworek H., Hassin P. And Wang K. Estrogen augments serotonergic activity in postmenopausal women// Biol. Psychiatry 37 (434): 441. 1993.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач