Владимир Носов, онкогинеколог. История третья.
Три истории российских врачей, сделавших карьеру на Западе — и вернувшихся в Москву. Никому из них нет тридцати пяти. Почему они здесь?
В детстве, подравшись с братом, я попал в больницу с кистой в верхней челюсти: положили в больницу, все осложнилось сепсисом, пятичасовая операция в десять лет, неделя в реанимации, три в стационаре. В итоге вместо ненависти к больнице возник дикий интерес — тогда я и решил, что пойду в медицину.

За шесть лет обучения в Первом меде у меня никогда не было четверок —все получалось само собой, я не предпринимал титанических усилий. На 4-м курсе я решил пойти в акушерство и гинекологию. В этой области сочеталось все, что нравилось мне в медицине, — экстренная хирургия, лапароскопия, ультразвук, эндокринология. Несколько раз оказавшись в экстренных ситуациях, я понял, что меня не парализует, мозги работают хорошо и мне нравится через стучащее сердце и зудящие виски хладнокровно принимать решения.
На 6-м курсе я получил президентскую стипендию и выбрал Йельский университет. Мне уже тогда было понятно, что американская медицина впереди планеты всей. Заведующего отделением звали смешным именем —
Фредерик Нафтолин, он стал моим научным руководителем и ментором. В Йель я поехал на девять месяцев. Я был первым русским в этом отделении — до меня из России не приезжал никто.
В Америке поражало практически все. От внешнего вида госпиталя — палаты для рожениц впечатляли необыкновенно — до мастерски составленных обучающих конференций для ординаторов раз в неделю. Поражала самостоятельность ординаторов, выполняющих сложные операции и принимающих ответственность за свои решения — это было невозможно представить в России, где за два года ординатуры можно было не сделать ни одной операции. В Москве на ночном дежурстве я как-то попросил хирурга: «Возьмите меня в операционную». Он ответил: «А зачем я тебя буду учить, мне за это денег не платят». В общем, я все для себя решил. И, вернувшись в московскую ординатуру, сдал два оставшихся экзамена, чтобы поступить в резидентуру Йельского университета. Обучение продлилось пять лет.
«Актуальная тема — ранняя диагностика рака яичников», — сказал мне профессор Нафтолин. Я тогда подумал: «Рак? Не мое». Но заинтересовался. Так все и началось. На первом году резидентуры понял, что в онкогинекологии — самые сложные операции, самые экстренные ситуации, самые тяжелые больные. Сомнение вызывало только напряжение, связанное с этой работой, и до чего оно доводило людей. Все онкогинекологи, которых я видел, были нервными и неуравновешенными, поскольку работали сутками, перечеркивая всю личную жизнь. Однажды, в начале резидентуры, я со всего маху получил пинцетом по руке только потому, что хирургу за моим крючком чего-то не было видно. Другой хирург периодически дрался с медсестрами и колошматил стойки с инструментами: его сразу отправляли в отпуск, он ехал в Канаду, убивал там лося, возвращался шелковый, некоторое время улыбался, потом темп опять начинает нарастать — и снова перевернутые стойки. Мне не хотелось становиться таким.
После резидентуры я прошел fellowship в Калифорнии — это была трехлетняя программа. В ней приобретаются уникальные навыки: за три года я выполнил 900 операций, получил опыт проведения химиотерапии и уникальные знания по тактике ведения онкологических больных.
Год президентской стипендии, пять лет резидентуры и три года fellowship — в общей сложности я провел в Америке девять лет.
В процессе возникали предложения работы. Но после сдачи национальных сертификационных экзаменов («бордов») я понял: это открытый мост, по которому можно в любое время пройти в обратном направлении. То есть я всегда могу вернуться в Америку, хоть сегодня, хоть завтра. А в России ниша практически свободна. Есть небольшое количество специалистов в нашей узкой области — и все. И тогда я подумал, что здесь можно много чего создать. Приехал с иллюзией, что люди расступятся, примут меня в сообщество и захотят перенять мой опыт. В Америке есть отлаженная структура, есть система образования резидентов и fellows. В России нет ничего подобного: два года ординатуры — ничтожно мало. Мне казалось, что приехать домой и наладить систему образования будет подвижничеством.
Главный акушер-гинеколог России Лейла Адамян всячески поддержала мои начинания и очень помогла и советом, и делом (и продолжает во всем помогать), практически сразу после приезда в Россию взяла ассистентом к себе на кафедру. Но проблем все равно было достаточно: чтобы получить российские сертификаты, мне пришлось долго доказывать в Росздравнадзоре, что образование Йельского и Калифорнийского университетов не хуже отечественного. Когда я наконец получил долгожданные сертификаты, с которыми мог заниматься клинической практикой, начался тернистый путь. Оперируя, я путешествовал по нескольким кафедральным больницам, и еще была одна частная клиника, где я мог вести прием. Зарплата у меня была кафедральная — 12 000 рублей в месяц. Я жил в родительской квартире, не тратя деньги на еду. Мне был 31 год.
Вскоре мне предложили возглавить новое отделение онкогинекологии, которое открылось в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии. Я согласился, думая: «Вот сейчас-то все и начнется». Но снова — не совсем так. Тут же возникла сумасшедшая резистентность со стороны онкологического сообщества. Несколько ведущих онкологов страны возмутились: что еще за онкологическое отделение в центре акушерства и гинекологии? С моей стороны никакой конфронтации не было — я просто хотел создать что-то полезное с чистого листа. Я руководствовался своими навыками, чутьем, добрым советом своего учителя Лейлы Адамян и знаниями, а еще доказательной медициной — это мне казалось достаточным.
Онкологическая картина, с которой я столкнулся в России, поначалу меня несколько обескуражила. Расстраивал, например, факт, что часто в диспансерах до сих пор рак яичников лечат по стандартам 1995 года препаратами цисплатин и циклофосфан, которые давно уже показали свою низкую эффективность и высокую токсичность. Хотя есть другая схема, принятая во всем мире как золотой стандарт: в городских диспансерах ее предлагают редко. Ну и, конечно, страшила человеческая участь онкологических больных: в России онкологические учреждения перегружены пациентами, очереди, у врача мало времени чтобы что-то объяснять и рассказывать, а больные вынуждены ходить кругами в поисках ответов и часто чувствуют себя обреченными.
Работая заведующим отделения, я окунулся в бюрократию: я вынужден был писать кучу служебок, например, чтобы получить щеточки для цитологического мазка. Говорили: «Пока их нет» — и приходилось какими-то подручными средствами пользоваться. Большая часть работы сводилась к придумыванию того, как сделать высокотехнологичные вещи дешево и на коленке, к постоянной экономии и ограничениям, когда нельзя просить инструмент, понимая, что тогда можешь не получить его на более важную операцию.
С медицинской точки зрения, я очень постарался хотя бы на уровне нового отделения ввести несколько вещей: в частности, у нас в России не очень широко представлена органосохраняющая хирургия при онкологических заболеваниях — когда при раке удаляются не все органы; молодым женщинам, у которых пока нет детей, можно сохранить часть репродуктивной системы, чтобы у них был шанс выносить и родить ребенка. Этим пока что занимаются лишь нескольких ведущих онкологических центров. Лапароскопия в онкогинекологии тоже представлена далеко не повсеместно: очень многие старые онкологи до сих пор считают, что онкологическое заболевание есть противопоказание для проведения лапароскопической операции, что лапароскопия не позволяет удалить все необходимое в достаточном объеме и способствует распространению заболевания. И это является уделом лишь пары ведущих онкологических центров. Пока эти мифы живут в нашей медицине, мы отстаем, так как весь мир мир перешел на новые лапароскопические операции 15 лет назад. С 2006 года в западных странах практикуют внутрибрюшинную химиотерапию при раке яичников: когда часть вводится в вену, а еще часть — непосредственно в брюшную полость, где заболевание располагается. При такой химиотерапии люди имеют гораздо больше шансов на излечение, но лично я не знаю ни одного госпиталя в Москве, который при раке яичников по мировым протоколам занимается внутрибрюшинной химиотерапией.
С Центром акушерства и гинекологии в итоге у меня не заладилось:
ожидалось, что я буду ходить по онкодиспансерам и оставлять визитки, чтобы больных потом посылали ко мне оперироваться. Но я, к сожалению, умею оперировать и лечить, но совершенно не умею себя продавать. Также начальство было не очень довольно моими ранними выписками пациентов. В России есть такое понятие, как «оборот койки», — в идеале койка должна быть заполнена 365 дней в году, чтобы не было простоя. Наши койки работали гораздо меньше: я никого не держал 10—12 дней, всех выписывал на третьи-четвертые сутки. Когда больной начинает ходить, есть, пить и действуют обезболивающие таблетки — он может быть дома, где риск госпитальной инфекции гораздо меньше. За успешностью или уникальностью операций, которые мы проводили, никто особо не следил. В итоге я написал заявление об уходе.
В Америке ни врач, ни пациент не видят никаких наличных денег: все оплачивается страховыми компаниями. А здесь больные все время чувствуют потребность отблагодарить врача и несут коньяки и водки. Я не пью крепких напитков — но до сих пор два шкафа стоят набитые. Не понимаю такого подхода и каждый раз чувствую себя неудобно, но это дежурная благодарность в России, люди обижаются, если не берешь эти «сувениры».
Мысли об Америке периодически возникали: а не бросить ли все к черту и не вернуться ли обратно? Останавливало лишь то, что я уже назвался груздем и не уважал бы себя, свернув на полпути. Поэтому, пока не дойду до какого-то собственного предела, не смогу никуда уехать.
Недавно я пришел работать в частную медицинскую клинику заведующим отделением гинекологии и онкогинекологии. С некоторыми врачами —например, Бадмой Башанкаевым — мы заканчивали один научный факультет: мы оба учились и работали в Америке, у нас похожие истории жизни и образ мыслей.
Я чувствую себя реформатором. Но думать об изменениях в масштабе страны пока рановато. Сегодня изменения возможны в рамках конкретного учреждения, где собираются энтузиасты, которые ценят технологии и образование. А в рамках страны — невозможны: начинать ломать систему нужно с покупных экзаменов в институтах.
Пока я работал в госучреждении, все время чувствовал конфликт «западников» и традиционной советской школы: было много коллег, желающих все мои решения назвать неправильными. Теперь, даже если этот конфликт есть, меня он больше не затрагивает напрямую. Я практикую доказательную медицину. Всегда есть научный источник, к которому можно обратиться. Многие же российские врачи обращаются к учебникам двадцатилетней давности, поскольку часто просто не знают английского, фразы «а меня так учили» или «мне кажется, так должно сработать» — не убедительные аргументы. Справедливости ради надо сказать, что есть в России грамотные, читающие и прогрессивные специалисты и хирурги в моей специальности, но их пока, к сожалению, единицы. Есть и менторы —опытные и открытые люди, к которым всегда можно придти за советом, но каждому начинающему врачу не так просто найти такого человека. Мне повезло.
Сейчас конфликт научных и клинических школ для меня нивелировался: мне не приходится доказывать свою тактику тому, кто априори настроен против нее. И это — глоток воздуха. Если все будет развиваться по такому сценарию, никуда уезжать я не буду.
Фото с сайта zdrav.ru