Наш врач за границей 3

Владимир Носов, онкогинеколог. История третья.
Три истории российских врачей, сделавших карьеру на Западе — и вернувшихся в Москву. Никому из них нет тридцати пяти. Почему они здесь?
В детстве, подравшись с братом, я попал в больницу с кистой в верхней челюсти: положили в больницу, все осложнилось сепсисом, пятичасовая операция в десять лет, неделя в реанимации, три в стационаре. В итоге вместо ненависти к больнице возник дикий интерес — тогда я и решил, что пойду в медицину.

За шесть лет обучения в Первом меде у меня никогда не было четверок —все получалось само собой, я не предпринимал титанических усилий. На 4-м курсе я решил пойти в акушерство и гинекологию. В этой области сочеталось все, что нравилось мне в медицине, — экстренная хирургия, лапароскопия, ультразвук, эндокринология. Несколько раз оказавшись в экстренных ситуациях, я понял, что меня не парализует, мозги работают хорошо и мне нравится через стучащее сердце и зудящие виски хладнокровно принимать решения.
На 6-м курсе я получил президентскую стипендию и выбрал Йельский университет. Мне уже тогда было понятно, что американская медицина впереди планеты всей. Заведующего отделением звали смешным именем —
Фредерик Нафтолин, он стал моим научным руководителем и ментором. В Йель я поехал на девять месяцев. Я был первым русским в этом отделении — до меня из России не приезжал никто.
В Америке поражало практически все. От внешнего вида госпиталя — палаты для рожениц впечатляли необыкновенно — до мастерски составленных обучающих конференций для ординаторов раз в неделю. Поражала самостоятельность ординаторов, выполняющих сложные операции и принимающих ответственность за свои решения — это было невозможно представить в России, где за два года ординатуры можно было не сделать ни одной операции. В Москве на ночном дежурстве я как-то попросил хирурга: «Возьмите меня в операционную». Он ответил: «А зачем я тебя буду учить, мне за это денег не платят». В общем, я все для себя решил. И, вернувшись в московскую ординатуру, сдал два оставшихся экзамена, чтобы поступить в резидентуру Йельского университета. Обучение продлилось пять лет.
«Актуальная тема — ранняя диагностика рака яичников», — сказал мне профессор Нафтолин. Я тогда подумал: «Рак? Не мое». Но заинтересовался. Так все и началось. На первом году резидентуры понял, что в онкогинекологии — самые сложные операции, самые экстренные ситуации, самые тяжелые больные. Сомнение вызывало только напряжение, связанное с этой работой, и до чего оно доводило людей. Все онкогинекологи, которых я видел, были нервными и неуравновешенными, поскольку работали сутками, перечеркивая всю личную жизнь. Однажды, в начале резидентуры, я со всего маху получил пинцетом по руке только потому, что хирургу за моим крючком чего-то не было видно. Другой хирург периодически дрался с медсестрами и колошматил стойки с инструментами: его сразу отправляли в отпуск, он ехал в Канаду, убивал там лося, возвращался шелковый, некоторое время улыбался, потом темп опять начинает нарастать — и снова перевернутые стойки. Мне не хотелось становиться таким.
После резидентуры я прошел fellowship в Калифорнии — это была трехлетняя программа. В ней приобретаются уникальные навыки: за три года я выполнил 900 операций, получил опыт проведения химиотерапии и уникальные знания по тактике ведения онкологических больных.
Год президентской стипендии, пять лет резидентуры и три года fellowship — в общей сложности я провел в Америке девять лет.
В процессе возникали предложения работы. Но после сдачи национальных сертификационных экзаменов («бордов») я понял: это открытый мост, по которому можно в любое время пройти в обратном направлении. То есть я всегда могу вернуться в Америку, хоть сегодня, хоть завтра. А в России ниша практически свободна. Есть небольшое количество специалистов в нашей узкой области — и все. И тогда я подумал, что здесь можно много чего создать. Приехал с иллюзией, что люди расступятся, примут меня в сообщество и захотят перенять мой опыт. В Америке есть отлаженная структура, есть система образования резидентов и fellows. В России нет ничего подобного: два года ординатуры — ничтожно мало. Мне казалось, что приехать домой и наладить систему образования будет подвижничеством.
Главный акушер-гинеколог России Лейла Адамян всячески поддержала мои начинания и очень помогла и советом, и делом (и продолжает во всем помогать), практически сразу после приезда в Россию взяла ассистентом к себе на кафедру. Но проблем все равно было достаточно: чтобы получить российские сертификаты, мне пришлось долго доказывать в Росздравнадзоре, что образование Йельского и Калифорнийского университетов не хуже отечественного. Когда я наконец получил долгожданные сертификаты, с которыми мог заниматься клинической практикой, начался тернистый путь. Оперируя, я путешествовал по нескольким кафедральным больницам, и еще была одна частная клиника, где я мог вести прием. Зарплата у меня была кафедральная — 12 000 рублей в месяц. Я жил в родительской квартире, не тратя деньги на еду. Мне был 31 год.
Вскоре мне предложили возглавить новое отделение онкогинекологии, которое открылось в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии. Я согласился, думая: «Вот сейчас-то все и начнется». Но снова — не совсем так. Тут же возникла сумасшедшая резистентность со стороны онкологического сообщества. Несколько ведущих онкологов страны возмутились: что еще за онкологическое отделение в центре акушерства и гинекологии? С моей стороны никакой конфронтации не было — я просто хотел создать что-то полезное с чистого листа. Я руководствовался своими навыками, чутьем, добрым советом своего учителя Лейлы Адамян и знаниями, а еще доказательной медициной — это мне казалось достаточным.
Онкологическая картина, с которой я столкнулся в России, поначалу меня несколько обескуражила. Расстраивал, например, факт, что часто в диспансерах до сих пор рак яичников лечат по стандартам 1995 года препаратами цисплатин и циклофосфан, которые давно уже показали свою низкую эффективность и высокую токсичность. Хотя есть другая схема, принятая во всем мире как золотой стандарт: в городских диспансерах ее предлагают редко. Ну и, конечно, страшила человеческая участь онкологических больных: в России онкологические учреждения перегружены пациентами, очереди, у врача мало времени чтобы что-то объяснять и рассказывать, а больные вынуждены ходить кругами в поисках ответов и часто чувствуют себя обреченными.
Работая заведующим отделения, я окунулся в бюрократию: я вынужден был писать кучу служебок, например, чтобы получить щеточки для цитологического мазка. Говорили: «Пока их нет» — и приходилось какими-то подручными средствами пользоваться. Большая часть работы сводилась к придумыванию того, как сделать высокотехнологичные вещи дешево и на коленке, к постоянной экономии и ограничениям, когда нельзя просить инструмент, понимая, что тогда можешь не получить его на более важную операцию.
С медицинской точки зрения, я очень постарался хотя бы на уровне нового отделения ввести несколько вещей: в частности, у нас в России не очень широко представлена органосохраняющая хирургия при онкологических заболеваниях — когда при раке удаляются не все органы; молодым женщинам, у которых пока нет детей, можно сохранить часть репродуктивной системы, чтобы у них был шанс выносить и родить ребенка. Этим пока что занимаются лишь нескольких ведущих онкологических центров. Лапароскопия в онкогинекологии тоже представлена далеко не повсеместно: очень многие старые онкологи до сих пор считают, что онкологическое заболевание есть противопоказание для проведения лапароскопической операции, что лапароскопия не позволяет удалить все необходимое в достаточном объеме и способствует распространению заболевания. И это является уделом лишь пары ведущих онкологических центров. Пока эти мифы живут в нашей медицине, мы отстаем, так как весь мир мир перешел на новые лапароскопические операции 15 лет назад. С 2006 года в западных странах практикуют внутрибрюшинную химиотерапию при раке яичников: когда часть вводится в вену, а еще часть — непосредственно в брюшную полость, где заболевание располагается. При такой химиотерапии люди имеют гораздо больше шансов на излечение, но лично я не знаю ни одного госпиталя в Москве, который при раке яичников по мировым протоколам занимается внутрибрюшинной химиотерапией.
С Центром акушерства и гинекологии в итоге у меня не заладилось:
ожидалось, что я буду ходить по онкодиспансерам и оставлять визитки, чтобы больных потом посылали ко мне оперироваться. Но я, к сожалению, умею оперировать и лечить, но совершенно не умею себя продавать. Также начальство было не очень довольно моими ранними выписками пациентов. В России есть такое понятие, как «оборот койки», — в идеале койка должна быть заполнена 365 дней в году, чтобы не было простоя. Наши койки работали гораздо меньше: я никого не держал 10—12 дней, всех выписывал на третьи-четвертые сутки. Когда больной начинает ходить, есть, пить и действуют обезболивающие таблетки — он может быть дома, где риск госпитальной инфекции гораздо меньше. За успешностью или уникальностью операций, которые мы проводили, никто особо не следил. В итоге я написал заявление об уходе.
В Америке ни врач, ни пациент не видят никаких наличных денег: все оплачивается страховыми компаниями. А здесь больные все время чувствуют потребность отблагодарить врача и несут коньяки и водки. Я не пью крепких напитков — но до сих пор два шкафа стоят набитые. Не понимаю такого подхода и каждый раз чувствую себя неудобно, но это дежурная благодарность в России, люди обижаются, если не берешь эти «сувениры».
Мысли об Америке периодически возникали: а не бросить ли все к черту и не вернуться ли обратно? Останавливало лишь то, что я уже назвался груздем и не уважал бы себя, свернув на полпути. Поэтому, пока не дойду до какого-то собственного предела, не смогу никуда уехать.
Недавно я пришел работать в частную медицинскую клинику заведующим отделением гинекологии и онкогинекологии. С некоторыми врачами —например, Бадмой Башанкаевым — мы заканчивали один научный факультет: мы оба учились и работали в Америке, у нас похожие истории жизни и образ мыслей.
Я чувствую себя реформатором. Но думать об изменениях в масштабе страны пока рановато. Сегодня изменения возможны в рамках конкретного учреждения, где собираются энтузиасты, которые ценят технологии и образование. А в рамках страны — невозможны: начинать ломать систему нужно с покупных экзаменов в институтах.
Пока я работал в госучреждении, все время чувствовал конфликт «западников» и традиционной советской школы: было много коллег, желающих все мои решения назвать неправильными. Теперь, даже если этот конфликт есть, меня он больше не затрагивает напрямую. Я практикую доказательную медицину. Всегда есть научный источник, к которому можно обратиться. Многие же российские врачи обращаются к учебникам двадцатилетней давности, поскольку часто просто не знают английского, фразы «а меня так учили» или «мне кажется, так должно сработать» — не убедительные аргументы. Справедливости ради надо сказать, что есть в России грамотные, читающие и прогрессивные специалисты и хирурги в моей специальности, но их пока, к сожалению, единицы. Есть и менторы —опытные и открытые люди, к которым всегда можно придти за советом, но каждому начинающему врачу не так просто найти такого человека. Мне повезло.
Сейчас конфликт научных и клинических школ для меня нивелировался: мне не приходится доказывать свою тактику тому, кто априори настроен против нее. И это — глоток воздуха. Если все будет развиваться по такому сценарию, никуда уезжать я не буду.
Фото с сайта zdrav.ru

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…