Гзгзян Александр Мкртичевич
*АУТОИММУННЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ *
(ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ)
14.00.01- акушерство и гинекология
14.00.03- эндокринология
*АВТОРЕФЕРАТ *
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург – 2007
Работа выполнена в Государственном учреждении Научно — исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.
Научные консультанты:

академик РАМН, заслуженный детель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор

**

**

**

Айламазян Эдуард Карпович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор

**

**

Потин Владимир Всеволодович

*
*

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

**

**

**

Сметник Вера Петровна

*
*

Доктор медицинских наук,

профессор
Савицкий Геннадий Александрович

Доктор медицинских наук,
профессор

**

**

Сильницкий Пантелеймон Александрович

*
*

*Ведущая организация:*Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Защита состоится «___ « _____________ 2008г. в _____ часов
на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ГУ НИИ акушерства
и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН, 199034, Санкт- Петербург, Менделеевская
линия, д.3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и
гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
Автореферат разослан»____» _____________ 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук*Бобков Валентин Михайлович*
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

**

*Актуальность темы. *В настоящее время 15% всех супружеских пар в мире являются бесплодными. В структуре бесплодия существует примерный паритет женского и мужского факторов. При сохраненном ритме менструаций основная причина обращений женщин к гинекологу — бесплодие. Содержание гонадотропных гормонов у этого контингента больных, как правило, не выходит за пределы физиологических колебаний. Примерно у трети из них выявляется первично – овариальный уровень поражения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники [Потин В.В. и соавт., 1990; Айламазян Э.К. и соавт., 1994; Ниаури Д.А., 1995]. У 30-69% больных с гипергонадотропной аменореей, и примерно у 30% больных с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью выявляются антиовариальные аутоантитела [LuborskyJ.L. et al., 1990; Гзгзян А.М., 1995; Смагина Е.Е., 1996].

В стандартный перечень обследования мужчин по причине бесплодия в браке введено определение антиспермальных аутоантител. Данные об их возможном воздействии на процесс оплодотворения противоречивы, и единая позиция по влиянию антиспермальных аутоантител на развитие бесплодия не выработана [Божедомов В.А. и соавт., 2000; BohringC. etal., 2003;
ShibaharaH.
etal., 2003]. По этой же причине отсутствует единый подход к терапииэтого состояния. Практически отсутствуют клинические исследования, направленные на выявление аутоиммунного процесса в интерстициальных клетках (клетках Лейдига) тестикулов, которые продуцируют основной андроген- тестостерон. В то же время у 30-60% больных с олиго-астено-тератозооспермией и нормальным содержанием гонадотропных гормонов в крови причина развития гипогонадизма остается не выясненной [De Kretser D.M. etal., 1999; Нишлаг Э., Бере Г.М., 2005].

Основными методами диагностики аутоиммунного заболевания являются:
гистологический, иммуногистологический и метод выявления циркулирующих аутоантител к антигенам клеточных структур пораженного органа. Помимо определения антиовариальных и антитестикулярных антител, дополнительным диагностическим критерием аутоиммунного гипогонадизма может явиться обнаружение аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам других эндокринных органов и неорганоспецифических антител — антинуклеарных, антимитохондриальных, к клеткам гладкой мускулатуры и ДНК, ревматоидных факторов[Belvisi L. etal., 1993; Muechler E.K. etal., 1991]. Однакона сегодняшний день отсутствует четкий алгоритм диагностики аутоиммунного гипогонадизма у мужчин и женщин, что не позволяет оценить реальную распространенность этой патологии в популяции и проводить адекватную терапию.

Патогенез аутоиммунных заболеваний сложен и связан с взаимодействием многих факторов: генетических, тригерных, снижения активности регуляторных клеток иммунной системы, распространения эпитопа, нарушение сигнальных систем Т- и В- лимфоцитов. При этом в начале заболевания могут быть задействованы одни клетки иммунной системы и цитокины, которые затем замещаются другими эффекторными клетками и продуктами их секреции [DavidsonA., DiamondB., 2001; Zouali**М. etal., 2004]. В последние два десятилетия разработано несколько экспериментальных моделей аутоиммунного поражения гонад [Lou Y.H. etal., 1996; BagavantH. etal., 2002; SuescunM.O. etal., 2003]. Отмечено частое (30-50%) сочетание аутоиммунного процесса в гонадах с другой аутоиммунной патологией — с недостаточностью коры надпочечников аутоиммунного происхождения, аутоиммунным тиреоидитом, гипопаратиреозом, сахарным диабетом 1 типа, с системной красной волчанкой и др. [МешковаИ.П. исоавт.2000; BetterleC. etal., 1993;
DalPraС. etal., 2003]. Сочетанное течение аутоиммунных заболеваний указывает на общность механизмов развития различной аутоиммунной патологии.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости углубленного изучения патогенеза, разработке методов диагностики и лечения распространенной патологии репродуктивной системы — аутоиммунного гипогонадизма.
Цель исследования состоит в разработке методов диагностики и патогенетической терапии аутоиммунного поражения гонад.
*Задачи исследования *
1.Выяснить частоту встречаемости аутоиммунного поражения гонад у мужчин и женщин с гонадной недостаточностью.
2.Разработать критерии диагностики аутоиммунного поражения гонад.
3.Определить клинические, гормональные и эхографические характеристики аутоиммунного поражения гонад у женщин и мужчин.
4.Изучить лечебную эффективность гормональной терапии андрогенами и системной энзимотерапии при аутоиммунном орхите.
5.Изучить лечебную эффективность заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами, антигонадотропных препаратов (агонисты люлиберина), иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами и системной энзимотерапии у женщин с аутоиммунным оофоритом.
6.Изучить возможности применения антиэстрогенов для стимуляции овуляции у больных аутоиммунным оофоритом.
Диссертация выполненав соответствии с основным планом научно-исследовательских работ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН(директор- академик РАМН з.д.н. РФ д.м.н. профессорЭ.К.Айламазян) в отделе эндокринологии репродукции (зав. отделом- з.д.н. РФ д.м.н. профессор В.В.Потин)
*Научная новизна и значимость.*Впервые на репрезентативном клиническом материале показана возможность выделения самостоятельных нозологических единиц: аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита. Определена частота их встречаемости среди больных с недостаточностью функции гонад.
Определены критерии диагностики этих заболеваний, основанной на
определении циркулирующих аутоантител к микросомальной фракции клеток,
продуцирующих половые стероидные гормоны. Разработан авторский вариант
тест-системы определения этих аутоантител в крови, защищенный патентом
на изобретение. Обоснован патогенетический механизм развития
аутоиммунного поражения гонад, основой которого является аутоиммунное
поражение стероидпродуцирующих клеток, приводящее к нарушению
гормональной и генеративной функции гонад. Разработаны принципы лечения
аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита, основанные на
максимальном снижении функциональной нагрузки с поврежденных органов в
сочетании с противовоспалительным действием. **

**

*Практическая значимость. *Разработан диагностический критерий аутоиммунного поражения гонад- определение антиовариальных и антитестикулярных аутоантител в крови, который может быть использован в качестве скринингового метода диагностики аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита в амбулаторной сети. Разработанные методы лечения аутоиммунного орхита позволяют увеличить долю успеха медикаментозного лечения нарушений сперматогенеза, что снижает необходимость применения методов вспомогательной репродукции у этих больных. Предложенные методы лечения нормогонадотропной формы аутоиммунного оофорита позволяют уменьшить интенсивность аутоиммунного процесса в яичниках и восстанавливать овуляторный менструальный цикл у 70% больных. У больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита патогенетически обосновано применение заместительной гормональной терапии. Установлена низкая эффективность лечения аутоиммунного оофорита глюкокортикоидными препаратами.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Аутоиммунный оофорит и аутоиммунный орхит являются самостоятельными нозологическими единицами- органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит аутоиммунному поражению стероидпродуцирующих клеток гонад, которое приводит к их гормональной недостаточности и снижению продукции полноценных половых клеток.
2.Аутоиммунный оофорит и аутоиммунный орхит диагностируются путем определения аутоантител к микросомальной фракции стероидпроцирующих клеток гонад твердофазным иммуноферментным методом.
3.Клиническая картина аутоиммунного оофорита характеризуется снижением гормональной функции яичников в сочетании с нарушением процессов созревания фолликула и овуляции, в редких случаях может проявляться лютеиновой недостаточностью. Аутоиммунный орхит клинически проявляется нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности на фоне относительной гормональной недостаточности. Оба аутоиммунных заболевания у части больных могут сочетаться с аутоиммунными процессами иной локализации.
4.Лечение аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита основано на принципе максимальной функциональной разгрузки гонад за счет обратимого подавления их гормональной функции в сочетании с противовоспалительным действием системной энзимотерапии, что обеспечивает патогенетический подход к терапии этих заболеваний.
*Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику.*Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде эндокринологов (апрель 1996 г., Москва), V Съезде Российской ассоциации ультразвуковойдиагно­стики в перинатологии и гинекологии, I Российском Семинаре международного обществаультра­звуковой диагностики в акушерстве игинекологии (ISUOG) (15-17 июня 1998 г., Санкт-Петербург), II Cъезде акушеров- гинеколо­гов Северного Кавказа (9-11 сентября 1998 г., Ростов на Дону), Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г.Баранова (6-7 апреля 2000 г., Санкт-Петербург),II Российском форуме «Мать и дитя» (18-22 сентября 2000 г., Москва), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (1-5 июня 2001 г., Санкт-Петербург), Конференции «Новые горизонты гинекологической эндокринологии» (9-12 сентября 2002 г., Москва), VIВсероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (20-23 мая 2002 г., Санкт-Петербург), I Евро-Азиатском конгрессе «Событие года в акушерстве и гинекологии» (20-22мая 2004 г., Санкт- Петербург), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (30 октября — 2 ноября 2006 г., Москва).
По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, 3 учебных пособия, оформлен патент Российской Федерации на изобретение (№ 2216742 от 11/01/2002 г.).
Основные результаты работыиспользуются в научно-практической работе отдела эндокринологии репродукции и научно-поликлиническом отделении ГУ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН, в преподавании курса эндокринологии репродукции для обучения врачей акушеров-гинекологов, андрологов-урологов, клинических ординаторов, аспирантов. Результаты исследования внедрены в работу кафедры эндокринологии СПбМАПО, кафедры акушерства и гинекологии СПбГУ.
*Объем и структура диссертации. *Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 321 автора. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика обследованных больных
Нами обследовано 2280 женщин в возрасте от 17 до 45 лет с различными формамияичниковой недостаточности и 268 мужчин в возрасте от 22 до 47 лет с гипогонадизмом, проявлявшимся нарушениями сперматогенеза и гормональной недостаточностью яичек, за период с 1994г. по 2006г.
Для проведения исследования и решения поставленных задач были сформированы несколько групп больных. Первую основную группу составили 680 женщин с недостаточностью яичников и наличием циркулирующих антиовариальных аутоантител. Возраст больных этой группы колебался от 17 до 45 лет и в среднем составил 28,9 ± 0,2 года. У 60 больных была гипергонадотропная недостаточность яичников, проявлявшаяся вторичной аменореей. У остальных 620 больных содержание гонадотропных гормонов в крови находилось в пределах физиологических колебаний. Недостаточность яичников клинически проявлялась нарушениями менструального цикла различной степени выраженностиу 76,2% больных. У 23,8% больных ритм менструаций был сохранен. Хроническая ановуляция была диагностирована у 91,6% больных, в их число вошли 8,4 % больных с лютеинизацией неовулировавшего фолликула,недостаточность желтого тела определена у 8,4% больных.
Во вторую основную группу вошли 37 мужчин с гипогонадизмом и наличием антитестикулярных аутоантител в крови. Возраст больных колебался от 24 до 47 лет и в среднем составил 32,1± 0,9 года. Уровень гонадотропных гормонов в крови у всех больных этой группы находился в пределах физиологических колебаний.
Были сформированы две контрольные группы: одна из них состояла из 28 здоровыхженщин репродуктивного возраста (средний возраст 28,5±0,5 года) с овуляторным циклом, подтвержденным уровнем прогестерона в крови на 19-23 день цикла и наличием желтого тела при ультразвуковом мониторинге. Вторая контрольная группа состояла из 26 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту с группами обследованных больных (средний возраст30,5±0,9 года) и наличием беременности у половых партнерш в течение последних 2 лет.
Методы исследования
Все обследованные больные проходили общепринятое клиническое и
лабораторное обследование, проводимое при обращении по планированию бере-
менности. Гормональное исследование включало определение содержания в крови фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и эстрадиола у женщин на 5-7 день спонтанного менструального цикла,пролактина, прогестерона и эстрадиола на 19-23 день менструального цикла иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов («Алкор-био», Россия). У мужчин проводилось определение в крови ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона и свободного тестостерона.
Определение антиовариальных и антитестикулярных аутоантител проводили с использованием варианта твердофазного иммуноферментного анализа по авторской методике [Патент РФ, 2002]. Для оценки диагностической состоятельности этого метода было проведено сравнительное исследование с использованием метода непрямой иммунофлюоресценции. Результаты анализов оценивались вслепую опытными врачами-лаборантами. Случайным образом было отобрано 45 сывороток больных с гипергонадотропной и нормогонадотропной недостаточностью яичников и наличием надпорогового уровня антиовариальных аутоантител, выявленных с помощью тестируемого метола твердофазного иммуноферментного анализа и 11 контрольных сывороток от здоровых женщин репродуктивного возраста. Затем все сыворотки были оценены с помощью непрямого иммунофлюоресцентного анализа. Оценка результатов иммунофлюоресцентного анализа была полуколичественной: интенсивность свечения оценивалась в баллах от «0» до «4». При положительной реакциииммунные комплексы локализовались в гранулезных клетках полостных фолликулов или клетках внутренней теки. Статистический анализ с использованием критерия соответствия Пирсона «χ²» показал высокую достоверность совпадения полученных результатов (χ²=29,7, р<0,001). Аналогичным образом было оценено соответствие результатов определения антитестикулярных аутоантител методом твердофазного иммуноферментного анализа и методом непрямой иммунофлюоресценции у 57 больных с нормогонадотропным гипогонадизмом и у 26 здоровых мужчин. Иммунные комплексы при положительной реакции определялись в интерстициальных клетках яичек. Полученные результаты совпадали с высокой степенью достоверности. (χ²=36,2, р<0,001). Дополнительно был проведен регрессионный анализ полученных результатов, который также показал высокую достоверность совпадения результатов. Всем обследованным больным проводилось ультразвуковое исследование гениталий на ультразвуковом сканере MedisonSA-8000-Prime(Корея). Для оценки сперматогенеза проводилась спермограмма по общепринятой методике [WHO, 1999] с применением критериев строгой морфологии [Kruger, 1988] Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов статистических программ EXCELдля WinXP, STATISTICA6.0, SPSS v 13, Manugistic Statgraphics v. 5.0. Выборки характеризовали стандартными статистическими параметрами: количественные признаки (среднее, дисперсия, стандартное отклонение, ошибка среднего, медиана), качественные признаки (частота, ошибка частоты). Связь между признаками анализировали при помощи непараметрических методов статистики: критерий согласия Пирсона (Хи-квадрат), коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерий Кендалла. Были использованы также методы логистической и Пуассоновской регрессии. Для выявления признаков, по значению которых можно предсказать исход, применяли дискриминантный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты предварительного обследования мужчин с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии Обследовано 268 мужчин в возрасте от 22 до 47 лет с нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности. Причиной обращения за андрологической помощью являлось планирование беременности в браке или установленное бесплодие. Средний возраст больных составил 30,7±0,3 (Ме – 29,0) года.Первичное бесплодие в браке имело место у 241 (89,6%) больного, вторичное – у 24 (9%) больных. Из анамнестических данных была определена частота сопутствующих заболеваний у больных с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии. Наибольшую распространенность имели хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы, которые имелись у 162 (60,4%) больных. Был проведен анализ пяти основных параметров спермограммы: объема, концентрации, процентного соотношения прогрессивно подвижных, аномальных и нормальных форм сперматозоидов у больных нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии и у здоровых мужчин. Выявлено статистически достоверное (р0,05) не отличался. При эхографическом исследовании предстательной железы и яичек было показано достоверное (р<0,001) увеличение размеров предстательной железы по сравнению с этим показателем у здоровых мужчин. Это обстоятельство можно объяснить наличием хронического простатита у 20,1% этих больных. Одновременно было выявлено достоверное(р<0,001) уменьшение объема обоих яичек у обследованных больных по сравнению с показателями в контрольной группе. При статистическом анализе не было выявлено достоверной корреляции между объемом тестикулов иконцентрацией прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте. Оценка результатов гормонального исследования больных с нормогонадотропным идиопатическим гипогонадизмом не выявила достоверных отличий в уровнях ФСГ и ЛГ в крови по сравнению с этими показателямиу здоровых мужчин. Было установлено статистически достоверное (р<0,001) снижение содержания тестостерона и его свободной фракции в крови больных нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии. Не было выявлено корреляционной зависимости между содержанием андрогенов в крови и концентрацией прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте. Не было также выявлено корреляционной связи между содержанием тестостерона в крови и возрастом больных. В качестве скринингового теста всем больным с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии проводилось определение антитестикулярных антител в крови. По правилу «двух сигм (σ)» было установлено пороговое \s Рис.1. Результаты определения антитестикулярных антител у больных нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии: 1 – больные с уровнем антитестикулярных антител, превышающим пороговое значение (400 Е/мл), 2 – больные с уровнем антител, не достигающим порогового значения, 3 – здоровые мужчины. значение содержания антитестикулярных антител в крови – 400 Е/мл. По результатам этого исследования (рис.1) у 37 (13,8%) из 268 больных с нормогонадотропным гипогонадизмом было выявлено повышенное содержание антитес- тикулярных антител в крови. Их среднее значение в крови составило 738,7±47,1 Е/мл. Полученные данныепозволили рассматривать аутоиммунный процесс в яичках в качестве этиологического фактора развития тестикулярной недостаточности у 13,8% больных нормогонадотропным гипогонадизмом, приводящей к снижению как гормональной, так и герминативной функции гонад. *Результаты предварительного обследования женщин с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью* Формирование основной группы больных, которые в дальнейшем быливключены в исследование согласно критериям включения и исключения,проводилось по результатам предварительного обследования 2220 женщин в возрасте от 17до 45 лет с нормогонадотропной недостаточностью яичников, проявлявшейся ановуляцией или лютеиновой недостаточностью. В ходе стандартного клинического обследования, включавшего оценку данных анамнеза, объективного осмотра, результатов гормонального, эхографического и рентгенологического исследования были исключены внегонадные причины развития недостаточности функции яичников у этих больных. При необходимости, для подтверждения интактности механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом применялся тест с экзогенным эстрадиолом (Потин В.В. и соавт.1990, Ниаури Д.А. 1995). Средний возраст больных с первично-яичниковой недостаточностью составил 29 лет. В результате проведенного обследования было установлено, что недостаточность яичников проявлялась хронической ановуляцией у 91,2% больных инедостаточностью лютеиновой фазы цикла - у 8,8% больных. Вместе с тем, у 36%больных ритм менструацийбыл сохранен и еще у 43,3% больных имели место задержки менструаций не более 30 дней. Это обстоятельство подтверждает мнение о том, что гормональная недостаточность яичников, обусловленная уменьшением предовуляторного пика эстрадиола, приводящая к нарушению процесса овуляции, не всегда приводит к выраженным нарушениям менструального цикла. Жалобы на бесплодие в браке предъявляли 64,9 % больных с первично-яичниковой недостаточностью, в большинстве случаев (53,2%) имело место первичное бесплодие. При анализе зависимости частоты бесплодия от возраста больных была выявлена статистически достоверная связь между этими параметрами (χ^2 =196,0, р<0,001). Анализанамнестических данных выявил, что более чем у половины (54,3%) больных с первично - яичниковой недостаточностью имелись различные гинекологические заболевания. Было также отмечено, что примерно у четверти (23,7%) из них имело место сочетание двух и более гинекологических заболеваний. У 9,3% больных был выявлен диффузный фиброаденоматоз молочных желез. Лидирующее положение в структуре эндокринной заболеваемости у этих больных занимал диффузный нетоксический зоб, обнаруженный у 9% больных, что примерно соответствует популяционной распространенности этого заболевания. Ожирение (2,8%) и сахарный диабет 2 типа (0,7%) встречались реже чем в популяции, что связано, вероятно, с молодым возрастом обследованных больных. Гормональное обследование больныхс первично-яичниковой недостаточностью показало отсутствие значимых различий в содержании ФСГ и ЛГ в крови по сравнению с этими показателями у здоровых женщин на 5-7 день менструального цикла. Было выявлено достоверное (р<0,001) снижение содержания эстрадиола и прогестерона в кровибольных с первично-яичниковой недостаточностью по сравнению с данными в контрольной группе, что и определяло гормональную недостаточность яичникову обследованных больных. Сравнение зхографических показателей обследованных больных и данных у здоровых женщин выявило снижение объема матки и толщины эндометрия у больных с первично-яичниковой недостаточностью, которое было статистически достоверным (р<0,001), несмотря на наличие миомы и аденомиоза у части этих больных. Уменьшение размеров матки и толщины эндометрия сочетались с достоверно (р<0,001) меньшим диаметром доминантного фолликула у обследованных больных по сравнению с данными в контрольной группе. Обращали на себя внимание существенно (р<0,001) большие размеры яичников и повышенное количество фолликулов в максимальном эхографическом срезе яичников, являющееся проявлением универсальной реакции яичников на неблагоприятные факторы как эндогенного, так и экзогенного происхождения, нарушающие процессы стероидогенеза и фолликулогенеза. Всем больным с первично-яичниковой недостаточностью проводилось определение антиовариальных антител в крови. В результате обследования здоровых женщин репродуктивного возраста в качестве порогового уровня антиовариальных антител в крови было принято значение 350 Е/мл. Повышенное содержание антиовариальных антител \s Рис.2. Содержание антиовариальных антител в крови больных с аутоиммунным оофоритом (1), нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью неясной этиологии (2) и у здоровых женщин (3). в крови было выявлено у 620 (27,9%) больных с первично-яичниковой недостаточностью (рис.2). Среднее содержание антиовариальных антител в крови больных этой группы составило 732,0±13,0 Е/мл. На основании этих данных мы пришли к заключению, что причиной развития нормогонадотропной первично яичниковой недостаточности у 27,9% больных этой группы являлось аутоиммунное поражение яичников. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АУТОИММУННЫМ ГИПОГОНАДИЗМОМ Клиническая характеристика больных аутоиммунным орхитом Средний возраст больных аутоиммунным орхитом составил32,1±0,9 года. Длительность заболевания после установленного диагноза составила в среднем 3,9±0,4 года и колебалась в пределах от 1 года до 8 лет. Жалобы на бесплодие в браке имели 35 (94,5± 3,7%) больных. Из анамнестических данных наиболее частыми были воспалительные заболевания мочеполовой системы. Чаще всего был отмечен хронический неспецифический уретрит (45,9 ±8,2%). Варикозное расширение вен семенного канатика имелось у 18,9± 6,4% больных. Сочетанные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, витилиго)были диагностированы у 13,5±5,6% больных. При ультразвуковом исследовании у больных аутоиммунным орхитом были выявлено достоверное (р< 0,001) уменьшение среднего объема обоих тестикулов. Гормональное исследование больных аутоиммунным орхитом показало, что содержание гонадотропных гормонов в крови находилось в пределах физиологических колебаний ине отличалось от этих показателей в контрольной группе. Отмечено значительное (р<0,001)снижениесредних уровней тестостерона (10,2 нмоль/л) и его свободной фракции (18,6 пмоль/л) в крови больных аутоиммунным гипогонадизмом. При корреляционном анализе по Спирмену была выявлена достоверная положительная зависимость (r=0,3, p=0.04) между содержанием тестостерона и ЛГ в крови больных аутоиммунным орхитом. Наблюдалась положительная сопряженность между объемом яичек и уровнем тестостерона в крови (r=0,39, p=0,02). Эта зависимость не была отмечена в контрольной группе. При корреляционном анализе не было выявлено существенной связи между уровнем антитестикулярных аутоантител и содержанием андрогенов (тестостерона и свободного тестостерона), пролактина и гонадотропных гормонов в крови. Из представленных данных (табл. 1) видно, что по объему, концентрации, относительному числу прогрессивно подвижных и нормальных форм сперматозоидов имело место значительное (р<0,001) снижение показателей у больных аутоиммунным орхитом по сравнению с значениями в контрольной группе. Таблица 1 Основные показатели спермограмм (M± m, Ме) у больных аутоиммунным орхитом(1) и у здоровых мужчин (2) Группа Показатель 1 (n=37) 2 (n=26) P M± m Ме M± m Ме Объем (см^3 ) 4,3±0,3 4,0 5,2±0,3 5,0 <0,01 Концентрация сперматозоидов х 10^6 21,7±0,3 20,0 131,5±11,8 134 <0,001 Прогрессивно подвижные сперматозоиды (%) 14,7±1,3 16,0 48,9±1,4 46,5 <0,001 Аномальные сперматозоиды (%) 73,1±2,5 76,0 41,4±1,2 41,0 <0,001 Нормальные формы сперматозоидов (%) 8,2±0,5 8,0 17,5±0,3 18,0 <0,001 Примечание: при сравнении использован критерий Манна-Уитни; отличия в группах считались достоверными при р<0,05 Не было выявлено связи между основными показателями спермограмм и уровнем антитестикулярных аутоантител в крови. Из приведенных данных можно заключить, что у больных аутоиммунным орхитом имеется подавление как гормональной, таки сперматогенной функции гонад, выражающееся в достоверно более низком уровне андрогенов (тестостерона и свободного тестостерона) в крови и значительном ухудшении основных показателей сперматогенеза. *Сравнительные результаты лечения мужчин с аутоиммунным орхитом иидиопатическим нормогонадотропным гипогонадизмом* Для определения эффективности терапии, направленной на улучшение показателей сперматогенеза у больных с гипогонадизмом, была сформирована группа из 40 больных с нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности в сочетании со сниженным содержанием андрогенов (тестостерона, свободного тестостерона) в крови или без него. Уровень циркулирующих антитестикулярных антител в крови этих больных был ниже 300 Е/ мл (верхняя граница нормы тест-системы). В зависимости от исходного содержания тестостерона в крови (пороговое значение – 12,5 нмоль/л), группы больных были разделены на 2 подгруппы. Таким образом, было сформировано 4 подгруппы больных: больные аутоиммунным орхитом с низким содержанием тестостерона – подгруппа «а» (n=22), больные аутоиммунным орхитом с надпороговым содержанием тестостерона – подгруппа «б» (n=15) , больные идиопатическим гипогонадизмом со сниженным уровнем тестостерона в крови – подгруппа «в»(n=18) и больные идиопатическим гипогонадизмом с надпороговым уровнем тестостерона в крови – подгруппа «г» (n=22). Больным со сниженным уровнем тестостерона в крови (подгруппы «а» и»в») был назначен препарат тестостерона андеканоата – андриол (Organon, N.V., Нидерланды) в дозе 120 мг/сут в постоянном режиме в течение 6 месяцев. Больные всех четырех подгрупп получали системную энзимотерапию – вобэнзим (MucosPharma, GmbH&Co., Германия) по следующей схеме: первые 4 недели по 5 драже 3 раза в день, затем в меньшей дозе – по 3 драже 3 раза в день в течение 6 месяцев. Все больные также получали кломифена цитрат – клостилбегит (Egis Pharmaceuticals, Ltd., Венгрия) в дозе 100 мг/сут в один прием по схеме-14 дней прием, 14 дней перерыв – 6 циклов терапии. Через 3 и 6 месяцев лечения все больные проходили контрольное обследование. Клинический эффект от проведенной терапии считался положительным если по результатамспермограммы количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в общем объеме эякулята достигало 20 миллионов, или этот показатель улучшался более чем в 2 раза по сравнению с исходным значением. Через 3 месяца от начала терапии гормональное исследование не выявило существенных различий в содержании гонадотропных гормонов по сравнению с исходными показателями. У больных, принимавших андриол, было отмечено достоверное (р<0,001) повышение уровня свободного тестостерона в крови, в среднем на 69,3±21,4%. Заключительное обследование больных проходило через 1 месяц после отмены препаратов. Неблагоприятных явлений, связанных с приемом препаратов, отмечено не было. Ультразвуковое исследование органов мошонки не выявило изменений по сравнению с исходными данными. Сравнение данных гормонального исследования,проведенное в группах больных («а» и «в») с исходно сниженным содержанием тестостерона в крови, выявило достоверное (р0,05) не отличался от исходных значений. Это наблюдениеуказывает на то, что применение тестостерона андеканоата в дозе 120 мг/сут в течение 6 месяцев не приводит к существенному торможению гонадотропной функции гипофиза. Определение андрогенов (тестостерон и свободный тестостерон) в крови больных, не получавших андриол в составе комплексной терапии (подгруппы «б» и «г»), не выявило достоверных различий в их содержании до и после проведенного лечения. Уровень антитестикулярных аутоантител у больных аутоиммунным орхитом после курса лечения достоверно (р<0,001) снизился, независимо от исходного содержания тестостерона (подгруппы»а» и «б») и в среднем составил 218,0 Е/мл при исходном значении 660,0 Е/мл. Это отличие было достоверным (р<0,001 ) и в каждой из групп в отдельности, что указывает на снижение активности аутоиммунного процесса в результате проведенного лечения. Необходимо отметить, что среднее количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте достоверно (р<0,05) возросло во всех группах больных после курса лечения. Однако, этот показатель в большей степени (р<0,001) увеличился у больных с исходно сниженным уровнем тестостерона в крови. Относительное содержание нормальных форм сперматозоидов также в большей степени (р<0,001) возросло у больных аутоиммунным орхитом и исходно низким содержанием тестостерона в крови (подгруппа «а»). Клиническая эффективность лечения в группе больных с аутоиммунным орхитом и исходно сниженным содержанием тестостерона в крови (подгруппа «а») достоверно (р< 0,05) превышала этот показатель в обеих группах больных с идиопатическим гипогонадизмом (подгруппы «в» и «г»). Отличия по этому показателю между подгруппами больных «а» и «б» были статистически незначимыми. Применение пошагового логистического регрессионного анализа выявило статистически достоверное (р< 0.05) влияние исходного количества прогрессивно подвижных сперматозоидов в общем объеме эякулята на клинический эффект от проведенной терапии. Таким образом, применение системной энзимотерапии в сочетании с кломифена цитратом является эффективным методом стимуляции сперматогенеза у больных аутоиммунным орхитом. При исходно сниженном уровне тестостерона в крови необходимо сочетанное применение препаратов тестостерона для компенсации дефицита эндогенных андрогенов. Результаты обследования женщин с аутоиммунным оофоритом Клиническая характеристика женщин с аутоиммунным оофоритом. Средний возраст больных составил 28,9±0,2года и колебался в пределах от 17 до 45 лет. Недостаточность яичников проявлялась хронической ановуляцией у 623 (91.6±1,4%) больных, из них - у 57( 8,4±1,1%) женщин была выявлена лютеинизация неовулировавшего фолликула. Недостаточность желтого тела была отмечена у 53 больных (7,8±1,1%), лютеиновые кисты диагностированы у 4 (0,6+0,3%) больных аутоиммунным оофоритом. Нарушения менструального цикла различной степени выраженности имели 518 (76.2±1,6%) больных. У 162 (23.8± 1,6%) больных ритм менструаций был сохранен, однако хроническая ановуляция у этих больных встречалась в 62,3±3,8% случаев,у остальных женщин имела место недостаточность лютеиновой фазы цикла, выражавшаяся недостаточностью желтого тела или лютеинизацией неовулировавшего фолликула. Длительность заболевания у больных аутоиммунным оофоритом колебаласьв широких пределах: от 0,5 года до 22 лет и в среднем составила 4 года, средний возраст менархе был 13 лет. Жалобы на бесплодие в браке предъявляла 401 женщина (58,9±1,9%), из них у 347(51%) больных имело место первичное и у 54 (7,9%) больных - вторичное бесплодие. Невынашивание беременности в анамнезе было у 38 (5,6±0,6%) женщин, из них у 15 (39,5%) больных было вторичное бесплодие. Из сочетанных гинекологических заболеваний наиболее частым был хронический аднексит (15.9%). У 132 (19,4± 1,5%) больных аутоиммунным оофоритом были сочетанные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, ревматоидный артрит, хронический аутоиммунный гепатит, системная красная волчанка). Наиболее распространенным было аутоиммунное поражение щитовидной железы (16,8%) Результаты исследования гонадотропных гормонов в крови выявили их повышенное содержание у 60 (8,8±1,1%) больных аутоиммунным оофоритом. Таблица 2 Содержание пролактина, эстрадиола и прогестерона в крови у больных гипергонадотропной формой (1), нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита и у здоровых женщин (3) группа показатель 1 (n=60) (М±m; Ме) 2(n=620) (М±m; Ме) 3(n=28) (М±m; Ме) Р Пролактин(мМЕ/л) 205,7±8,3 214,2 284,2±3,8 267,8 376,7±21,9 382,4 Р_1,2 <0,001_ Р_1,3 <0,001_ Р_2,3 <0,001 Эстрадиол (пмоль/л) 88,8±7,0 84,4 256,8±4,2 246,2 510,6±22,3 511,3 Р_1,2 <0,001_ Р_1,3 <0,001_ Р_2,3 <0,001 Прогестерон (нмоль/л) 0,9±0,1 0,8 7,1±0,4 3,4 27,7±1,3 25,9 Р_1,2<0,001_ Р_1,3<0,001_ Р_2,3<0,001 Примечание: при сравнении групп использован критерий Краскела-Уолиса для множественных сравнений. Отличия показателей считались достоверными при значениях р<0,015 с учетом поправки Бонферрони. По возрасту, индексу массы тела обследованные группы не отличались от показателей в контрольной группе. Отмечены значительные (р<0,001) отличия содержания эстрадиола и прогестерона в крови больных между группами с гипергонадотропнойи нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита и при сравнении каждой из них с контрольной группой, отражающие усугубление недостаточности стероидпродуцирующей функции яичников в направлении от здоровых женщин к больным с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита. При исследовании корреляционных зависимостей между представленными признаками было обнаружено, что уровень эстрадиола в крови положительно коррелировал с содержанием пролактина (r=0,3, p<0.001) и прогестерона (r=0,6, p<0.001) в крови больныхаутоиммунным оофоритом. Эта зависимость отражает чувствительность лактотрофов гипофиза к стимулирующему влиянию эстрадиола. Была отмечена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием ФСГ (r=-0,1, р<0,01), ЛГ (r=-0,2, р<0,001) и эстрадиолом в крови, отражающая регуляторные взаимоотношения в гипоталамо- гипофизарно- овариальной системе по механизму отрицательной обратной связи.Была выявлена достоверная отрицательная (по Кендаллу τ =-4,9, р <0,001) зависимость между содержанием эстрадиола в крови и выраженностью нарушения менструального цикла. В группе больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита уровень антиовариальных аутоантител (579,0 Е/мл) был существенно (р<0,01) ниже, чем у больных с нормогонадотропной формой заболевания (642,0 Е/мл). При определении сопряженности содержания антиовариальных аутоантител в крови с гормональными показателями выявлена прямая корреляционная зависимость между их уровнем и содержанием эстрадиола (r=0,1, p=0,007) и прогестерона (r=0,1, p=0,014) в крови. Наряду с этимустановлена отрицательная зависимость между уровнем антиовариальных аутоантители степенью выраженности нарушения менструаль­ного цикла (τ=-0,1, р=0,002). С прогрессированием заболевания, вследствие поражения клеток теки яичников аутоиммунным процессом и частичным их разрушением, количество антигена прогрессивно уменьшается, что, вероятно, приводит к снижению продукции антиовариальных аутоантител, которое наблюдается, в частности,у больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита. При эхографическом исследовании выявлено значительное (р<0,001) уменьшение всех размеров маткиу больных аутоиммунным оофоритом по сравнению со здоровыми женщинами. При этом у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита размеры матки были существенно (р<0,001) меньше, чем у больных нормогонадотропной формой заболевания. Показатели в группе больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита, в свою очередь, былидостоверно (р<0,001) ниже, чем в контрольной группе. Толщина эндометрияимела наименьшую среднюю величину (0,3±0,02 см) у больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита, промежуточное значение было у больных с нормогонадотропной формой заболевания (0,7±0,01см) и наибольшее значение отмечено в контрольной группе (1,0±0,02 см). Различия между группами были статистически значимыми (р<0,001). Сравнение результатов биометрии яичников выявило значительное (р<0,001) уменьшение объема яичников у больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита по сравнению с данными у больных с нормогонадотропной формой заболевания и в контрольной группе. Количество фолликулов у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита было также существенно меньшим, чем в обеих сравниваемых группах, причем фолликулы определялись лишь у 23 (38,3%) женщин первой группы. Диаметр максимального фолликула у больных гипергонадотропной формой колебался в пределах 0,3-1,3 см, в среднем составил 0,6±0,1см, что характерно для ранней фолликулярной фазы менструального цикла у здоровых женщин и свидетельствует о подавлении процесса развития доминантного фолликула у этих больных. Отсутствие динамических изменений в толщине эндометрия и размерах фолликулов в яичниках этих больных подтверждают это положение. Объем яичников больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита достоверно (р<0,001) превышал этот показатель у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита и у здоровых женщин. По количеству фолликулов наблюдалась та же закономерность. Наличие повышенного количества мелких и средних фолликулов в эхографических срезах яичников можно рассматривать как универсальное проявление яичниковой недостаточности, встречающееся при любой этиологии ее развития. Диаметр максимального фолликула у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофоритабыл достоверно (р<0,001) больше, чем у больных гипергонадотропной формой заболевания, но значительно (р<0,001) меньше, чем у здоровых женщин. При анализе связей эхографических показателейс другими признаками, выявлена, в частности, отрицательная корреляционная зависимость между размерами матки и длительностью нарушений менструального цикла (r=-0,14, р=0,02), а также возрастом менархе (r=-0,21, р<0,001). Толщина эндометрия положительно коррелировала с размерами матки (r=0,7, р<0,001), количесвом фолликулов (r=0,28, р<0,001) и содержанием эстрадиола (r=0,5, р<0,001)и прогестерона (r=0,5, р<0,001) в крови на 19-23 день цикла. Была выявлена положительная корреляционная связь максимального диаметра фолликула с толщиной эндометрия (r=0,4, р<0,001), содержанием эстрадиола (r=0,3, р<0,001) и прогестерона (r=0,4, р<0,001) в крови на 19-23 день цикла. За исключением размеров матки (r=0,13, р=0,03), уровень циркулирующих аутоантител с другими эхографическими показателями сопряжен не был,Однако, в группе больных с нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита уровень антиовариальных антител в кровибыл достоверно (r=0,1, р=0,02) положительно связан сдиаметром максимального фолликула и отрицательно (r=-0,1, р=0,01) с количеством фолликулов, что подтверждает наше наблюдение о большей интенсивности аутоиммунного процесса в более активно функционирующих яичниках. Результаты лечения женщин с аутоиммунным оофоритом Результаты применения заместительной гормональной терапии и глюкокортикоидных препаратов у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита В результате рандомизации были сформированы две группы больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Первую группу составили 28 больных, которым была назначена заместительная гормональная терапия препаратом фемостон 2/10 (Solvay Pharmaceuticals, B.V., Нидерланды ), представляющим собой комбинированный двухфазный препарат, состоящий из 2мг 17-b-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Препарат принимали ежедневно в непрерывном режиме в течение 3 циклов. Во вторую группу вошли 29 больных, которым была назначена терапия глюкокортикоидными препаратами –преднизолоном (дексаметазоном) по следующей схеме: преднизолон назначали по 80 мг (10 мг) в сутки в 4 приема через 6 часов в течение 3 дней, затем снижали дозу до 20 мг/сут (2 мг/сут) в том же режиме в течение 14 дней, с последующей постепенной отменой препарата из расчета 2,5 мг (0,25 мг) в 5 дней до полной отмены. Заключительный визит проводился через один месяц после отмены лечения. Серьезных неблагоприятных явлений в обеих группах больных не было. Больные первой группы отмечали снижение интенсивности симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов. У большинства больных второй группы признаки, связанные с дефицитом эстрогенов, по своей интенсивности не изменились. Сравнение гормональных и эхографических показателей в группах больных после проведенного лечения,выявило существенно (р<0,001)более низкое содержание ФСГ, ЛГи более высокий (р=0,002) уровень эстрадиола в крови больных первой группы. Это обстоятельство, наряду с более выраженными изменениями в показателях толщины эндометрия и уровня антиовариальных аутоантител в крови, свидетельствовало о более выраженном положительном влиянии заместительной гормональной терапии на лабораторные и эхографические показатели. Клинический эффект оценивался по наличию спонтанных менструаций после окончания приема препаратов. Было выявлено, что клинический эффект не зависел от метода лечения ( χ^2 =0,45, р=0,5). В первой группе больных положительный клинический эффект был у 3 (10,7%) больных, во второй группе у 5 (17,2%) больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Таким образом, учитывая улучшение клинических, гормональных,эхографических показателей и снижение уровня циркулирующих антиовариальных антител у больных, принимавших заместительную гормональную терапию, можно рекомендовать этот метод для обеспечения адекватного замещения дефицита эстрогенов и снижения активности аутоиммунного процесса у больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Результаты применения эстроген-гестагенных препаратов и агонистов гонадотропин-рилизинг гормона в терапии больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита Для оценки эффективности применения эстроген-гестагенных препаратов и аналогов гонадотропин рилизинг гормона было сформировано 3 группы больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита по принципу рандомизации. В первую группу включили 21 больную. Им был назначенагонист гонадотропин-рилизинг гормона золадекс (гозерелин – 3,6 мг* *Astrazeneca Uk, Ltd., Великобритания ), три подкожные инъекции с интервалом 28 дней. Вторую группу составили 33 больные, получавшие комбинированный оральный контрацептив (0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела) –марвелон (Organon, N.V., Нидерланды)по контрацептивной схеме в течение трех циклов. В третью группу вошли 30 женщин, принимавших заместительную гормональную терапию (2 мг 17-b-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) — фемостон 2/10(Solvay Pharmaceuticals, B.V., Нидерланды ) в течение трех циклов по 28 дней в непрерывном режиме. Серьезных побочных эффектов и неблагоприятных явленийза период лечения во всех группах больных отмечено не было. У больных всех трех групп уровень ФСГ и ЛГ в крови до и после завершения лечения находился в пределах физиологических значений. В результате лечения золадексом, содержание эстрадиола достоверно (р=0,035) повысилось, тогда как уровень прогестерона существенно не изменился. В группе больных, получавших марвелон, достоверных изменений в содержании эстрадиола и прогестерона до и на фоне лечения не произошло. В крови больных, принимавших фемостон 2/10, произошло значительное повышение содержания и эстрадиола (р<0,001) и прогестерона р<0,001). При этом необходимо отметить, что у больных третьей группы содержание прогестерона в результате лечения в среднем составило 6,8±2,5 нмоль/л, что было намного нижепоказателя влютеиновую фазу овуляторного цикла у здоровых женщин. Уровень антиовариальных аутоантител на фоне лечения значительно (р<0,001) снизился во всех трех группах больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Динамическое ультразвуковое исследование выявило достоверное (р<0,001) увеличение объема матки у больных, принимавших заместительную гормональную терапию. Объем яичников существенно (р<0,01) уменьшился у больных, принимавших марвелон. Толщина эндометрия достоверно (р<0,001) увеличилась в группе больных, принимавших заместительную терапию. Диаметр максимального фолликула также достоверно (р=0,001) увеличился лишь у больныхтретьей группы, но был наибольшим (р<0,001) у больных первой группы. Количество фолликулов в эхографических срезах яичников больных всех группдостоверно снизилось. Наиболее выраженным (р<0,001) это снижение было у больных, принимавших марвелон. В первой группе положительный клинический эффект, оцениваемый по качественному улучшению менструального цикла, был у 15 (71.4%) больных и оказался самым выраженным: у шести (28,6%) больных была отмечена овуляция, а у трех (14,3%) больных в результате лечения наступила беременность. Во второй группе положительный клинический эффект наблюдался у 16 (48,5%) больных. Более половины больных (56,7%) имели положительный эффект в результате приема заместительной гормональной терапии, однакоовуляторный цикл в этой группе был выявлен лишь у двух (6,7%) больных. Таким образом,лечение больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита методами, способствующими обратимому подавлению гормональной функции яичников, являлось эффективным в отношении снижения активности аутоиммунного процесса и восстановления регулярного менструального цикла, которое произошло в общей сложности у 48 (57,1%) больных. Наиболее эффективным из описанных выше методов лечения оказалась терапия агонистом гонадотропин-рилизинг гормона. Результаты стимуляции овуляции кломифена цитратом у больныхнормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита Для лечения больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита, проявлявшегося хронической ановуляцией, был использован следующий режим ведения больных: кломифена цитрат (клостилбегит) назначали с 5 по 9 день менструального цикла, начиная с минимальной дозы в 50 мг. Ведение больной в цикле стимуляции овуляции включало мониторный контроль развития доминантного фолликула и толщины эндометрия. Через три дня после овуляциивнутримышечно вводили 3000 ЕД хорионического гонадотропина человека – прегнил (Organon, N.V., Нидерланды), через неделю инъекцию повторяли. По принципу рандомизации было сформировано 2 группы больных. Больные первой группы, состоявшей из 19 человек, проходили стимуляцию овуляции по описанной методике. Больные второй группы (20 женщин), вместе с индукцией овуляции кломифена цитратом (клостилбегит), получали системную энзимотерапиюпрепаратом вобэнзим по 15 драже в сутки (5 драже три раза в день)со второго по 25-й день менструальногоцикла. При отсутствии беременности цикл лечения в обеих группах больных повторяли до 3 раз с возрастающей дозой кломифена цитрата (до 150 мг/сутки). Серьезных неблагоприятных явлений за все время наблюдения в группах больных не выявлено. Гормональное исследование выявило достоверное (р<0,001) повышение уровней эстрадиола и прогестерона в крови после стимуляции овуляции в обеих группах больных.При этом, у больных второй группы были достоверно выше как среднее содержание эстрадиола (р=0,001), таки среднее содержание прогестерона (р=0,009) в крови. Уровень циркулирующих антиовариальных антител в результате лечения достоверно (р<0,05) снизился в обеих группах больных. В первой группе больных произошло достоверное (р<0,001) увеличение диаметра максимального фолликула, который в среднем составлял 2,2±0,1 см. Толщина эндометрия в этой группе больных также существенно (р=0,02) увеличилась и в среднем составила 0,9±0,03 см. Сравнение двух групп по этим параметрам показало, что во второй группе больных и диаметр максимального фолликула, и толщина эндометрияс высокой достоверностью (р=0,013 и р=0,007, соответственно) превосходили соответствующий показатель в первой группе. Клинический эффект стимуляции овуляции оценивался как «положительный» при наступлении овуляции или беременности. Если после трех циклов стимуляцииовуляции достигнуть не удавалось,считалось, что эффект от проведенной терапии отсутствует. В первой группе больных овуляция была достигнута у пяти (26,3%) больных, у двух из которых наступила беременность. Во второй группе больных овуляция в результате лечения была достигнута у 14 (70%) больных, из них у четырех женщин наступила беременность. Применение корреляционного анализа Кендалла с высокой вероятностью (τ=0,39, р=0,0005) выявило зависимость выраженности клинического эффекта от метода стимуляции овуляции. Таким образом, можно заключить, что индукция овуляции кломифена цитратом в сочетании с вобэнзимом является эффективным методом стимуляции овуляции у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Изолированное применение кломифена цитрата для стимуляции овуляции у этой категории больных дает положительный результатлишь у 26,3% женщин. Сравнительные результаты применения глюкокортикоидных препаратов и системной энзимотерапии у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита Больные нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита были рандомизировано разделены натри группы. В первую группу вошли 20 больных аутоиммуннымоофоритом, получавших глюкокортикоидные препараты (преднизолон или дексаметазон) по описанной выше схеме. Вторую группу составили 26 женщин с аутоиммунным оофоритом, получавших препарат системной энзимотерапии – вобэнзим по 5 драже 3 раза в день в течение 6 месяцев. В третью группу вошли 20 больных аутоиммунным оофоритом, которые сначала, в течение трех циклов, получали комбинированный оральный контрацептив – марвелон, после чего в течение трех месяцев принимали вобэнзим в том же режиме, что и больные второй группы. У больных первой группы через 1 месяц после отмены терапии было выявлено достоверное увеличение уровней эстрадиола (р=0,007) и прогестерона (р=0,036) в крови. Однако эти показатели вернулись практически к исходным значениям через три месяца после отмены глюкокортикоидных препаратов. У больных второй (р=0,009) и третьей (р=0,026) групп содержание эстрадиола в крови также достоверно повысилось в результате проведенной терапии. Уровень прогестерона существенно (р=0,025) повысился в третьей группе больных, тогда как у больных второй группы его повышение не было статистически достоверным. Сравнение результатов гормонального исследования между группами больных выявило статистически достоверное превышение содержания эстрадиола в крови больных после лечения во второй и третьей группах над этим показателем в первой группе (р_1;2 =0,012; р_1;3 =0,001). Достоверных отличий по уровню эстрадиола в крови на фоне лечения во второй и третьей группах больных не было выявлено. Содержание прогестерона в крови больных первой группы после лечения было достоверно (р=0,01) ниже этого показателя в третьей группе. Во всех группах больных было отмечено достоверное динамическое снижение уровня антиовариальных аутоантител в результате лечения. При сравнении этого показателя между группами больных был выявлен достоверно (р=0,001) более низкий уровень антиовариальных аутоантител в крови больных третьей группы по сравнению с данными во второй группе. Во всех группах больных в результате лечения произошло достоверное увеличение толщины эндометрия и диаметра максимального фолликула. Сравнение указанных эхографических показателей выявило достоверно (р=0,002) большую толщину эндометрия у больных второй группы по сравнению с показателями у больных первой группы. Клиническую эффективность методов лечения оценивали по качественному изменению характера менструального цикла. У 8 больных первой группы установился регулярный ановуляторный менструальный цикл и у двух больных была достигнута овуляция. Положительные изменения, имевшие место у 50%больных первой группы, носили кратковременный характер и через три месяца после отмены глюкокортикоидных препаратов клинические проявления яичниковой недостаточности возобновились. В группе больных, получавших изолированную системную энзимотерапию, положительный эффект от проведенной терапии наблюдался у 69,2% больных. При этом овуляторный цикл был отмечен у 7(26,9%) больных, из них у четверых наступила беременность. У 9 (45%) из 20 больных третьей группы в результате лечения был отмечен овуляторный цикл, из них у 5 женщин наступила беременность. Корреляционный анализ зависимости клинического эффекта от метода лечения выявил выраженный (τ=0,46, р<0,001) положительный эффект, связанный с применением последовательного сочетания комбинированного орального контрацептива и системной энзимотерапии. Применение глюкокортикоидных препаратов для лечения этих больных можно считать нецелесообразным ввиду низкой эффективности и небольшой продолжительности ремиссии заболевания. Изолированное применение вобэнзима в качестве метода лечения аутоиммунного оофорита менее эффективно, чем его сочетание с комбинированным оральным контрацептивом, но может быть рекомендовано больным с противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов. ВЫВОДЫ 1.Аутоиммунное поражение гонад выявляется у 27,9% женщин репродуктивного возраста с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью и у 13,8% мужчин репродуктивного возраста с нормогонадотропной тестикулярной недостаточностью. 2.Патогенез аутоиммунного гипогонадизма связан с аутоиммуннымпоражением стероидпродуцирующих клеток яичников и тестикулов, приводящим к нарушению гормональной функции гонад и снижению их герминативной функции. 3.Аутоиммунный орхит характеризуется повышенным содержанием аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам яичек, достоверным снижением содержания общего и свободного тестостерона в крови и нарушением сперматогенеза, проявляющимся значительным снижением концентрации сперматозоидов, уменьшением доли прогрессивно подвижныхи морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте. 4.В 13,5% случаев аутоиммунный орхит сочетается с другими органными аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, сахарный диабет 1 типа) 5.Применение кломифена цитратав сочетании с системной энзимотерапией у больных аутоиммунным орхитом оказывается более эффективным, чем у больных с нарушениями сперматогенеза без повышенного содержания антитестикулярных аутоантител в крови, что можно объяснить влиянием системной энзимотерапии на снижение интенсивности аутоиммунного процесса в яичках. 6.При неизмененном содержании гонадотропных гормонов в крови аутоиммунный оофорит проявляется хронической ановуляцией у 91,6% больных и лютеиновой недостаточностью у 8,4% больных. 7.Аутоиммунный оофорит сочетается с другими органными (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, хронический аутоиммунный гепатит) и системными аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)у 19.4% больных. 8.Применение эстроген-гестагенныхпрепаратов и агонистов гонадотропин-рилизинг гормона приводит к снижению активности аутоиммунного процесса в яичниках больных аутоиммунным оофоритом, что выражается в достоверном снижении уровня антиовариальных аутоантител в крови. После трехмесячного курса терапии восстановление регулярного менструального цикла происходит у 57,1% больных, овуляция отмечается у 27,3% больных, у 3,5%наступает беременность. 9.Изолированное применение системной энзимотерапии приводит к достижению овуляции у26,9% больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Эффективность индукции овуляции кломифена цитратом у этих больных низка (26,3%). Сочетанное применение кломифена цитрата и системной энзимотерапии приводит кзначительному повышению эффективности индукции овуляции (70%), что может быть связано с противовоспалительным эффектом системной энзимотерапии. 10.Применение глюкокортикоидных препаратов у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита способствует возобновлению спонтанных менструаций у 17,2% больных.У больныхнормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита применение глюкокортикоидных препаратов приводит к восстановлению регулярного ановуляторного цикла у 40% больных и наступлению овуляции у 10% больных. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.С целью диагностики аутоиммунного поражения гонад целесообразно использовать определение циркулирующих аутоантител к микросомальной фракции гранулезных клеток или клеток Лейдига. Наличие аутоиммунных заболеваний другой локализации у больных с признаками гонадной недостаточности увеличивает вероятность их аутоиммунного поражения. 2.У больных с аутоиммунным орхитом, проявляющимся патоспермией и снижением уровня тестостерона в крови, может быть использовано сочетание заместительной терапии препаратами тестостерона и системной энзимотерапии. 3.Больным с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита показано применение двухфазного эстроген-гестагенного препарата для заместительной терапии. Репродуктивная функция у этих больных может быть восстановлена при проведении экстракорпорального оплодотворения с использованием донорских яйцеклеток. 4.Больным с нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита целесообразно назначать комбинированные оральные контрацептивы или аналоги гонадотропин рилизинг гормона в течение трех месяцев в сочетании с системной энзимотерапией (вобэнзим по 5 драже три раза в день) для уменьшения активности аутоиммунного процесса в яичниках. 5.У больныхнормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита для индукции овуляции необходимо сочетать препараты, стимулирующие фолликулогенез (кломифена цитрат в дозе 50-150мг в сутки с 5 го по 9-й день менструального цикла), с системной энзимотерапией (вобэнзим по 5 драже три раза в день с 5-го по 25-й день менструального цикла). СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1.Гзгзян А.М.Аутоиммунный оофорит при гипергонадотропной и нормогонадотропной недостаточности яичников/ Гзгзян А.М.,Огурцов Р.П.// Актуальн. вопр. физиол. и патол. репрод. функции женщины: мат. XXIII науч.сессии НИИАГ/ Под ред.Э.К.Айламазяна.– СПб.,1994.–С.65-66. 2.Гзгзян А.М.Клинический эффект эстриола при лечении бесплодия у больных с нормогонадотропной ановуляцией / ГзгзянА.М., Ниаури Д.А., Потин В.В.// Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: мат. II съезда Российск.ассоц.врачей акушеров и гинекологов /Ред.В.Н.Серов.–М.:Academia,1997.–С.32. 3.Патогенез гормональной недостаточности яичников у женщин с первичным гипотиреозом / Ткаченко Н.Н., Потин В.В., Бескровный С.В., Гзгзян А.М. [и др.]// Вестник Российск. ассоц. акуш.-гин.–1997.–N 3.–С.37-39. 4.Нормогонадотропная недостаточность яичников аутоиммунного происхождения / Гзгзян А.М.,Зубжицкая Л.Б.,Ниаури Д.А. [и др.]// Вестник Российск. ассоц.акуш.-гин.–1997.–N 4.–С.67-69. 5.Гзгзян А.М. Патогенетические механизмы развития недостаточности яичников у больных с первичным гипотиреозом / Гзгзян А.М., Потин В.В., Ниаури Д.А., Ткаченко Н.Н.// Актуальн. вопр. физиол. и патол. репрод. функции женщины: мат. XXV науч.сессии НИИАГ / Под.ред. Э.К. Айламазяна.– СПб.,[1997].–С.46-48. 6.Ниаури Д.А.Гормонально - эхографический метод диагностики маточной формы аменореи/ Ниаури Д.А., Гзгзян А.М.// Актуальн. вопр. физиол. и патол. репрод. функции женщины: мат. XXV науч.сессии НИИАГ / Под.ред.Э.К.Айламазяна.– СПб.,[1997].–С.128-129. 7.Ниаури Д.А. Клиническая гетерогенность поликистозных яичников / Ниаури Д.А., Гзгзян А.М., Александрова М.О.// Актуальн. вопр. физиол. и патол. репрод. функции женщины: мат. XXV науч. сессии НИИАГ / Под. ред. Э.К. Айламазяна.– СПб.,[1997].–С.129-131. 8.Ниаури Д.А.Функциональная эхография в оценке эффективности индукции овуляции/ Ниаури Д.А., Гзгзян А.М.// V съезд Рос. ассоц. Ультразвук .диагн. в перинатол. и гинекол. I Рос. семинар Междунар. общества ультразвук. диагн. в акуш. и гин.(ISUOG): прогр.и материалы.– СПб.,1998.–С.83. 9.Ниаури Д.А.Эхографическое обследование больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)/ Ниаури Д.А.,Гзгзян А.М.// V съезд Рос. ассоц. ультразвук. диагн. в перинатол. и гинекол. I Рос. семинар Междунар. общества ультразвук. диагн. в акуш. и гин.(ISUOG): прогр.и материалы.–СПб.,1998.–С.83. 10.Антигонадотропины в лечении аутоиммунного оофорита / Рулев В.В., Гзгзян А.М., Потин В.В. [и др.]// Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр. II съезда акуш.-гин.Северного Кавказа.–Ростов-на-Дону,1998.–С.242. 11.Нормогонадотропная и гипергонадотропная формы аутоиммунного оофорита / Гзгзян А.М., Потин В.В., Бубнова Л.Н. [и др.]// Актуальные воросы эндокринологии: Российск. конф., посвященная 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г.Баранова : тез.докл.– СПб.,2000.–С.218. 12.Клиническая эффективность ципротерона ацетата при лечении больных с синдромом поликистозных яичников /Айламазян Э.К., Гзгзян А.М., Ниаури Д.А. [и др.]// Вестник Российск.ассоц.акуш.-гин.–2000.–N 1.–С.76-79. 13.Патогенез и диагностика аутоиммунного оофорита /Потин В.В., Смагина Е.Е., Гзгзян А.М. [и др.]// Ж. акуш. и жен. болезн.–2000.–Т.XLIX,N 2.–С.59-66. 14.Ткаченко Н.Н.Гипотиреоз и репродуктивная система женщины / Ткаченко Н.Н., Потин В.В., Гзгзян А.М., Ниаури Д.А.// Материалы II Российского форума «Мать и дитя».–М., 2000.–С.308-309. 15.Аутоиммунный оофорит в развитии гормонального бесплодия / Гзгзян А.М., Иоселиани Т.Г., Ниаури Д.А. [и др.]// Материалы II Российского фо-рума «Мать и дитя».-М., 2000.-С.203-204. 16.Гзгзян А.М. О стадиях развития аутоиммунного оофорита / Гзгзян А.М.,Ниаури Д. А., Потин В.В., Рулев В.В. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов.– СПб.: [б.и.], 2001.–С.524. 17.Распространенность аутоиммунного поражения тестикул у больных с различными формами мужского гипогонадизма / Ярных А.Л., Сильницкий П.А., Ворохобина Н.В., Хохлов П.П., Гзгзян А.М. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов.– СПб.: [б.и.], 2001.–С.567 18.Айламазян Э.К. Аутоиммунный оофорит (патогенез, диагностика, перспективы лечения) / Айламазян Э.К., Габелова К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В. // Акуш. и гин.–2002.–N 2.–С.7-9. 19.Гидролитические ферменты в терапии аутоиммунного оофорита / В.В.Потин, К.А.Габелова, А.М.Гзгзян, В.В.Рулев, П.П.Хохлов // Системная энзимотерапия в гинекологии: cборник / Под.ред. М.А.Репиной, Г.Ю. Кнорринга.– СПб.: Человек, 2002. 20.Патент№ 2216742РФ. Способ количественного определения концентрации антител, специфичных к антигенам стероидпродуци— рующих клеток человека, в биологических жидкостях человека, содержащих специфичные антитела / Потин В.В., Гзгзян А.М., Хохлов Н.В., Ворохобина Н.В.; приоритет11.01.2002. 21.Богданова М.Н. Влияние эстрогенных и гестагенных препаратов на течение аутоиммунного оофорита / Богданова М.Н., Габелова К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В.// Новые горизонты гинекологической эндокринологии: сб.тезисов конф. – М.: [б.и.],2002.–С18 22.Габелова К.А. Системная энзимотерапия аутоиммунного оофорита / Габелова К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В.Хохлов П.П.// Новые горизонты гинекологической эндокринологии: cб.тезисов конф.– М.: [б.и.],2002.–С.28 23.Ярных А.Л. Иммуноферментный метод определения аутоантител к микросомальной фракции клеток Лейдига человека (тестикулярному антигену) для диагностики аутоиммунного орхита / Ярных А.Л., Ворохобина Н.В., Хохлов П.П., Гзгзян А.М. //Медицинская иммунология–2002–Т.4,N2– С.217-218.– (Материалы шестой Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», С-Пб.,20-23 мая 2002г.) 24.Применение эстрогенов и гестагенов при аутоиммунном оофорите / Габелова К.А., Гзгзян А.М., Богданова М.Н., Потин В.В., Хохлов П.П. // Ж. акуш. и жен. болезн.–2003.–Т.LII,N 1.–С.49-54. 25.Габелова К.А. Индукция овуляции у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита / Габелова К.А., Гзгзян А.М. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы VВсероссийского конгресса эндокринологов.– М.: [б.и.], 2006.–С.574. 26.Гзгзян А.М. Нормогонадотропный гипогонадизм при аутоиммунном орхите / Гзгзян А.М. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы VВсероссийского конгресса эндокринологов.– М.: [б.и.], 2006.–С.575. 27.Гзгзян А.М. Клиническая характеристика больных с нормогонадотропным гипогонадизмом аутоиммунного происхождения / Гзгзян А.М. // Вестник Санкт-Петербургского Университета.– 2007.– Вып.1.–С.23-29 28.Потин В.В.Иммунохимический метод количественного определения антител к тестикулярному антигену в сыворотке крови : пособие для врачей /Потин В.В., Гзгзян А.М., Хохлов П.П.;ред.РАМН Э.К.Айламазян.– СПб.: Изд-во Н-Л,2007– 8 с. 29.Потин В.В. Иммунохимический метод количественного определения антител к овариальному антигену в сыворотке крови: пособие для врачей /Потин В.В., Гзгзян А.М., Иоселиани Т.Г., Хохлов П.П.; ред. Э.К. Айламазян.– СПб.: Изд-во Н-Л,2007 – 8с. 30.Потин В.В. Иммунохимический метод количественного определения антител к антигенам стероид-продуцирующих клеток в сыворотке крови: Пособие для врачей /Потин В.В., Гзгзян А.М., Иоселиани Т.Г., Хохлов П.П.; ред. Э.К.Айламазян.– СПб.: Изд-во Н-Л,2007 – 28с. 31.Гзгзян А.М. Стимуляция овуляции кломифена цитратом у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита / Гзгзян А.М. // Ж. акуш. и жен. болезн.–2007.– Т.LVI, N 2.–С.61-66. 32.Clinical characteristics of normogonadotropic ovarian insufficiency / D.A.Niaouri, V.V.Potin, A.M.Gzgzian, H.Huri // IV Baltic Congress of Obstetrics and Gynecology: abstr., 20-22 may,1993.– Turku.–P.59 33.Gzgzian A.M. Transdermal estradiol in treatment of hypergonadotropic and normogonadotropic ovarian insufficiency patients / Gzgzian A.M., Potin V.V., Niaouri D.A., Tkachenko N.N.// Ж. акуш.ижен.болезн.–1999.–Т.XLVIII,Прил.1.–С.72. 34.Niaouri D.A.Diagnostic importance of uteral sonography in amenorrheic patients/ Niaouri D.A.,Gzgzian A.M.// Ж. акуш. и жен. болезн.–1999.–Т.XLVIII,Прил.1.–С.116. 35.Overcoming of infertility patients with autoimmune oophoritis // K.A.Gabelova, M.N.Bogdanova, A.M Gzgzyan.,E.V.Isakova, V.V.Potin, V.V.Rulev // The events of year in gynecology and obstetrics: 1-st Euro-Asian Congress: abstr.–Saint Petersburg, 2004. –P.13