Автор:  Г.Б.ДИККЕ

Ультрасонография – метод, который является обычным и применяется для подтверждения эффективности медикаментозного аборта. Основная цель его — убедиться в том, что гестационный мешок удален из полости матки [1].  Измерение толщины эндометрия также используется для определения количества детрита или остатков тканей гестации (фрагментов децидуальной оболочки или элементов хориона) в матке после экспульсии плодного яйца [15].

Многие практические врачи используют этот показатель в качестве индикатора необходимости опорожнения полости матки после медикаментозного аборта, расценивая такое состояние как неполный аборт, что приводит к увеличению частоты неоправданного инструментального вмешательства [3].

В совместном исследовании Минздравсоцразвития РФ и ВОЗ «Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации» (2009) [2] группой ученых  были сделаны находки, свидетельствующие о недостаточном знании врачей технологии ведения пациенток после медикаментозного аборта: неоправданно частое выполнение ультразвукового исследования (до 7 раз за 10 дней) и неадекватная интерпретация полученных данных, что приводит к увеличению выскабливаний полости матки в отдельных медицинских центрах до 50%. Тогда как экспертами ВОЗ было показано, что многократное ультразвуковое исследование (УЗИ) не увеличивает эффективность медикаментозного аборта, а раннее контрольное посещение клиники отнесено к факторам риска хирургического завершения аборта [1,2,11].

Эмпирические наблюдения (при консультировании врачей, обращающихся по поводу высокой частоты «неэффективных случаев» прерывания беременности, потребовавших выскабливания полости матки, и жалоб на «низкое качество» препаратов) также свидетельствуют о значительной вариабельности использования ультрасонографического исследования и гипердиагностике неполного аборта, и в конечном итоге дискредитации метода. Наиболее частыми ошибками в ведении пациенток являются: раннее проведение УЗ-контроля (начиная со второго дня после введения мифепристона для констатации гибели плодного яйца), применение допплерографии (что приводит к «диагностике» несуществующего «плацентарного полипа»), визуализация детрита в полости матки (наличие которого является нормой, но расценивается врачами как неполный аборт), неадекватная оценка толщины эндометрия (и использование этого показателя в качестве критерия для определения показания для выскабливания полости матки) [3].  Экспертиза историй болезни в таких случаях свидетельствует в большинстве из них о недостаточном качестве оказания медицинской помощи женщинам в послеабортном периоде при медикаментозном аборте.

Анализ зарубежной литературы по этому вопросу показал, что толщина эндометрия менее 15 мм свидетельствует о полном удалении плодного яйца и тканей гестации из полости матки после спонтанного или медикаментозного аборта [15]. Небольшое количество крови в полости матки с мелкими сгустками дает картину неоднородности структуры М-эхо с наличием эхопозитивных и эхонегативных включений (рис. 1) [3].

Так, в одном большом (652 пациентки) проспективном исследовании было показано, что толщина эндометрия не является критерием для выполнения дилатации и кюретажа (D&C) [16]. В упомянутом исследовании изучалось состояние эндометрия по данным ультрасонографии у женщин после медикаментозного и хирургического аборта. Средняя толщина эндометрия на 14 день после приема мизопростола составляла 9,0 мм и в группе D&C 6,9 мм (различие 2,1 мм, 95%-ный доверительный интервал [CI] 1.0-3.2). 12 женщин (3,2%) после медикаментозного аборта впоследствии подверглись D&C, и у них средняя толщина эндомерия была больше (различие 5,5 мм, 95%-ный [CI] 2,3-8,8). Однако толщина эндометрия не коррелировала с последующим D&C. Прогнозирующая ценность толщины эндометрия в этом исследовании составила менее 40%.

В двух проспективных исследованиях было показано, что уровень Я-ХГЧ имел гораздо большее значение, чем толщина эндометрия, на исходы медикаментозного аборта [7,10].

В исследовании, включавшем 1870 женщин, D&C потребовалось в 1,6% случаев после подтвержденной ультразвуком экспульсии плодного яйца [16]. Среднее время между приемом мифепристона и D&C составило 24 дня (от 6 до 67 дней). Средняя толщина эндометрия у женщин, подвергшихся D&C была 14,5 мм, а у женщин, которым это вмешательство не потребовалось, – в среднем 10,9 мм (разница 3,5 мм статистически не достоверна). Далее исследователи распределили женщин по толщине эндометрия от 10 до 30 мм с интервалом 5 мм и рассчитали положительную и отрицательную прогностическую ценность. Положительная прогностическая ценность составила менее 25,0 % во всех подгруппах, отрицательная – более 98,4 %.  Распределение было также выполнено в зависимости от интервала времени от приема мизопростола до УЗ-контроля. Оказалось, что значения толщины эндометрия варьировали менее 3 мм во временных интервалах и не показали тренда ни к уменьшению, ни к увеличению в период от 5 до 11 дня между приемом мизопростола и УЗИ. Авторы приходят к выводу, что толщина эндометрия не может являться предиктором выбора активной хирургической тактики после медикаментозного аборта.

Необоснованность жалоб врачей на «низкое качество» препаратов свидетельствует о недостаточном знании механизма действия препаратов.

В клинической характеристике течения медикаментозного аборта различают два периода. I период — латентный. Он характеризуется отсутствием клинических  проявлений прерывания беременности в течение 24-48 ч (28,6±2,3) с  момента приема препарата. При этом кровянистые выделения появляются лишь у 50% пациенток [13]. В этот период происходит конформационная перестройка рецептора прогестерона и блокада транскрипционных эффектов, что приводит к гибели эмбриона и отслойке плодного яйца от стенок матки. Кроме этого, мифепристон способствует восстановлению чувствительности клеток миометрия к окситоцину и интерлейкину 1, ингибирует влияние эстрогенов на матку, приводит к релаксации шейки матки за счет изменения соотношения цАМФ/цГМФ, повышает чувствительность к эндогенным простагландинам [4]. За счет этих эффектов приблизительно у 3-5% женщин экспульсия плодного яйца может произойти без дополнительного введения мизопростола [13].

II период – основной. Он характеризуется кровотечением, по интенсивности соответствующим или незначительно превышающим обычную менструацию и продолжающимся в течение 5-30 дней. Начало кровотечения после приема мизопростола составляет в среднем 1,4 ч [13]. Средняя продолжительность кровотечения – 7,2 дня (максимально – 12-14 дней, редко – до 16,7-21,7 дней или даже до очередной менструации в незначительном количестве, что рассматривается как вариант нормы). Следует предупредить женщину о том, что если кровянистые выделения отсутствуют после приема мизопростола в течение суток, то ей необходимо явиться в клинику для приема повторной дозы мизопростола [6]. Объем кровопотери, определяемый количеством прокладок, использованных за период послеабортного кровотечения, соответствует в среднем 30,5 штук за 2 недели (варианты от 2 до 125).  Наиболее обильные кровянистые выделения наблюдаются через 3-6 ч после приема простагландина. Указанный выше объем кровопотери не сказывается существенно на уровне гемоглобина, который снижается не более чем на 0,5 г/дл и достоверно не отличается от исходного [8,9].  *Источник: * журнал «Медицинский совет» №7-8 (2010)