Толщина эндометрия не является критерием выбора инструментальной ревизии полости матки после медикаментозного аборта

Автор:  Г.Б.ДИККЕ

Ультрасонография – метод, который является обычным и применяется для подтверждения эффективности медикаментозного аборта. Основная цель его — убедиться в том, что гестационный мешок удален из полости матки [1].  Измерение толщины эндометрия также используется для определения количества детрита или остатков тканей гестации (фрагментов децидуальной оболочки или элементов хориона) в матке после экспульсии плодного яйца [15].

Многие практические врачи используют этот показатель в качестве индикатора необходимости опорожнения полости матки после медикаментозного аборта, расценивая такое состояние как неполный аборт, что приводит к увеличению частоты неоправданного инструментального вмешательства [3].

В совместном исследовании Минздравсоцразвития РФ и ВОЗ «Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации» (2009) [2] группой ученых  были сделаны находки, свидетельствующие о недостаточном знании врачей технологии ведения пациенток после медикаментозного аборта: неоправданно частое выполнение ультразвукового исследования (до 7 раз за 10 дней) и неадекватная интерпретация полученных данных, что приводит к увеличению выскабливаний полости матки в отдельных медицинских центрах до 50%. Тогда как экспертами ВОЗ было показано, что многократное ультразвуковое исследование (УЗИ) не увеличивает эффективность медикаментозного аборта, а раннее контрольное посещение клиники отнесено к факторам риска хирургического завершения аборта [1,2,11].

Эмпирические наблюдения (при консультировании врачей, обращающихся по поводу высокой частоты «неэффективных случаев» прерывания беременности, потребовавших выскабливания полости матки, и жалоб на «низкое качество» препаратов) также свидетельствуют о значительной вариабельности использования ультрасонографического исследования и гипердиагностике неполного аборта, и в конечном итоге дискредитации метода. Наиболее частыми ошибками в ведении пациенток являются: раннее проведение УЗ-контроля (начиная со второго дня после введения мифепристона для констатации гибели плодного яйца), применение допплерографии (что приводит к «диагностике» несуществующего «плацентарного полипа»), визуализация детрита в полости матки (наличие которого является нормой, но расценивается врачами как неполный аборт), неадекватная оценка толщины эндометрия (и использование этого показателя в качестве критерия для определения показания для выскабливания полости матки) [3].  Экспертиза историй болезни в таких случаях свидетельствует в большинстве из них о недостаточном качестве оказания медицинской помощи женщинам в послеабортном периоде при медикаментозном аборте.

Анализ зарубежной литературы по этому вопросу показал, что толщина эндометрия менее 15 мм свидетельствует о полном удалении плодного яйца и тканей гестации из полости матки после спонтанного или медикаментозного аборта [15]. Небольшое количество крови в полости матки с мелкими сгустками дает картину неоднородности структуры М-эхо с наличием эхопозитивных и эхонегативных включений (рис. 1) [3].

Так, в одном большом (652 пациентки) проспективном исследовании было показано, что толщина эндометрия не является критерием для выполнения дилатации и кюретажа (D&C) [16]. В упомянутом исследовании изучалось состояние эндометрия по данным ультрасонографии у женщин после медикаментозного и хирургического аборта. Средняя толщина эндометрия на 14 день после приема мизопростола составляла 9,0 мм и в группе D&C 6,9 мм (различие 2,1 мм, 95%-ный доверительный интервал [CI] 1.0-3.2). 12 женщин (3,2%) после медикаментозного аборта впоследствии подверглись D&C, и у них средняя толщина эндомерия была больше (различие 5,5 мм, 95%-ный [CI] 2,3-8,8). Однако толщина эндометрия не коррелировала с последующим D&C. Прогнозирующая ценность толщины эндометрия в этом исследовании составила менее 40%.

В двух проспективных исследованиях было показано, что уровень Я-ХГЧ имел гораздо большее значение, чем толщина эндометрия, на исходы медикаментозного аборта [7,10].

В исследовании, включавшем 1870 женщин, D&C потребовалось в 1,6% случаев после подтвержденной ультразвуком экспульсии плодного яйца [16]. Среднее время между приемом мифепристона и D&C составило 24 дня (от 6 до 67 дней). Средняя толщина эндометрия у женщин, подвергшихся D&C была 14,5 мм, а у женщин, которым это вмешательство не потребовалось, – в среднем 10,9 мм (разница 3,5 мм статистически не достоверна). Далее исследователи распределили женщин по толщине эндометрия от 10 до 30 мм с интервалом 5 мм и рассчитали положительную и отрицательную прогностическую ценность. Положительная прогностическая ценность составила менее 25,0 % во всех подгруппах, отрицательная – более 98,4 %.  Распределение было также выполнено в зависимости от интервала времени от приема мизопростола до УЗ-контроля. Оказалось, что значения толщины эндометрия варьировали менее 3 мм во временных интервалах и не показали тренда ни к уменьшению, ни к увеличению в период от 5 до 11 дня между приемом мизопростола и УЗИ. Авторы приходят к выводу, что толщина эндометрия не может являться предиктором выбора активной хирургической тактики после медикаментозного аборта.

Необоснованность жалоб врачей на «низкое качество» препаратов свидетельствует о недостаточном знании механизма действия препаратов.

В клинической характеристике течения медикаментозного аборта различают два периода. I период — латентный. Он характеризуется отсутствием клинических  проявлений прерывания беременности в течение 24-48 ч (28,6±2,3) с  момента приема препарата. При этом кровянистые выделения появляются лишь у 50% пациенток [13]. В этот период происходит конформационная перестройка рецептора прогестерона и блокада транскрипционных эффектов, что приводит к гибели эмбриона и отслойке плодного яйца от стенок матки. Кроме этого, мифепристон способствует восстановлению чувствительности клеток миометрия к окситоцину и интерлейкину 1, ингибирует влияние эстрогенов на матку, приводит к релаксации шейки матки за счет изменения соотношения цАМФ/цГМФ, повышает чувствительность к эндогенным простагландинам [4]. За счет этих эффектов приблизительно у 3-5% женщин экспульсия плодного яйца может произойти без дополнительного введения мизопростола [13].

II период – основной. Он характеризуется кровотечением, по интенсивности соответствующим или незначительно превышающим обычную менструацию и продолжающимся в течение 5-30 дней. Начало кровотечения после приема мизопростола составляет в среднем 1,4 ч [13]. Средняя продолжительность кровотечения – 7,2 дня (максимально – 12-14 дней, редко – до 16,7-21,7 дней или даже до очередной менструации в незначительном количестве, что рассматривается как вариант нормы). Следует предупредить женщину о том, что если кровянистые выделения отсутствуют после приема мизопростола в течение суток, то ей необходимо явиться в клинику для приема повторной дозы мизопростола [6]. Объем кровопотери, определяемый количеством прокладок, использованных за период послеабортного кровотечения, соответствует в среднем 30,5 штук за 2 недели (варианты от 2 до 125).  Наиболее обильные кровянистые выделения наблюдаются через 3-6 ч после приема простагландина. Указанный выше объем кровопотери не сказывается существенно на уровне гемоглобина, который снижается не более чем на 0,5 г/дл и достоверно не отличается от исходного [8,9].  *Источник: * журнал «Медицинский совет» №7-8 (2010)

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос