Автор: * А.Г.ПАШИНЯН, д.м.н., профессор, РГМУ, Москва
Статья посвящена диагностике и лечению инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (ИМП). Автором статьи приведен обзор основных лекарственных средств, применяемых для противомикробной терапии ИМП. Ключевые слова: почки, уретра, мочевыводящие пути, инфекция, бактериурия, противомикробная терапия, антибиотики, сульфаниламиды, котримоксазол.
Значительная распространенность инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (ИМП) является одной из важных проблем здравоохранения. Диагноз ставят, если микробная колонизация в моче составляет более 104 колониеобразующих единиц микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса наблюдается в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.
Женщины подвержены развитию ИМП значительно больше, чем мужчины. К 65 годам у каждой третьей женщины наблюдается, по крайней мере, один эпизод ИМП. В молодом возрасте симптомы заболеваний отмечаются примерно у 20% женщин, в то время как у мужчин они составляют доли процента. Однако в пожилом возрасте частота ИМП у мужчин начинает возрастать и к 50–60 годам сравнивается с таковой у женщин [1].
Развитию ИМП у мужчин способствует обструкция мочевых путей, обусловленная доброкачественной гиперплазией простаты. У женщин пожилого возраста риск развития ИМП увеличивается в результате ряда изменений, связанных с дефицитом эстрогенов в период климакса. Частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин, по данным некоторых исследований, достигает 40–50%.
/Частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин, по данным
некоторых исследований, достигает 40–50%./
По локализации различают следующие ИМП:
— инфекции верхних отделов:
—пиелонефрит;
—абсцесс почки;
— карбункул почки;
— апостематозный пиелонефрит;
— инфекции нижних отделов:
— цистит;
— уретрит.
Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, при которой у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинических проявлений нет. По данным разных авторов, при отсутствии лечения в 20—40% случаев развивается острый пиелонефрит [2].
/По данным разных авторов, при отсутствии лечения бессимптомной
бактериурии, при которой у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в
моче без клинических проявлений, в 20—40% случаев развивается острый
пиелонефрит [2]./
По характеру течения ИМП разделяют на неосложненные и осложненные. Осложненной является инфекция, развившаяся на фоне врожденных аномалий, обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, гипертрофии предстательной железы или нейрогенных расстройств мочеиспускания.
Основными возбудителями ИМП являются E. coli (30–40%), P. mirabilis (10–15%), Klebsiella spp. (7%), P. aeruginosa (4–5%), Enterobacter spp. (2–5%), Acinetobacter spp. (2%), S. marcescnes (1–2%), Citrobacter spp. (1–2%), Providencia (1–2%), Morganella spp. (1–2%), грамположительные S. aureus (5%), S. epidermidis (5—10%), S. saprophyticus (2—5%), E. faecalis (10—15%).
Необходимость выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется существенными различиями их этиологии и, соответственно, подходов к лечению. Причиной неосложненных ИМП более чем в 95% случаев является один микроорганизм, преимущественно из семейства Enterobacteriacеae. В 80–90% случаев основным возбудителем является E. coli. Значительно реже выделяют Klebsiella spp., P. mirabilis и другие грамотрицательные бактерии. Доля грамположительных возбудителей в этиологии ИМП невелика, за исключением S. saprophyticus, выделяемого у 3–5% больных.
При осложненных ИМП доля грамотрицательных бактерий составляет около 60%, причем E. coli обнаруживают значительно реже, чем при неосложненных (около 30% случаев). В то же время чаще выделяют Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., а также грамположительные кокки, грибы (преимущественно C. albicans). Карбункул почки в 90% обусловлен присутствием S. aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Для лечения ИМП назначают антимикробные препараты, обладающие достаточной активностью в отношении основных возбудителей и выводящиеся почками в неизмененном виде, что позволяет обеспечить высокую концентрацию антибиотика в моче, значительно превышающую минимальную подавляющую концентрацию для основных возбудителей. Решающее значение при выборе антибиотика имеют локализация (верхние и нижние отделы мочевых путей) и тип инфекции (осложненная или неосложненная).
В связи с тем, что пациенты обычно не делают анализ мочи для бактериологического исследования даже в остром периоде заболевания, лечение ИМП чаще всего проводят эмпирически. При выборе препарата для стартового, эмпирического лечения необходимо не только учитывать весь спектр возможных возбудителей заболевания, но и соблюдать основные условия, определяющие его эффективность.
Эффективность антимикробных препаратов, назначаемых для купирования инфекционно-воспалительного процесса, определяется чувствительностью к ним возбудителей заболевания, фармакокинетическими свойствами лекарственного вещества, возможностью создания в очаге воспаления концентрации антимикробного препарата, подавляющей жизнедеятельность микроорганизмов, а также выраженностью побочного действия препарата на организм больного.
Для лечения ИМП обычно назначают препараты широкого спектра, действующие на всех возможных возбудителей инфекционного процесса [3, 4, 5]. Можно проводить монотерапию препаратами с супершироким спектром антимикробной активности или комбинацией различных антимикробных препаратов с дополняющим друг друга спектром действия. Определение возбудителя заболевания и его антибиотикочувствительности, несомненно, способствует эффективности лечения и может служить основанием для отмены препарата в случае его неэффективности.
/Для лечения ИМП обычно назначают препараты широкого спектра, действующие на всех возможных возбудителей инфекционного процесса./ *Источник: * журнал «Медицинский совет» №3-4 (2010)
