Подавляющее большинство представительниц прекрасного пола, в т.ч.  работающих в аптеках, хорошо знают о существовании заболевания, за которым прочно закрепилось бытовое название «молочница». Впрочем, подобная фамильярность не должна вводить в заблуждение: победить, казалось бы, безобидную молочницу не так-то просто.

Пресловутая молочница благодаря рекламе в общих СМИ давно вошла в категорию заболеваний, наиболее «недооцененных» в плане тяжести воздействия на организм. Многие посетительницы аптек, обнаружив неприятные симптомы, абсолютно уверены в том, что при богатстве выбора антимикотиков быстрое излечение им гарантировано. Однако на деле все оказывается не так просто. К тому же самолечение зачастую приводит к развитию рецидивирующих форм заболевания.

Как правило, под бытовым термином «молочница» скрывается кандидозный вульвовагинит (вульвовагинальный кандидоз) — воспалительное поражение женских наружных половых органов и влагалища, вызываемое дрожжевыми грибами рода Candida, главным образом Candida albicans (85-90% случаев).

Международная классификация болезней не относит кандидозный вульвовагинит к инфекциям, передающимся преимущественно половым путем.  Менее опасным от этого заболевание не становится. По статистике, в течение жизни однократный острый эпизод кандидозного вульвовагинита наблюдается у 75%, один и более рецидивов — у 50%, и хронизация процесса — у 5-8% женщин. При этом в период беременности рост заболеваемости кандидозным вульвовагинитом возрастает до 10-20% и является одной из причин развития осложнений. Так, в 1,5 раза увеличивается число самопроизвольных выкидышей на ранних сроках и угроза прерывания беременности, в 2,4 раза — инфицирование плода и новорожденного. Кроме того, кандидозный вульвовагинит выявляется у 30% онкологических больных и у 64% больных с различными эндокринными патологиями, что значительно осложняет выбор терапии.

Факторы, при определенных условиях провоцирующие развитие кандидозного вульвовагинита, весьма разнообразны. Можно условно выделить следующие:

* механические (синтетическое белье, первый половой контакт, травматические повреждения тканей влагалища);

* вторичный иммунодефицит (онкологические и инфекционные заболевания, интоксикации, болезни крови и т.д.);

* эндокринные (дисфункция половых желез и надпочечников, сахарный диабет, гипотиреоз);

* физиологические (беременность, менструация);

* прием некоторых препаратов, в особенности длительная терапия антибиотиками, применение кортикостероидов, иммуносупрессоров, химио- и лучевая терапия, прием оральных контрацептивов.

Также развитию заболевания могут способствовать гипо- и авитаминозы, длительные погрешности в питании, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовых органов, половые инфекции.

В ряде случаев кандидозный вульвовагинит протекает бессимп­томно. Однако в зависимости от клинической формы заболевания (кандидоносительство, острый генитальный кандидоз, хронический, рецидивирующий, генитальный кандидоз), сопутствующих патологий, микробной флоры и т.д. проявляются следующие симптомы:

* гиперемия;

* отек;

* обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей;

* зуд и жжение в области наружных половых органов;

* эрозии и трещины слизистых оболочек вульвы, влагалища;

* дерматит перигенитальной области и межъягодичных складок.

Лечение кандидозного вульвовагинита зависит от клинической формы заболевания. В настоящее время для лечения кандидозного вульвовагинита в основном используют антимикотические препараты:

* полиенового ряда (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В);

* имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, омоконазол, миконазол, бифоназол и др.);

* триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);

* прочие препараты (гризеофульвин, флуцитозин, хлорнитрофенол, препараты йода и др.).

Выбор препарата по критерию системного воздействия или местного осуществляется в зависимости от клинической картины заболевания. Однако в целом с острыми формами кандидозного вульвовагинита успешно борются антимикотические средства местного действия. Стоит также отметить, что в последнее время гинекологи наблюдают рост резистентности к препаратам, оказывающим фунгистатический эффект, т.е. к подавляющему большинству противогрибковых средств. Поэтому все шире в клинической практике применяются фунгициды, такие, к примеру, как натамицин. На сегодняшний день отсутствуют сообщения о развитии резистентности штаммов Candida spp. к этому препарату.

Вне зависимости от лекарственной формы — кишечнорастворимых таблеток или вагинальных суппозиториев — натамицин оказывает местное действие, ограниченное желудочно-кишечным трактом либо слизистой влагалища.

Даже в форме таблеток натамицин не всасывается в кишечнике, в отличие, например, от широко распространенного флуконазола, абсорбция которого в кишечнике составляет до 90%. К тому же натамицин характеризуется высоким уровнем безопасности и переносимости. Поэтому данный препарат без ограничений разрешен к применению на всех сроках беременности и в период лактации.

/*Мнение специалиста

Оксана СМИРНОВА, врач-гинеколог*/

Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются условно-патогенные микроорганизмы дрожжевые грибы рода Candida. Из числа видов Candida в патологии человека доминирует C. albicans, далее следуют C. glabrata (или torulopsis) — 5-10%; C. tropicalis — 3-5%; C. parapsilosis — 3-5%;

C. krusei — 1-3%; С. guilliermondi и, значительно реже, C.  pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae.

В норме грибы рода Candida есть на коже и слизистых большинства здоровых людей. При снижении сопротивляемости организма эти грибы становятся патогенными, вызывая развитие инфекционного процесса, чаще всего затрагивающего поверхностные слои эпителия влагалища.

Выделяют следующие фазы развития кандидозной инфекции:

* прилипание грибов к поверхности слизистой оболочки;

* колонизация грибами слизистой оболочки;

* проникновение в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;

* проникновение в сосуды и гематогенное распространение с поражением различных органов и систем.

В половые пути женщины грибы Candida попадают:

* из кишечника;

* при контакте с экзогенными источниками инфекции;

* через бытовые предметы;

* вследствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы.

Возможность передачи половым путем дискутируется; большинство исследований говорят в пользу того, что заражение женщины грибами Candida от мужчины невозможно.

Основной целью терапии кандидозного вульвовагинита является эрадикация возбудителя при максимально щадящем воздействии на организм человека.  Наиболее часто для лечения заболевания применяются препараты группы азолов, в частности итраконазол и флуконазол. Однако терапия данными средствами не всегда оказывается эффективной в силу устойчивого роста грибов рода Candida, резистентности к азолам, а также природной резистентности некоторых видов этого гриба, например отдельных штаммов C. glabrata и C. krusei. В целом, по данным Мальбаховой Е. Т. и соавт.  (2009 г.), за последние годы число штаммов Candida spp., нечувст­вительных к флуконазолу, возросло примерно в 10 раз: с 4% в 1998-1999 гг. до 43% в 2006-2008 гг. Кроме того, устойчивыми к флуконазолу могут быть и Saccharomyces cerevisiae.

Снижение чувствительности штаммов можно объяснить фунгистатическим механизмом действия флуконазола и широтой его применения в гинекологической практике. В связи с этим препаратами выбора для лечения кандидозного вульвовагинита все чаще становятся фунгициды, к примеру натамицин.

Натамицин — это противогрибковый антибиотик из группы полиеновых макролидов, продуцируемый актиномицетом Streptomyces natalensis.  Механизм его действия заключается в том, что натамицин связывается с эргостеролом — компонентом клеточной мембраны гриба, нарушая ее проницаемость, что приводит к потере важнейших клеточных компонентов и лизису клетки. Таким образом, натамицин оказывает фунгистатический и фунгицидный эффект.

Препарат активен в отношении большинства дрожжеподобных грибов (в первую очередь C. albicans), дрожжей (Torulopsis и Rhodotorula), других грибов (Aspergillus, Penicillium, Fusarium, Cephalosporium), а также в отношении некоторых простейших (трихомонад). В отношении дерматомицетов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) его активность несколько ниже.

Натамицин относится к средствам местного дей­ствия, преимуществами которых являются относительная безопасность (по сравнению с препаратами системного действия), высокая концентрация на поверхности слизистой и меньшая вероятность развития устойчивости.

Для лечения кандидозного вульвовагинита применяется натамицин в форме вагинальных суппозиториев и кишечнорастворимых таблеток. Суппозитории применяются интравагинально по 100 мг (1 супп.) в течение 3-6 дней 1 раз в сутки на ночь. При упорном течении вагинитов, вызванных Candida albicans, дополнительно принимают таблетки (по 100 мг 1-4 раза в сутки в течение 10-20 дней) для санации очага кандидозной инфекции в кишечнике.

Особого внимания заслуживает тот факт, что натамицин разрешен к использованию на всех сроках беременности и в период лактации, поскольку у беременных и кормящих системные противогрибковые препараты вообще не используются. Имидазольные антимикотики местного действия у беременных применять также не рекомендуется.

По данным зарубежных исследований, эффективность применения натамицина при кандидозном вульвовагините составляет 85-94%. Российские исследователи указывают, что эффективность лечения данного заболевания натамицином достигает 96,2%.

Статья опубликована в газете «Фармацевтический вестник

<http://www.pharmvestnik.ru>»