Ю. В. Лобзин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
А. Л. Позняк, доктор медицинских наук
С. Н. Сидорчук, кандидат медицинских наук
П. А. Бабкин, доктор медицинских наук, профессор /
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург *

В последние годы в состав комплексной терапии хронических инфекционных заболеваний чаще стали включать системную энзимотерапию (СЭТ), основанную на кооперативном воздействии целенаправленно составленных смесей протеолитических ферментов (энзимов) на организм в целом. Она применяется уже более 40 лет, с тех пор как немецкая фармацевтическая компания МУКОС Фарма впервые ввела в медицинскую практику препарат вобэнзим, разработанный М. Вольфом и К. Рансбергером. В настоящее время препараты СЭТ успешно используются в медицинской практике многих стран при лечении внутренних, хирургических, гинекологических, урологических, а также инфекционных заболеваний [5, 6, 7, 10]. Речь идет о таких лекарственных средствах, как вобэнзим, флогэнзим и вобэ-мугос. Вобэнзим содержит панкреатин, бромелаин, папаин, трипсин, химотрипсин, амилазу, липазу и рутозид. Препарат эффективен при ревматоидном артрите, рассеянном склерозе, при хронических (в том числе аутоиммунных) заболеваниях, тромбофлебитах. Флогэнзим содержит бромелаин, трипсин и рутозид. Применяется при воспалительных осложнениях после травм, отеках и гематомах, обострениях воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, ревматизме. Вобэ-мугос содержит папаин, трипсин, химотрипсин. Препарат эффективен при радиационных поражениях (снижает побочные эффекты от проводимой химиотерапии), злокачественных опухолях. Имеются данные о положительном эффекте этого средства при лечении некоторых хронических инфекционных заболеваний (herpes zoster).
Энзимы, содержащиеся в препаратах СЭТ, относятся к группе гидролаз.  Основой препаратов являются высокоочищенные протеиназы животного (трипсин, химотрипсин, лидза, амилаза, панкреатин) и растительного (бромелаин, папаин) происхождения. Препараты СЭТ оказывают фибринолитический и тромболитический эффекты, нормализуют реологические свойства крови, обладают противоотечным, аналгезирующим, противовоспалительным, иммуномодулирующим, потенцирующим действием.  Наиболее важны для лечения больных хламидиозами, с нашей точки зрения, иммуномодулирующее воздействие и эффект потенцирования антибиотиков.  Исследования, проведенные в последние годы, показали, что протеиназы способны модулировать функции таких клеток иммунной системы, как моноциты, макрофаги, гранулоциты, НК-клетки и Т-лимфоциты. Доказано, что регуляция воспалительных и иммунных реакций осуществляется с помощью иммунокомпетентных клеток и различных цитокинов (провоспалительных — ФНО-?, ИЛ-1?, ИЛ-2 и др.; противовоспалительных — ИЛ-4, ИЛ-10), а также посредством экспрессии или супрессии регулирующих рецепторов и адгезивных молекул. При этом цитокины и адгезивные молекулы оказывают регулирующее влияние друг на друга. Существенная роль в регуляции этих процессов принадлежит антипротеиназной системе, которая совместно с сывороточными гидролазами контролирует распределение, уровни активности и деградации ключевых цитокинов ФНО-?, ИЛ-1?, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и интерферонов [6–9]. Следует отметить, что растворимые рецепторы и антигены, связываясь с цитокинами, также могут принимать участие в регуляции иммуновоспалительных процессов и в формировании патогенетических механизмов многих заболеваний внутренних органов.  Гидролазы, продуцирующиеся различными клетками, обладают способностью «расщеплять» или инактивировать цитокины, а также частично блокировать их продукцию. При этом они могут одновременно подавлять экспрессию цитокиновых рецепторов, осуществлять их шединг, а также снижать активность адгезивных молекул. Суть шединга заключается в физиологическом отщеплении и резорбции выполнивших свою функцию рецепторов. Эти процессы регулируются благодаря изменению локальной или системной протеолитической (сывороточной) активности. Важным представляется тот факт, что, в отличие от иммунных регуляторных систем, активация которых происходит только при определенных условиях, протеолитическая сывороточная система является постоянно функционирующей неспецифической регуляторной системой. Она своевременно реагирует на любые изменения гомеостаза и способствует поддержанию иммунного баланса в организме.
С целью повышения эффективности лечения больных с распространенными формами хламидийной инфекции (РФХИ) в состав комплексной терапии мы включили ферментную терапию. Общеизвестно, что, несмотря на разработку и внедрение в практику новых антихламидийных препаратов (антибиотики, фторхинолоны), резистентность к ним также неуклонно растет. Поэтому в состав комплексной терапии необходимо включать ферментные препараты, обладающие целым рядом фармакологических эффектов: фибринолитическим, противоотечным, анальгетическим, противовоспалительным и иммуномодулирующим. Благодаря улучшению микроциркуляции в очагах воспаления и повышению реологических свойств крови, ферментные препараты повышают эффективность антибиотикотерапии (эффект потенцирования), что актуально при лечении больных хламидийной инфекцией. Полученные нами при изучении различных вариантов введения ферментных препаратов результаты показали, что наиболее эффективным является применение суппозиториев, содержащих лидазу.
Мы сочли целесообразным провести сравнительное изучение эффективности рациональных схем энзимотерапии больных РФХИ. Именно у такой категории больных, по данным УЗИ, наблюдались инфильтраты в предстательной железе, которые, по сведениям большинства исследователей, являются скрытыми, трудно поддающимися санации очагами хламидийной инфекции [1, 2, 3, 4].  Всего нами был обследован в динамике 121 пациент. Были сформированы шесть групп (две контрольные и четыре опытные). Группу № 1 (n = 12) составили пациенты, которым для лечения ХИ назначали джозамицин.  Ферментные препараты для их лечения не применялись. В группу № 2 были включены 22 пациента, лечение которых осуществлялось джозамицином в комбинации с вобэнзимом (по 5 таблеток 3 раза в сутки в течение 20 дней). В группу № 3 вошли 26 пациентов, получавших джозамицин в сочетании с лидазой в форме ректальных свечей (утром и вечером по 32 МЕ в одной свече). Курс лечения составил также 20 сут. В группу № 4 были включены 15 пациентов с аналогичной патологией, которым была назначена комбинированная терапия джозамицином и макмирором (по 2 таблетки 2 раза в сутки). Ферментативные препараты для их лечения не применялись. Из этих больных была сформирована вторая контрольная группа. В группу № 5 вошли 16 пациентов, получавших аналогичное лечение (джозамицин+макмирор), однако дополнительно они принимали вобэнзим по 5 таблеток 4 раза в сутки в течение 20 дней. Лица, составившие группу № 6 (n = 19), лечились аналогично пациентам из группы № 5, однако вместо вобэнзима они получали лидазу (по 32 МЕ в виде ректальных свечей 2 раза в сутки). В группу № 6а (n = 11) вошли пациенты с аналогичной мочеполовой инфекцией. На фоне приема комбинации препаратов (джозамицин+макмирор) они получали ежедневно лидазу внутримышечно по 64 МЕ № 20. Все больные контрольных и опытных групп получали одинаковую бактериотерапию (биоспорин), иммунотерапию (ронколейкин), а также принимали гепатопротекторы (метадоксил по 1 таблетке в сутки). В качестве критериев эффективности лечения использовали показатели клинической и бактериологической санации, которые оценивались сразу же после окончания лечения, а также через 1 и 3 мес после его завершения.
Сравнительная эффективность энзимотерапии в составе комплексного лечения
больных с распространенными формами мочеполового хламидиоза
*Сравнительная эффективность энзимотерапии в составе комплексного
лечения больных с распространенными формами мочеполового хламидиоза*
Анализ полученных результатов показал, что клиническая и бактериологическая эффективность энзимотерапии максимально проявлялась сразу же после окончания лечения. При дополнительном использовании энзимных препаратов улучшение общего самочувствия и купирование основных клинических симптомов заболевания наблюдались у большинства больных (95–100%). Исследования, проведенные сразу же после окончания лечения, показали, что у больных, не получавших ферментные препараты, полная элиминация возбудителя наступала значительно реже (75%), чем у пациентов, лечившихся данными препаратами (80–93%). Исследования, проведенные через 3 мес после окончания лечения, также выявили ряд особенностей. При сохранении клинического улучшения у переболевших, элиминации возбудителя у тех больных, для лечения которых ферментные препараты не применялись, не происходило. Об этом свидетельствуют результаты лечения больных обеих контрольных групп. Хламидии не были обнаружены лишь у 66,7% обследованных лиц, получавших лечение только джозамицином, и у 77,3% — при комбинированном применении джозамицина и макмирора.
Анализ полученных результатов исследований показал, что энзимотерапия существенно повышала эффективность этиотропной терапии. Максимальный эффект наблюдался у больных опытных групп № 2 и 5, для лечения которых применялся вобэнзим. Менее действенным оказалось ректальное введение лидазы в виде свечей и внутримышечных инъекций. Результаты исследований свидетельствуют о том, что сочетанное применение энзимных препаратов и антибиотиков существенно повышает эффективность проводимой терапии хронических мочеполовых хламидиозов. При этом сокращаются сроки нормализации клинических показателей, быстрее происходит санация организма от возбудителей.
Таким образом, анализ литературных данных по эффективности применения препаратов СЭТ, а также результаты наших собственных исследований позволяют сделать вывод о целесообразности применения этих средств в комплексной терапии хронического мочеполового хламидиоза. Несмотря на внедрение в практику новых антихламидийных препаратов, резистентность к ним у возбудителей этой инфекции также неуклонно растет. Благодаря улучшению микроциркуляции в очагах воспаления и повышению реологических свойств крови, ферментные препараты увеличивают эффективность антибиотикотерапии (эффект потенцирования), сокращают продолжительность основных клинических проявлений болезни и сроков лечения.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач <http://www.lvrach.ru/>