Формы недержания мочи: патогенез, диагностика и методы лечения

В.Е.Балан*, д.м.н., профессор,
Е.И.Ермакова, к.м.н., «Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии им. академика В.И.Кулакова», Москва/
Недержание мочи (НМ) в настоящее время остается одной из актуальных проблем урогинекологии. Актуальность проблемы недержания мочи обусловлена ее большой распространенностью как за рубежом, так и в России. C.Hampel и соавт., изучив данные 21 эпидемиологического исследования, которые проводились в разных странах мира, сообщили, что в группе женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность недержания мочи составила 21,5%, а в группе женщин старше 60 лет – 44% [17].
/У женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность недержания мочи
составляет 21,5%, а у женщин старше 60 лет – 44%./
Международным комитетом по недержанию мочи данное заболевание определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания». На сегодняшний день выделяют три основные формы заболевания: стрессовое, ургентное (императивное) и смешанное НМ. Стрессовое НМ характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора, т.е. при физической нагрузке: кашле, чихании, смехе и т.д. Ургентное НМ характеризуется наличием императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи.
/Смешанное недержание мочи встречается примерно у одной трети женщин в
возрасте от 30 до 70 лет, при этом частота заболевания увеличивается с
возрастом./
Наиболее трудным в плане диагностики и лечения является смешанное недержание мочи (СНМ), встречающееся примерно у 34% женщин в возрасте от 30 до 70 лет, причем частота заболевания увеличивается с возрастом. СНМ – заболевание, в котором в различных сочетаниях и с различной степенью выраженности комбинируются симптомы стрессового и императивного недержания мочи.
Говоря о причинах развития СНМ, следует отметить, что данное заболевание является многофакторным. Одним из ведущих этиологических факторов развития НМ у женщин в менопаузе является прогрессирующий эстрогенный дефицит. По мнению ряда авторов, при возникновении возрастного эстрогенного дефицита возникают атрофические процессы в уротелии, уменьшается васкуляризация стенки мочеиспускательного канала, а также снижается содержание и эластичность коллагена соединительной ткани урогенитального тракта и мышечно-связочного аппарата органов малого таза [4,18,24].
/Одним из ведущих этиологических факторов развития НМ у женщин в
менопаузе является прогрессирующий эстрогенный дефицит./
Неоспоримым является тот факт, что в большинстве случаев болеют рожавшие женщины. Согласно последним данным, основную роль в развитии заболевания играет не количество, а характер родов. НМ чаще возникает после родов, носивших травматичный характер, сопровождавшихся разрывами мышц тазового дна, промежности, мочеполовой диафрагмы, акушерскими операциями, что приводит к расхождению мышц тазовой диафрагмы, замещению мышечной ткани соединительно-тканными рубцами [6,18,22]. Однако заболевание встречается и у пациентов, не имевших в анамнезе причин, нарушающих функцию сфинктеров мочевого пузыря. В таких случаях оно может быть связано с врожденной системной недостаточностью соединительной ткани [9, 20].  Причинами СНМ являются различные гинекологические операции: экстирпация матки, гистерэктомия, а также эндоуретральные операции. Развитие нарушений мочеиспускания и НМ у женщин после радикальных операций на матке связаны с парасимпатической и соматической денервацией мочевого пузыря, уретры и мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений органов малого таза; если при операции удаляются яичники, то дополнительно возникает гипоэстрогения [6,14,26]. Кроме того, возникновению НМ способствуют курение, хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся сильным кашлем, хронические запоры и ожирение. По мнению ряда авторов, кашель и натуживание провоцируют резкое и длительное повышение внутрибрюшного давления (например, во время приступов), способствующее нарушению механизмов передачи давления на мочевой пузырь и уретру, что приводит к перерастяжению и перенапряжению нервно-мышечных структур тазового дна, сопровождающееся их микроповреждением и развитием в дальнейшем денервации и дистрофических изменений в сфинктерном аппарате мочевого тракта [14].  Причинами императивного НМ являются хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей и патология ЦНС (опухоли, кисты, травмы, воспалительные заболевания).
В патогенезе стрессового компонента смешанного недержания мочи выделяют два основных механизма: гипермобильность мочевого пузыря и уретры и недостаточность внутреннего сфинктера уретры. В основе гипермобильности уретры лежит слабость ее поддержки мышечно-связочными структурами тазового дна, вследствие чего происходит ротационное опущение шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры в периоды возрастания внутрибрюшного давления [9,10,14]. При сопутствующем раскрытии уретры происходит недержание мочи при физическом напряжении.
Недостаточность внутреннего сфинктера уретры определяется как снижение или отсутствие замыкательной функции шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры. Эта форма стресс-инконтиненции характеризуется открытой шейкой мочевого пузыря в покое и низким абдоминальным давлением, вызывающим истечение мочи (Valsalva leak point pressure).
Существуют две основные точки зрения о патогенезе синдрома императивных нарушений мочеиспускания. Одна из них (более ранняя) основывается на нарушении иннервации мочевого пузыря и уретры: воздействие таких факторов, как воспаление, ишемия, травмы, эстроген-дефицит, могут вызывать повреждение холинергических нервных волокон, иннервирующих детрузор. В неизмененных холинергических волокнах развивается повышенная чувствительность к холинергической нервной стимуляции, что проявляется нестабильными сокращениями детрузора [5,8]. Вторая (более поздняя) заключается в том, что в основе дисфункции детрузора лежит недостаточность его энергетического метаболизма, обусловленная многими факторами, в т.ч. расстройствами кровообращения. Указанное звено патогенеза схематически можно представить следующим образом: повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы ? спазм артериальных сосудов мочевого пузыря ? нарушение поступления и утилизации кислорода в гладкомышечных клетках детрузора ? энергетическая гипоксия ? чрезмембранные нарушения транспорта кальция ? гиперактивность детрузора ? уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря ? синдром императивного мочеиспускания [2].
Установление диагноза смешанного НМ осуществляется на основании тщательно собранного анамнеза, анкетирования, осмотра больной в гинекологическом кресле, определении функциональных проб (кашлевой пробы, пробы Вальсальвы). Е.Л.Вишневский и соавт. предложили специальный опросник для женщин с комбинированной формой заболевания с целью определения степени выраженности симптомов в баллах. При сумме баллов более 6 следует предположить наличие у пациентки смешанной формы НМ.
Основным методом для диагностики НМ является комплексное уродинамическое исследование, которое при помощи ряда тестов позволяет определить нарушения функции мочевого пузыря, сфинктерной системы и мочевыводящих путей и осуществить выбор метода лечения данных нарушений [3,10,24]. В последнее время фирма Johnson & Johnson выпускает новый уродинамический прибор для диагностики стрессового недержания мочи ? Monitorr Gynecare, с помощью которого определяется такой важный параметр, как давление обратного сопротивления уретры (URP). URP – это минимальное давление, которое требуется для открытия внутреннего сфинктера мочевого пузыря и поддержания его в раскрытом состоянии. Уродинамическими критериями для смешанной формы недержания мочи являются:
* повышение чувствительности уротелия;
* некоординированные колебания детрузорного давления (более 10-15 см водн. ст.);
* снижение функционального и максимального цистометрических объемов мочевого пузыря;
* снижение показателей максимального внутриуретрального давления на 30% и более;
* снижение показателей давления обратного сопротивления уретры (URP): от 44 до 68 см водн. ст.

В настоящее время развитие компьютерных технологий предоставляет новые возможности для ультразвукового исследования нижних мочевых путей. Одним из перспективных направлений в УЗИ является трехмерная эхография. При трехмерной реконструкции можно оценить объем, толщину стенок разных отделов мочевого пузыря, состояние слизистой оболочки мочеполового тракта, состояние внутреннего сфинктера уретры, наличие или отсутствие гипермобильности уретры, а также определить кровоток в области шейки мочевого пузыря и уретры [5,11].
В лечении смешанного НМ выделяют 2 этапа.
На первом этапе проводится консервативная терапия, направленная на устранение императивных нарушений мочеиспускания и включающая в себя медикаментозную терапию, тренировку мышц тазового дна с помощью метода обратной биологической связи, физиолечение (электрическую стимуляцию мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков) и т.д.
На втором этапе проводится оперативная коррекция стрессового недержания мочи: различные виды уретропексий, слинговых операций (TVT, TVT-O, TOT), парауретральное  введение объемообразующих средств.
Вопрос этапности в лечении больных со смешанной инконтиненцией по-прежнему вызывает много споров. По данным одних авторов (Д.Ю.Пушкаря, Е.Б.Мазо, C.S.Iosif), оперативное лечение НМ при напряжении (НМПН) является вполне обоснованным при наличии гиперактивности детрузора [7,18]. Однако, по мнению других авторов (В.Д.Петрова, K.C.Shandera, J.G.Blaivas) и на наш взгляд, императивные нарушения мочеиспускания являются противопоказанием к хирургической коррекции НМПН, т.к. после проведении антистрессовых операций возможно усугубление императивных нарушений мочеиспускания и их переход в более тяжелую форму [1,12].
Большое значение при лечении императивных нарушений мочеиспускания имеет правильный выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, что возможно только на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Для лечения императивных нарушений мочеиспускания используются следующие препараты:
* оксибутинина хлорид (дриптан) – мощный конкурентный антагонист М2 и М3 мускариновых рецепторов мочевого пузыря;
* толтеродин (детрузитол) – селективный антагонист мускариновых рецепторов;
* троспия хлорид (спазмекс), обладающий антимускариновым, антиспазматическим и местным анестезирующим действием. Относится к группе парасимпатолитиков или антихолинергических средств;
* ?-адреноблокаторы (дальфаз, кардура, омник).

*Источник.: * Медицинский совет № 5-6 2008г.

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…