Риск применения лекарственных средств и беременность

*Автор: * Е.И.БОРОВКОВА, кафедра акушерства и гинекологии факультета
послевузовского профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова
*Применение лекарственных средств (ЛС) во время беременности является
одним из факторов риска развития врожденных пороков у плода. Средняя
частота данного осложнения составляет в популяции 1-2%, при этом 5% из
них являются следствием использования различных медикаментов.*
До начала 40-х годов прошлого столетия предполагали, что врожденные пороки развития являются наследственной патологией. В 1941 г. Норман Грегг доказал, что при заболевании матери в I триместре беременности краснухой у новорожденного выявляются различные пороки. Этот факт сделал очевидным влияние факторов внешней среды на развитие эмбриона. После того как в 1961 г. W. Lenz установил связь между приемом седативного препарата талидомид во время беременности с возникновением пороков развития конечностей у плода, стала очевидной возможность проникновения лекарственных препаратов через плаценту и их тератогенное влияние на развитие органов и тканей.
По данным статистики, более 90% женщин во время беременности используют ЛС, из них 35% принимают их по меньшей мере 1 раз, а 4% употребляют 10 и более видов. Риск тератогенного действия лекарств, принимаемых во время беременности, несравненно выше, чем риск развития побочных реакций при использовании любого из известных лекарств вне беременности.
По действию на плод все лекарственные вещества могут быть разделены следующим образом:
— не проникающие через плаценту и не причиняющие непосредственного вреда плоду;
— проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного действия на плод;
— проникающие через плаценту, накапливающиеся в тканях плода и оказывающие повреждающее действие на плод.
Большинство препаратов проникает через плаценту за счет диффузии или активного транспорта. Эффективность проникновения зависит от размера частиц (молекулярного веса), от растворимости в липидах, степени ионизации и связывания с белком, а также от толщины плацентарной мембраны и скорости кровотока в плаценте. Установлено, что при увеличении срока беременности прохождение лекарств через плаценту в кровоток плода становится более интенсивным.
Специфическое эмбриотоксическое и тератогенное действие ЛС на развитие плода происходит независимо от токсического действия в отношении материнского организма. Эмбриотоксическое действие особенно проявляется в первые 3 недели беременности.
Тератогенное действие лекарств приводит к возникновению различных аномалий развития плода, причем характер порока определяется сроком беременности, химической структурой лекарств, способностью их проникать через плацентарный барьер, дозой препарата, генетически обусловленной скорости его метаболизма в организме матери.  Среди критических периодов внутриутробного развития плода наиболее значимыми являются:
— период с момента зачатия до 11-го дня беременности, когда под воздействием неблагоприятных факторов зародыш либо погибает, либо остается жизнеспособным;
— период с 11-го дня до 3-й недели, тип порока развития зависит от формирующегося в данный момент органа или системы;
— период между 4-й и 9-й неделями, когда тератогенное действие лекарств приводит к задержке развития плода;
— плодный период – с 9-й недели. В этот период не возникают структурные дефекты, однако возможно нарушение функционирования органов и систем;
— последний месяц беременности, для которого характерна существенная диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и быстрым увеличением массы плода.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРАТОГЕНОВ
Все лекарственные препараты, доступные к применению, можно разделить на тератогены, вещества с определенной тератогенной опасностью, и потенциальные тератогены – вещества, у которых подозревается наличие тератогенных свойств. Тератогенами являются вещества, тератогенное действие которых было доказано. К ним относятся актиномицин, антиметаболиты, алкилирующие вещества, радиоактивные диагностические препараты, тетрациклин, талидомид. При назначении антиметаболитов в I триместре выкидыш наблюдается примерно в 80% случаев и развитие аномалий у плода связано с дефицитом фолиевой кислоты.
Однако препараты с определенной тератогенной опасностью по строгим показаниям могут применяться во время беременности. Их назначение возможно в том случае, когда показания со стороны матери перекрывают возможный риск тератогенного действия на плод (например, противоэпилептические препараты).
На основании рекомендаций FDA (Federal Drug Administration) выделяют следующие категории ЛС в зависимости от тератогенности:
— категория A: ЛС, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (хлорид калия, препараты железа, поливитамины, трийодтиронин);
— категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, аспирин, метронидазол);
— категория C: на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты);
— категория D: применение препаратов сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенак);
— категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин) (табл. 1).
Таблица 1
ЛС, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)
ЛС    Последствия для плода
Андрогены    Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи,
пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы
Диэтилстилбестрол    Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса,
гипотрофия яичек
Стрептомицин    Глухота
Эрготамин    Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС
Эстрогены    Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода,
аномалии сосудов
Йод 131    Кретинизм, гипотиреоз
Метилтестостерон    Маскулинизация женского плода
Прогестины    Маскулинизация женского плода, увеличение клитора,
пояснично-крестцовое сращение
Хинин    Задержка психического развития, ототоксичность, врожденная
глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода
Талидомид    Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и
желудочно-кишечного тракта
Триметадон    Характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные
глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития
Ретиноиды (изотретиноин (Роаккутан), этретинат (Тигазон), ацитретин
(Неотигазон)    Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии
сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин
Препараты, относящиеся к категории D (табл. 2), оказывают необходимое терапевтическое действие, но предпочтение в определенных ситуациях следует отдать другим препаратам со сходными фармакологическими свойствами, и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории могут быть назначены беременным.
Таблица 2
ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D)
ЛС    Последствия для плода
Антибиотики:

Стрептомицин    Ототоксичность
Тетрациклин    Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали

Антидепрессанты:

Диазепам    Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей
Анальгетики:

Аспирин    Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у
недоношенных, стойкая гипертензия легочной артерии
Индометацин    Неонатальная гипертензия легочных артерий, нарушение
сердечно- легочной адаптации, смерть плода
Антикоагулянты:

Варфарин     Эмбриопатия, задержка развития, атрофия зрительного нерва,
судороги, кровотечение, приводящее к летальному исходу
Противосудорожные:

Фенобарбитал    Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром
отмены, гипертензия
Гипотензивные:

Хлоротиазид    Холестаз, панкреатит
Резерпин    Гиперемия слизистой носа, летаргия, гипотермия, брадикардия
Витамины
Витамин А в дозах свыше 10 000 МЕ в сутки    Дефекты сердечно-сосудистой системы, ушных раковин и др.
Существуют два пути, способствующих снижению частоты развития врожденных пороков, связанных с применением лекарственных препаратов. Первый заключается в отмене лекарств, а при невозможности — замена их на менее опасные (инсулин вместо оральных антидиабетических средств, гепарин вместо оральных антикоагулянтов). Другой предполагает исключение ЛС во время критических периодов развития эмбриона и плода (исключение в I триместре беременности химиотерапии, приема нестероидных противовоспалительных средств в III триместре беременности, исключение высоких доз бензодиазепинов в периоде до зачатия).
При назначении лекарственных препаратов беременным необходимо помнить, что ни одно ЛС не может считаться 100% безопасным для плода, и потенциальная польза от его применения должна превышать потенциальный вред для беременной и плода. Кроме того, необходимо учитывать возможное отсроченное неблагоприятное действие на эмбрион, плод и новорожденного, что связано с более длительным действием лекарственных препаратов в связи с низкой скоростью их инактивации и выведения из организма плода.

*Источник.: * Журнал Российские Аптеки №10/1

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…