Ю. В. Иванов, доктор медицинских наук
Н. А. Соловьев, кандидат медицинских наук
С. М. Чудных, доктор медицинских наук, профессор/
Клиническая больница № 83, РМАПО, Объединенная больница МЛСО, Москва *
Важнейшей проблемой в хирургической эндокринологии является лечение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), которые в последнее время превратились в распространенную эндокринную патологию [2, 4, 5]. Например, в хирургических стационарах Германии среди всех хирургических вмешательств операции на ЩЖ по частоте выполнения занимают третье место после аппендэктомии и грыжесечения [7].
Актуальность проблемы диагностики лечения заболеваний ЩЖ определяется следующими основными параметрами: 1) чрезвычайной распространенностью йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) в России и за рубежом при отсутствии адекватной массовой йодной профилактики [3]; 2) сложностью выбора лечебной тактики, в том числе определения показаний к операции [1, 6].
С января по декабрь 2002 г. в клинической больнице № 83 находились на лечении и были прооперированы 94 пациента с различными заболеваниями ЩЖ. Женщин среди них было 76, мужчин — 18. Возрастной состав пациентов, пол, верифицированный диагноз заболевания ЩЖ представлены в /таблице 1/.
Характеристика больных с заболеваниями ЩЖ, прооперированных с января по декабрь 2002 г.
*Характеристика больных с заболеваниями ЩЖ, прооперированных с января по
декабрь 2002 г. *
Все пациенты на момент принятия решения об оперативном лечении находились в состоянии эутиреоза или компенсированного тиреотоксикоза и были подготовлены к операции с учетом рекомендаций эндокринолога и кардиолога. При определении размеров зоба мы придерживались более простой и доступной классификации ВОЗ 1994 г., однако на практике ориентировались на объективный объем ЩЖ, рассчитанный при ультразвуковом исследовании (УЗИ).
Основные этапы диагностики
/Ультразвуковое исследование ЩЖ/. Данный метод позволяет определить увеличение объема и диффузные изменения в ткани ЩЖ, количество узлов в железе, их размеры и структуру. Клинически значимыми и требующими активных и лечебных мероприятий мы считаем узлы размером 1 см и более. Все больные с узлами ЩЖ 1 см и более подлежат обязательной пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под ультразвуковым (УЗ) наведением с последующим цитологическим исследованием пунктата. Точность исследования (информативность) в нашем стационаре составляет до 84%, чувствительность и специфичность метода — до 90%.
За указанный период нами были проанализированы эхограммы 261 пациента с узловыми образованиями ЩЖ из хирургического и эндокринологического отделений. Мы применяли стандартное УЗИ, а также цветовое допплеровское картирование (по методике эндокринологического научного центра РАМН) (рис.).
Выполнение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии под
ультразвуковым наведением
*Рисунок. Выполнение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии под
ультразвуковым наведением *
УЗ-характеристика некоторых заболеваний ЩЖ представлена в /таблице 2/.
УЗ-семиотика некоторых заболеваний ЩЖ
Заболевание УЗ-семиотика
Тиреотоксическая аденома, узловой эутиреоидный зоб Гиперэхогенный узел
(с гипоэхогенным венчиком), гипоэхогенный узел (часто кистозно измененный) Мультифокальная автономия ЩЖ Множественные гиперэхогенные узлы (не всегда четко отграниченные часто с кистозными изменениями;
гиперэхогенные структуры
ДТЗ, АИТ Диффузная гипоэхогенность
Подострый тиреоидит Нечетко отграниченные гипоэхогенные ареалы, реже
диффузная гипоэхогенность
Злокачественные опухоли Гипоэхогенные, неоднородные ареалы и узлы
Истинная киста Анэхогенное образование правильной формы с ровными
тонкими стенками и гомогенным содержимым
Узел с очаговыми кистозными изменениями Гипоэхогенные зоны в узле с
отсутствием кровотока в них при цветной допплерографии
Коллоидные узлы Образования различной эхогенности, имеющие капсулу
Аденомы Образования округлой формы с четкими контурами. Эхогенность
чаще всего понижена, при допплеровском сканировании определяется
выраженная васкуляризация по периферии образования
Аденокарциномы Нечеткие контуры, солидная структура, пониженная
эхогенность в сочетании с пристеночной гиперэхогенностью, иногда —
наличие микрокальцинатов, отсутствие капсулы
По данным зарубежных авторов [7], кистозные образования бывают злокачественными лишь в 7% случаев (для кист диаметром более 4 см этот показатель выше), кистозно-солидные — в 12%, солидные — до 21%.
/Радиоизотопное сканирование/. По характеру накопления изотопа выделяют «горячие», «теплые» и «холодные» типы узлов. Сцинтиграфическая характеристика узла не позволяет сделать заключение о его морфологической структуре. Этот метод применяется нами в первую очередь для диагностики функциональной автономии (ФА) ЩЖ (унифокальная ФА, в том числе тиреотоксическая аденома; мультифокальная ФА, в том числе многоузловой токсический зоб; диссеминированная ФА).
Выбор изотопа зависит от нескольких факторов. ^99м Тс, наиболее распространенный и используемый изотоп, с коротким периодом полураспада (6 ч), который, подобно йоду, активно накапливается в ЩЖ, но в отличие от него не подвергается органификации (низкое поглощение препарата ЩЖ значительно снижает дозу облучения) и дает возможность оценить динамику кровотока через ЩЖ и скорость аккумуляции изотопа. Описанные свойства не позволяют использовать препарат для выявления загрудинного зоба, аберрантной ткани ЩЖ и метастазов рака ЩЖ, так как из-за легкой диффузии препарата в ткань ЩЖ и обратно в кровь излучение из внутрисосудистых источников или слюнных желез может исказить результаты. ^131 J из-за относительно большой лучевой нагрузки в настоящее время применяют очень редко и только для выявления метастазов рака ЩЖ. ^125 J из-за длительного периода полураспада (60 дней) практически не используется. Наилучшими рабочими характеристиками (короткий период полураспада) обладает ^123 J, однако его применение ограничено высокой стоимостью.
Показания к сцинтиграфии ЩЖ и вид изотопа, в зависимости от цели исследования, представлены в /таблице 3/.
*Показания к сцинтиграфии ЩЖ и вид изотопа в зависимости от цели
исследования*
Заболевание Цель исследования Изотоп
Узловой зоб Определение функциональной активности узла ^99м
Тс-пертехнетат
Образование средостения Обнаружение ткани ЩЖ (загрудинный зоб) ^123 J
Дифференцированный рак ЩЖ Обнаружение ткани, накапливающей йод
(остаточная ткань, рецидив, метастазирование) ^131 J
Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) мы применяем по строгим показаниям перед операцией для выявления остаточной ткани ЩЖ при рецидивных зобах и в случаях определения при плановом гистологическом исследовании рака ЩЖ.
Лабораторные исследования также входят в обязательную схему обследования больных при заболеваниях ЩЖ. Определение повышенной или пониженной функции ЩЖ (Т^3 , Т^4 , ТТГ) снижает риск наличия в ней злокачественного процесса. Определение тиреостимулирующих аутоантител мы используем как маркер ДТЗ (метод ИФА). Пробу на все аутоантитела к рецепторам ТТГ (выявляются у 75% больных с ДТЗ) провести проще и дешевле, чем пробу на тиреостимулирующие аутоантитела. Антитела к микросомальным антигенам и к йодидпероксидазе специфичны для ДТЗ, а также хронического лимфоцитарного тиреоидита (ХАИТ), и их определение проводится с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ, сопровождающимися тиреотоксикозом.
При дифференциальной диагностике ХАИТ и ДТ3 следует учитывать следующее:
поглощение радиоактивного йода ЩЖ при ХАИТ снижено, тогда как при ДТЗ повышено; отношение Т^3 /Т^4 при ХАИТ менее 20:1, а при ДТЗ более 20:1; антитела к микросомальным антигенам выявляются у 85% больных с ХАИТ и не более чем у 30% больных с ДТЗ; тиреостимулирующие аутоантитела, напротив, обнаруживаются преимущественно при ДТЗ.
При подозрении на медуллярный рак показаны определение уровня кальцитонина в крови и проведение пробы с пентагастрином. Диагноз медуллярного рака считается установленным, если уровень кальцитонина повышается через 3-5 мин после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Однако оценивать полученные результаты следует только в комплексе с данными УЗИ, сцинтиграфии и результатами ПТАБ, поскольку возможно некоторое повышение уровня кальцитонина при раке другой локализации (в том числе при раке легкого, толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы и желудка). Некоторые тяжелые неопухолевые заболевания (к примеру, почечная недостаточность) и состояния (желудочно-кишечное кровотечение) также могут сопровождаться повышением уровня кальцитонина в крови.
Показания к оперативному вмешательству
* Подозрение на злокачественное новообразование при цитологическом исследовании.
* Новообразование, в котором при цитологическом исследовании выявляются фолликулярные структуры (для исключения фолликулярного рака ЩЖ необходимо только гистологическое исследование материала, полученного при операции).
* Кисты ЩЖ при визуализации капсулы кисты при УЗИ в динамике после ПТАБ под УЗ-наведением (если нет подозрения на злокачественный процесс в цитологическом ответе), а также стабильное накопление жидкости после двухкратных пункций с эвакуацией жидкостного содержимого и попытки добиться склерозирования полости кисты при введении этилового спирта.
* Узлы диаметром 2 см и более (подлежат оперативному лечению без попытки проведения терапии).
* Отсутствие эффекта при лечении узлового эутиреоидного зоба в течение 6 мес.
* ДТЗ при неэффективности, наличии противопоказаний к лечению 131J антитиреоидными препаратами, в том числе у больных с большим зобом, рецидивами тиреотоксикоза после консервативной терапии (два и более курса радиоаблации; при приеме тиреостатиков (тиамазол, тирозол, мерказолил) в течение 1 года без снятия тиреотоксикоза), в случае сочетания тиреотоксикоза с узлами в ЩЖ, в возрасте до 40 лет (противопоказание к радиоаблации); обязателен перевод в эутиреоз перед операцией.
* Декомпенсация ФА с развитием синдрома тиреотоксикоза и выявлением узла при УЗИ.
* Сдавление узлом или зобом, в том числе диффузным эутиреоидным, окружающих тканей и органов (при любых заболеваниях ЩЖ).
* Некупирующийся болевой синдром, нарастание клинико-лабораторных показателей интоксикации, абсцедирование и появление полости распада при остром гнойном тиреоидите.
* Гипертрофическая форма ХАИТ с неопластическими процессами в ЩЖ.
* Хронический фиброзный инвазивный тиреоидит Риделя.
* Во всех случаях выявления атипичных и аберрантных зобов, за исключением полной эктопии (высокая вероятность развития рака ЩЖ).
Таким образом, разработка и использование в клинической практике четкого алгоритма обследования больных с различными заболеваниями ЩЖ позволяют значительно улучшить результаты предоперационной диагностики. Ведущая роль в предоперационной диагностике заболеваний ЩЖ принадлежит пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, выполняемой под контролем УЗИ с цветовым допплеровским картированием.
Литература
1. Амирова Н. М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.
— Саратов, 1996.
2. Ванушко В. Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1997.
3. Герасимов Г. А. Йододефицитные заболевания в России. — М.:
Адамантъ, 2002.
4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В.Эндокринология. — М.:
Медицина, 2000.
5. Лавин Н. Эндокринология. — М.: Практика, 1999.
6. Ларченко И. А. Оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. — М., 1999.
7. Wilson L. D. Williams Textbook of Endocrinology. — Philadelphia, 1998.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач <http://www.lvrach.ru/>
