Современные аспекты диагностики заболеваний щитовидной железы

Ю. В. Иванов, доктор медицинских наук
Н. А. Соловьев, кандидат медицинских наук
С. М. Чудных, доктор медицинских наук, профессор/
Клиническая больница № 83, РМАПО, Объединенная больница МЛСО, Москва *

Важнейшей проблемой в хирургической эндокринологии является лечение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), которые в последнее время превратились в распространенную эндокринную патологию [2, 4, 5].  Например, в хирургических стационарах Германии среди всех хирургических вмешательств операции на ЩЖ по частоте выполнения занимают третье место после аппендэктомии и грыжесечения [7].
Актуальность проблемы диагностики лечения заболеваний ЩЖ определяется следующими основными параметрами: 1) чрезвычайной распространенностью йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) в России и за рубежом при отсутствии адекватной массовой йодной профилактики [3]; 2) сложностью выбора лечебной тактики, в том числе определения показаний к операции [1, 6].
С января по декабрь 2002 г. в клинической больнице № 83 находились на лечении и были прооперированы 94 пациента с различными заболеваниями ЩЖ.  Женщин среди них было 76, мужчин — 18. Возрастной состав пациентов, пол, верифицированный диагноз заболевания ЩЖ представлены в /таблице 1/.
Характеристика больных с заболеваниями ЩЖ, прооперированных с января по декабрь 2002 г.
*Характеристика больных с заболеваниями ЩЖ, прооперированных с января по
декабрь 2002 г. *
Все пациенты на момент принятия решения об оперативном лечении находились в состоянии эутиреоза или компенсированного тиреотоксикоза и были подготовлены к операции с учетом рекомендаций эндокринолога и кардиолога. При определении размеров зоба мы придерживались более простой и доступной классификации ВОЗ 1994 г., однако на практике ориентировались на объективный объем ЩЖ, рассчитанный при ультразвуковом исследовании (УЗИ).
Основные этапы диагностики
/Ультразвуковое исследование ЩЖ/. Данный метод позволяет определить увеличение объема и диффузные изменения в ткани ЩЖ, количество узлов в железе, их размеры и структуру. Клинически значимыми и требующими активных и лечебных мероприятий мы считаем узлы размером 1 см и более.  Все больные с узлами ЩЖ 1 см и более подлежат обязательной пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под ультразвуковым (УЗ) наведением с последующим цитологическим исследованием пунктата. Точность исследования (информативность) в нашем стационаре составляет до 84%, чувствительность и специфичность метода — до 90%.
За указанный период нами были проанализированы эхограммы 261 пациента с узловыми образованиями ЩЖ из хирургического и эндокринологического отделений. Мы применяли стандартное УЗИ, а также цветовое допплеровское картирование (по методике эндокринологического научного центра РАМН) (рис.).
Выполнение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии под
ультразвуковым наведением
*Рисунок. Выполнение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии под
ультразвуковым наведением *
УЗ-характеристика некоторых заболеваний ЩЖ представлена в /таблице 2/.
УЗ-семиотика некоторых заболеваний ЩЖ
Заболевание     УЗ-семиотика
Тиреотоксическая аденома, узловой эутиреоидный зоб     Гиперэхогенный узел
(с гипоэхогенным венчиком), гипоэхогенный узел (часто кистозно измененный) Мультифокальная автономия ЩЖ     Множественные гиперэхогенные узлы (не всегда четко отграниченные часто с кистозными изменениями;
гиперэхогенные структуры
ДТЗ, АИТ     Диффузная гипоэхогенность
Подострый тиреоидит     Нечетко отграниченные гипоэхогенные ареалы, реже
диффузная гипоэхогенность
Злокачественные опухоли     Гипоэхогенные, неоднородные ареалы и узлы
Истинная киста     Анэхогенное образование правильной формы с ровными
тонкими стенками и гомогенным содержимым
Узел с очаговыми кистозными изменениями     Гипоэхогенные зоны в узле с
отсутствием кровотока в них при цветной допплерографии
Коллоидные узлы     Образования различной эхогенности, имеющие капсулу
Аденомы     Образования округлой формы с четкими контурами. Эхогенность
чаще всего понижена, при допплеровском сканировании определяется
выраженная васкуляризация по периферии образования
Аденокарциномы     Нечеткие контуры, солидная структура, пониженная
эхогенность в сочетании с пристеночной гиперэхогенностью, иногда —
наличие микрокальцинатов, отсутствие капсулы
По данным зарубежных авторов [7], кистозные образования бывают злокачественными лишь в 7% случаев (для кист диаметром более 4 см этот показатель выше), кистозно-солидные — в 12%, солидные — до 21%.
/Радиоизотопное сканирование/. По характеру накопления изотопа выделяют «горячие», «теплые» и «холодные» типы узлов. Сцинтиграфическая характеристика узла не позволяет сделать заключение о его морфологической структуре. Этот метод применяется нами в первую очередь для диагностики функциональной автономии (ФА) ЩЖ (унифокальная ФА, в том числе тиреотоксическая аденома; мультифокальная ФА, в том числе многоузловой токсический зоб; диссеминированная ФА).
Выбор изотопа зависит от нескольких факторов. ^99м Тс, наиболее распространенный и используемый изотоп, с коротким периодом полураспада (6 ч), который, подобно йоду, активно накапливается в ЩЖ, но в отличие от него не подвергается органификации (низкое поглощение препарата ЩЖ значительно снижает дозу облучения) и дает возможность оценить динамику кровотока через ЩЖ и скорость аккумуляции изотопа. Описанные свойства не позволяют использовать препарат для выявления загрудинного зоба, аберрантной ткани ЩЖ и метастазов рака ЩЖ, так как из-за легкой диффузии препарата в ткань ЩЖ и обратно в кровь излучение из внутрисосудистых источников или слюнных желез может исказить результаты. ^131 J из-за относительно большой лучевой нагрузки в настоящее время применяют очень редко и только для выявления метастазов рака ЩЖ. ^125 J из-за длительного периода полураспада (60 дней) практически не используется.  Наилучшими рабочими характеристиками (короткий период полураспада) обладает ^123 J, однако его применение ограничено высокой стоимостью.
Показания к сцинтиграфии ЩЖ и вид изотопа, в зависимости от цели исследования, представлены в /таблице 3/.
*Показания к сцинтиграфии ЩЖ и вид изотопа в зависимости от цели
исследования*
Заболевание     Цель исследования     Изотоп
Узловой зоб     Определение функциональной активности узла     ^99м
Тс-пертехнетат
Образование средостения     Обнаружение ткани ЩЖ (загрудинный зоб)     ^123 J
Дифференцированный рак ЩЖ     Обнаружение ткани, накапливающей йод
(остаточная ткань, рецидив, метастазирование)     ^131 J

Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) мы применяем по строгим показаниям перед операцией для выявления остаточной ткани ЩЖ при рецидивных зобах и в случаях определения при плановом гистологическом исследовании рака ЩЖ.
Лабораторные исследования также входят в обязательную схему обследования больных при заболеваниях ЩЖ. Определение повышенной или пониженной функции ЩЖ (Т^3 , Т^4 , ТТГ) снижает риск наличия в ней злокачественного процесса. Определение тиреостимулирующих аутоантител мы используем как маркер ДТЗ (метод ИФА). Пробу на все аутоантитела к рецепторам ТТГ (выявляются у 75% больных с ДТЗ) провести проще и дешевле, чем пробу на тиреостимулирующие аутоантитела. Антитела к микросомальным антигенам и к йодидпероксидазе специфичны для ДТЗ, а также хронического лимфоцитарного тиреоидита (ХАИТ), и их определение проводится с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ, сопровождающимися тиреотоксикозом.
При дифференциальной диагностике ХАИТ и ДТ3 следует учитывать следующее:
поглощение радиоактивного йода ЩЖ при ХАИТ снижено, тогда как при ДТЗ повышено; отношение Т^3 /Т^4 при ХАИТ менее 20:1, а при ДТЗ более 20:1; антитела к микросомальным антигенам выявляются у 85% больных с ХАИТ и не более чем у 30% больных с ДТЗ; тиреостимулирующие аутоантитела, напротив, обнаруживаются преимущественно при ДТЗ.
При подозрении на медуллярный рак показаны определение уровня кальцитонина в крови и проведение пробы с пентагастрином. Диагноз медуллярного рака считается установленным, если уровень кальцитонина повышается через 3-5 мин после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Однако оценивать полученные результаты следует только в комплексе с данными УЗИ, сцинтиграфии и результатами ПТАБ, поскольку возможно некоторое повышение уровня кальцитонина при раке другой локализации (в том числе при раке легкого, толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы и желудка). Некоторые тяжелые неопухолевые заболевания (к примеру, почечная недостаточность) и состояния (желудочно-кишечное кровотечение) также могут сопровождаться повышением уровня кальцитонина в крови.
Показания к оперативному вмешательству
* Подозрение на злокачественное новообразование при цитологическом исследовании.
* Новообразование, в котором при цитологическом исследовании выявляются фолликулярные структуры (для исключения фолликулярного рака ЩЖ необходимо только гистологическое исследование материала, полученного при операции).
* Кисты ЩЖ при визуализации капсулы кисты при УЗИ в динамике после ПТАБ под УЗ-наведением (если нет подозрения на злокачественный процесс в цитологическом ответе), а также стабильное накопление жидкости после двухкратных пункций с эвакуацией жидкостного содержимого и попытки добиться склерозирования полости кисты при введении этилового спирта.
* Узлы диаметром 2 см и более (подлежат оперативному лечению без попытки проведения терапии).
* Отсутствие эффекта при лечении узлового эутиреоидного зоба в течение 6 мес.
* ДТЗ при неэффективности, наличии противопоказаний к лечению 131J антитиреоидными препаратами, в том числе у больных с большим зобом, рецидивами тиреотоксикоза после консервативной терапии (два и более курса радиоаблации; при приеме тиреостатиков (тиамазол, тирозол, мерказолил) в течение 1 года без снятия тиреотоксикоза), в случае сочетания тиреотоксикоза с узлами в ЩЖ, в возрасте до 40 лет (противопоказание к радиоаблации); обязателен перевод в эутиреоз перед операцией.
* Декомпенсация ФА с развитием синдрома тиреотоксикоза и выявлением узла при УЗИ.
* Сдавление узлом или зобом, в том числе диффузным эутиреоидным, окружающих тканей и органов (при любых заболеваниях ЩЖ).
* Некупирующийся болевой синдром, нарастание клинико-лабораторных показателей интоксикации, абсцедирование и появление полости распада при остром гнойном тиреоидите.
* Гипертрофическая форма ХАИТ с неопластическими процессами в ЩЖ.
* Хронический фиброзный инвазивный тиреоидит Риделя.
* Во всех случаях выявления атипичных и аберрантных зобов, за исключением полной эктопии (высокая вероятность развития рака ЩЖ).

Таким образом, разработка и использование в клинической практике четкого алгоритма обследования больных с различными заболеваниями ЩЖ позволяют значительно улучшить результаты предоперационной диагностики. Ведущая роль в предоперационной диагностике заболеваний ЩЖ принадлежит пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, выполняемой под контролем УЗИ с цветовым допплеровским картированием.
Литература
1.    Амирова Н. М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.
— Саратов, 1996.
2.    Ванушко В. Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1997.
3.    Герасимов Г. А. Йододефицитные заболевания в России. — М.:
Адамантъ, 2002.
4.    Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В.Эндокринология. — М.:
Медицина, 2000.
5.    Лавин Н. Эндокринология. — М.: Практика, 1999.
6.    Ларченко И. А. Оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. — М., 1999.
7.    Wilson L. D. Williams Textbook of Endocrinology. — Philadelphia, 1998.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач <http://www.lvrach.ru/>

Tags:

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос