Оценка эффективности и безопасности применения препарата «Клиндацин» в терапии больных с бактериальным вагинозом

Г.Р.Байрамова, В.Н.Прилепская, Е.В.Цаллагова
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В настоящее время пристальное внимание исследователей и клиницистов привлекает проблема дисбиотических процессов гениталий, в частности бактериального вагиноза (БВ). Несмотря на то что данной проблеме посвящены многочисленные исследования, частота возникновения БВ, осложнения, с которыми ассоциируется данное заболевание, трудности терапии, частые рецидивы заболевания вызывают обеспокоенность врачей.
БВ не вошел в классификацию МКБ-10, по-видимому, в связи с тем, что окончательно не установлены его роль и место в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий. Вместе с тем данные ряда авторов свидетельствуют о высокой частоте возникновения БВ (от 30 до 60–80% в структуре воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий), что еще раз подчеркивает актуальность и значимость данной проблемы. Показано, что у каждой второй пациентки заболевание может протекать бессимптомно.  Своевременно не диагностированный БВ может привести к ряду осложнений.  Так, своевременная этиопатогенетическая терапия БВ может предотвратить развитие послеродового эндометрита, преждевременных родов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка, воспалительных осложнений после операций и инвазивных процедур, диспластических заболеваний шейки матки, уменьшить риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и др.
Рис. 1. Распространенность основных клинических симптомов БВ у больных 1-й группы на момент включения в исследование.
Рис. 2. Распространенность основных клинических симптомов БВ у пациенток 2-й группы на момент включения в иссле дование.

Рис. 3. Динамика клинической симптоматики БВ в 1-й группе.
Рис. 4. Динамика клинической симптома тики БВ во 2-й группе.

Рис. 5. Эффективность терапии препаратом “Клиндацин”.

Рис. 6. Рецидивы заболевания через 1 мес после терапии препаратом “Клиндацин”.

Особую значимость в настоящее время приобретает проблема терапии БВ.  На российском рынке существует многообразие лекарственных средств с различными формами и путями введения. Вместе с тем в клинической практике мы наблюдаем частые рецидивы заболевания и не всегда достаточно высокую эффективность известных препаратов. Одним из препаратов, который рекомендован для лечения БВ, является Клиндацин (клиндамицина фосфат), который выпускается в виде 2% крема для интравагинального введения.  Препарат относится к группе линкозамидов для местного применения, активен в отношении /Gardnerella vaginalis/, /Mobiluncus spp./, /Mycoplasma hominis/, /PeptoStreptococcus spp./ и др., имеет широкий спектр действия, ингибирует синтез белков в микробной клетке, оказывает бактериостатическое действие, в высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов – бактерицидное. После однократного вагинального применения 100 мг клиндамицина системная абсорбция составляет 4%. Максимальная концентрация в плазме крови – 20 нг/мл.
Препарат выпускается в тубах по 20 и 40 г, вводится интравагинально с помощью аппликатора. Применяется в дозе 100 мг клиндамицина (1 полный аппликатор) на ночь в течение 3–6 дней.
Мы имеем опыт применения в клинической практике препарата “Клиндацин” (клиндамицина фосфата) у беременных (во II и III триместре) и небеременных женщин. В группу наблюдения были включены 60 женщин в возрасте 21–38 лет (средний возраст 29,6±1,9 года), которым по данным клинико-лабораторных методов исследования был поставлен диагноз БВ.  Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю группу входили 30 беременных женщин (во II–III триместре), во 2-ю группу – 30 небеременных женщин репродуктивного возраста. Пациенткам был рекомендован препарат “Клиндацин” в виде крема 2% для интравагинального введения в дозе 100 мг 1 раз в день на ночь в течение 3 дней.
У всех пациенток перед назначением препарата был тщательно собран анамнез. Особое внимание уделяли больным с рецидивирующим БВ, применявшим ранее терапию с использованием препаратов антианаэробного действия, сопутствующей патологией.
Комплексное микробиологическое исследование вагинального содержимого включало оценку микроскопии мазков, окрашенных по Граму, и культуральную диагностику. Проводили также дополнительные методы диагностики БВ: рН-метрию влагалищного содержимого и аминотест. При микроскопическом исследовании выявляли облигатно-анаэробный компонент вагинальной микрофлоры, при культуральном – видовой и количественный состав факультативно-анаэробного компонента и лактофлоры. Посев проводили на набор стандартных питательных сред, позволяющий выявить максимально возможный спектр микроорганизмов. Для выделения факультативных анаэробов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Для выделения лактобацилл использовали агаризованный вариант среды МРС.  Культивировали микроорганизмы в аэробных и микроаэрофильных условиях.  Видовую идентификацию проводили общепринятыми методами, используя номенклатуру Берги и сведения, обобщенные в руководствах по клинической микробиологии. При микроскопическом исследовании оценивали: состояние вагинального эпителия (принадлежность эпителиальных клеток к поверхностному, промежуточному, парабазальному слоям; наличие “ключевых” клеток); наличие лейкоцитарной реакции; состав вагинальной микрофлоры (качественная и количественная характеристика морфотипов бактерий).
Статистический анализ результатов проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (Stat-Soft, 2001) и программы BIOSTATISTICA 4.03.  Использовали тест Вилкоксона (показатель W) и парный критерий Стьюдента (показатель t) для оценки значимости различий количественных показателей. Для сравнения относительных показателей использовали критерий c^2 .
У наблюдаемых нами пациенток данные анамнеза БВ диагностирован впервые у 41 (68,3%) пациентки, рецидивирующий характер течения заболевания выявлен у 19 (31,7%) женщин.
Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе отмечали 16 (26,7%) больных. При этом микоплазмоз диагностировали у 1 пациентки, трихомониаз – у 1 женщины, папилломавирусную инфекцию – у 3, уреаплазмоз – у 4, хламидиоз – у 4, генитальный герпес – у 2, сочетание хламидиоза и уреаплазмоза – у 1 пациентки. Давность заболевания составила от 1 до 5 лет.
Большинство пациенток обеих групп предъявляли следующие жалобы в момент включения в исследование. В 1-й группе (рис. 1) выделения из половых путей отмечали 26 (87%) женщин, неприятный запах из половых путей – 18 (60%), зуд в области вульвы и влагалища – 10 (33%), жжение во влагалище – 8 (27%).
Во 2-й группе (рис. 2) выделения из половых путей были у 28 (93%), неприятный запах из половых путей – у 22 (73%), зуд в области вульвы и влагалища – у 6 (20%), жжение во влагалище – у 2 (7%) пациенток.
Данные комплексного микробиологического исследования позволили установить диагноз БВ у всех пациенток обеих групп. При микроскопии вагинального отделяемого выявлены «ключевые» клетки, количество лейкоцитов не превышало 10–15 в поле зрения, отмечено массивное общее количество микроорганизмов (более 10^3 микробных клеток в поле зрения).  Морфотипы лактобацилл отсутствовали или выявлялись в небольшом количестве. При этом в 2 случаях (3,3%) выявлена промежуточная форма мазка (ПФМ): доминировали морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании с умеренным количеством морфотипа лактобацилл. При культуральном исследовании лактобациллы отсутствовали у 28 женщин в 1-й группе (93,3%) и у 29 (96,7%) во 2-й. У 2 (6,7%) пациенток в 1-й группе и 1 (3,3%) во 2-й группе лактобациллы выделены в небольшом количестве (10^3 –10^4 КОЕ/мл).
У всех пациенток обеих групп при первичном обследовании выявлен положительный аминотест и рН>4,5.
Первое контрольное исследование через 7–10 дней после окончания терапии позволило установить, что выделения и запах из половых путей сохранялись у 4 (13%) пациенток в 1-й группе и 2 (7%) во 2-й. Зуд и жжение в области наружных половых органов и во влагалище отмечали 3 (10%) женщины 1-й группы и 2 (7%) 2-й группы. Динамика клинических проявлений до и после терапии Клиндацином представлены на рис. 3, 4.
При контрольном микробиологическом исследовании через 7–10 дней у 26 (86,7%) женщин в 1-й и у 27 (90%) во 2-й группе, по данным микроскопии вагинального мазка, достигнута элиминация строгих анаэробов и гарднереллы, титр лактобацилл достиг нормативных значений. Отсутствовали «ключевые» клетки. У 4 (13,3%) женщин 1-й группы и 3 (10%) пациенток 2-й группы повторно диагностирован БВ (рис. 5).
При посеве вагинального отделяемого рост лактобацилл выявлен у 86,7% женщин 1-й группы и 90% пациенток 2-й группы, у которых терапия оказалась эффективной. Титр лактобацилл соответствовал норме репродуктивного возраста – 10^6 –10^8 КОЕ/мл вагинального отделяемого.  Повторное клинико-лабораторное исследование через 1 мес по завершении терапии показало, что клинические симптомы, характерные для БВ, отсутствовали у 23 из 26 женщин 1-й группы и 25 из 27 2-й группы (рис. 6).
Результаты микробиологического исследования через 1 мес после окончания терапии показали, что вагинальный микроценоз в 88,5% случаев в 1-й группе и в 92,6% во 2-й группе соответствовал критериям нормы: лактобактерии выделены у всех женщин в титре 10^6 –10^8 КОЕ/мл. Такие условно-патогенные микроорганизмы факультативно-анаэробного происхождения, как /Enterococcus faecalis/, /Staphylococcus epidermidis/, /Corynebacterium spp./, обнаружены в небольшом титре (<10^3 –10^4 КОЕ/мл).
Среди побочных явлений на фоне проводимой терапии отмечались аллергическая реакция у одной пациентки в 1-й группе, развитие вульвовагинального кандидоза у 3 (10%) пациенток 1-й группы и у 2 (6,7%) пациенток 2-й группы. Пациенткам с вульвовагинальным кандидозом был рекомендован флуконазол в дозе 150 мг однократно.
Проведенное исследование показало:
* клиническая и микробиологическая эффективность лечения пациенток с
БВ составила 88,5% у беременных и 92,6% у небеременных женщин;
* рецидивы заболевания после окончания терапии в течение 1 мес выявлены у 11,5% беременных и 7,4% небеременных;
* побочные явления в виде местной аллергической реакции наблюдались у
1 пациентки, вульвовагинальный кандидоз развился у 3 (10%) пациенток в 1-й группе и у 2 (6,7%) женщин 2-й группы.
Таким образом, исследование показало, что препарат “Клиндацин” обладает высокой эффективностью и хорошей переносимостью при низкой частоте побочных реакций и рецидивов заболевания и может быть использован в клинической практике, что позволит расширить возможности терапии БВ.

/

Литература
1.    Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальная инфекция. М.: Династия, 2003.
2.    Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные методы направления в лечении бактериального вагиноза. Рус.  мед. журн. 2002; 10 (18): 795–7.
3.    Villegas H. Ultrastructural characteristics of Gardnerella vaginalis infection in the heterosexual couple. Arch Androl 1997; 39 (2): 147–53.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…