Медицинская ошибка — один из сложных, драматических, а иногда и трагических моментов врачебной деятельности. Нельзя не согласиться с мнением С.Г. Стеценко, который считает врачебные ошибки наиболее противоречивым явлением теоретико-правового осмысления медицинской практики.
Проблема гражданско-правовой ответственности медицинских учреждений и их работников за причинение вреда жизни или здоровью пациента является в настоящее время нерешенной. Для юридического понимания этой проблемы необходимо четко разграничивать медицинские ошибки и иные неблагоприятные исходы в медицине.
Для юридической квалификации действий врача важно выработать однозначный подход к определению медицинской ошибки. Очевидно, что оно должно быть универсальным, однозначным и включать терминологию, соответствующую современному законодательству.
На сегодняшний день в нормативных правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. В частности, И.А. Концевич, В.И. Акопов не признают медицинскую ошибку в качестве юридического понятия. Однако наше законодательство оперирует десятками понятий, не имеющих легального определения. По нашему мнению, этот термин все же следует закрепить законодательно.
Многочисленные определения врачебной ошибки базируются на точке зрения И.В. Давыдовского, по мнению которого к врачебным ошибкам следует относить добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного со стояния медицинской науки и ее методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатком знаний и опыта врача.
Такого же мнения придерживается А.П. Громов, считая основным критерием врачебной ошибки добросовестное заблуждение врача, вытекающее из определенных объективных условий без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Аналогичная точка зрения у И.Ф. Огаркова и В.П. Новоселова. Авторы, давая определение понятию «медицинская ошибка», сходятся в том, что при медицинской ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, в связи с этим возникает объективная неправильность в действиях врача.
Признак добросовестного заблуждения врача использует в своем определении С.Г. Стеценко, определяя врачебную ошибку как дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления. Тем не менее, по мнению автора, некоторые врачебные ошибки, в основе которых лежат субъективные причины (неправильная интерпретация результатов лабораторно-инструментальных исследований, недостаточный опыт и т.п.), должны влечь персональную ответственность медицинских работников. Ошибки врачей, произошедшие по причине объективных обстоятельств (несовершенство медицины, отсутствие необходимых лекарственных средств и медицинской техники и др.), автор считает ненаказуемыми для конкретных медицинских работников.
М.Н. Малеин понятием «врачебная ошибка» охватывает случаи причинения вреда здоровью пациента как вследствие неосторожности, так и при отсутствии вины медицинского работника (учреждения). С точки зрения субъективных причин, наказуемые врачебные ошибки совершаются вследствие неосторожности или недостаточного опыта и знаний врача. К врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность с учетом объективных причин, автор относит действия медицинских работников, не нарушающие правила, установленные законом и подзаконными актами, но повлекшие повреждение здоровья или смерть.
В.А. Рыков считает необходимым применение термина «врачебная ошибка» только при наличии объективных причин ее появления без возникновения у врачей юридической ответственности, т.е. ошибка, по мнению автора, не является правонарушением. Тогда как ошибка по субъективным причинам перестает быть ошибкой, автор предлагает обозначить ее термином «медицинский деликт».
Некоторые авторы, расширяя понятие врачебной ошибки, включают в него и элементы преступных действий врача. Так, Я.Л. Лейбович под врачебными ошибками рекомендует понимать «…неправильные, небрежные, недобросовестные, неосторожные действия и приемы в оказании медицинской помощи или уходе за больными, результатом коих явилось телесное повреждение либо смерть, либо затяжка или ухудшение болезни, либо потеря благоприятного времени для правильного лечения».
Другие авторы склонны придавать этому понятию широкий смысл, включая в него любое ненадлежащее врачевание. И.В. Тимофеев, О.В Леонтьев определяют медицинскую ошибку как погрешность при выполнении медицинских действий и в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда, причиненного здоровью пациента, исключающая или приводящая к возникновению различных видов юридической ответственности. При этом используемый в медицинской литературе термин «врачебная ошибка» И.В. Тимофеев фактически отождествляет с термином «дефект».
Как видим, существуют десятки определений медицинской ошибки. Так что же такое медицинская ошибка?
Прежде чем дать определение термину «медицинская ошибка», определить место медицинских ошибок среди других неблагоприятных исходов в медицине, рассмотрим сущность таких понятий, как «несчастный случай» и «ятрогенные заболевания».
Ятрогенные патологии. Термин «ятрогения» также неоднозначен. В переводе с греческого (от iatros — врач, gennura — создавать, порождать) ятрогениями называют болезни, порожденные врачом. В течение длительного времени ятрогенные патологии связывали с последствиями неправильного психологического контакта врача и больного в виде возникновения или усугубления заболевания пациента.
Н. Эльштейн указывал, что под ятрогениями понимают «нарушения психогенного характера в состоянии здоровья, возникающие как следствие (или неправильное толкование) слов, поведения и действий врача или других медицинских работников».
Однако в дальнейшем восприятие ятрогенных воздействий и их квалификация изменились. Ю. Сергеев и С. Ерофеев предлагают «расширить понятие ятрогении и определить ее как причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий». По мнению В.А. Рыкова, ятрогенные заболевания в зависимости от наличия или отсутствия вины, а также противоправности поведения могут быть результатом медицинской ошибки, несчастного случая с неблагоприятным исходом и медицинского деликта с соответствующими правовыми последствиями.
С.Г. Стеценко считает необоснованным значительное расширение перечня явлений, встречающихся в медицине, которые авторы относят к ятрогениям. «Прежде всего, необходимо отметить, что ятрогения — не конкурирующее понятие дефекту оказания медицинской помощи».
Зачастую под ятрогениями подразумевают все неблагоприятные результаты общения пациентов с врачами, тем самым подвергая сомнению правомочность термина «дефект оказания медицинской помощи». В то же время встречается отношение к ятрогениям как к преступлениям медицинских работников, подразумевая наличие умысла в этих действиях и необходимость привлечения таких медиков к уголовной ответственности.
Нам близка точка зрения тех авторов, которые под ятрогенными заболеваниями понимают все заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием как правильных, так и неправильных медицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диагностическими и лечебными целями. В связи с этим, на наш взгляд, термин «ятрогенные патологии» не имеет правового значения.
Медицинские ошибки и несчастные случаи в практике оказания медицинской помощи. В жизни человека, вне зависимости от специфики его профессии, встречаются ситуации, когда происходят те или иные явления, которые не зависят от самого человека, на ход и возникновение которых человек не может оказать значительного воздействия. Примерами таких ситуаций являются несчастные случаи в практике оказания медицинской помощи.
Большинство авторов сходятся во мнении относительно правовой квалификации несчастного случая — это неблагоприятные исходы диагностических и лечебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанные со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникновение осложнений.
Некоторые авторы считают возможным приписать к несчастным случаям технические погрешности во время операций, влекущие за собой смертельный исход, пытаясь объяснить подобные случаи несовершенством врачебного искусства, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного отношения медицинского персонала к своим обязанностям. Например, А.В. Грегори предлагал относить к несчастным случаям все летальные исходы, которые для врача оказались неожиданными. В.И. Акопов причисляет несчастный случай к разновидностям медицинской ошибки.
Такое широкое толкование термина «несчастный случай в медицине» является, на наш взгляд, необоснованным. Под несчастным случаем в медицине следует понимать неблагоприятный исход надлежащей медицинской деятельности, связанный со случайными обстоятельствами, который невозможно предвидеть и предотвратить.
К типичным примерам несчастных случаев в медицинской практике можно отнести аллергические и токсические реакции на диагностические манипуляции и введение лекарственных средств, внезапные изменения артериального давления (шок, коллапс) в результате индивидуальной психологической или эмоциональной реакции на оперативное вмешательство, а также несчастные случаи, вызванные необычным анатомическим строением или врожденными аномалиями строения органа.
Соотношение несчастных случаев с врачебными ошибками можно провести на основе нескольких критериев. Во-первых, при несчастном случае, как отмечалось выше, вредные последствия нельзя заранее предвидеть даже при самом добросовестном и скрупулезном соблюдении медперсоналом всех требований, в то время как врачебная ошибка означает, что неблагоприятные последствия действий (бездействия) медперсонала могли быть предвидены и предотвращены. Во-вторых, отличие несчастных случаев от врачебных ошибок — правильность и своевременность действий врача. Деяния медицинских работников, которые надлежит квалифицировать как несчастный случай, означают отсутствие противоправности, т.е. медицинский работник полностью соблюдал все правила проведения диагностики и лечения, но в силу непредвиденных обстоятельств неблагоприятные последствия все же наступили. Врачебная ошибка, как следует из самого ее названия, предполагает несоблюдение или неполное соблюдение установленных требований при проведении медицинских процедур в силу различных причин.
Таким образом, несчастные случаи существенно отличаются от врачебных ошибок, поскольку не зависят от действий или бездействия врача, возникают при случайных обстоятельствах, которые тот не может предвидеть и принять соответствующие предупредительные меры.
Все неудачи в медицине обозначаются различными терминами: «неблагоприятные исходы», «нежелательные результаты», «плохие исходы», «дефекты». Например, некоторые авторы, говоря обо всех неблагоприятных исходах, употребляют термин «дефекты оказания медицинской помощи», причисляя к таким дефектам профессиональные преступления медицинских работников, врачебные ошибки, несчастные случаи. Согласно словарю С.И. Ожегова под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет. Под дефектом медицинской помощи следует понимать некачественное оказание медицинское помощи. Учитывая то обстоятельство, что вред здоровью пациента может быть вызван как ненадлежащими медицинскими действиями, так и надлежащими, термин «неблагоприятные исходы в медицинской деятельности» как обобщающее понятие представляется нам наиболее правильным.
На наш взгляд, неблагоприятные исходы лечения — это случаи неумышленного причинения смерти или вреда здоровью пациента в результате осуществления медицинским работником своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи.
Мы предлагаем выделять две группы неблагоприятных исходов в медицине. К первой относятся неблагоприятные исходы, которые являются следствием ненадлежащей медицинской помощи и которых можно было избежать, действуя иначе. Соответственно, если медицинский работник надлежащим образом выполнял свои профессиональные обязанности, а неблагоприятные последствия все же наступили и их нельзя было избежать, такие исходы мы причисляем ко второй группе.
Таким образом, основным критерием для отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из двух групп служит противоправность действий (бездействий) медицинских работников, а также возможность избежать неблагоприятного исхода.
Такие неблагоприятные последствия, которые трактуются как несчастные случаи, наблюдаются только при квалифицированной медицинской помощи. В таких случаях врач действует правильно и своевременно, в полном соответствии с правилами и методами медицины. Поэтому несчастные случаи следует причислять к неблагоприятным исходам второй группы.
Когда достижение положительного результата врачевания невозможно на современном уровне медицинской науки и практики в связи с тяжестью и стадией развития болезни, естественными ограничениями существующих методов лечения, либо с возрастом пациента, а также с неизбежной ограниченностью жизни человека, возникшие в результате вред здоровью или летальный исход являются еще одной разновидностью неблагоприятных исходов второй группы. Неблагоприятный, в том числе летальный исход заболевания при наличии подобных условий не является противоестественным.
К первой группе неблагоприятных исходов мы относим медицинские ошибки и объективно ненадлежащую медицинскую помощь, которые, в отличие от исходов второй группы, связаны с ненадлежащими действиями медицинского персонала, идущими вразрез с общепринятыми в медицине правилами.
Отличия заключаются в причинах и условиях. Врачебные ошибки связаны с субъективными причинами. Это либо недостаточный опыт и умение врача, либо его неосторожность, например, при невнимательном обследовании, неадекватной оценке клинических и лабораторных данных, небрежном выполнении операции и других лечебно-профилактических мероприятий, небрежном уходе и наблюдении за пациентом.
Объективно непреодолимые последствия вызваны тяжелым состоянием больного, кратковременностью пребывания больного в стационаре, что препятствует проведению необходимых исследований, асимптомностью и атипичностью течения заболевания. Зачастую объективно непреодолимые последствия связаны с организационно-экономическими трудностями функционирования лечебных учреждений.
В отдельную группу неблагоприятных исходов можно отнести неблагоприятные последствия, вызванные действиями пациента. Причинами могут стать отказ пациента от проведения тех или иных диагностических и лечебных мероприятий, самолечение, запоздалое обращение в медицинское учреждение. Нежелательные последствия могут играть значительную роль в наступлении вреда жизни или здоровью пациента.
Анализ определений, данных в отношении врачебных ошибок хирургами, судебными медиками и юристами, а также собственное видение данной проблемы позволяют сформулировать свое определение термина «медицинская ошибка» в теоретико-правовом отношении.
Медицинская ошибка — это непреднамеренное ненадлежащее действие (бездействие) медицинского работника, повлекшее причинение вреда жизни или здоровью пациента, наступление которого медицинский работник имел реальную возможность избежать, действуя иначе.
С правовой точки зрения медицинские ошибки — это неблагоприятные исходы, которые отвечают совокупности следующих обязательных признаков:
1) медицинская ошибка представляет собой неправильное, ненадлежащее профессиональное действие (бездействие) медицинского работника;
2) если врач действует умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может, он сознательно причиняет вред, поэтому непреднамеренность действий врача — необходимый признак медицинской ошибки;
3) отличие медицинских ошибок от объективно непреодолимых неблагоприятных исходов заключается в том, что при медицинских ошибках присутствует недобросовестное заблуждение врача, причины которого различны — незнание, неумение, самонадеянность, невнимательность, непредусмотрительность;
4) еще один основополагающий признак заключается в том, что при медицинской ошибке субъект имеет реальную возможность избежать негативные последствия для пациента, т.е. вред жизни или здоровью пациента. Другими словами, медицинские ошибки обусловлены личностно-психологическими качествами медицинского корпуса и всецело зависят лишь от медицинского работника.
Такой подход, на наш взгляд, позволит более квалифицированно подходить к юридической оценке медицинских ошибок и роли медицинского персонала в их наступлении.

Е.О. Костикова,
аспирантка Института международного права
и экономики им. А.С. Грибоедова

»Законы России: опыт, анализ, практика», N 10, октябрь 2008 г.