Преимущества и недостатки кесарева сечения в отношении исходов родов для матери и плода.

На рубеже тысячелетий произошли серьезные изменения во взглядах на способы родоразрешения. В частности, необходимо отметить попытки снижения неоправданно высокой частоты абдоминального родоразрешения, так как появились сведения о том, что рост частоты использования кесарева сечения (КС) не сопровождается очевидными преимуществами для матери и плода, а напротив, приводит к росту их заболеваемости. Цель настоящего многоцентрового проспективного исследования – оценка преимуществ и недостатков КС в отношении матери и плода.
Методы и ход исследования.

Исследование записей в медицинской документации в отношении включенных в исследование пациенток осуществлялось специально подготовленным персоналом в течение суток после родоразрешения. В дальнейшем информация обрабатывалась клиническим и региональным координаторами исследования. Регистрировались основные демографические характеристики, факторы риска и осложнения настоящей беременности, метод родоразрешения и исходы, зафиксированные во время пребывания в клинике.
С целью унификации полученных данных использовались следующие критерии: плановое КС как операция, выполненная по показаниям до начала родовой деятельности; экстренное КС во время родов – по показаниям, возникшим после индукции или спонтанного развития родовой деятельности. Из анализа исключены случаи экстренного КС до начала родовой деятельности. Основными оцениваемыми исходами для плода и новорожденного были внутриутробная гибель плода, необходимость в проведении интенсивной терапии не менее 7 суток, неонатальная смертность до выписки из стационара. В качестве основных исходов для матери оценивались необходимость переливания крови, потребность в проведении интенсивной терапии, удаление матки, пребывание с стационаре после родов более 7 суток, материнская смертность. В качестве второстепенных исходов оценивались проведение антибиотикотерапии, включая профилактическое введение, а также возникновение разрывов промежности III – IV степени и/или послеродовых свищей. Регистрировались материнские факторы риска и осложнения беременности, включая нарушения роста и неправильные положения и предлежания плода. Анализ результатов проводился с учетом срока беременности на момент родов.
Анализ данных осуществлялся на основании регрессионной модели по трем категориям: роды через естественные родовые пути, плановое КС и экстренное КС во время родов.
Результаты.
После исключения случаев многоплодной беременности, экстренного КС до начала родов и случаев с неполными данными проведен анализ исходов родоразрешения всего у 94 307 из 97 095 женщин. Абдоминальным путем из них родоразрешены 31 821 (33,7%), причем 41,4% из них путем планового оперативного вмешательства.
99% КС и 62% родов через естественные родовые пути проведено специалистами, имеющими высшее медицинское образование.
Обезболивание при родах или оперативном родоразрешении в 95% случаев – эпидуральная либо спинальная анестезия.
Основные показания для планового КС – наличие КС в анамнезе (44%), тазовое предлежание (12%), преэклампсия (13,5%), прочие осложнения (12%) и проведение вмешательства с целью одновременной стерилизации (7,4%). При проведении КС во время родов основные показания – несоответствие размеров головки плода и таза матери (35%), анамнез кесарева сечения (32%) и дистресс плода (26%).
В сравнении с родами через естественные родовые пути как плановое, так и экстренное КС сопровождалось увеличением риска развития осложнений в послеродовом периоде в целом – отношение рисков (ОР) соответственно 2,30 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,69 – 3,14) для планового и 1,97 (95% ДИ – 1,57 – 2,46) для экстренного вмешательства, а также в отношении материнской смертности — ОР – 3,38 (95%ДИ – 1,07 – 10,65) и ОР – 5,28 (95%ДИ – 2,05 – 13,62), необходимости в проведении интенсивной терапии — ОР – 3,05 (95%ДИ – 1,44 – 6,46) и ОР – 2,22 (95%ДИ – 1,45 – 3,40), проведения гемотрансфузии — ОР – 1,75 (95%ДИ – 1,33 – 2,30) и ОР – 1,39 (95%ДИ – 1,10 – 1,76), удаления матки — ОР – 4,57 (95%ДИ – 2,84 – 7,37) и ОР – 4,73 (95%ДИ – 2,79 – 8,02), длительной (более 7 суток) госпитализации (ОР – 2,54; 95%ДИ – 2,01 – 3,20 и ОР – 2,31; 95%ДИ – 1,72 – 3,11), и необходимости антибиотикотерапии (ОР – 4,24; 95%ДИ – 2,78 – 6,46 и ОР – 5,53; 95%ДИ – 3,77 – 8,10]).
В то же время как плановое, так и экстренное КС может рассматриваться как метод профилактики разрывов промежности III – IV степени и акушерских свищей: соответственно ОР – 0.10 (95%ДИ – 0,03 – 0,30) и ОР – 0,07 (95%ДИ – 0,01 – 0,97) при сравнении с родами через естественные пути.
При анализе перинатальных исходов обнаружена наиболее высокая неонатальная заболеваемость и смертность при проведении планового КС, однако, частота внутриутробной гибели плода достоверно не различалась во всех трех группах. Частота преждевременных родов, как одной из причин неонатальной заболеваемости и смертности, составила 7% для родов через естественные родовые пути и 12% и 9% соответственно для планового и экстренного КС.
При головном предлежании плода плановое КС сопровождалось уменьшением риска внутриутробной гибели плода (ОР – 0,65; 95%ДИ – 0,43 – 0,98), но также, как и экстренное КС характеризовалось увеличением вероятности интенсивной терапии новорожденного не менее 7 суток (соответственно, ОР – 2,11; 95%ДИ – 1,75 – 2,55 и ОР – 1,93;  95%ДИ – 1,63 – 2,29), и неонатальной смертности (ОР – 1,66; 95%ДИ – 1,26 – 2,20 и ОР – 1,99; 95%ДИ – 1,51 – 2,63). При тазовом и других неправильных положениях плода плановое и экстренное КС сопровождалось снижением риска внутриутробной гибели плода (соответственно, ОР – 0,27; 95%ДИ – 0,14 – 0,50 и ОР – 0,20; 95%ДИ – 0,09 – 0,43) и тенденцией к уменьшению неонатальной смертности (ОР – 0,69; 95%ДИ – 0,35 – 1,34 и ОР – 0,55; 95%ДИ – 0,30 – 1,02).
При исключении из анализа случаев оперативного абдоминального родоразрешения по поводу дистресса плода как плановое так и экстренное КС в случае головного предлежания сопровождалось увеличением вероятности неонатальной интенсивной терапии не менее 7 суток (соответственно, ОР – 2,10; 95%ДИ – 1,75 – 2,53 и ОР – 1,76; 95%ДИ – 1,47 – 2,10) и частоты неонатальной смертности (ОР – 1,76; 95%ДИ – 1,33 – 2,32 и ОР – 1,29; 95%ДИ – 0,94 – 1,78).
Выводы.
Как плановое, так и экстренное КС сопровождалось не менее чем двукратным увеличением риска осложнений, включая материнскую смертность. Риск использования антибиотикотерапии по поводу послеоперационных инфекционных осложнений возрастал при КС почти в пять раз.
При головном предлежании КС сопровождался увеличением риска неонатальной заболеваемости и смертности независимо от срока беременности и наличия признаков дистресса плода. В тоже время перинатальные исходы при КС при тазовом предлежании были более благополучными.
Интерпретация полученных результатов представляет определенные трудности, связанные с различиями в оказании помощи в разных регионах и клиниках, в медицинских протоколах, подходах к определению показаний к КС, в том числе – выполнению вмешательства по желанию пациентки. Кроме того, материнская заболеваемость и смертность учитывались только в период пребывания пациентки в стационаре.
КС как метод родоразрешения может быть рекомендован при тазовом предлежании плода, а также как способ профилактики внутриутробной гибели плода, разрывов промежности III – IV степени и акушерских свищей.
Источник.
Villar J. et al.  Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study.  BMJ. Oct. 30,2007;335;1025-1035. Статья-источник. Medline абстракт.
В исследование вошли женщины, включенные во всемирное исследование по оценке состояния здоровья матерей и новорожденных, проводимое ВОЗ. Ученые изучили взаимосвязь частоты абдоминального родоразрешения и перинатальных исходов у пациенток, получивших помощь при родах в 123 медицинских центрах, территориально расположенных в 24 регионах 8 рандомизированно выбранных стран Южной Америки. Отбор данных осуществлялся в период с 01.09.2004 г. по 30.03.2005 г.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…