Почему рецидивирует вагинальный кандидоз?

Кузнецов П.А.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Вагинальный кандидоз является одним из самых распространенных урогенитальных заболеваний женщин репродуктивного возраста.

По данным мировой статистики, вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, занимают от 24 до 36% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища.
Выделяют следующие формы вагинального кандидоза:
•    Кандидоносительство
•    Острый кандидоз
•    Хронический кандидоз
o    Рецидивирующий
o    Персистирующий
Кандидоносительство — выявление покоящихся форм гриба при отсутствии жалоб больной. Данная форма заболевания имеет особое значение при беременности, так как не исключает возможности интранатального инфицирования плода. Кроме того, в определенных ситуациях при снижении иммунитета женщины носительство может переходить в острый кандидоз.
Острый кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной: гиперемией, отеком, высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Основные жалобы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы. Зуд, жжение, боли, особенно в области расчесов, препятствуют мочеиспусканию и могут приводить к задержке мочи.
Бели, как правило, не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 месяцев.
Хроническая персистирующая форма вагинального кандидоза характеризуется длительностью заболевания более 2 месяцев, при этом на коже и слизистых оболочках преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофии тканей.
В настоящее время большое внимание уделяется рецидивирующей форме заболевания, встречающейся у 5% женщин с кандидозом влагалища. Диагноз хронического рецидивирующего вагинального кандидоза (ХРВК) ставят в тех случаях, когда в течение 1 года регистрируется 4 клинически выраженных эпизода данного заболевания или более. Кроме того, показано, что у 50% женщин с ХРВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения эпизода кандидозного вагинита.

Распространенность ХРВК растет в связи с некоторым изменением спектра возбудителей. Если в начале 90-х годов заболеваемость кандидозным вагинитом, вызванным C. albicans, составляла 95% и только 5% всех случаев приходилось на долю других видов Candida, то в настоящее время отмечается четкая тенденция (при сохранении ведущей роли C. аlbicans) увеличения числа случаев, вызванных видами C. не-albicans (до 17-30%). Среди наиболее часто встречающихся видов, относящихся к C. не-albicans, следует отметить C. glabrata, С. tropicalis, С. parapsilosis, C. krusei. C. glabrata является вторым по распространенности возбудителем ВК, для него характерно более частое развитие хронических форм заболевания. Кроме того, показано, что С. glabrata значительно чаще выделяется при кандидозе на фоне сахарного диабета.
Очень большие дискуссии развернулись на тему патогенеза ХРВК. Иногда рецидив заболевания можно объяснить наличием факторов риска: внутриматочная спираль (особенно длительное ношение), сахарный диабет, длительная терапия антибиотиками, кортикостероидами, иммуносупрессорами, прием оральных контрацептивов, иммунодефицит. Однако зачастую найти причину не удается.
Наиболее распространены две теории патогенеза ХРВК.
Часть ученых считает, что антимикотические препараты вызывают полную эрадикацию грибков со слизистой влагалища, а рецидивы связаны с реинфекцией. Вторая гипотеза основывается на противоположном тезисе: ХРВК формируется, когда
противогрибковая терапия не приводит к полной эрадикации кандид со слизистой, лишь уменьшая их количество. Симптоматика исчезает, а при изменении условий грибки вновь начинают размножаться и процесс активизируется.
Многие авторы пытались подтвердить свою точку зрения в ходе клинических испытаний. Однако данные исследований в основном достаточно противоречивы. Так, Miles исследовал наличие грибков рода Candida во влагалище и ЖКТ пациенток с ХРВК. Он показал, что у всех пациенток в кишечнике выявляется тот же штамм грибка, что и во влагалище, что, безусловно, свидетельствовало в пользу первой теории. Однако на втором этапе исследования было проведено комплексное пероральное и вагинальное лечение этих пациенток нистатином. У большинства пациенток уменьшить частоту рецидивов не удалось…
Sobel и O’Conner, напротив, показали, что не у всех пациенток с ХРВК в кишечнике существуют грибки. Более того, даже в случае выявления таковых, штаммы их не всегда были идентичными. Кроме того, Sobel продемонстрировал большую частоту обнаружения кандид в кишечнике у здоровых женщин.
Garcia-Tamago и соавторы, сторонники второй теории, при электронной микроскопии выявили бластопоры и гифы грибка в неповрежденных клетках эпителия влагалища и кишечника. Этим ученые объяснили возможность неполной эрадикации кандид при противогрибковой терапии.
Fong показал, что у 48,2% пациенток во время обострения ХРВК грибки выявляются не только в слизистой влагалища, но и в слизистой прямой кишки. Однако при обследовании этих же женщин в период ремиссии кандиды в прямой кишке обнаруживались лишь в 10,1%. С такой же частотой кандиды в кишке были выявлены у здоровых женщин контрольной группы. Вывод, к которому пришел ученый: колонизация слизистой прямой кишки скорее следствие, чем причина рецидивов кандидоза.
Сторонник второй теории Odds в своей работе продемонстрировал, что у 90% женщин сразу после курса антимикотической терапии грибок во влагалище не определялся. Но уже через 4-6 недель у 20-25% женщин без всяких клинических проявлений вновь выявлялись грибки. Быстрая реколонизация, по мнению автора, скорее свидетельствовала о неполной эрадикации, чем о реинфекции.
Казалось, точку в этом вопросе можно поставить, проведя кариотипирование грибков, вызвавших обострения у одной и той же женщины. Что и сделали Vasques и Sobel. У восьми из десяти женщин в течение трех лет обострения заболевания вызывали одни и те же грибки.
Некоторые сторонники теории реинфекции считают, что виновником повторного заражения является половой партнер. Так, Horowitz и соавторы показали, что мужчины — половые партнеры женщин с ХРВК в четыре раза чаще являются носителями кандид, чем партнеры здоровых женщин. Авторы работы назвали такой путь реинфекции «пинг-понг инфекцией». Однако, положа руку на сердце, данные этих ученых вряд ли можно назвать показательными. Частота выявления кандид у партнеров женщин с ХРВК составила лишь 20%.
Fong провел обследование женщин с ХРВК, часть которых получала лечение вместе с половым партнером, контрольная группа лечилась без полового партнера. Женщин без рецидивов в основной группе было больше.
El-Din и соавторы, исследуя повторные посевы из влагалища женщин с ХРВК, не выявили ни одного случая резистентности грибков in vitro к клотримазолу и флуконазолу. Однако в некоторых случаях чувствительность была дозозависимой. Они же продемонстрировали, что частота последующих рецидивов не зависит от количества колониеобразующих грибков до начала лечения. По данным генетического исследования, у 75-77% женщин причиной рецидивов были одни и те же микроорганизмы.
Учитывая противоречивость данных исследований, можно предположить, что в развитии рецидивирующего кандидоза играют роль как неполная эрадикация грибков со слизистой, так и реинфекция, экзогенная или эндогенная. В связи с чем, при рецидивировании процесса, требуется пересмотр традиционных схем лечения в сторону увеличения доз препаратов и длительности терапии. Данных, четко подтверждающих необходимость лечения полового партнера, на данный момент нет, поэтому лечить партнера при отсутствии у него доказанной кандидозной инфекции не следует.
Особого внимания заслуживает влагалищный кандидоз у беременных. По данным различных авторов, он встречается в 30-40% случаев. Высокая частота этого заболевания у беременных обусловлена рядом факторов: гиперэстрогенией; накоплением гликогена в эпителиальных клетках, в связи с увеличением количества эстрогенов; иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона.
При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.
При проведении длительной антибактериальной терапии требуется профилактика грибковых инфекций. Широко применяемым профилактическим препаратом является нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не превышает 3-5%. Поэтому препаратами выбора следует считать препараты из группы триазолов (флуконазол, итраконазол), назначаемые однократно в ударных дозах.
В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния), эффективны только системные азольные препараты и амфотерицин.
Таким образом, учитывая изменение спектра возбудителей, возможность неполной эрадикации, а также роль кишечника как потенциального резервуара инфекции, можно уверенно заявить, что при ХРВК методом выбора является терапия системными антимикотиками.
При выборе системного антимикотика следует отдавать предпочтение триазолам: флуконазолу и итраконазолу.
Учитывая длительный (около 30 часов) период полувыведения, флуконазол назначают однократно, что является существенным преимуществом перед другими противогрибковыми средствами. Флуконазол избирательно действует на клетку гриба (действие направлено на угнетение биосинтеза стеролов мембраны грибов), не влияет на метаболизм гормонов. Абсорбция флуконазола не зависит от приема пищи.
Флуконазол обладает исключительно благоприятным профилем безопасности, что позволяет увеличить разовые дозы препарата и длительность лечения при ХРВК.
Список литературы
1. Карапетян Т.Э., Тютюнник В.Л. Современные аспекты лечения кандидозного вульвовагинита. РМЖ, том 12, № 13, 2004.
2. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Вишневская И.Ф. Современные представления о лечении урогенитального кандидоза. Лечащий врач, №6, 2004.
3. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Consilium medicum, том 6, № 7, 2004.
4. El-Din S.S., Reynolds M.T., Ashbee H.R., Barton R.C., Evans E.G.V. An investigation into the pathogenesis of vulvo-vaginal candidosis//Sex Transm Inf 2001, 77, 179-183.
5. Fidel P.L., Sobel J.D. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis//Clin Microbiol Rev 1996, 8, 335-48.
6. Fong I.W. The rectal carriage of yeast in patients with vaginal candidiasis//Clin Invest Med 1994, 17(5), 426-431.
7. Fong I.W. The value of treating the sexual partners of women with recurrent vaginal candidiasis with ketoconazole//Genitourin Med 1992, 68(3), 174-176.
8. Garsia-Tamago J., Castillo G., Martinez A.J. Human genital candidosis. Histohemistry, scanning and transmis2sion electron microscopy//Acta Cytol 1982, 26, 7-10.
9. Horowitz B.J., Edelstein AS.W., Lippman L. Sexual transmission of candida//Obstet Gynecol 1987, 69, 883-890.
10. Miles M.R. Recurrent vaginal candidosis. Importance of an intestinal reservoir//JAMA 1977, 238, 1836.
11. Sobel J.D., Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidosis//Clin Infect Dis 1992, 14 [suppl 1], 148-153.
12. Tasic S. Tasic N. Tasic A. Mitrovic Recurrent genital candidosis of women: consequence of reinfection or relapse//Facta Universitatis, ser. Medicine and Biology Vol 9, №3, 2002, 217-222 .

Medicus Amicus #3, 2006

Tags: ,

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…